Conceitos

Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio

vascular
Lesão característica – vegetação (plaquetas,
fibrinas, microorganismos)
Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxidade
importante e infecção metastática, Estaficocos
aureus)
Sub-aguda – semanas a meses (raramente
metastática)
Valva nativa – “normal” ou lesada
Prótese - Precoce – até 2 meses
- Tardia – mais de 12 meses
Epidemiologia
Incidência – 1,6 a 6 / 100.000 pessoas/ano
Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/ano
Próteses – 1,5% a 3% / 1º ano – 3% a 6% / 5 anos
Mudanças no perfil epidemiológico:
Populações suscetíveis -  febre reumática
 congênitas
 drogaditos
 doença valvular
 hospitalar
EI em valva nativa (EVN)
36 a 75% endocardite de valva nativa
(EVN) – condições predisponentes
Prolapso da valva mitral (PVM)
7 – 30% EI de valva nativa (VN)
Maior risco
 Folhetos valvares espessados (>5mm)
 Sopro de regurgitação mitral
 PVM + sopro sistólico( incidência de) : 52/100.000 pessoas/ano

 PVM sem sopro/população geral: 4,6/ 100.000

Doença cardíaca reumática (DCR)
20 25% - lesão predisponente
Valva mitral (mulheres)
Valva aórtica (homens)
Doença Cardíaca Congênita (DCC)
10% a 20% - adultos jovens
8% adultos mais velhos
Ducto arterial patente
Defeito septal ventricular
Valva aórtica bicúspide (> 60 anos)
HIV
Não é um fator de risco
Organismos típicos de EVN
Bacteremia
Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae
Dependentes de drogas IV
Valvas do coração direito
46% a 78% valva tricúspide
65% a 80% homens – 27 -37 anos
Dependentes químicos – 75% a 93% valvas normais
1550 dependentes de drogas IV (hospitalizados 12
meses)
74 (6,4%) EI diagnosticada
EI em valva Protética (EVP)
10% a 30% - EI (países desenv.)
> risco 6 meses iniciais
0,2% a 0,35% por ano
Precoce – 60 dias
Tardia - posterior
6 estudos – cx valvar
1,4% a 3,1% - 12 meses
3% a 5,7% – 5 anos
Implante de valva
Meses iniciais:
 próteses mecânicas risco > bioprótese
 Após 12 meses bioprótese >mecânicas

Microbiologia – comunitária ou hospitalar???

EI associada aos serviços de saúde
Hospitalar
5% a 29% (não relacionado a cx cardíaca)
Bacteremia S. aureus
Hemodiálise
Dispositivos instalados por longo prazo
EI do lado direito – 5% a 7% CVC
Microbiologia
Cocos Gram +
 S. aureus 55%
Microrganismos Etiológicos
Estreptococos Viridans
30% a 60% - EVN
Orofaringe
Streptococcus Bovis e outros
25% a 40% - EVN
Flora normal do trato gastrointestinal
S. bovis tipo 1 – pólipos e/ou malignidade colônica
Dependentes de drogas IV – estreptococos do grupo A
– EI da valva tricúspide
Estreptococos do grupo B – EVN mórbida – êmbolos
sistêmicos, complicações musculoesqueléticas
S. pneumoniae – 1% a 3% - valva aórtica normal – 50%
cx – mortalidades 35%
Enterococos
E. faecalis – 85%
5% a 15% - EVN e EVP
Flora gastrointestinal normal
Infecções trato Genitourinário
Mulheres e idosos
 Estafilococos
S. epidermidis (coagulase - )
 dispositivos implantados
 pacientes hospitalizados
EVP
S. aureus (coagulase +)
Várias populações
Febril e altamente tóxica
Infecção metastática
30% a 50% ICC e complicações
do SNC
Mortalidade de 16% a 65%
 Bactérias Gram-negativas
P. aeruginosa - > frequência
HACEK
Trato respiratório e orofaringe
Valvas anormais – EVN subaguda
 Vegetações grandes
 Êmbolos sistêmicos

EVP - > 12 meses

Fungos
C. albicans
Histoplasma
Aspergillus
25% hospitalares
Patogênese
Vários fatores e não totalmente elucidado
Endotélio intacto é relativamente resistente
 CID Jatos
Lúpus Fluxos de câmaras
Uremia Efeito Venturi
Queimaduras

Bacteremia

Proliferação
Danos
Vegetações
Bacteremia provável
• Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
• Broncoscopia rígida
• Cistoscopia com infecção urinária
• Biópsia de trato urinário e próstata
• Amigdalectomia e adenoidectomia
• Dilatação esofágica e escleroterapia
• Instrumentação de vias biliares obstruídas
• Prostatectomia transuretral
• Litotripsia
• Procedimentos ginecológicos com infecção
Características Clínicas
Bacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN)
Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns casos)
Manifestações e exame físico - inespecífica (maioria)
Podem se originar predominantemente das
complicações
EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados
laboratoriais
Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus,
Pneumococos
Sub-aguda – S.viridans, Enterococos, HACEK,
Estafilococos coagulase negativos
Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A, B e C: nódulos de Osler; C: lesões de Janeway

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nódulos de Osler : intradérmicos,
dolorosos, nas polpas
digitais.

Lesões de Janeway : eritematosas ou

hemorrágicas indolores nas regiões palmares e
plantares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hemorragias subungueais
(de Splinter): lesões lineares
sob as unhas.

Manchas de Roth:
lesões hemorrágicas
retinianas, com palidez
central.
Complicações
Insuficiência cardíaca
Neurológicas
 Isquêmicas – 80%
 Hemorrágicas – 20%
 Reação meníngea – 7-15%
Embolização
cérebro 20%
pulmões 15%
coronárias, baço e membros 6%
intestino 3%
Conferir % conduaçao
Aneurisma micótico
aorta proximal – 25%
vísceras – 24%
membros – 22%
cérebro – 15%
Perturbações da condução
BAV 1º grau – 45%
BAV 2º grau – 15%
BAV 3º grau – 20%
Bloqueio de ramo – 15%
Diagnóstico
Suspeição
Lesão cardíaca
Padrão de comportamento
Bacteremia
Fenômeno embólico
Hemocultura e/ou cultura +
Diagnóstico Diferencial
Mixoma atrial
Febre reumática aguda
Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
Endocardite marântica
Síndrome antifosfolipídio
Síndrome do carcinóide
Carcinoma de célula renal
Púrpura trombótica trombocitopênica
Critérios de Duke modificados
Critérios maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismo típico para EI de duas hemoculturas
isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,
grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e
Enterococcus sp adquiridos na comunidade em
ausência de foco primário
Hemoculturas persistentemente positivas
Evidência de envolvimento endocárdico,
ecocardiograma positivo para EI
Novo sopro regurgitante
Critérios de Duke modificados
Critérios menores
Predisposição: lesão cardíaca prévia
Febre maior que 38º C
Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
Fenômenos imunológicos (ex.: nódulos de Osler)
Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas
sem critério maior
Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critério
maior
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo
Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração
patológica demonstrada por cultura ou histopatologia
de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco
Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3
menores ou 5 critérios menores
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico provável
Achados sugestivos de EI, porém não
preenchem os critérios maiores, mas que não
foram “rejeitados”
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico improvável ou rejeitado
Diagnóstico firme de outra patologia
Melhora das manifestações clínicas com menos de 4
dias de antibioticoterapia
Nenhuma evidência anátomo-patológica por
cirurgia ou autópsia, após 4 dias de
antibioticoterapia.
Ecocardiografia
ETE - Sensibilidade – 90%
6 a 18% - Falsos negativos
Melhor para próteses, abscessos, fístulas e
perfurações valvares
ETT – Sensibilidade – 65%
20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
Inadequado para próteses ou complicações
intracardíacas
Terapia Antimicrobiana
TRATAMENTO
• Na era pré-antibiótica a letalidade
da endocardite infecciosa era de
100%.
• Atualmente, a letalidade oscila em
torno de 10-15%.
TRATAMENTO
O início da antibióticoterapia depende do quadro
clínico:
Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após
a coleta das três primeiras amostras
Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a
obtenção dos resultados das hemoculturas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis

• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por

4 semanas.
• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2
semanas.
• Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4
semanas.
• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4
semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)
• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6
semanas
• Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h +
Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina
IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente
S.aureus)
• Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas
(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos
primeiros 3-5 dias)
• Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos
primeiros 3-5 dias)
• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6
semanas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S.
epidermidis)
• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h +
Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no
mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6
mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas)
TRATAMENTO
Microorganismo Específico

• Bactérias do grupo HACEK

• Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas
• Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h +
Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Gram-negativos do tipo Enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianças)
• Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou
cefepime)
• Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-
clavulanato ou piperacilina-sulbactam)
• Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).
•  Cada um desses antibióticos associados à
amicacina.
•  Período mínimo de tratamento de 6 semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus sp):
• Anfotericina B.

• Mau prognóstico.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN
• Agente incriminado: S. aureus e um possível agente
Gram negativo entérico.
• Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica

• Endocardite aguda (usuários de drogas IV)

• Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível
agente Gram negativo entérico.
• Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia
12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica

• Endocardite subaguda de valva nativa

• Agente incriminado: Streptococcus do grupo
viridans, S. bovis e um possível agente Gram
negativo entérico.
• Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV
200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV
5-6 mg/kg/dia 8/8h.
•  Pode substituir a Penicilina G cristalina pela
Ampicilina.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano)
de valva protética
• Agente incriminado: S. epidermidis resistente a
oxacilina e cefalosporinas
• Esquema de escolha: Vancomicina IV 40
mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia
8/8h
Tratamento cirúrgico de
Complicações Intracardíacas
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas

Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do

American Heart Association.
Foram divididas em endocardite de valva nativa e
endocardite de valva protética.
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
 EI de valva nativa
 Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe
funcional III ou IV.
 Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e
fechamento precoce de valva mitral.
 Endocardite fúngica.
 Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou
aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou
aórtico.
 Evidências de disfunção valvar e bacteremia
persistente por mais de 10 dias.
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
 EI de valva protética
 EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de
troca valvar.
 Disfunção da prótese valvar com IC.
 Endocardite fúngica.
 Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto .
 Endocardite por Gram negativos.
 Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou
aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio
Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-
cardíacas, ou distúrbio novo de condução
intraventricular.
Disfunção Valvular
EVP + ICC (CF III e IV) + disfunção valvular
Antibiótico – mortalidade aproximadamente de 100%
em 6 meses
Antibiótico + cirurgia – taxas de sobrevida de 45% a 85%
EVN + ICC (CF III e IV) + disfução valvular
Antibiótico - mortalidade de 50% a 90%
Antibiótico + cirurgia - taxas de sobrevida de 60% a 80%
Valva aórtica - ICC mais grave
Próteses instáveis
Indicação cirúrgica
> risco de infecção invasiva
Frqüentemente organismos resistentes
> benefício terapia médica-cirúrgico
Deiscência > 40% da circunferência = cirurgia
Infecção descontrolada ou terapia
antimicrobiana efetiva indisponível
Terapias antifúngicas
Bacilos Gram-negativos – P. aeruginosa,
Achromobacter xylosoxidans
Espécies de Brucella
Infecção perivalvular invasiva
Recidiva da EVP após terapia medicamentosa ótima
em constraste com EVN
PROFILAXIA
Recomendações de profilaxia
Indicações
 Pacientes de risco.
 Procedimentos de risco.

Antibioticoterapia
 American Heart Association.
 Consenso Europeu.
Condições que requerem profilaxia
Consenso Europeu
Alto risco:
Válvulas protéticas
Cardiopatia congênita cianótica
Outras de risco:
Doença valvar (regurgitação aórtica
ou mitral, estenose aórtica,
prolapso mitral c/ regurgitação,
válvula aórtica bicúspide)
Cardiopatia congênita acianótica
Miocardiopatia hipertrófica
obstrutiva
American Heart Association
Alto risco:
Válvulas protéticas
Cardiopatias congênitas cianóticas
complexas
Endocardite bacteriana prévia
Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar)
Risco moderado:
Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou
espessamento
Maioria de outras malformações
congênitas não citadas
Disfunções valvares adquiridas
Miocardiopatia hipertrófica
 Profilaxia não recomendada
Consenso Europeu
CIA
Prolapso mitral s/ regurgitação
Bypass em artérias coronárias
Marcapassos
Desfibriladores implantáveis
Shunts (esq-dir) corrigidos
American Heart Association
Malformações isoladas do septo atrial
Correções cirúrgicas de defeitos nos
septos atrial ou ventricular ou de PCA
Prolapso mitral s/ regurgitação
Bypass em artérias coronárias
Murmúrios cardíacos fisiológicos ,
funcionais ou inocentes
Doença de Kawasaki prévia sem
disfunção valvar
Febre reumática prévia sem disfunção
valvar
Implantes de marcapasso ou
desfibrilador
Profilaxia
Procedimentos de Risco
DENTÁRIO.

Consenso Europeu American Heart Association

Todos os Em geral:
procedimentos Procedimentos associados ou com chance
de sangramentos significantes
Cirurgias periodontais
Limpeza profissional dos dentes

Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é

recomendado.
Profilaxia
Procedimentos de Risco
TRATO RESPIRATÓRIO ALTO.

Consenso Europeu American Heart

Association
Tonsilectomia Broncoscopia
Adenoidectomia Procedimentos cirúrgicos que
Risco controverso: envolvam mucosa
Intubação endotraqueal respiratória
Fibroscopia com fibra óptica Procedimentos esofágicos
Profilaxia
Procedimentos de Risco
GASTROINTESTINAL.

Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia

American Heart Association

Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
Profilaxia
Procedimentos de Risco
GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia

American Heart Association

Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
 Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA)

Geral:
Amoxicilina Adulto: 2.0g VO 1 hora antes do
Criança: 50mg/kg VO procedimento
Via oral não possível:
Ampicilina Adulto: 2,0g IM ou EV 30 min antes do
Criança: 50mg/kg IM ou EV procedimento
 Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA).
Alérgicos à penicilina:
Clindamicina Adulto: 600mg VO
OU Criança: 20mg/kg VO
Cefalexina ou Adulto: 2.0g VO
Cefadroxil Criança: 50mg/kg VO 1 hora antes do
OU procedimento

Azitromicina ou Adulto: 500mg VO

Claritromicina Criança: 15mg/kg VO
Alérgicos à penicilina com via oral não possível:
Clindamicina Adulto: 600mg EV
OU Criança: 20mg/kg EV
30 min antes do
Cefazolina Adulto: 1,0g IM ou EV procedimento
Criança: 25mg/kg IM ou EV
Bibliografia Recomendada
o Infective Endocarditis – Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications
AHA Scientific Statement
Circulation, 2005; 111: e394-e433.

o Karschmer, A.W. - Infective Endocarditis

in Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th. Edition, 2005, p. 731-740
McGraw-Hill Medical Publishing Division
Patologia
Prótese mecânicas
Infecção além do anel
Abscessos septais
Trajetos fistulosos
Deiscência da prótese
Distúrbios da condução