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INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

DOENCA RENAL CRONICA

FAMED - FURG 2014


Prof. Luiz Eduardo Schein
Disciplina Clinica I - Nefrologia
DOENCA RENAL CRÔNICA
INTRODUÇÃO

A grande epidemia deste milênio

Em 1836, Guy’s Hospital, na Inglaterra, Richard Bright - (DRC).

NEFROLOGISTA HOJE RETARDA CADA VEZ MAIS

Grahann – 1861 – Escócia – conceito de diálise experimental. Coloide.


Emerich Ullman - 1902 Viena que implantou rins do próprio cão no pescoço do mesmo.
Jaboulay 1906 – França – Anastomose rins x braço
George Hass 1924 – primeira diálise 15’ - Alemanha
Tito Ribeiro de Almeida – 1949 – Brasil

1959 – Willen Kolff


FIRST CLINICAL EXPERIENCE WITH THE ARTIFICIAL KIDNEY.-- KOLFF WJ. KOLFF WJ, HIGGINS CC.
Ann Intern Med. 1965 Mar;62:608-19.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA x DOENCA RENAL CRÔNICA

Conceito:  Perda progressiva e irreversível da


função glomerular, tubular e endócrina, por no
mínimo 3 meses.
Baseia-se:
1) Componente anatomico ou estrutural (marcadores)
2) Componente funcional. (TFG)
3) Componente temporal. (3meses)

 Presença de dano ou diminuição da função renal por 3 ou + meses.


 Presença de RFG < 60 mL/min ou RFG > 60ml/min com pelo menos 1 marcador de
dano renal.

Marcadores de dano renal


Proteinuria
Microalbuminuria
Hematuria (especialmente quando com proteinuria)
Cilindros (especialmente com elementos celulares)
DOENCA RENAL CRÔNICA
FATORES DE RISCO

ELEVADO MÉDIO
Hipertensão arterial Enfermidades sistêmicas

Diabetes mellitus Infecções urinárias de repetição

História familiar de DRC Litíase urinária repetida

Uropatias

Crianças com < 5anos

Adultos com > 60 anos

Mulheres grávidas
DOENCA RENAL CRÔNICA
ETIOLOGIA
1. Hipertensão Arterial Sistêmica
2. Diabetes mellitus
3. Glomerulonefrite crônica
4. Doença Renal Policística
5. Nefrite Intersticial
6. Doenças Vasculares do Colágeno
7. Neoplasias
8. Doenças Metabólicas
9. Doenças Congênitas/Hereditárias
10. Anemia de Células Falciformes
11. Aids
12. Outras
DOENCA RENAL CRÔNICA
CLASSIFICACAO / ESTADIAMENTO

• A DRC possui 5 estágios e 6 fases:


• I. Reserva renal diminuída.
• 1ª Estagio: Lesão renal sem nenhuma perda de
função. Sem sinais e sintomas. TFG >
90ml/min/1,73m2. Assintomático. Fatores de risco
+ DRC compensada. Proteinuria persistente.

• II. Doenca renal crônica Leve.


2ª Estagio: Diminuição da função renal, redução de
25% TFG. Habitualmente sem azotemia.
TFG 89 - 60ml/min/1,73m2. Proteinuria persistente.
DOENCA RENAL CRÔNICA
CLASSIFICACAO / ESTADIAMENTO

▫ III. Insuficiência renal crônica Moderada.


3º Estagio Insuficiência renal, redução maior que
50% da TFG. Perda homeostasia. distúrbio na
concentração da urina, anemia e moderada
azotemia.
III A - TFG 45-59ml/min/1,73m2.
III B – TFG 30-44ml/min/1,73m2.

▫ IV. Insuficiência renal crônica Avançada.


• 4ª Estagio: anormalidades persistentes no meio interno:
azotemia , anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia,
hipercalcemia e hiponatremia. Sinais e sintomas
urêmicos ( >75%). TFG 15 - 29ml/min/1,73m2.
DOENCA RENAL CRÔNICA
CLASSIFICACAO / ESTADIAMENTO

• V. Estágio Insuficiencia renal terminal.


5º Estagio : Uremia Grave. TFG 5 -10%. 5ª fase
ou fase terminal: predominam os sinais e
sintomas da uremia (síndrome urêmica), o que
indicam programar acesso a terapia substitutiva
na forma de diálise ou transplante.
TFG < 15 ml/min/1,73m2.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
FG
ESTÁGIOS
(mL/mi/1,73 m2)
FALÊNCIA RENAL
DOENÇA RENAL TERMINAL
V (uremia grave – considerar TRS) <15

LESÃO RENAL COM RFG


SEVERAMENTE DIMINUÍDO. IRC
IV Avançada 15-30
(sintomas urêmicos iniciais)

LESÃO RENAL COM RFG B..........30-45


III A MODERADAMENTE
DIMINUÍDA A .........45-60
III B Insuficiência renal crônica
MODERADA
LESÃO RENAL COM RFG
II LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
Insuficiência renal crônica LEVE
60-90

LESÃO RENAL COM RFG NORMAL


I Lesão renal crônica sem >90
insuficiência
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
REDUÇÃO CRÔNICA NA MASSA RENAL

↑FG
VASODILATAÇÃO RENAL CRÔNICA

HIPERFILTRAÇÃO ALTERAÇÃO SELETIVAS DE LESÃO CELULAR


GLOMERULAR PERMEABILIDADE DIRETA

FLUXO PROTÉICO PROLIFERAÇÃO


ELEVADO CELULAR

LESÃO DA CÉLULA ESCLEROSE


ALBUMINÚRIA MESANGIAL GLOMERULAR

SUPERPRODUÇÃO DE
MATRIX MESANGIAL
DOENCA RENAL CRÔNICA
PATOGENIA

• Retenção de escórias nitrogenadas.


• Aumento da água e sódio intracelular.
• Diminuição do potássio intracelular.
• Aumento dos niveis de substâncias bioativas normalmente
depuradas (hormonios).
• Diminuição dos niveis de hormonios e outros mediadores
produzidos pelos rins.
• Diminuição da temperatura basal corporal.
• Embora não seja a principal causa de toxicidade da uremia, uréia
pode contribuir em muitas anormalidades, incluindo anorexia, mal
estar,vomitos, e cefaleia.
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO
A síndrome urêmica = sinais e sintomas = FG está < 30 ml/min.
1. Azotemia – Elevação da ureia e creatinina .
2. Uremia - azotemia com sinais e sintomas da falência renal.

a) acúmulo de:
uréia, uratos , hipouratos , benzoatos , guanidinas, ácido
guanidinosuccínico, sulfato de inoxidil, miosinositol, fenois,
indois ,β-2-microglobulina, aminas alifáticas e poliaminas.

b) perda da função endócrina renal (diminuição da síntese de


eritropoietina e de calcitriol).

Apesar de muitas vezes ser imputada como responsável pela


maioria dos sintomas urêmicos, somente acima de 250mg/dL, a
uréia isoladamente é capaz de gerar sintomas. Provavelmente
nenhuma toxina isolada é capaz de gerar todos os sintomas da
síndrome urêmica.
atento a evidências
 Proteinúria: Sinal precoce de injúria renal...

 Bioquímica alterada : Creatinina ,Uréia, Sódio,Potássio,Acidose


metabólica....

 Anemia : por redução da produção e sobrevida de eritrócitos.


 Náusea & vomitos
 Hipertensão...

J Winterbottom 2005
 Cefaléia

 Prurido (fosfato, calcio,


 Hálito urêmico ... aluminio)

 Edema (palpebral, face, braços, mãos, pés)  Dispneia

 Turgência de jugulares  Distrofia óssea e articular

 Fadiga (anemia, acúmulo de tóxicos)  Dor óssea.

 Distúrbios neurológicos (letargia, confusão, desordens


do sono)
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO

SÍNDROME URÊMICA

Resulta da retenção de água e solutos , que em


condições normais são depurados pelos rins. Mas
alterações hormonais, metabólicas e enzimáticas tem
papel de destaque também.
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO

• Retenção de sódio e água.


• Hiperpotassemia.
• Acidose metabólica.
• Alteração do metabolismo ósseo e mineral.
• Alterações Cardiovasculares e Pulmonares.
• Alterações Hematologicas .
• Alterações Neuromusculares .
• Alterações Gastrointestinais.
• Alterações Endocrinas.
• Alterações Dermatologicas.
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO
• “Estou inchando”
• “Estou urinando menos”
• “Estou urinando mais à noite”
• “Estou com estômago ‘impachado’”
• “Tô com muita náusea”
• “A pressão tá subindo”
• “Tô com uma canseira”
• “Tô com gosto amargo na boca”
Síndrome Urêmica
Neurológica Central Oftálmica
• Sonolência, coma • Calcificação conjuntival
• Diver. ativ. cognitiva • Calcificação corneal
• Perda memória
•Tremores, miolomas
•Convulsão Endocrinológica
• desorientação, confusão • Hiperparatireoidismo secundário
• Apnéia do sono • Intolerância aos carbohidratos
• Resistência insulínica
• Dislipemias
Cardiovascular
• Metab. tirocino periférico alterado
• Aterosclerose acelerada
• Atrofia testicular/impotência
• Miocardiopatia
• Disfunção ovariana
• Pericardite
• Amenorréia, dismenorréia

Hematológica
• Anemia Pulmonar
• Quimiotaxia neutrofílica • Edema pulmonar
• Alt. função linfócitos • Pneumonite
• Diátesis hemorrágica • Pleurite fibrinosa
• Disfunção plaquetária

Neurológica Periférica
• Neuropatia sensomotora Dermatológica Gastrintestinal
• Disestesias • Prurido • Anorexia, náuseas e vômitos
• Soluço • Calcificação distrófica • Estomatite, gengivite
• Pernas inquietas • Alt. pigmentação • Parotidite
• Fadiga muscular • Cabelo seco, quebradiço • Gastrite, duodenite, úlcera pética
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO
RETENÇÃO DE SÓDIO E H2O
Sódio e volume intravascular são usualmente mantidos via
mecanismos homeostáticos até que o RFG chegar a menos de 15
mL/min.
HIPERPOTASSEMIA
Ocorre apos RFG <10ml/min
Uremia inibe a Na-K-ATPase => inibe entrada na
celula do K

Aumento fração excretora por néfron


Aumento excreção colon ( 10-40%)

Fraqueza
Letargia
Cãimbras musculares
Parestesias
Arritmias
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO

ACIDOSE METABÓLICA
Ph, BE, Bicarbonato
Diminuição da excreção ácidos (70-100mEq dia) e da capacidade de
manter o sistema tampão efetivo :Rim diminui produção de NH3.

CARDIO VASCULARES
“Para interferir na progressão da insuficiência renal, a REDUÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL é a única intervenção isolada efetiva”
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition 2005
....Sobrecarga de volume e sal. (edema e HAS) ,Hipertensão
arterial...hiperreninemia, ICC. Cardiopatia Isquêmica. Pericardite /
Tamponamento / Miocardites. Aterosclerose acelerada.
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO
GASTROINTESTINAIS Anorexia, Náuseas , vômitos (uremia),Soluços.
Sangramento GI.Estomatite, gengivite.

PULMONARES Pulmão urêmico –permeabilidade capilar


elevada.Pleurites – Serosites, Derrame Pleural – volume excedente.

HEMATOLÓGICAS Histórica relação : 1835 Richard Brigth. Anemia


: deficiência de Eritropoetina (EPO) Menor sobrevida dos eritrócitos  60
dias ,Sangramentos : Tempo sangramento aumentado e anormalidade da
agregação plaquetária. Supressão da medula óssea,Supressão
leucocitária. Infecção. : (uremia)

Eritropoetina e calcitriol somente reduzem na IRC , nunca


na IRA.
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO

DOENÇA ÓSSEA
Redução da excreção de PO4 . Superprodução de PTH e aumento
da massa da Paratireóide => Hipocalcemia e redução calcitriol.
Diminuição da absorção de cálcio pelo intestino.Alteração do
metabolismo do calcitriol (vit D.)
Osteíte fibrosa, osteomalácia e osteoporose. (DMO)

METABÓLICAS
Hiperlipidemia Osteodistrofia ( osteomalacia/osteíte fibrosa)
Hipocalcemia Hiperuricemia

DERMATOLÓGICAS pigmentação. Melanose


Prurido /Escoriações – Deposito de cálcio.Alterações ungueais
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO

ENDÓCRINAS
Uremia interfere no metabolismo e regulação de hormônios.
Hiperparatireoidismo secundário. Osteomalácia, vitamina D
deficiência. Intolerância carboidratos. Hiperuricemia,
Hipertrigliceridemia, Amenorréia, oligospermia, disfuncao eretil.
Hipotermia. β2-Microglobulinas , amiloidose.
libido,Impotência .

OFTALMOLÓGICAS
Retinopatia hipertensiva Depósito de cálcio na conjuntiva e
córnea

MÚSCULO ESQUELÉTICAS
Fraqueza, Câimbras
DOENCA RENAL CRÔNICA
QUADRO CLINICO
PSICOLÓGICAS
IMUNOLÓGICAS
Depressão Ansiedade
Sucetibilidade a infecções.
Psicose
Formação inadequada de anticorpos.

NEUROLÓGICAS CENTRAL Desorientação


,alteração do sono Confusão mental
Dificuldade concentração Cefaléia, convulsões
Encefalopatia urêmica

NEUROLÓGICAS PERIFÉRICA Polineuropatia


axonal e sensimotora. Hipoestesia
Formigamento Redução dos reflexos patelares
Síndrome da perna inquieta (Restless leg
syndrome)
DOENCA RENAL CRÔNICA

Como fazer o diagnóstico precoce?

•verificação da pressão arterial (pesquisa de HAS)

•realização de dosagem de glicemia (pesquisa de DM)

•exames de urina (pesquisa de proteinúria)

•avaliações da função renal (determinação de creatinina sérica)


DOENCA RENAL CRÔNICA

QUEM DEVE SER INVESTIGADO ?


Fatores de risco em potencial para Fatores socio demográficos
desenvolvimento de IRC

Diabetes
Idosos
Hipertensão
Minorias Enicas: Afroamericanos,Indios,
Historia Familiar de Doença Renal Cronica Hispanicos,Asiaticos

Doenças autoimunes Exposição a certas condições ambietais e


quimicas
Infecões Sistemicas e do trato urinario
Baixo nivel socioeconomico e cultural
Litiase Urinaria

Exposição a drogas
DOENCA RENAL CRÔNICA

QUEM DEVE SER EXAMINADO EM


BUSCA DE IRC ?
POPULAÇÃO DE RISCO REGULAR

• Diabetes ?

• Hipertensão ?

• Possui familiar com insuficiência renal ?

• Idosos ?

• Doença cardiovascular ?
DOENCA RENAL CRÔNICA

Diagnóstico Laboratorial
E.Q.U.
Bioquímica (Hemograma,creatinina, ureia, ac Urico, Eletrólitos e Glicemia de
jejum)
Proteinúria de 24 horas / microalbuminúria. Clearance da creatinina.
Gasometria arterial.
• Utiliza-se a estimativa da filtração glomerular, a partir da dosagem sérica da
creatinina.
• Fórmulas mais utilizadas:

 Cockcroft-Gault
FG (ml/min) = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x Creatinina sérica
DOENCA RENAL CRÔNICA

Diagnóstico de Imagem
• Ultra-sonografia
• Radiografia simples
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Magnética
• EcoDoppler de Artérias Renais
DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
• I - Tratamento das causas reversíveis

• II - Prevenção ou retardo da evolução da doença renal

• III - Tratamento das complicações

• IV - Identificação e preparo do paciente para a TRS


DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
I - Tratamento das causas reversíveis

- Melhorar a perfusão renal :

a) - corrigindo hipovolemia
b) - corrigindo hipotensão
c) - eliminando a Infecção
d) - retirando drogas que reduzam RFG. (AINES e IECA)
e) - obtendo controle de drogas nefrotóxicas
f) - evitando obstrução do trato urinário
DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
I I - Prevenção ou retardo da evolução da doença renal

a) corrigir Hipertensão intraglomerular : alvo TA <


140/90mmhg ,se proteinuria 125/75mmhg. IECA. BRA.CB.
b) diminuir a Hipertrofia glomerular – Hiperfiltração.
c) Prevenir e controlar diabetes – Controle glicêmico com
90mg%-126mg% e HgA1c <7%, pressão e proteinúria
(microalbuminúria) TODOS DIABÉTICOS.
d) Controle sintomas urêmicos - Reduzir ingesta proteica.
Dieta com 0,6g proteinas/kg/dia. + 35cal/Kg/dia.
DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
III - Tratamento das complicações
a) Hipervolemia – Diuréticos.
b) Hiperpotassemia – Diuréticos, Gluconato de cálcio, Glico -
insulina.
c) Acidose Metabólica – Bicarbonato. ( < 23mEq)
d) Hiperfosfatemia – Carbonato de Cálcio,calcitriol, sevelamer ®
(Polímero quelante)
e) DMO DRC ( calcio bifosfonatos...)
DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
III - Tratamento das complicações
f) Cardiovasculares
CI – Qualquer estágio da IRC é fator de risco. Exercícios.dieta e
estatinas.
ICC – anemia, retenção de sódio e água.
HAS – Diminuir progressão FR e proteger lesões em alvos. Dieta
e diuréticos. BRA e IECA
g) Pericardite – Diálise. Sem heparina.
DOENCA RENAL CRÔNICA

Tratamento
III – Tratamento das complicações
h) Anemia – Ferro,Vit B12,Folato e EPO.
i) Disfunção hemorragica – EPO, papa, crioprecipitado,
desmopressina.
j) Dislipidemia – Dieta, genfibrosil e HMGCoa
k) Disfunção sexual- Suporte clinico e psiquico.
l) Neuromusculares – Iniciar diálise em alguns casos
m) Dermatológicas – Diálise,
n) Gastrointestinais – reduzir proteinas dieta.
DOENCA RENAL CRÔNICA DIRETRIZES

Diagnóstico da IRC

Retardar Prevenir Modificar Preparo


Progressão ComplicaçõesComorbidades para TRS

Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação

Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS

Contr.Glicemia DMO Neuropatia Acesso

Restr. Protéica? Acidose Retinopatia Início da TRS


TRATAMENTO PRECOCE FAZ DIFERENÇA!
Quanto mais cedo começar melhor !!!!!!

Brenner, et al., 2001


Quando Iniciar Diálise?
Indicações

• ABSOLUTAS
• Pericardite.
• Hiperpotassemia.
• Hipervolemia e edema agudo de pulmão refratários.
• Encefalopatia e/ou neuropatia urêmica avançada.(uremia)
• Diátese hemorrágica.
• Sintomas urêmicos francos.
• RELATIVAS
• Anorexia progressiva / náuseas / vômitos
• Prurido persistente e severo
• Alt. atenção / memória / depressão
INSUFICIENCIA RENAL CRÔNICA

TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL TERMINAL

J Winterbottom 2005
4 formas de tratamento:

HEMODIALISE
DIÁLISE PERITONEAL (CAPD)
TRANSPLANTE
CONSERVADOR
7.7 million people with GFR 30-60 mL/min/1.73 m2

About 5,000 full-time nephrologists

Nearly 1,500 new patients per nephrologist

Therefore, 7 new patients per day per nephrologist.


Obviously not possible.