Cefaleia

PROF:. CLARICE GARCIA VALADARES XAVIER

Roteiro da aula
•Introdução
•Classificação
•Avaliação
•Migrânea
•Cefaleia Tensional
•Cefaleia autonômica trigeminais-> Cefaleia em salvas
Introdução
• É uma das queixas mais comuns de apresentação no atendimento ambulatorial e na sala de
emergência.
•Mais de 200 variedades de cefaleia foram descritas
•Embora a cefaleia do tipo tensional episódica seja o tipo mais frequente em
estudos de base populacional, a migrânea é o diagnóstico mais comum em
pacientes que se apresentam aos médicos de atenção primária com cefaleia.
Introdução
•No estudo de atenção primária brasileiro:
 55,6% desses pacientes apresentando cefaleia primária,
 39% dos pacientes que apresentaram cefaleia tiveram uma cefaleia devido a um
distúrbio sistêmico (mais comumente febre, hipertensão aguda e sinusite)
5% devido a um distúrbio neurológico (mais comumente cefaleia pós-traumática,
cefaleias secundárias à doença da coluna cervical e processos expansivos intracranianos).
Classificação
•Primária (cefaleia é a doença, os exames físico e neurológico gerais são normais, por definição)
Migrânea
 Cefaleia tensional
 Cefaleia autonômica trigeminais
 Cefaleia em salvas e Hemicraniana paroxística
 Outros distúrbios de cefaleia primária ( 10 síndromes raras de cefaleia,  cefaleias benignas de esforço e
o grupo de cefaleias em facadas primárias (“síndrome de pontadas e solavancos”)

•Secundária (sintoma de uma doença):

• Tumor
• Hemorragia cerebral
• Infecção
• Uso abusivo de substância, etc.
Avaliação
•Exclua patologias graves e procure outras causas secundárias de cefaleia;
• Um diário de cefaleia:
frequência da cefaleia
 os gatilhos potenciais e
 se causa incapacidade;

•A imagem não é necessária na grande maioria dos pacientes que apresentam

cefaleia.
•Neuroimagem se sinais de perigo sugerindo uma causa secundária de
cefaleia.
Anamnese
• Idade no início
• Presença ou ausência de aura e pródomo
• Frequência, intensidade e duração do ataque
• Número de dias de cefaleia/mês
• Hora e modo de início
• Qualidade, localização e radiação da dor
• Sintomas e anormalidades associadas
• História familiar de enxaqueca
• Fatores de precipitação e alívio
• Exacerbação ou alívio com mudança de posição (por
exemplo, deitado em posição vertical ou deitado)
• Efeito da atividade na dor
• Relação com comida/álcool
• Resposta a qualquer tratamento anterior
• Revisão dos medicamentos atuais
• Qualquer mudança recente na visão
• Associação com trauma recente
• Quaisquer mudanças recentes no sono, exercícios, peso
ou dieta
• Estado geral de saúde
• Mudança no trabalho ou estilo de vida (deficiência)
• Mudança no método de controle de natalidade
(mulheres)
• Possível associação com fatores ambientais
• Efeitos do ciclo menstrual e hormônios exógenos
(mulheres)
Exame físico
•Pressão arterial e o pulso dos 4 membros
•Ouça o sopro no pescoço, olhos e cabeça para sinais clínicos de malformação arteriovenosa
•Palpe as regiões da cabeça, pescoço e ombros
•Verifique as artérias temporais e do pescoço
•Examine a coluna e os músculos do pescoço
•Teste do estado mental
•Exame dos nervos cranianos
•Fundoscopia e otoscopia
•Simetria nos testes motores, reflexos, cerebelares (coordenação) e sensoriais.
• O exame da marcha deve incluir levantar-se da posição sentada sem qualquer apoio e andar na
ponta dos pés e nos calcanhares, marcha tandem.
•Teste de Romberg (propriocepção e vestibular)
Baixo risco
•Idade ≤50 anos
•Características típicas de cefaleia primária
•História de cefaleia semelhante
•Sem achados neurológicos anormais
•Nenhuma mudança preocupante no padrão usual de cefaleia
•Sem comorbidades de alto risco
•Nenhum achado novo ou preocupante na história ou exame
Alerta cefaleia secundária
• Devem levar ao encaminhamento rápido para um neurologista e/ou outros exames laboratoriais
ou estudos de imagem:
a manifestação inicial de um tipo atípico de cefaleia
aumento da intensidade da dor, ou alteração do caráter da dor, em um paciente com uma síndrome de
cefaleia conhecida
o aparecimento simultâneo de outros sintomas ou déficits neurológicos
Início após 50 anos
Precedido por espirro, tosse ou exercício
Aparecimento pós trauma
Histórico de Imunossupressão ou neoplasia
Uso excessivo de medicação para dor
Avaliação em caráter de emergência
•Cefaleia em "trovoada" de início súbito
•Cefaleia com suspeita de meningite ou encefalite - Febre, estado mental
alterado, com ou sem rigidez da nuca podem indicar infecção do sistema nervoso
central.
•Cefaleia com déficit neurológico global ou focal ou papiledema
•Cefaleia com sintomas orbitais ou periorbitais
 Migrânea
Critérios diagnósticos:
A. Ao menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C. A cefaleia possui ao menos 2 das seguintes características:
1. localização unilateral
2. caráter pulsátil
3. intensidade da dor moderada ou forte
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escadas)
D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes:
5. náusea e/ou vômito
6. fotofobia e fonofobia
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Migrânea com aura
->A aura visual é o tipo mais comum de aura, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes com Migrânea com aura, ao menos em algumas crises.
Critérios diagnósticos:
A. Ao menos 2 crises preenchendo os critérios B e C
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis:
1. visual
2. sensorial
3. fala e/ou linguagem
4. motor
5. tronco cerebral
6. retiniano (hipoperfusão da retina ou do nervo óptico, por exemplo, cegueira transitória)

C. Ao menos 3 das 6 seguintes características:

1. ao menos 1 sintoma de aura alastra-se gradualmente por ≥5 minutos
2. 2 ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão
3. cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos
4. ao menos 1 sintoma de aura é unilateral
5. ao menos 1 sintoma de aura é positivo
6. a aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
Migrânea Crônica
•Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias/mês por mais que 3 meses, a qual, em ao menos 8
dias/mês, possui as características de cefaleia migranosa.
Gatilhos
Imagem???
•Não!!!
•História típica e exame neurológico negativo têm apenas 0,2% de chance de abrigar um achado
intracraniano que pode estar relacionado à dor - a mesma porcentagem de achados
intracranianos incidentais quando estudos de imagem são realizados na população normal
 Tratamento Agudo
•AINES: AAS (900 a 1000 mg), ibuprofeno 400 a 600 mg), naproxeno (275 a 825 mg ), diclofenaco (50 a 100
mg) 
•Triptanos (medicamentos mais eficazes):sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano*, rizatriptano, almotriptano, eletriptano
e frovatriptano*.
•Triptanos+ AINES
•Todos os analgésicos, incluindo triptanos, podem aumentar a frequência dos ataques e causar cefaleia contínua induzida
por drogas se forem tomados com muita frequência.
•Não devem ser tomados por mais de 8 a 10 dias por mês. 
•Os triptanos têm efeito vasoconstritor.
•As auras de enxaqueca estão associadas à hipoperfusão cerebral (leve); portanto, os pacientes com auras devem tomar
triptanos apenas quando a aura termina e a dor de cabeça começa.
•Ergotamina quase nunca é administrada devido aos seus efeitos colaterais. 
•Náusea: metoclopramida, domperidona ou ondansetrona
Necrose por ergotamina
47 anos, mulher, dor, parestesia e perda de
força. HPP: HAS, migrânea, uso de cefaliv (
Di-hidroergotamina
+ Dipirona Sódica + Cafeína), losartan.
Profilaxia
•Indicações:
Enxaqueca frequente >3x/mês ou de longa duração (~12hs)
Ataques de enxaqueca que causam deficiência significativa ou diminuição da qualidade de vida,
apesar do tratamento agudo apropriado
Contraindicação para terapias agudas
Falha de terapias agudas
Efeitos adversos graves de terapias agudas
Risco de dor de cabeça por uso excessivo de medicamentos
Enxaqueca menstrual

• Objetivo é diminuir a frequência, gravidade e duração dos ataques de enxaqueca e prevenir a

cefaleia contínua induzida por medicamentos.
Profilaxias
•Metoprolol (50-200mg/d), Propanolol (40-240mg/d) e timolol (10mg 2x/dia a 30mg/dia)
•Flunizarina (5-10mg/dia), Verapamil (120-480mg/d)
•Amitriptilina (10-75mg/d) e Venlafaxina (37,5 mg/dia-150 mg/dia) ;
•Ácido valpróico (500-600mg/d)-> Teratrogênico
• Topiramato ( 50–100mg/d).
•Antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) -
(Erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe e rimegepante).
•Insônia? DPOC? HAS? Transtorno de humor? Epilepsia? Obesidade?
Mudança de estilo de vida
• Boa higiene do sono;
•Horários de refeição de rotina;
•Exercício físico regular e
•Gerenciar gatilhos da enxaqueca. 
Diário de cefaleia: é útil para estimar o número e a gravidade das dores de
cabeça a cada mês e para identificar os fatores precipitantes para que possam
ser gerenciados.
Cefaleia Tensional
• Prevalência na população geral variando entre 30% e 78%.
• Pelo menos 10 episódios de dor de cabeça, cada um com duração de 30 minutos a
7 dias.
•Leve a moderada.
• Holocraniana, pressão ou aperto (não pulsátil).
•A dor não piora com a atividade física de rotina e não está associada a náuseas,
mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentes. 
•Sensibilidade pericraniana aumentada pode estar presente na palpação manual.
• Estresse e a tensão mental são os precipitantes mais comuns.
Cefaleia Tensional
•Cefaleia tensional episódica infrequente: menos de um dia por mês:
•Cefaleia tensional episódica frequente: 1 a 14 dias por mês
•Cefaléia tensional crônica: ocorre em 15 ou mais dias por mês. 
•Cefaléia tensional crônica é relativamente rara, afetando apenas 0,1–0,9% da população, e pouco
tratável.
 Cefaleia Tensional
•Evitar a cefaleia por uso excessivo de medicamentos é um objetivo importante da
terapia. Portanto, o tratamento cefaleia tensional idealmente requer limitação da terapia aguda. 
•Tratamento agudo:
AINES (ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, diclofenaco...) analgésico simples.
 A combinação de cafeína com analgésicos simples é mais eficaz para o tratamento do que analgésicos
simples isoladamente

•Profilático (episódica frequente ou crônica):

 Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina)-> primeira escolha.
Venlafaxina e Mirtazapina.
Topiramato e gabapentina.
Inibidores seletivos da captação de serotonina não são eficazes em pacientes sem depressão.
Mais de 10 episódios de cefaleias/mês.
Contraindicação/ Efeito adverso
Tratamento não medicamentoso
•Regulação do sono, exercícios e refeições
•Terapia cognitiva comportamental
•Relaxamento
•Biofeedback
Diagnósticos diferenciais
•Bruxismo
•Sinusite
•Estrabismo não corrigido
•Cefaleia por uso excessivo de medicamentos
•Cefaleia cervicogênica
Cefaleia autonômica trigeminais

•Ativação simultânea do sistema trigêmeo e do sistema nervoso autônomo

•Produz o quadro clínico de ataques de cefaleia estritamente unilaterais de curta duração com
sintomas autonômicos ipsilaterais
lacrimejamento, ptose, congestão nasal ou rinorreia. 

•Diferem umas das outras na duração e frequência dos ataque

A cefaleia em salvas dura de 15 a 180 minutos e pode ocorrer até 8 vezes por dia.
As hemicranias paroxísticas duram de 2 a 30 minutos, com 1 a 20 ataques por dia.
A dor das síndromes SUNCT e SUNA dura segundos (em vez de minutos), com até 200 ataques por
dia.
Cefaleia em salvas
•Prevalência da cefaleia em salvas é <1%
•Afeta principalmente os homens (4,3:1)
•Tabagismo ou a exposição 2ª à fumaça do tabaco+ predisposição genética= Fator de Risco
•Ataques de dor orbital, supraorbital ou temporal unilateral grave acompanhada por
fenômenos autonômicos.
•Os sintomas autonômicos unilaterais são ipsilaterais à dor e podem incluir ptose,
miose, lacrimação, injeção conjuntival, rinorreia, edema periorbital, sudorese facial
e congestão nasal. 
Hiperatividade parassimpática e deficiência simpática

• Sensação de inquietação ou agitação

•1- 8 ataques/dia geralmente duram de 15 a 180 minutos.
 Cefaleia em salvas secundárias
• Aneurismas intracranianos de grande artéria

• Meningiomas

• Malformações arteriovenosas cerebrais

• Macroadenomas hipofisários

• Carcinoma nasofaríngeo recorrente

• Corpo estranho metálico no seio maxilar

• Aspergiloma em seio esfenoidal

• Tumor benigno da fossa posterior

• Hemangioma cavernoso

• SEMPRE FAZER NEUROIMAGEM NA CEFALEIA EM SALVAS, MESMO EM QUADROS TíPICOS.

 Tratamento
Agudo:
•Oxigênio a 100% (1ª escolha)
Máscara facial 12l/min manter 15 minutos.
DPOC: Risco de hipercapnia e narcose

•Sumatriptano 3-6mg SC (max 12mg/24hs)

• Sumatriptano intranasal 20 mg ou zolmitriptano intranasal 5 mg  contralateralmente ao lado da cefaleia. 
•Lidocaina intranasal ipsilateral
•Ergotamina oral
Profilaxia:
•Verapamil 240-480mg (crônicas e episódicas com intervalos de remissão <3 meses)
•Glicocorticoides (prednisona 100-60mg 5 dias-> redução 10mg)
•Litio
Cefaleia hemicrania paroxística
•Rara ( 3-6% de todas as cefalias autonômicas do trigêmeo)
•Predominante no sexo feminino.
•Começa entre as idades de 20 e 40 anos.
•Caráter e a localização da dor e os sintomas autonômicos são muito semelhantes
aos observados na cefaleia em salvas.
•Os ataques típicos de hemicrania paroxística são mais curtos (2 a 30 minutos) e
mais frequentes (>5 ataques/dia) do que os ataques em salvas.
•Sintomas autonômicos costumam ser menos graves.
•Resposta completa a indometacina.
Resumo
Tensional Em Salvas
Quando pedir imagem?
•Achado anormal inexplicável no exame neurológico;
•Características atípicas da cefaleia ou dores de cabeça que não cumprem a
definição estrita de transtorno de cefaleia primária;
•Cefaleia em "trovoada" súbita e severa também precisam de neuroimagem para
excluir condições graves, como hemorragia subaracnoide, dissecção da artéria
cervical, trombose venosa cerebral e outros
Testando os conhecimentos
Qual é a característica definidora de uma síndrome de cefaleia primária?
A. Dores de cabeça que surgem pela primeira vez.
B. Dores de cabeça devido a hemorragia subaracnóide.
C. Dores de cabeça causadas por glioblastoma.
D. Dores de cabeça principalmente associadas à depressão.
E. Dores de cabeça que não são causadas por nenhuma outra doença.
Qual das alternativas a seguir é um sintoma de advertência de cefaleia secundária?
A. Presença simultânea da doença de Crohn
B. Presença simultânea de alterações de humor
C. Presença simultânea de dificuldade para adormecer
D. Presença simultânea de anormalidades neurológicas
E. Presença simultânea de úlcera péptica
Como a enxaqueca é definida?
A. Uma dor de cabeça continuamente presente que flutua ao longo do dia
B. Ataques de dor de cabeça que duram vários segundos cada e ocorrem até 200 vezes por dia
C. Ataques de dor de cabeça que surgem uma vez a cada dois dias como regra e duram 15
minutos cada
D. Dores de cabeça que ocorrem em ataques que duram de 4 a 72 horas
E. Diariamente, pressão contínua e dor de cabeça aguda
Qual classe de medicamento ou substância ativa é mais eficaz contra ataques agudos de
enxaqueca?
A. Antiinflamatórios não esteróides
B. Lítio
C. Triptanos
D. Ibuprofeno
E. Lamotrigina
Quando a enxaqueca é considerada crônica?
A. Quando as dores de cabeça estiverem presentes por pelo menos 15 dias em cada um dos três meses
consecutivos e tiverem preenchido os critérios para dores de cabeça da enxaqueca em pelo menos 8 desses
dias
B. Quando as dores de cabeça estão presentes há pelo menos 2,5 meses consecutivos, estão presentes pelo
menos 13 dias por mês e preenchem os critérios para enxaqueca em pelo menos 7 dias por mês
C. Quando as dores de cabeça estiverem presentes por pelo menos 10 dias em cada um dos dois meses
consecutivos e tiverem preenchido os critérios para dores de cabeça de enxaqueca em pelo menos 6 desses
dias
D. Quando as dores de cabeça estão presentes por pelo menos 1,5 meses consecutivos, estão presentes pelo
menos 8 dias por mês e preenchem os critérios para enxaqueca em pelo menos 4 dias por mês
E. Quando as dores de cabeça estão presentes há pelo menos 1 mês, estão presentes pelo menos 6 dias por mês
e preenchem os critérios para enxaqueca em pelo menos 2 dias por mês
Qual é o diagnóstico diferencial que deve ser descartado quando um paciente com 60 anos
ou mais apresenta novo aparecimento de cefaleia e distúrbios visuais?
A. Ceratite
B. Hordeolum
C. Arterite de células gigantes
D. Uveíte
E. Conjuntivite
Qual é a prevalência de cefaleia em salvas na população em geral?
A. 0,1%
B. 0,3%
C. 0,6%
D. 0,9%
E. 1,2%
Quais são as características típicas da cefaleia tensional?
A. Dor aguda contínua, da nuca à frontal
B. Dor pulsante, penetrante e penetrante, temporal
C. Queimação, punhalada e dor cortante, periorbital
D. Ataques de cefaléia estritamente unilaterais de curta duração com manifestações autonômicas
ipsilaterais
E. Holocraniano, em pressão, de intensidade leve a moderada
A que medicamento a hemicrânia paroxística responde bem?
A. Amitriptilina
B. Topiramato
C. Verapamil
D. Indometacina
E. Gabapentina