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BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
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APRESENTAO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)
TESTE DIAGNSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de
antidepressivo cclico)
Infundir por via EV lentamente (15 segundos)
Crianas: 0,01 mg/kg at obter resposta (mximo 1 mg)
Adultos: 0,1 mg/min at 1 mg (mximo de 5 mg em 10 min)
TRATAMENTO
Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF Infuso EV contnua
Dose mxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.
FLUMAZENIL - LANEXAT
BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
O uso do flumazenil contra-indicado (antidepressivos cclicos)
em intoxicaes por vrios frmacos que causam convulses e
arritmias cardacas.
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BARBITRICOS
Frmaco T (h)
Durao
do efeito (h)
Dose hipntica
adultos (mg)
Nvel txico
mnimo (mg/L)
metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5
tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5
pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10
secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10
amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10
aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10
butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10
mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30
fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30
Ao ultra-curta
Ao curta
Ao intermediria
Ao longa
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FENOBARBITAL
DOSE HIPNTICA:
Adultos: 100 200 mg (mx. 400-600 mg/dia)
Crianas: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:
Fenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TXICA:
Adultos: 18 36 mg/kg
Crianas: 10 mg/kg
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BARBITRICOS: DISPOSIO CINTICA
Principalmente no intestino delgado
ABSORO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipdico
Ligao protica varivel: 5 a 88% (PhB 40-60%)
Nveis na circulao fetal ~ plasma materno
DISTRIBUIO
Heptica sistema enzimtico microssomal
metablitos inativos
(25% do fenobarbital so eliminados in natura)
BIOTRANSFORMAO
Principalmente renal
EXCREO
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BARBITRICOS TOXICODINMICA
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ao
GABA-mimtica.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Depresso seletiva ganglionar, diminuem a excitao nicotnica produzida
pelos steres da colina, levando hipotenso.
SISTEMA NERVOSO PERIFRICO
Deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos responsveis pelo ritmo
da respirao, mas afetam pouco os reflexos protetores.
SISTEMA RESPIRATRIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTIVO
Diminuem o tnus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu
esvaziamento.
Doses hipnticas afetam pouco a funo cardaca e a presso arterial.
Doses altas: diminuem a contrao do miocrdio e deprimem a musculatura
dos vasos.
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FENOBARBITAL
pK
a
= 7,3
T
1/2
= 80 120 h
Vd = 1 L/ kg
LP = 40 60%
Parmetros farmacocinticos
Equao de Henderson-Hasselbalch
pH = pKa + log { [no ionizada] / [ionizada] }
pH = pKa + log 1
pH = pKa
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BARBITRICOS
Sonolncia ataxia
confuso mental linguagem incompreensvel
alteraes visuais subjetivas
MANIFESTAES CLNICAS
INTOXICAO LEVE
Sono profundo ou torpor
pouca manifestao espontnea
INTOXICAO MODERADA
Pupilas: normais, miticas ou midriticas
freqentemente se alteram: miose midrase
reflexo luz preservado ou pupilas fixas
INTOXICAO GRAVE
COMA
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No responde a estmulos verbais
Responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais e profundos presentes
Respirao adequada (freqncia e amplitude)
Presso arterial normal e estvel
GRAU I
No responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais diminudos ou ausentes
Reflexos profundos presentes
Respirao normal ou lenta com amplitude normal
Presso arterial normal e estvel
GRAU II
ESCALA DE COMA DE REED
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ESCALA DE COMA DE REED
No responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais e profundos ausentes
Respirao lenta e amplitude normal
Presso arterial normal ou diminuda, mas estvel
GRAU III
No responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais e profundos ausentes
Depresso respiratria - assistncia ventilatria
Instabilidade hemodinmica - suporte
Hipotermia
GRAU IV
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BARBITRICOS LABORATRIO
Quadros graves idosos crianas
Diagnstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central
QUALITATIVAS
ANLISES TOXICOLGICAS
Nvel srico de fenobarbital guia aproximado da gravidade
10 - 20g / mL: nvel teraputico como anticonvulsivante
> 30 g / mL: nvel txico nistagmo, ataxia e sonolncia (NT)
60 - 80 g / mL: intoxicao moderada (T) ou grave (NT)
> 80 g / mL: intoxicao grave inclusive nos tolerantes
QUANTITATIVAS
ALCOOLEMIA quadros graves, farmacodependentes, tentativas
de suicdio e crianas maltratadas
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BARBITRICOS LABORATRIO
Hemograma, eletrlitos, glicemia, urina tipo I,
provas de funes heptica e renal
ANLISES BIOQUMICAS
Raio X de trax pneumonia aspirativa
Raio X e CT de crnio Traumatismo cranio-enceflico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
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BARBITRICOS: TRATAMENTO GERAL
Suporte para condies vitais e respiratrias:
aspirao de secrees de vias areas
intubao endotraqueal
ventilao mecnica se necessrio
correo de desequilbrios hidreletroltico / acido - bsico
COMA
Infuso de fluidos cristalides e
aminas vasoativas se necessrio
HIPOTENSO - CHOQUE
Medidas fsicas
verificar possibilidade de infeco
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
Lavagem gstrica
carvo ativado
catrticos
DESCONTAMINAO GI
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BARBITRICOS: TRATAMENTO ESPECFICO
ALCALINIZAO DE URINA (bicarbonato de sdio)
Indicada para frmacos com baixa ligao protica (at 50%),
baixo pKa e reabsoro tubular lenta
(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)
se pH-U ~ pKa: excreo fenobarbital em 5 a 10 vezes
DOSE INICIAL
1 - 1,5 mEq/kg diludos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h
Controlar gotejamento para manter dbito urinrio > 2 mL/kg/h e
pH urinrio entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).
DOSE DE MANUTENO
Diurese forada? Dilise peritoneal Hemodilise
Hemoperfuso com carvo ativado
OUTROS MTODOS
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou at pH do sangue = 7,45
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ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Utilizados no tratamento da depresso e de
outros transtornos psquicos.
ndice teraputico baixo: nvel teraputico
prximo ao nvel txico.
Principais agentes: amitriptilina e imipramina
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ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Ao em sistema nervoso central e SNP:
bloqueia os stios receptores de dopamina
inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
Altas concentraes: bloqueio dos canais de sdio,
interferindo na conduo nervosa
Causas freqentes de bito: complicaes cardacas
diminuio na conduo eltrica cardaca
bloqueio dos receptores muscarnicos
bloqueio dos receptores
1
-adrenrgicos
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ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
Sndrome complexa: evidente carter anticolinrgico
Fase I (12-24 h):
excitao, delrios, alucinaes, hipertermia,
mioclonias, convulses tnico-clnicas, distonias
Fase II (24-72 h):
coma, depresso respiratria, hipxia,
hiporreflexia, hipotermia e hipotenso
Fase III (>72 h):
retorno ao quadro de agitao, delrios e marcada
sndrome anticolinrgica
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Manifestaes cardacas
Depresso miocrdica e arritmias cardacas que
surgem, em geral, nas primeiras horas e podem
retornar na terceira fase, especialmente em casos
graves:
- taquicardia supraventricular
- distrbios atriais e ventriculares
- retardo na conduo
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
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Exames complementares
hemograma
glicemia e eletrlitos
uria e creatinina
CPK, frao MB e DHL
provas de funo heptica
gasometria arterial
ECG (monitorizao)
radiografia de trax
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
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Descontaminao gastrintestinal:
Lavagem gstrica
Carvo ativado: dose nica; doses repetidas sem eficcia
comprovada
Alteraes do sistema nervoso central
Agitao, delrios e alucinaes:
no h indicao formal de anticolinestersicos (fisostigmina);
contra-indicado o uso de neurolpticos, pela piora dos sinais
anticolinrgicos;
prefere-se a sedao com diazepam;
Hipertermia: controle com medidas fsicas;
Convulses: diazepam ou barbitricos;
Coma: medidas habituais de suporte.
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
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Alteraes cardiovasculares:
Taquicardia sinusal: em geral no necessrio
Taquicardia supraventricular: alcalinizao,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio
Distrbios de conduo: alcalinizao,marca-passo
Arritmia ventricular: alcalinizao, lidocana,
isoproterenol (torsade de pointes)
Hipotenso: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas
Suporte respiratrio e nutricional
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
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ANTIDEPRESSIVOS IRSS
Fluoxetina (Prozac
MECANISMO DE AO
Precursor de GSH: aumenta a sntese de GSH
heptica
Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH
Aumenta a conjugao do paracetamol com sulfato
Melhora a funo de mltiplos rgos na
insuficincia heptica
PARACETAMOL: ANTDOTO
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PARACETAMOL: ANTDOTO
ADMINISTRAO
Nveis de paracetamol acima da linha de toxicidade
Nveis plasmticos no disponveis
Maior benefcio se iniciado at 8 h da exposio
Casos graves: administrar o antdoto mesmo depois de 24 h de
evoluo
Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol
mostrarem nveis abaixo da linha de toxicidade
APRESENTAO
Fluimucil