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P Diabtico
Enfermagem em Sade do Adulto 1

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Conceito
Infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos
Associados com anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica no membro inferior.

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Investigao do p diabtico
Ao examinar os ps de um paciente diabtico e notar:
Alterao de sensibilidade da pele Presena de hiperemia Hipertermia Edema Deformidades Calos Ulceraes com ou sem secreo ou gangrena

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Trade NID

Neuropatia

Amputao

Infeco

DVP

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Neuropatia
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Etiopatogenia
Teoria vascular
Microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com leso do tecido nervoso.

Teoria bioqumica
A ausncia de insulina alteraria as clulas de Schwann

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Etiopatogenia
A neuropatia do p diabtico na verdade uma panneuropatia
Uma vez que acomete nervos sensitivos e motores e nervos autnomos

Tipos
Neuropatia sensitivo-motora Neuropatia autonmica

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Neuropatia Sensitivo-motora
Perda gradual da sensibilidade dolorosa
No sentir dor de um objeto pontiagudo no cho ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas, etc.

Isto o torna vulnervel a traumas e denominado de perda da sensao protetora.

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Neuropatia Sensitivo-motora
Atrofia da musculatura intrnseca do p
Causa desequilbrio entre flexores e extensores Desencadeia deformidades osteoarticulares que levam a mudana de pontos de presso Dedos em garra Dedos em martelo Proeminncias das cabeas dos metatarsos Joanetes

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Neuropatia Autonmica
Leso dos nervos simpticos
Leva a perda do tnus vascular Promovendo uma vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes artrio-venosas Passagem direta do fluxo sangneo da rede arterial para a venosa Causando a reduo da nutrio aos tecidos. Causa Anidrose

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Neuropatia Autonmica
Neurosteoartropatia p de Charcot
Aumento de fluxo atravs das comunicaes artriovenosas Aumento da reabsoro ssea com conseqente fragilidade do tecido sseo

Associada a perda da sensao dolorosa e a traumas sucessivos

Mltiplas fraturas e deslocamentos sseos Causando deformidades importantes Ex: desabamento do arco plantar Podem evoluir tambm para calosidade e ulcerao

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Angiopatia
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Angiopatia
Caractersticas Gerais
Alterao de colorao Reduo da temperatura da pele Alterao de fneros (plos e unhas) Atrofia de pele e msculos.

Tipos
Macroangiopatia Microangiopatia.

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Angiopatia
Macroangiopatia
Afeta vasos de maior calibre Causada pela aterosclerose Calcificao da camada mdia de artrias musculares Principalmente nas extremidades inferiores.

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Angiopatia
Leses estenosantes da arterosclerose
Reduz o fluxo sangneo para as partes afetadas dos membros inferiores Causando inicialmente interrupo da marcha pelo surgimento de dor no membro Claudicao intermitente

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Angiopatia
Evoluo da angiopatia
Leva a uma reduo do fluxo sangneo Dor em repouso Progresso contnua da doena vascular leva a ulcerao ou gangrena

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Infeco
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Infeco
Origens:
Traumas lceras principalmente de leses interdigitais e / ou peri-ungueais

Infeces mais comuns

Celulite localizada Celulite necrotizante Abscesso profundo Gangrena

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Infeco
Infeces leves
Estafilococos aureus e estreptococos so os mais comuns.

Infeces mais graves

Flora polimicrobiana. E os germens geralmente encontrados so: Estafilococos aureus (Gram positivo) Escherichi coli e proteus sp (Gram negativos) Bacteriides sp , peptoestreptococos, peptococos Clostrdio sp (anaerbios)

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Sintomatologia
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Sintomatologia Sinais e Sintomas

Relacionados com a neuropatia Sensoriais Motores Autonmicos

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Sinais e Sintomas - Neuropatia

Sensoriais
Sensao de frieza Parestesias Queimao, pontadas, agulhadas Hipoestesias Anestesias. Perda progressiva da sensao de proteo

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Sinais e Sintomas - Neuropatia

Motores
Atrofia da musculatura intrnseca do p Deformidades steo-articulares Dedos em martelo Dedos em garra Hlux valgus Proeminncias de cabeas de metatarsos. Presena de calosidades em reas de presses anmalas e ulceraes

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Sinais e Sintomas - Neuropatia

Autonmicos
Diminuio da sudorese com ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatao e colorao rosa da pele (p de lagosta)

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Sinais e Sintomas Neuropatia

P de charcot (neuro-steoartropatia)
Fase aguda Sinais clssicos de inflamao Calor Rubor Edema com ou sem dor Fase crnica Deformidades importantes, chegando a alterar a configurao normal do p

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Sinais e Sintomas Angiopatia

Alterao de pulsos perifricos
Leso estenosante da luz do vaso

ulcerao ou gangrena em situaes mais graves

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Sinais e Sintomas - Angiopatia

Dor / claudicao intermitente Dor de repouso Palidez Cianose Hipotermia Atrofia de pele/tela subcutnea/msculo Alteraes de fneros (pelos e unhas) Diminuio ou ausncia de pulsos palpao Flictenas / bolhas lcera isqumica Necrose seca (isqumica) Gangrena seca (isqumica)

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Sinais e Sintomas - Infeco

Edema Secreo/pus Necrose infecciosa Gangrena mida (infecciosa).

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Testes diagnsticos
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Testes para Neuropatia

Teste com monofilamento
Incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o monofilamento de 10G Neuropatia sensorial.

Teste com o martelo

Sensao profunda pode ser avaliada atravs do teste do reflexo do tendo de Aquiles utilizando-se o martelo.

Teste com o diapaso e com o biotesiometro

Sensao vibratria pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapaso ou atravs de um aparelho, o biotesimetro.

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Testes para Angiopatia

Doppler
o mais usado O ndice de presso tornozelo-brao (ITB) igual a presso sistlica do tornozelo dividida pela presso sistlica do brao, medidas com o paciente em posio supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presena de doena arterial oclusiva.

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Testes para Angiopatia

Doppler
A presso sistlica do tornozelo (PST) Quando menor que 50 mmhg associada presena de lcera ou gangrena indicativo de isquemia crtica. Falso PST alta devido calcificao da camada mdia da artria, caracterstica da angiopatia diabtica

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Testes para Angiopatia

Angiografia
Avaliao da doena arterial para o planejamento operatrio das revascularizaes de MMII.

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Testes para Infeco

Cultura de amostras teciduais e hemocultura
Necessrios para determinar quais microorganismos esto colonizando o tecido

Antibiograma:
Permite verificar qual o perfil farmacolgico do microorganismo colonizador

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Testes para Infeco

Radiografia, Cintilografia e ressonncia nuclear magntica:
Todos aplicados mais para o diagnstico de osteomielite, mas, com suas limitaes: O raio X Resultados no muito confiveis Pacientes diabticos tambm podem apresentar leses sseas de natureza degenerativa.

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Testes para Infeco

Radiografia, cintilografia e ressonncia nuclear magntica:
A radiografia Revela a presena de gs Pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos tecidos atravs da ferida pela deambulao contnua. A cintilografia e a rm Sensibilidade superior ao raio X para osteomielite , mas, so onerosas.

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Tratamento
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Tratamento - Neuropatia
A dor neuroptica no tem um tratamento definido. O uso de analgsicos habituais no controla a dor. H recomendaes do uso de antidepressivos tricclicos e anticonvulsivantes.

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Tratamento - Neuropatia
As deformidades
steo-artroplastias para correo cirrgica de deformidades Dedos em martelo Dedos em garra Halux valgus (joanete) Proeminncia ssea em cabeas de metatarsos, P de charcot",

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Tratamento - Neuropatia
Calosidades
Geralmente tratadas com as substncias Ceratolticas No so recomendados para o paciente diabtico Podem gerar leso da pele em torno do calo sem ser percebida pelo paciente. Devem ser desbastadas cirurgicamente

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Tratamento - Neuropatia
lceras de origem neuropticas
Podem ser tratadas de forma conservadora com diversos tipos de calados teraputicos e de rteses. Tratamento cirrgico Cirurgia plstica e vascular

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Tratamento da Angiopatia
Claudicao intermitente
O uso de drogas vasodilatadoras Hemorreolgicas Antiagregantes plaquetrios

Prtica de exerccios programados A eliminao ou controle de fatores de riscos como:

Tabagismo Hiperlipidemia Hipertenso arterial O prprio diabetes

"Dor de repouso", lcera e gangrena

Tratamento cirrgico.

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Tratamento da Infeco
Antibiticos Drenagem Debridamento Cuidados da ferida.

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Tratamento da infeco
O cuidado da ferida
Limpeza meticulosa diria Com soluo salina normal ou sabo isotnico Debridamentos sempre que necessrio Uso tpico de solues Cremes e pomadas

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Tratamento da infeco
Cirurgia ablativa, as amputaes.
As amputaes de membro inferior devem ser o mais distal possvel Menor dificuldade na reabilitao.

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Medidas Preventivas
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Medidas Preventivas
1) inspeo e exame regular dos ps e calados:
Pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser examinados mais frequentemente

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Medidas Preventivas
2) Identificao do paciente de alto risco.
HP e exame fsico: lcera ou amputao prvia Carncia de contacto social Carncia de educao Alterao da sensao de proteo (monofilamento) Alterao da percepo da vibrao (diapaso ) Ausncia do reflexo do tendo de Aquiles Calos Deformidades do p Calados inadequados Ausncia dos pulsos podais

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Medidas Preventivas
3) Educao do paciente, famlia e provedores de sade. 4) Calados apropriados. 5) Tratamento da patologia no ulcerativa.
calos, as alteraes patolgicas de unhas e pele

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Medidas Preventivas
Pacientes de alto risco:
Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instruo deve ser dada : (1) Inspeo diria dos ps incluindo reas entre os dedos. (2) Se o paciente no pode inspecionar os ps, algum deve fazer. (3) Lavar regularmente os ps , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos.

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Medidas Preventivas
Pacientes de alto risco:
(4) Evitar caminhar descalo dentro ou fora de casa e calar sapatos com meias. (5) Agentes qumicos ou emplastro para remover calos no devem ser usados (6) Inspeo diria e palpao do interior dos sapatos

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Medidas Preventivas
Pacientes de alto risco:
(7) Se a viso est prejudicada, o paciente no deve tratar o p (ex. cortar unhas) (8) leos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos. (9) Diariamente trocar de meias

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Medidas Preventivas
Pacientes de alto risco:
(10)Usar meias sem costuras (11) Cortar as unhas retas (12)Calos no devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de sade