DOENA RENAL DO PACIENTE DIABTICO

VINICIUS DAHER A. DELFINO NEFROLOGIA, UEL, 2012

DOENA RENAL DO PACIENTE DIABTICO

NEFROPATIA

DIABTICA

DOENA RENAL ATEROSCLERTICA MACROVASCULAR DOENA RENAL ATEROSCLERTICA MICROVASCULAR (INTRA-RENAL) NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA DOENA ATEROEMBLICA UROPATIA OBSTRUTIVA GLOMERULOPATIA PRIMRIA ASSOCIADA NEFROTOXICIDADE

DOENA RENAL DO DIABTICO

RELEVNCIA: EUA, Europa, Japo, Austrlia-NZ: doena renal crnica do diabtico: > 50% dos casos de DRC (~ 95-99 % DM 2). Brasil: ~ 25 % e crescendo!!

Causas do Aumento da Ocorrncia de DRC por Diabetes Melito 1.

INCIDNCIA
DE DM 2

NMERO DE EXPOSTOS S COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO!

OBESIDADE: PRINCIPAL RESPONSVEL PELO AUMENTO DA INCIDNCIA DE DIABETES

PASES COM AS MAIORES PREVALNCIAS DE DIABETES MELITO. WILD S, DIABETES CARE, MAIO 2004 2000
1 2 3 ndia China US 31,7 milhes 20,8 17,7 ndia China US

2030
79,4 milhes 42,3 30,3

4
5 6

Indonsia
Japo Paquisto

8,4
6,8 5,2

Indonsia
Paquisto Brasil

21,3
13,9 11,3

7
8 9 10

Rssia
Brasil Itlia Bangladesh

4,6
4,6 4,3 3,2

Bangladesh
Japo Filipinas Egito

11,1
8,9 7,8 6,7

ESTRATGIAS PARA REDUZIR NOVOS CASOS DE DM2

1. COMBATE OBESIDADE

2. COMBATE AO SEDENTARISMO

3 IDENTIFICAO DE INDIVDUOS COM PR-DIABETES

4. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS E FARMACOLGICAS PARA REDUZIR A PROGRESSO DOS CASOS DE PR-DIABETES PARA DM2

Causas do Aumento da Ocorrncia de DRC por Diabetes 2.

Prevalncia de DM 2

Aumento da Incidncia Melhor controle: glicmico de presso arterial de dislipidemia doena cardaca isqumica

MAIOR SOBREVIDA!!

MAIS TEMPO DE EXPOSIO PARA APARECIMENTO DOENA RENAL!!

NEFROPATIA DIABTICA: UMA DAS COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO

MACROVASCULARES:

Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocrdio, Doena Arterial Perifrica

MICROVASCULARES:

Retinopatia, neuropatia e NEFROPATIA

SIGNIFICADO CLNICO DA MICROANGIOPATIA DIABTICA

MICROANGIOPATIAS

NEFROPATIA
Marcador Laboratorial: Microalbuminria

NEUROPATIA

RETINOPATIA

Corao e Rins: conectados por uma estrada pavimentada por endotlio!

Recobre a superfcie interna de todo o sistema vascular (arterial e venoso). Seu peso total maior do que o do fgado; sua massa igual de vrios coraes. Sua superfcie poderia recobrir vrias quadras de tnis. Tem sido postulado como a maior e mais importante glndula do corpo.

Rubanyi GM, J Cardiovasc Pharmacol, 1993.

Microalbuminria: disfuno endotelial/marcador nefropatia incipiente/marcador para desenvolvimento de nefropatia

Albuminria: rim que chora pela leso do seu endotlio! E podemos quantificar este choro!

NEFROPATIA DIABTICA

DEFINIO CLSSICA: Progressivo na albuminria, associado a PA, acarretando TFG e progresso para DRC. Retinopatia freqentemente associada, especialmente em DM1

Nefropatia

Clnica

Albuminria maior que 300 mg/dia (proteinria maior que 500 mg/dia): macroalbuminria DM 1 e 2: 30-40% aps 15-30 anos

DRC NO DIABTICO NA AUSNCIA DE ALBUMINURIA E DE RETINOPATIA. Kramer, JAMA 2003.

III NHANES(1988-94):

1197 DM; 13% (171 DRC) AUSNCIA DE RETINOPATIA E MICROALBUMINRIA EM 30% PACIENTES COM DRC Para detectar DRC em diabticos, especialmente os do tipo 2: NECESSRIO
ESTIMAR A TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR PELA CREATININA SRICA EM ADIO ALBUMINRIA!

CREATININA QUEM O DONO?

Importncia da massa muscular, sexo, raa e idade!

FUNO RENAL (CLEARANCE DE CREATININA/TFG) E CREATININA SRICA

CREATININA

DE 2 mg/dL: QUAL O SIGNIFICADO?

Cockroft/Gault:Nephron,1976

140-idade x peso (x 0,85 mulheres) 72 x creatinina

Homem de 20 anos e 60 Kg: 50 mL/minuto Homem de 70 anos e 60 Kg: 30 mL/minuto Mulher de 70 anos e 60 Kg: 25 mL/minuto

FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA DIABTICA (Murissi et al. ABE&M, 2003) MAU CONTROLE GLICMICO HIPERTENSO PREDISPOSIO GENTICA

Microalbuminria

TABAGISMO

DISLIPIDEMIA

NEFROPATIA DIABTICA
OUTROS ? PROTENA DA DIETA

HISTRIA NATURAL DA NEFROPATIA DIABTICA TIPO 1

Excreo de albumina (g/dia)

Ritmo de filtrao glomerular

RFG (mL/min/1,73 m2)

macroalbuminuria

microalbuminuria

Excreo urinria de albumina

Durao do Diabetes (anos)

HISTRIA NATURAL DA MICROALBUMINRIA DO DIABTICO: ESTAMOS ENXERGANDO A FIGURA CORRETA?

HISTRIA NATURAL DA ALBUMINRIA DIABTICA

NORMO

MICRO

MACRO

TRS

RISCO CARDIOVASCULAR

Morte Cardiovascular: albuminria x funo renal

Valmadrid, Arch Intern Med, 2000
*RR: ajustado para sexo e idade RR

1,0

2,25

3,39

8,71

Estgios de Albuminria e de Funo Renal

Vrios Estgios da Nefropatia Diabtica

Kanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011

Nefropatia Diabtica: Alteraes histolgicas correlacionam-se com grau de albuminria/funo renal

1. Espessamento da MBG 2. Expanso Mesangial

Espessamento da MBG- Mais Facilmente Identificvel ME

42.000 X

Macedo CS et al. Acta Cirrgica Brasileira, 2007

Patologia

Glomeruloesclerose Difusa (Intercapilar)

Espessamento da parede do capilar capilar glomerular e aumento acentuado da matriz mesangial

e

* Pedreira, AB HCFMUSP

Glomeruloesclerose Nodular : Ndulos de Kimmelstiel-Wilson

RASTREAMENTO ANUAL PARA MICROALBUMINRIA

A) B)

DIABTICOS DO TIPO 1: MAIS DE 5 ANOS DA DOENA NA PR-ADOLESCNCIA

A)

DIABTICOS TIPO 2: DESDE O DIAGNSTICO

(microalbuminria presente em 5-30% dos pacientes com DM 2 recm-diagnosticado)

VALORES DE ALBUMINRIA UTILIZADOS PARA O DIAGNSTICO DE NEFROPATIA DIABTICA

CAUSAS DE ELEVAES TRANSITRIAS NA MICROALBUMINRIA

DIABETES DESCOMPENSADO EXERCCIO INFECO URINRIA (BACTERIRIA ASSINTOMTICA?) HIPERTENSO DESCONTROLADA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA DOENA FEBRIL AGUDA MENSTRUAO, LEUCORRIA, GESTAO

NEFROPATIA DIABTICA: MICROALBUMINRIA PRESENTE EM PELO MENOS 2 DE 3 AMOSTRAS COLETADAS NUM PERODO DE 3 A 6 MESES!

PATOFISIOLOGIA DA NEFROPATIA DIABTICA

PRINCIPAIS DETERMINANTES DO DANO RENAL

HIPERGLICEMIA

HIPERTENSO

Principais Vias Metablicas Envolvidas nas Complicaes Microvasculares Diabticas

HIPERGLICEMIA
Aldose Redutase Glicao Radicais Livres Protena Angio Quinase C II

Glicotoxinas (metablitos reativos, p.e.) Ativao de Molculas Sinalizadoras

Expresso gnica alterada Funo proteica alterada

DANO CELULAR
Sheetz e King, Nov 2002

Mecanismos Patognicos da Nefropatia Diabtica

Kanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011

BENEFCIOS DO CONTROLE DA GLICEMIA E DA HA NO PACIENTE DIABTICO TIPO 2

AVC
Qualquer Desfecho

Morte CV

Complicaes Microvasculares

% R E D U O

controle glicemia

controle HA

UKPDS 38

Arch Int Med 2001

5a

10a

Fioretto & Mauer, J Nefrol, 2012

Importncia da Hipertenso na Nefropatia Diabtica

Rose BD, 2003

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para controle da HA em diabticos

Um nvel de PA sistlica <130 mmHg apropriado para a maioria dos pacientes com diabetes Baseado nas caractersticas do paciente e na resposta terapia, nveis maiores ou menores de PAS podem ser apropriados Pacientes com diabetes devem ser tratados para uma PA diastlica <80 mmHg

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para controle da HA em diabticos

Tratamento Farmacolgico da HA no Diabtico - Um regime teraputico que inclua IECA ou BRA deve ser utilizado - Se preciso, diurtico tiazdico (TFG > 30) ou de ala (TFG < 30) deve ser utilizado - Geralmente duas ou mais drogas em doses mximas so necessrias

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica

Tanto IECAs quanto BRAs devem ser usados em pacientes diabticos (exceto grvidas) com micro ou macroalbuminria No DM1 com hipertenso e qualquer grau de microalbumria IECAs reduzem progresso da nefropatia

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica

No DM2 com hipertenso e microalbuminria IECA ou BRA retardam progresso para macroalbuminria No DM2 com hipertenso, macroalbuminria e Creatinina > 1,5 mg/dL, BRA retardam progresso da nefropatia

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica

Reduo na ingesto de protena pode melhorar albuminria e TFG - 0,8-1,0 g/Kg/dia nos pacientes nas fases iniciais da nefropatia diabtica - 0,8 g/Kg/dia naqueles nas fases mais avanadas da nefropatia diabtica

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica

Encaminhamento ao nefrologista recomendado quando: - H dvida na etiologia da doena renal crnica do paciente - Dificuldade de manejo de algum problema da DRC - DRC avanada (TFG < 30)

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Manejo pr-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doena Renal Crnica 1 Controle

da Hipertenso e do Edema Controle do Metabolismo ClcioFsforo (Vitamina D, PTH e Calcificaes Vasculares) Controle do Metabolismo cido-Bsico Manejo Nutricional

Manejo pr-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doena Renal Crnica 2 Controle

da Anemia Adequao de dose de frmacos/Proibio de AINH, contrastes radiolgicos, antibiticos nefrotxicos Preparo para Terapia Renal Substitutiva em tempo hbil

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA NO PACIENTE COM DRC POR NEFROPATIA DIABTICA

1)

Hemodilise 2) Dilise Peritoneal 3) Transplante Renal 4) Transplante Rim-Pncreas 5) Transplante Combinado Rim-Ilhotas? 6) Transplante de Clulas-Tronco?

CONSIDERAES FINAIS

DOENA RENAL CRNICA NO O DESTINO DE TODO O DIABTICO (NEFROPATIA: 20-40% DOS DIABTICOS APS 15-30 ANOS) MICROALBUMINRIA: ESTGIO INICIAL DE NEFROPATIA NO DM1 E MARCADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DE NEFROPATIA NO DM2

CONSIDERAES FINAIS

MICROALBUMINRIA NO IMPLICA EM EVOLUO CERTA PARA DRC VRIAS INTERVENES PODEM REDUZIR O RISCO DE APARECIMENTO E/OU DESACELERAR O RITMO DE PROGRESSO DA NEFROPATIA DIABTICA REVERSO MICROALBUMINRIA REDUZ RISCO CV E RENAL

CONSIDERAES FINAIS

PACIENTES QUE PROGRIDEM PARA MACROALBUMINRIA APRESENTAM MAIOR PROBABILIDADE DE EVOLUIR PARA DRC MESMO NA NEFROPATIA CLNICA, REDUO DA PROTEINRIA ASSOCIA-SE A REDUO DA PROGRESSO DA NEFROPATIA E DO RISCO CV ESTABELECIMENTO DE METAS DE TRATAMENTO: FUNDAMENTAL

MELHORES RESULTADOS TRABALHO DE EQUIPE!

OBRIGADO!