Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2013.05.16 10:55:01 +01'00'

NMERO: DATA:

008/2013 15/05/2013

ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

Sistema Nacional de Notificao de Incidentes e Eventos Adversos Notificao; Incidentes; Eventos Adversos Instituies prestadores de cuidados do Sistema Nacional de Sade Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade e no mbito da qualidade organizacional, emite a seguinte: I NORMA 1. A Direo-Geral da Sade disponibilizou aos profissionais de sade e aos cidados, atravs da Orientao desta Direo-Geral, N. 025/2012, de 19 de dezembro, o Sistema Nacional de Notificao de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), devendo cada instituio nomear o respetivo gestor local do Sistema, assim como o seu substituto em caso de impedimento legal. 2. A indicao do gestor local e do seu substituto, referidos no N. 1 da presente Norma, junto desta Direo-Geral, deve obrigatoriamente: a) conter os seus nomes completos, endereos eletrnicos e contactos telefnicos profissionais; b) serem dirigidos ao endereo snniea@dgs.pt at ao dia 7 de junho de 2013. 3. O gestor local ou o seu substituto ficam, ainda, obrigados a garantir: a) que o acesso sua pgina pessoal no SNNIEA intransmissvel; b) que cada notificao corresponde, efetivamente, a um incidente ou evento adverso, validando-a no SNNIEA; c) a realizao da anlise causal de cada notificao; d) o seu reporte administrao da instituio; e) a realizao do acompanhamento e o registo das medidas corretoras implementadas; f) o registo atualizado, no SNNIEA, do estado de cada notificao, no que se refere a: i. confirmao de receo da notificao RECEBIDA ii. confirmao da avaliao da notificao realizada por peritos da instituio EM ESTUDO iii. registo da realizao de proposta de aes de melhoria decorrentes da notificao PROPOSTA DE MEDIDAS CORRETORAS iv. registo da implementao das medidas corretoras decorrentes da notificao RESOLVIDA
DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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4. A notificao de um incidente ou evento adverso, ocorrida numa instituio prestadora de cuidados de sade e de forma a evitar que situaes geradoras de dano, real ou potencial, se venham a repetir na mesma instituio, torna obrigatria a decorrente implementao de medidas corretoras sistmicas por parte da administrao da instituio. 5. A administrao da cada instituio prestadora de cuidados de sade, onde ocorreram notificaes de incidentes e de eventos adversos, fica obrigada a enviar a esta Direo-Geral, em Janeiro de cada ano: a) relatrio, reportado ao ano civil anterior, da natureza das notificaes ocorridas, assim como das medidas implementadas para correo e preveno de futuras causas de notificao; b) identificao de eventuais reas que caream de orientao tcnica ou formao por parte desta Direo-Geral. 6. A presente Norma organizacional revoga a Orientao desta Direo-Geral, N. 025/2012, de 19 de dezembro. II - CRITRIOS A. O SNNIEA, tal como foi disponibilizado, carateriza-se por ser uma plataforma annima, confidencial e no punitiva, que habilita gesto de incidentes e eventos adversos, ocorridos nas unidades prestadoras de cuidados do sistema nacional de sade. B. Cada notificao de incidente ou evento adverso d origem a um cdigo (localizador) por forma a garantir o reporte ao notificador, profissional ou cidado, do estado de cada notificao. C. Encontram-se disponveis no stio desta Direo-Geral, os seguintes documentos de apoio ao SNNIEA: Guia para profissionais notificadores, Guia para cidados notificadores, lista de Possveis questes dos profissionais durante a notificao, lista de Possveis questes dos cidados durante a notificao e Guia para os Gestores Locais. D. O acesso ao SNNIEA faz-se pelo stio da Direo-Geral da Sade em http://www.dgs.pt/?cn=683368347757AAAAAAAAAAAA. III - FUNDAMENTAO A. A melhoria da cultura de segurana dos doentes nas instituies prestadoras de cuidados de sade um imperativo e uma prioridade consignada na Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, estabelecida pelo Despacho n. 14223/2009. B. A Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade determina, ainda, como uma das aes a desenvolver, a criao de um sistema nacional de notificao de incidentes e de eventos adversos, no punitivo mas, antes, educativo na procura da aprendizagem com o erro. C. A Organizao Mundial de Sade, atravs da Recomendao 55.18, promove o desenvolvimento de sistemas de relato sobre a segurana do doente.

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D. O Conselho da Unio Europeia atravs da recomendao 2009/C151/01, sobre segurana do doente, recomenda aos Estados-Membros que apoiem o estabelecimento de sistemas de notificao e aprendizagem no recriminatrios sobre eventos adversos. E. A Organizao Mundial de Sade publicou, em 2009, a Classificao Internacional Sobre Segurana do Doente, estabelecendo a linguagem de referncia para a recolha de informao uniforme e comparvel para o relato e anlise de incidentes de segurana do doente. III AVALIAO A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs da anlise dos relatrios referidos na alnea a) do N. 5 da presente Norma e de processos de auditoria interna e externa. B. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade das administraes das instituies prestadoras de cuidados de sade. C. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. IV - APOIO CIENTFICO A elaborao da presente Norma baseou-se na colaborao da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. V - BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. Organizao Mundial de Sade. Resoluo 55.18 de 2002 da Assembleia Mundial de Sade. Genebra: OMS; 2002. Organizao Mundial de Sade. Relatrio Tcnico Final sobre a Estrutura Concetual da Classificao Internacional de Segurana do Doente v. 1.1. Genebra: OMS; 2009. Unio Europeia. Recomendao 2009/C 151/01, sobre a segurana dos doentes incluindo a preveno e o controlo de infees associadas aos cuidados de sade. UE; 2009.

Francisco George Diretor-Geral da Sade

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