777

TEMAS LIVRES FREE THEMES

A importncia da confiana interpessoal para a consolidao do Programa de Sade da Famlia The importance of interpersonal trust for the consolidation of Brazils Family Health Program

Igor Vinicius Lima Valentim 1 Alexandra Jochims Kruel 1

Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul EA/ UFRGS Rua Washington Luis 855, Centro. 90010460 Porto Alegre RS. valentim@gmail.com

Abstract Brazil is characterized by significant social and economic discrepancies. Although guaranteed by the Brazilian Constitution as a universal social right, healthcare is a major challenge for the State, constituting one of the cruelest types of inequality in Brazil. Designed to even out these inequalities, Brazils National Health System (SUS) is ruled by principles that include universal access and all-round care. Developed by the Brazilian Government as a tool for implementing these principles, the Family Health Program is a management strategy for its National Health Policy. This paper analyzes the importance of trust between the main players in this Program as a crucial factor for its consolidation as a strategy for reorganizing this system. Theoretical input on trust and Government health policies served as the basis for this analysis, built up by the network of relationships among those most deeply engaged with this Program. After examining the many different relationships among the players, we conclude that trust is significant and relevant for all of them but, more particularly for the Community Health Agents who form the main links between the assisted population and other players in this process. Key words Health, Government policies, Trust, Family Health Program

Resumo Vive-se em um pas cuja realidade aponta significativas discrepncias socioeconmicas. A sade, direito social universal garantido pela Constituio Federal, se constitui em um dos principais desafios do Estado e em uma das mais cruis desigualdades no Brasil. Visando tambm a reduo das mesmas, a gesto do Sistema nico de Sade regra-se por princpios como a universalidade de acesso e a integralidade da ateno. O Programa de Sade da Famlia (PSF), desenvolvido pelo Governo Federal como uma ferramenta para alcanar estes princpios, caracterizado como estratgia de gesto da poltica nacional de sade. Este artigo tem como objetivo analisar a importncia da confiana, entre os principais atores ativos do PSF, para sua consolidao como estratgia de reordenamento do sistema. Utilizouse aporte terico sobre confiana e polticas pblicas de sade do governo, o qual se constituiu em base para a anlise, desenvolvida a partir da teia de relacionamentos existentes entre os principais envolvidos no PSF. Aps o estudo das relaes entre seus personagens, concluiu-se que a confiana possui importncia mpar em todas mas, principalmente, sobre a figura do Agente Comunitrio de Sade, o qual se constitui no principal elo de ligao entre a populao atendida e os demais atores do processo. Palavras-chave Sade, Polticas pblicas, Confiana, Programa Sade da Famlia

778
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

Introduo
O processo de redemocratizao do Brasil trouxe, junto com a Constituio Cidad, de 1988, um novo sistema de ateno sade, no qual o Estado configurava-se como responsvel por sua execuo e qualquer cidado brasileiro teria direito de acesso aos servios e aes de sade. O j denominado Sistema nico de Sade (SUS) foi formalizado pela Constituio, na qual foram definidos princpios, diretrizes, caractersticas e organizao do mesmo, melhor detalhados posteriormente na Lei Orgnica de Sade. A prpria Constituio Federal de 1988 j exigia uma mudana contundente no modelo de ateno sade at ento em vigncia. Do modelo centralizado na medicalizao, nos hospitais e no carter curativo, passaria-se a um modelo voltado para as aes de preveno e de promoo da sade, baseado em atividades principalmente coletivas. Do homem individual, passou-se viso do homem integral, membro de uma famlia e de uma comunidade, alm de possuidor de uma histria de vida e de sade. Mas, se por um lado, o discurso versa a respeito da vida em comunidades e do trabalho em equipe, por outro, percebe-se que as relaes sociais so cada vez mais dominadas pela competio e pelo excesso de individualismo. J no espectro do SUS, surgem dois programas: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), os quais se tornaram a base para a estratgia de Sade da Famlia. Ambos os programas so baseados em pressupostos que defendem e necessitam da cooperao e do trabalho em equipe. Entretanto, no uma tarefa simples que pessoas com histrias de vida diferentes e possuidoras de objetivos e personalidades distintas trabalhem em conjunto em funo de um objetivo estipulado. Embora colegas de trabalho possam ser pressionados a cooperar, deve existir uma disposio voluntria por parte dos indivduos para que o relacionamento atinja da melhor maneira possvel os resultados desejados. Esperar que os integrantes de um grupo cooperem voluntariamente uma tarefa especialmente difcil, quando, como supramencionado, o homem em sociedade torna-se cada vez mais competitivo e individualista. Desta forma, a confiana entre as pessoas um dos itens de maior influncia sobre as relaes entre elas e, conseqentemente, sobre o resultado do trabalho em coletividade.

Deseja-se, neste artigo, investigar teoricamente em que medida a existncia da confiana nas relaes entre os envolvidos importante para o xito e a consolidao de uma estratgia de gesto da poltica pblica de sade nacional. Para tanto, utiliza-se o caso do PSF, estratgia que tem, como uma de suas bases, visitas domiciliares s casas da populao atendida, e como um grande objetivo a promoo da sade dos cidados brasileiros.

Confiana
A confiana permeia a vida de um indivduo em diversos momentos e relaes, com conseqncias que afetam, de maneira importante, tanto a sua trajetria, quanto a daqueles com os quais interage1. Desde sua raiz etimolgica, seu significado remete ao credo em algo ou em algum. A confiana considerada a base de qualquer relacionamento afetivo, sendo um fator de relevncia para o sucesso ou insucesso de diversas relaes. Na vida em sociedade, a confiana no poder pblico, no sistema monetrio, e nas instituies de uma maneira geral, se mostra necessria, inclusive, para a manuteno da ordem1. Quando o assunto trabalho, tanto a confiana entre os colegas quanto aquela entre indivduos e organizaes iro trazer significativos impactos para a maneira como a pessoa se relaciona, produz e como percebida pelas demais, aportando conseqncias, tambm, para a organizao2,3. Conseqentemente, entende-se o motivo da confiana se encontrar, cada vez mais, no centro das atenes quando o assunto a teorizao sobre as sociedades contemporneas1,4. Partindo-se do princpio que, ento, a confiana importante para as relaes sociais, ela encarada4 como uma maneira de reduzir a complexidade, j que nem sempre existem alternativas para uma pessoa, que no a de confiar. Fazse necessrio entender, afinal, quais os componentes do construto confiana. A deciso de confiar ou no em algum influenciada por um componente constitudo pelo julgamento racional do indivduo, com base no que ele julga boas razes1,5. Porm, para que esta avaliao possa ser realizada, importante que esta pessoa disponha de uma base de informaes. Esta base, tratada como familiaridade4, formada pelo conhecimento prvio do observado, engloba as experincias anteriores e as informaes a respeito do mesmo, constituindo elementos de uma dimenso cognitiva do cons-

779
Cincia & Sade Coletiva, 12(3):777-788, 2007

truto1. Estas informaes a respeito do observado podem incluir a identificao de valores2 os quais o observador considera como caractersticos de uma pessoa confivel, como o respeito ou a honestidade. As ditas boas razes no se constituem em motivo suficiente para que uma pessoa confie em outra. Ainda dentro de uma dimenso cognitiva1, a confiana influenciada tambm pela realidade coletiva cognitiva4, ou seja, a percepo por parte do observador de que as demais pessoas tambm consideram o observado como confivel. Quando uma pessoa acredita que as outras no confiam no observado, o processo de construo da confiana pode ser dificultado4. Assumir que a confiana constituda apenas por elementos cognitivos se mostra demasiadamente ingnuo. As emoes e sentimentos existentes entre as pessoas se constituem em parte importante das relaes entre elas e, conseqentemente, influem diretamente na construo da confiana, visto que investimentos emocionais so feitos por ambas as partes1. Esta dimenso emocional da confiana contribui, segundo os autores, para a base da dimenso cognitiva, a partir do conhecimento que uma quebra da relao de confiana ameaa trazer sofrimento emocional para os envolvidos na relao, inclusive para o traidor. Uma das principais ameaas s relaes de confiana o segredo sistemtico6, ou seja, a proposital sonegao de informaes entre os envolvidos um comportamento oposto transparncia. Tambm se constitui em um elemento influenciador da confiana nas relaes interpessoais a confiana personalizada7. Ela caracterizada como a propenso do observado em, usualmente, confiar em outras pessoas, englobando suas expectativas, caractersticas pessoais e elementos nos quais costuma confiar. Em adio dimenso cognitiva e emocional, a confiana tambm possui aspectos relacionados ao comportamento dos indivduos1. Ou seja, a deciso de confiar em algum baseada tambm na observao do comportamento alheio. Por um lado, o observador analisa se o comportamento do observado demonstra que ele confivel1,6. Por outro lado, o observador tambm percebe se o observado parece confiar nele guardando uma relao estreita com a reciprocidade: na medida em que o observador percebe que o observado parece confiar nele, tende a reciprocamente ter uma maior propenso a confiar no observado4.

Um outro componente importante da dimenso comportamental da confiana a representao4,8, ou seja, um comportamento proposital por parte do observado, com o intuito de parecer ser confivel para o observador, pode influenciar sua opinio se este observador considerar como verdadeiro e no como uma representao aquele comportamento forjado. As dimenses da confiana tratadas neste trabalho no devem ser consideradas de maneira isolada, visto que uma serve de suporte para a outra, estando intimamente ligadas. Como abordado anteriormente, a confiana entre os colegas de trabalho traz impactos significativos para o resultado do mesmo. Quando o trabalho realizado envolve aspectos de importncia extrema, como a sade dos cidados, a responsabilidade do resultado aumenta ainda mais, exigindo a maior dedicao possvel por parte dos envolvidos. Neste caso, a cooperao entre os indivduos em prol de um objetivo comum ganha destaque. A confiana e a cooperao esto ligadas, em parte, com o prazer no trabalho e, sem a primeira, no pode existir nem cooperao nem coletividade no trabalho6. Porm, Gambetta9 considera que a confiana no pr-condio para a cooperao, sendo um resultado dela, construda e fortalecida ao longo das experincias. Para os fins deste trabalho, considera-se que, se por um lado, possvel trabalhar e cooperar com pessoas nas quais no se confia, o trabalho tende ser a muito mais frutfero quando existe confiana entre os indivduos2, 3, 9, 10.

Polticas pblicas de sade no Brasil o Sistema nico de Sade

A partir de 1988, com a promulgao da Constituio Federal, o Brasil passou a contar com um novo olhar sobre o atendimento sade de seus cidados. Considerada como um direito social, cuja responsabilidade formal do Estado11, a sade passou de uma concepo sabidamente excludente, centralizadora, medicalizada e hospitalocntrica para a idia de atendimento integral, voltado especialmente para a preveno e para a promoo de sade, descentralizao polticoadministrativa e de participao da sociedade. Tal concepo no nasce direta e exclusivamente da Constituio Federal de 1988, no entanto. O texto referente sade da prpria Carta Magna resultado de um longo processo anterior, gestado desde a dcada de 70 do sculo XX,

780
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

por parte de sanitaristas, acadmicos e lderes populares, sindicais e polticos, em um cenrio de busca por abertura poltica e de esgotamento do sistema de sade at ento vigente, momento em que se propiciou a intensificao de movimentos sociais e a conseqente discusso sobre o futuro do sistema de sade. quela poca, deuse o surgimento do chamado Movimento Sanitrio, a partir de discusses sobre as polticas de sade feitas no mbito acadmico12. Tal movimento cresceu e legitimou-se pelos movimentos populares e pela atuao de parlamentares e de instituies de sade, assim como teve grande influncia sobre alguns eventos, tais como a apresentao de uma proposta de reorganizao do sistema de sade existente, a qual contemplava conceitos como universalizao, integralidade e participao social; e sobre a formulao do Plano Conasp (Plano de Reorientao da Assistncia Sade), no mbito da Previdncia Social, o qual incorporava algumas propostas do Movimento pela Reforma Sanitria, e que se efetivou atravs das Aes Integradas em Sade, estas sendo a primeira experincia de um sistema de sade mais integrado e articulado, e tornando-se a base para a implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Alm disso, as AIS propiciaram o surgimento das Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS), cho para os futuros Conselhos de Sade)12. Posteriormente, em funo da elaborao da nova Constituio, a qual dependeria de uma Assemblia Nacional Constituinte, convocou-se a 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, para discutir uma nova proposta da estrutura e da poltica do setor. Com a participao de mais de quatro mil pessoas, entre usurios do sistema, profissionais de sade, polticos e lideranas, refletiu um processo de discusso iniciado em nveis municipais e estaduais, cujos temas de trabalho foram a sade como direito, a reformulao do sistema nacional de sade e financiamento setorial. Conforme seu Relatrio Final, a sade ficou entendida como resultante de fatores como alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade de acesso e posse da terra e acesso a servios de sade13. Compreendendo a sade por meio deste amplo conceito, princpios como universalidade, igualdade, intersetorialidade e racionalidade foram colocados em pauta. E, enfim, em 1988, a Constituio Federal incluiu em uma seo sobre sade alguns conceitos e propostas debatidas na 8 Conferncia, incorporando, desta forma, propostas surgidas

pelo Movimento da Reforma Sanitria. Visando o cumprimento da Constituio, foi editada, em 1990, a Lei Orgnica da Sade (LOS), formada pelas Leis Federais 8080/90 e 8142/90, as quais instituem e dispem sobre o funcionamento, organizao e caractersticas do SUS. Atravs da Constituio e, posteriormente, da LOS, definiuse que o SUS seria regido por determinados princpios e diretrizes, e propunha-se, naquela legislao, a passagem do ento modelo vigente para uma forma voltada preveno e promoo da sade14, 15. A mudana do modelo de ateno vem se desenvolvendo desde o incio da dcada de 90 do sculo XX, principalmente a partir de 1993-1994, quando foram desencadeados os processos de municipalizao e de implementao da estratgia de Sade da Famlia16, adotada com a inteno de atender a todos os princpios legais do SUS, especialmente os de universalidade de acesso, de integralidade da assistncia sade e de resolutividade, englobando paulatinamente toda a rede de servios bsicos, atravs da ampliao e qualificao da ateno primria em sade. preciso, ainda, reforar que o Sistema nico de Sade, embora tenha sido explicitado em sua formalizao inicial pela Constituio Federal de 1988 e, posteriormente, operacionalizado por meio de legislao especfica, tais como a Lei Orgnica de Sade e pelas Normas de Operacionalizao Bsicas e de Ateno Sade (NOBs e NOAS), no um modelo simples e estanque. O SUS um processo e, como tal, algo em constante construo, na busca por seu prprio aperfeioamento, objetivos e ideal.

Estratgia de sade da famlia

Formada a partir de dois programas elaborados pelo Ministrio da Sade - aquele a partir do qual foi nomeado, com incio em 1994/5, e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), iniciado em 1991 e uma espcie de precursor do Programa de Sade da Famlia (PSF), a estratgia de Sade da Famlia deixou de ser vista como um simples programa e passou a ser considerada como reorientadora e estruturante da organizao do SUS a partir de 1997, atravs da Portaria 1886/GM/MS17. Faz-se salutar, para melhor compreenso deste trabalho, tornar claro que para os fins deste, as nomenclaturas Programa de Sade da Famlia (PSF) e Estratgia de Sade da Famlia so utilizadas para descrever o mesmo fenmeno.

781
Cincia & Sade Coletiva, 12(3):777-788, 2007

Esta dualidade de termos deve-se ao prprio uso dos mesmos por parte do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. A oficializao do PSF, enquanto simples programa de sade, ocorreu em 1994, aps um processo de discusso iniciado em dezembro de 1993, em Braslia. O que de fato houve foi a institucionalizao, por parte do Ministrio da Sade, das experincias de prticas em sade com agentes comunitrios, as quais j vinham sendo desenvolvidas de forma isolada em diversas regies do pas, especialmente no Cear, onde foram transformadas em uma poltica estadual. O MS percebeu, a partir da experincia acumulada neste estado, que os agentes comunitrios de sade poderiam ser pea importante para a organizao da ateno bsica nos municpios18, entendendo-se ateno bsica como o conjunto de aes individuais e coletivas, situadas em um nvel de baixa complexidade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de doenas e agravos, o tratamento e a reabilitao19. Em sua concepo inicial, o principal propsito do PSF era tornar-se a porta de entrada do usurio ao SUS e ampliar o acesso da populao aos servios de sade, de forma hierarquizada, atravs da ateno bsica. No entanto, a ateno bsica sade no pode ser enfocada apenas como uma mera porta de entrada. Ela deve resolver de 80 a 85% da demanda de sade20 e, desta forma, exige um investimento estratgico, e que a capacidade instalada seja levada para perto da populao. Ela deve fixar equipes, para produzirem vnculo, acolhimento e resoluo dos problemas relacionados sade. Assim sendo, transformar o programa em uma estratgia de organizao foi um avano para a gesto do SUS, uma vez que se busca no apenas o acesso e sua ampliao, mas tambm a reorganizao da prtica da ateno sade em novas bases, a substituio do modelo ento vigente, levando a sade para mais perto das famlias e melhorando-se a qualidade de vida dos cidados brasileiros19. Esta mudana de modelo possibilita a integrao e a organizao das atividades em um territrio definido, com o propsito de favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulao da ateno bsica com a mdia e a alta complexidade, envolvendo a integrao de polticas estratgicas de sade21, alm de envolver diversos atores, compreendendo-os como pessoas e instituies, a saber, os usurios do sistema, o gestor de sade, a equipe de sade da famlia e as lideranas comunitrias.

A implantao do PSF depende, antes de tudo, de deciso poltica da administrao municipal, que deve submeter essa proposta ao Conselho Municipal de Sade e discutir o assunto com as comunidades que sero beneficiadas22, desta forma possibilitando a participao da populao e o controle social. Para tanto, preciso que sejam promovidos debates e divulgao dos ideais do processo, com a presena e participao de representantes, lideranas e de outras entidades das comunidades. Este processo de sensibilizao e divulgao considerado como uma primeira etapa de discusso dos princpios e diretrizes da estratgia de Sade da Famlia e suas bases operacionais, e visa disseminar as idias centrais da proposta. extremamente necessrio que todos os atores envolvidos (gestor, profissionais de sade, lideranas e usurios) possam compreender que Sade da Famlia uma proposta com potencial para reordenar a assistncia bsica em sade, de acordo com as diretrizes e princpios do SUS. O trabalho de sensibilizao e divulgao deve envolver clareza na definio do pblico a ser atingido e transparncia na mensagem veiculada. Para tanto, podem ser programadas reunies diversas, com o objetivo de serem articuladas alianas e de se criar familiaridade com a proposta, caractersticas necessrias ao desenvolvimento da estratgia. Neste trabalho, devem ser enfatizados alguns aspectos como a misso do PSF e a comunicao, constituda por vrios e diferentes canais de informao e de mobilizao, para com isso disseminar a proposta, divulgar experincias bem-sucedidas e identificar possveis aliados e instituies formadoras de profissionais para o sistema. Para que a implantao do programa seja efetivada, o Ministrio da Sade, bem como as Secretarias Estaduais de Sade devem fornecer apoio tcnico e financeiro para a elaborao do projeto e para a prpria implantao, a qual passa por diversas outras etapas. Priorizando a vigilncia em sade, cuja inteno englobar aes de promoo, proteo e recuperao da sade familiar de todas as pessoas, sadias ou doentes, de forma integral e contnua, a estratgia incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS e centraliza seus esforos nas Unidades de Sade da Famlia, trabalhando com base em princpios prprios, a saber: integralidade (ateno integral aos indivduos e famlias, em todos os nveis de complexidade, de acordo com cada caso), hierarquizao (o aces-

782
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

so ao sistema deve ser feito sempre a partir da ateno bsica e dela seguir para os nveis maiores de complexidade), territorialidade e adscrio da clientela (a unidade trabalha com territrio definido e a populao nele inserida deve ser cadastrada e acompanhada) e equipe multiprofissional19. Visualizam-se22 trs caractersticas fundamentais da estratgia de Sade da Famlia: em primeiro lugar, a nfase na territorializao e na adscrio da clientela, responsabilizando cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famlias do territrio de abrangncia. Segundo, ela tem carter substitutivo, atravs de suas unidades, uma vez que no constitui uma nova estrutura de servios (excetuando-se as reas anteriormente desprovidas de), mas sim substitui as prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade e na participao da comunidade e, por fim, ela faz parte orgnica do SUS, dentro do princpio da integralidade e da hierarquizao. Por isso, deve estar vinculada rede de servios, de forma a garantir ateno integral aos indivduos e s famlias, em todos os nveis de complexidade, sempre que necessrio. De acordo com as Portarias 1186/GM/MS17 e 157/GM/MS23, recomenda-se que cada equipe de Sade da Famlia seja responsvel por, no mximo, 4.500 pessoas. Desta forma, a Unidade de Sade pode ser composta por uma ou mais equipes, dependendo da concentrao de famlias residentes no territrio13. Cada equipe de Sade da Famlia (SF) capacitada para conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, por meio de cadastramento e diagnstico de suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas; identificar os principais problemas de sade e situaes de risco aos quais a populao que ela atende est exposta; elaborar, com a participao da comunidade, um plano local para enfrentar os determinantes do processo sade/doena; prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda, organizada ou espontnea, na Unidade, na comunidade, no domiclio e no acompanhamento ao atendimento nos servios de referncia ambulatorial ou hospitalar e desenvolver aes educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de sade identificados19. A equipe de SF composta, no mnimo, por um mdico preferencialmente com formao especfica, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade. Outros profissionais tm complemen-

tado as equipes bsicas, como os cirurgies-dentistas, atendentes de consultrio dentrio e tcnicos de higiene oral. Ainda outros podem ser incorporados equipe ou mesmo formar equipes de apoio, como farmacuticos, fonoaudilogos e assistentes sociais. Cada profissional da equipe bsica de SF possui uma determinada atribuio. No entanto, cabe a todos fomentar e desenvolver, conjuntamente, aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da comunidade, alm de aes de recuperao e de reabilitao da sade, tanto na unidade de sade quanto nos municpios, aliando, desta forma, a atuao clnica e tcnica prtica da sade coletiva. Alm das atribuies especficas, os profissionais da equipe tm diversas responsabilidades em comum, como conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis, identificar seus problemas de sade e situaes de risco mais comuns, e construir conjuntamente um plano local para o enfrentamento dos mesmos, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direitos sade e suas bases legais24. Dentre os profissionais da equipe, surge como ator de grande importncia o agente comunitrio de sade (ACS), o qual faz a ligao entre a comunidade e o servio de sade, visitando cada famlia pelo menos uma vez por ms, realizando o mapeamento de sua rea, o cadastramento das famlias e estimulando a comunidade participao social. O ACS , ao mesmo tempo, membro da equipe de sade e da prpria comunidade onde atua, salientando-se que ele deve ser morador desta comunidade h pelo menos dois anos, de forma que possa conhecer as pessoas e a realidade da comunidade e ser conhecido por elas25. Suas atividades so extensas, englobando desde a identificao de indivduos e famlias expostos a situaes de risco, at o desenvolvimento de aes de educao e vigilncia sade, mobilizao comunitria e identificao de parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser potencializados pela equipe24. Cabe explicitar que as equipes atuam com outros setores de sade, como os servios de sade ambulatoriais, hospitalares e de vigilncia sanitria e epidemiolgica, alm de outras reas relacionadas preveno, promoo e recuperao da sade, como educao, saneamento, meio ambiente, dentre outros, configurando, desta forma, preocupao com o princpio de intersetorialidade, preconizado pela Lei Orgnica da Sade14. Passados cerca de dez anos da implantao

783
Cincia & Sade Coletiva, 12(3):777-788, 2007

do PSF, posteriormente transformado em estratgia, so mais de 60 milhes de pessoas acompanhadas por quase 19.200 equipes, na maior parte dos municpios brasileiros. Entretanto, ainda h desafios, dentre os quais a sua prpria qualificao e a necessidade de se avanar na integralidade e na resolutividade da ateno em sade. Alm das citadas acima, algumas dificuldades tm sido encontradas para a implantao desta proposta nos municpios, relacionadas a apoio tcnico das secretarias de sade, em nvel municipal e/ou estadual: integrao com a rede local de sade e/ou com os com os demais programas de sade; planejamento e monitoramento das aes, alcance das metas previstas, impacto das aes, carncias de rede fsica, insumos, medicamentos ou equipamentos, entre outros.

Anlise da confiana nas relaes entre os atores do PSF

Entre os principais atores que participam ativamente do PSF, destacam-se os gestores de sade pblica, os integrantes das equipes de sade da famlia, as lideranas comunitrias e os prprios usurios do SUS. Entre todos eles, estabelecemse relaes que possuem diferentes caractersticas, as quais influenciam diretamente na construo e manuteno da confiana. Como recurso didtico para facilitar a anlise da importncia da confiana nas relaes entre tais atores, elas so aqui estudadas dividindo-se cada teia de relacionamentos de acordo com suas prprias especificidades, ainda que todos estejam ligados, conforme o que segue: A confiana entre os membros da equipe importante, principalmente, devido ao carter multiprofissional e grande responsabilidade do tipo de trabalho desenvolvido, o qual envolve diretamente a sade de cidados brasileiros, em nvel individual e coletivo. A transparncia entre os integrantes da equipe, ou seja, uma atitude por parte de todos os membros do time em agirem de modo que as informaes disponveis sejam compartilhadas, um dos pontos-chave para evitar-se uma possvel quebra da confiana. Desta forma, desejase que no ocorra a sonegao proposital de informaes, o chamado segredo sistemtico, uma potencial ameaa para as relaes de confiana6. Essa falta de confiana entre os membros poderia trazer conflitos durante o trabalho e, conseqentemente, chegar a comprometer no

apenas de forma pontual, mas todo o relacionamento da equipe e o xito do programa, j que a quebra da confiana pode trazer conseqncias para todo o relacionamento estabelecido entre os indivduos1 e, conseqentemente, entre os diversos atores sociais, prejudicando o resultado do trabalho desenvolvido entre as partes. Deve ser salientada a importncia da cooperao em um trabalho como o da equipe de sade da famlia, cooperao esta que pode ser potencializada e ocorrer em bases mais slidas caso as relaes entre os membros sejam perpassadas pela confiana. A falta de confiana dos ACS na equipe, por exemplo, pode dificultar a utilizao da equipe por parte da populao, assim como a confiana dos tcnicos no ACS pode facilitar a ao de sade, com base no seu diagnstico e nas suas informaes. A confiana da equipe nas lideranas comunitrias, embora no possa ser considerada fundamental para o desenrolar das atividades, pode vir a ser um facilitador no processo, principalmente no seu incio, quando as equipes necessitam de informaes sobre as comunidades a serem beneficiadas pelo Programa. Esta confiana pode ser influenciada pelas experincias anteriores e informaes prvias (familiaridade) do ACS sobre estas lideranas. Alm disso, por meio da reciprocidade, o ato de confiar nas lideranas pode estimular que estas tambm confiem na equipe de sade da famlia. Da mesma forma, a confiana das lideranas comunitrias na equipe tem grande relevncia, principalmente durante as etapas iniciais do trabalho junto comunidade, para que ocorra o compartilhamento das informaes entre os dois atores sociais. Pelo fato de o ACS j ser da comunidade e, em geral, conhecido destas lideranas, o relacionamento prvio com ele pode influenciar diretamente o relacionamento com a equipe. importante que a confiana perpasse as relaes entre a equipe e as lideranas, mesmo em etapas posteriores de implantao, para que o trabalho deste time ganhe o reconhecimento e a legitimao destas lideranas, em constante dilogo com o gestor e o poder pblico. Tambm pode ser facilitada a mobilizao e a sensibilizao da comunidade quando as lideranas confiam na equipe. A confiana da equipe no gestor de sade tem efeitos significativos no resultado do trabalho. Se os membros da equipe de sade no confiam no gestor, e no acreditam que ele ir utilizar adequadamente as informaes coletadas por eles para a promoo da sade pblica, a equipe pode

784
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

passar a no realizar seu trabalho com o mesmo zelo, j que no perceberia o reconhecimento esperado, colocando em risco a eficincia do sistema26, j que o zelo no trabalho se mostra indispensvel. Tambm nesta relao, a reciprocidade se mostra relevante. Por outro lado, na medida em que o gestor confia em uma equipe de sade da famlia, ele ter maior propenso a utilizar as informaes por ela coletadas para tomadas de deciso polticoadministrativas e para a elaborao das polticas de sade do municpio. importante que a confiana perpasse as relaes entre a equipe e os usurios. Primeiramente, um comportamento por parte da equipe, o qual demonstre que esta confia nos usurios, pode ser servir de base para que estes, reciprocamente, tambm confiem nela. Alm disso, fundamental que a equipe confie nos cidados, j que so eles que fornecem as informaes-base para os diagnsticos de cada famlia e suas aes posteriores. To ou mais importante que a confiana da equipe nos usurios o oposto: a confiana destes nos membros integrantes da equipe de Sade da Famlia. O usurio o pilar de sustentao de toda a Estratgia de Sade da Famlia. Sem que o usurio confie na equipe, todo o processo dificultado. ele que deve abrir as portas de sua casa para que os tcnicos possam realizar seu trabalho, bem como lhes fornecer informaes sobre seus hbitos, costumes e necessidades de sade. Deve-se levar em conta que estes dados fornecidos so, muitas vezes, confidenciais e at mesmo constrangedores e, assim, fica clara a necessidade de que estes usurios confiem na equipe para que possam ser to sinceros quanto for possvel. Alm disso, as pessoas, ao aceitarem o tratamento das equipes de sade da famlia, confiam sua sade ela e, desta forma, o sucesso do tratamento depende em grande parte da sua confiana na capacidade tcnica da equipe, no sentido de que os diagnsticos e as prescries sugeridas sejam seguidas. Entretanto, esta confiana se caracteriza como a nica alternativa para alguns pacientes em determinados momentos, j que eles no possuem outras opes para dar conta das enfermidades enfrentadas. Para que os usurios confiem na equipe, o papel do ACS ganha mais uma vez uma importncia significativa. Visto que os tcnicos so usualmente desconhecidos dos pacientes, justamente o papel desempenhado por esse agente comunitrio que, como elo de ligao, pode facilitar a construo da confiana.

Como o ACS tem que morar h pelo menos dois anos na comunidade25, isto pode facilitar bastante a construo da confiana com elementos da familiaridade (atravs do conhecimento e informaes sobre este membro da comunidade) e realidade coletiva cognitiva (se as demais pessoas o acham confivel, isso facilitar com que o usurio tambm o considere merecedor de sua confiana) - da percebe-se que interessante que o ACS tenha uma boa reputao na comunidade. Outro ponto crucial no relacionamento entre os membros da equipe e os usurios que todos os profissionais de sade integrantes do time, em especial o ACS, tenham um comportamento que inspire e reitere a confiana depositada neles pelos pacientes. A tica no manuseio das informaes coletadas mostra-se um facilitador do processo, se percebida desta forma pelos usurios. Nesta questo, para a construo da confiana entre os pacientes e a equipe, alm do comportamento, mesclam-se elementos como a identificao de valores e boas razes, principalmente com o ACS, . que j conhecido da comunidade. De forma anloga, os usurios tero mais propenso a confiar na equipe sabendo que o ACS tambm confia, ou ao menos parece confiar nela. Ou seja, para que os usurios se sintam mais seguros para permitir a entrada da equipe em suas casas e para fornecer-lhe as informaes solicitadas, o ACS atua como pea-chave, uma vez que o nico indivduo j conhecido por eles. Quanto mais confiarem nele, maior a tendncia de que confiem na equipe da qual ele faz parte. Expectativas excessivas por parte dos usurios quanto ao poder de ao das equipes podem ser frustradas e representarem um risco para toda a relao com estas, e tambm para o sucesso do programa. Logo, salutar que seja deixado claro, desde o incio, at onde vai o limite de cada um dos envolvidos no programa, agindo-se com total transparncia. No relacionamento entre os usurios e o gestor de sade, os primeiros depositam no ltimo uma srie de expectativas quanto soluo de diversas carncias. A confiana do usurio no gestor de sade est atrelada a e influenciada, em grande parte, pelas experincias prvias vivenciadas com este gestor, bem como com as gestes anteriores e com o poder pblico de uma maneira geral. Ou seja, a confiana depositada no gestor de sade fortemente influenciada pela confiana no Estado, no poder pblico. A identificao de valores neste gestor, bem como o fato

785
Cincia & Sade Coletiva, 12(3):777-788, 2007

dele ser considerado confivel pelo resto da populao (realidade coletiva cognitiva), pode ajudar no processo de construo da confiana nesta relao. A importncia da confiana perpassar estas relaes reside no fato de fazer com que a populao tenha maior propenso a aceitar e reconhecer o trabalho da equipe de sade. O trabalho de sensibilizao e divulgao do PSF a ser implantado em uma comunidade, responsabilidade do gestor, tambm pode ajudar para que os usurios desenvolvam a confiana nele, j que esta etapa visa fornecer aos envolvidos informaes sobre o programa, contribuindo com a dimenso cognitiva da confiana. Em contrapartida, quanto maior o nvel de confiana depositada pelo gestor de sade nos usurios, maior poder ser a aceitao dos diagnsticos recebidos como fidedignos, podendo fazer com que as reivindicaes comunitrias tenham mais chances de ser atendidas. Quanto mais os usurios confiarem entre si, e na fora que tm em grupo, mais aumentam as chances de mobilizao popular em prol da busca pelos seus direitos e reivindicaes. Os laos afetivos entre estes cidados, bem como a familiaridade e a identificao de valores podem vir a ser grandes facilitadores para o desenvolvimento da confiana entre eles. Em consonncia ao exposto no pargrafo anterior, na medida em que as lideranas comunitrias confiam entre si, elas podem ganhar fora poltica para lutarem pela satisfao das necessidades e reivindicaes da comunidade. Esta confiana tem como principais facilitadores a identificao de valores e as experincias anteriores vivenciadas entre elas. A confiana dos usurios nas lideranas importante j que estas se constituem na representao desses usurios junto ao poder pblico, levando suas reivindicaes de maneira direta ao gestor. De forma inversa, a confiana existente entre as lideranas e os usurios se constitui em uma forma de reduzir as incertezas quanto s solicitaes da comunidade e em um estmulo para a luta pelas suas prprias necessidades. A

presena da confiana nestas relaes fortemente influenciada pelo histrico das experincias anteriores entre as partes, mas tambm pode sofrer interferncia da afetividade existente entre elas. A confiana das lideranas no gestor de sade faz com que as comentadas carncias e solicitaes da comunidade sejam levadas ao poder pblico de forma mais rpida. Em contrapartida, a confiana do gestor nas lideranas pode facilitar o apoio poltico ao governo. Quando este relacionamento dominado pela descrena, muitas vezes com base em experincias anteriores malsucedidas, a relao poltica entre os atores pode ficar fragilizada e fazer com que os interesses de ambas as partes se tornem mais difceis de ser atingidos. Analogamente ao caso das relaes entre os membros das equipes de sade deverem ser perpassadas pela confiana, quanto maior o seu nvel entre as lideranas comunitrias, maior ser a capacidade de mobilizao e luta pelas reivindicaes dos direitos dos usurios do Sistema nico de Sade, por meio do PSF. Com o intuito de permitir melhor compreenso e visualizao da importncia da confiana para as diversas relaes supra analisadas, apresenta-se um quadro-sntese abaixo. As relaes de confiana existentes entre os gestores de sade no foram analisadas neste trabalho devido ao grande nmero de possibilidades que poderiam advir como conseqncia da diviso do poder pblico em trs esferas de governo (federal, estadual e municipal). Desta forma, estas relaes no se constituram em parte do objetivo deste trabalho, mas podem ser analisadas atravs de pesquisas posteriores. Por fim, resta uma indagao: seguindo-se os pressupostos da dimenso emocional da confiana e a confiana personalizada7, ser que a seleo de membros para as equipes deve tentar dar preferncia a profissionais que possuam uma propenso maior a confiar em terceiros (j que estas se relacionam diretamente com todos os demais atores envolvidos)?

786
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

EM QUEM CONFIA ENVOLVIDOS Equipe de Sade da Famlia estmulo cooperao e ao compartilhamento de informaes Gestor de Sade Lideranas Comunitrias facilitao da aquisio de informaes a respeito das comunidades facilitao do apoio poltico ao governo Usurios atendidos pelo Programa de Sade da Famlia diagnsticos das famlias e da comunidade melhor elaborados maior aceitao dos diagnsticos recebidos como fidedignos, podendo ajudar no atendimento das reivindicaes reduo de incertezas quanto s solicitaes da comunidade; estmulo luta por necessidades da comunidade

Equipe de Sade da Famlia

desempenho do trabalho com zelo

Gestor de Sade

tomada de decises e elaborao de polticas pblicas de sade melhor embasadas

no analisada

QUEM CONFIA

Lideranas Comunitrias

facilitao do compartilhamento de informaes; reconhecimento e legitimao do trabalho; facilitao da mobilizao e sensibilizao da comunidade quanto ao trabalho das equipes melhor aceitao do trabalho da equipe, inclusive dos tratamentos; maior fidegnidade dos dados fornecidos

reivindicaes da comunidade levadas de forma mais rpida e precisa

ganho de fora poltica para lutar pelas reivindicaes e necessidades da comunidade

Usurios atendidos pelo Programa de Sade da Famlia

facilita a aceitao e reconhecimento do trabalho da equipe de sade

certeza de que suas reivindicaes sero levadas ao gestor de sade

aumento da chance de mobilizao popular e luta por direitos e reivindicaes

Consideraes finais Aps a anlise do Programa de Sade da Famlia, percebe-se que o mesmo tem um papel extremamente relevante para o xito das polticas de sade do governo federal, e mesmo para a proposta de reordenamento do modelo de ateno sade. Porm, proporcional sua capacidade de contribuir para o Estado e para a sociedade, sua complexidade, a qual engloba diversas teias de relacionamentos que compreendem atores sociais de diversos setores da sociedade. Conclui-se que a confiana entre os diversos envolvidos no PSF um item de importncia mpar para o xito do programa. Embora sua presena seja relevante para as relaes entre todos

os envolvidos no programa, nota-se que a confiana dos demais atores sociais na figura do Agente Comunitrio de Sade possui um papel central no processo, j que ele o elo de ligao entre o poder pblico e a comunidade, se constituindo no mais importante facilitador e potencializador das aes voltadas para os usurios do SUS. Para trabalhos futuros, se mostra interessante que sejam realizadas pesquisas de campo a fim de comprovar, empiricamente, os facilitadores e barreiras no processo de construo da confiana entre os participantes do PSF. Tambm surge a possibilidade de que sejam analisadas as relaes existentes entre os gestores de sade das diversas esferas de governo (federal, estadual e municipal).

787
Cincia & Sade Coletiva, 12(3):777-788, 2007

Colaboradores IVL Valentim e AJ Kruel participaram igualmente das etapas de elaborao deste artigo.

Referncias
1. 2. Lewis D, Weigert A. Trust as a social reality. Social Forces 1985; 63 (4):967-985. Sato CT. Gesto Baseada em Relaes de Confiana. RAE Eletrnica [peridico na Internet]. 2003 [acessado 2004 Out 01]. 2(1). Disponvel em: http:/ /www.rae.com.br Morrow Jr JL, Hansen MH, Pearson AW. The cognitive and affective antecedents of general trust within cooperative organizations. Journal of Managerial Issues 2004;16(1):48. Luhmann N. Trust and Power. Chichester: John Wiley and Sons; 1979. McAllister DJ. Affect and cognition-based trust as foundations for interpersonal cooperation in organizations. Academy of Management Journal 1995; 38 (1):24. Dejours C, Jayet C. Psicopatologia do trabalho e organizao real do trabalho em uma indstria de processo: metodologia aplicada a um caso. In: Dejours C, Jayet C, organizadores. Psicodinmica do trabalho: contribuies da Escola Dejouriana anlise da relao prazer, sofrimento e trabalho. So Paulo: Atlas; 1994.

3.

4. 5.

6.

788
Valentim, I. V. L. & Kruel, A. J.

7.

8. 9. 10.

11. 12.

13. 14.

15.

16.

Seligson MA, Renn LR. Mensurando confiana interpessoal: notas acerca de um conceito multidimensional. Dados [peridico na Internet]. 2000 [acessado 2004 Out 26]. 43(4). Disponvel em: http:/ /www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0011-525820000004000007&lng=en& nrm=iso Goffman E. A representao do eu na vida cotidiana. Petrpolis: Editora Vozes; 2003. Gambetta D. Trust: Making and Breaking Cooperative Relations. Oxford: Basil Blackwell; 1998. Ruppel CP, Harrington SJ. The relationship of communication, ethical work climate, and trust to commitment and innovation. Journal of Business Ethics 2000; 25:313-328. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Grfica do Senado; 1988. Oliveira AGRC, Souza ECF. A sade no Brasil: trajetrias de uma poltica assistencial. In: Odontologia preventiva e social: textos selecionados. Natal: EDUFRN; 1997. p. 114-25. Brasil. 8 Conferncia Nacional de Sade Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade; 1997. Lei n 8080/90 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 19 set. Lei n 9142/90 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 28 dez. Teixeira CF. Sade da Famlia, Promoo e Vigilncia: construindo a integralidade da ateno sade no SUS. Revista Brasileira de Sade da Famlia 2004; 10-23.

17. Portaria n 1.886/GM/MS de 18 de dezembro de 1997. Aprova as Normas de Diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia. Dirio Oficial da Unio, 22 dez. 18. Andrade LOM. Sistema de Salud de Brasil normas, gestion y financiamiento. So Paulo: Ed. Hucitec; 2002. 19. Ministrio da Sade. Portal da Sade. [Portal na Internet] 2005. [acessado 2005 Abr 27]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br 20. Santos NR. Um novo pacto para o SUS. In: Seminrio de Experincias Internacionais em Sade da Famlia Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 21. Costa H. Editorial. Revista Brasileira de Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 22. Bonassa EC, Campos CVA. Sade mais perto: os programas e as formas de financiamento para os municpios. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. 23. Portaria n 157/GM/MS, de 19 de fevereiro de 1998. Estabelece os critrios de distribuio e requisitos para a qualificao dos Municpios aos incentivos ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade e ao Programa de Sade da Famlia. Dirio Oficial da Unio, 26 mar. 24. Plo PSF. Plo de Capacitao Formao e Educao Permanente de Recursos Humanos para Programa Sade da Famlia de Marlia-SP. [Capacitao na Internet] 2005. [acessado 2005 Abr 28]. Disponvel em: http://www.famema.br/saudedafamilia 25. Ministrio da Sade. Agentes em Ao. Braslia: Ministrio da Sade; 1997. 26. Dejours C. A banalizao da injustia social. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas; 2003.

Artigo apresentado em 26/07/2005 Aprovado em 10/11/2006 Verso final apresentada em 09/11/2006