APOA

ENDODONTIA

Marcos Pinheiro

So Luis - MA - janeiro de 2007

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SUMRIO

1. Cirurgia de acesso ............................................................................. 01 2. Limite apical de trabalho e odontometria........................................... 03 3. Preparo biomecnico dos canais radiculares...................................... 05 4. Medicao intracanal......................................................................... 08 5. Obturao dos canais radiculares....................................................... 11 6. Semiotcnica endodntica ................................................................... 13 7. Diagnstico e tratamento das doenas pulpares ................................. 14 8. Diagnstico e tratamento das doenas periapicais ............................. 16 9. Tcnicas de tratamento da polpa viva................................................ 19 10. Tcnicas de tratamento da polpa necrosada ........................................ 20 11. Tcnicas de retratamento ................................................................... 22 12. Doena endoperio............................................................................. 23 13. Traumatismo dentrio ...................................................................... 24 14. Acidentes e complicaes na endodontia.......................................... 28 15. Desobturao para retentor intra-radicular (remoo de pino) ................ 31

Lista bibliogrfica .................................................................................. 33

CIRURGIA DE ACESSO
Todos as fases tcnicas do tratamento endodntico constituem uma seqncia lgica e interdependente. Se, por qualquer razo uma etapa for negligenciada, as subseqentes podero ficar de tal modo comprometidas que o caso poder se transformar num fracasso indesejvel. Sendo a abertura coronria a primeira etapa, intil salientar sua importncia. Dela depender o correto preparo do canal e a perfeita obturao. A abertura coronria ser representada pela forma geomtrica da cmara pulpar, determinada de dentro para fora e concluda com a total remoo do teto da cmara. No mais,, ocorrer uma maior ou menor divergncia de uma ou mais paredes circundantes e a determinao do desgaste compensatrio especfico de cada dente (a remoo da convexidade das paredes da cmara nos molares, mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores. A abertura coronria tem os seguintes objetivos: - remoo de todo contedo da cmara pulpar: essencial para se conseguir a desinfeco do canal radicular, evitando sua recontaminao e alterao cromtica da coroa dental; - luminosidade e viso do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes lisas e divergentes para superfcie externa da coroa; - acesso direto regio apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudana de forma e posio do forame apical, formao de degrau e desvio do canal, perfurao radicular, fratura do instrumento, etc; e - selamento cavitrio: as paredes circundantes divergentes retero a restaurao provisria, evitando sua intruso e conseqente contaminao do canal. J que a abertura coronria a projeo da anatomia interna do dente sobre a superfcie, de fundamental importncia a anlise da forma e dimenses da coroa e, radiograficamente, a largura, altura e posio da cmara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificao resultante de agresses fisiolgica e patolgica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, ser proporcional ao volume da coroa e paralela s faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se- a anatomia externa da coroa e, nos posteriores, mais a possvel localizao dos canais. So s seguintes formas geomtricas da cmara pulpar dos grupos dentais: - incisivos superiores: triangular; - caninos superiores: losangular ou triangular; - pr-molares superiores: elptica (achatamento msio-distal da coroa); - molares superiores: triangular, independente do nmero de canais; - incisivos inferiores: oval ou triangular; - caninos inferiores: losangular ou triangular; - pr-molares inferiores: oval ou circular; e - molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais). O princpio bsico da abertura coronria a definio da forma geomtrica que ter a cavidade, sempre em dimenses menores, a fim de se evitar desgaste alm da cmara. Essa cavidade dever apresentar uma profundidade a mais prxima possvel da cmara, facilitando assim a trepanao e a remoo do teto. A trepanao, que o acesso uma cavidade anatomicamente pr-existente, ser realizada nos molares e pr-molares afastada do assoalho da cmara, em direo rea mais ampla vista na radiografia, e nos incisivos e caninos prximo ao cngulo, onde certamente chegaremos na cavidade pulpar, considerando a presena de dentina reparadora fisiolgica e o maior volume vestbulo-lingual. O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim: - radiografia periapical pela tcnica do paralelismo: ampliao mxima de 10% quando do emprego do localizador curto (OGrady e Reynolds, 1973) curto; - anestesia; - exposio da cavidade cariosa: remoo de todo esmalte sem suporte dentinrio, de restauraes com recidiva de crie e ou com infiltrao, e do tecido cariado, com cilndrica de calibre proporcional ao volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigerao; - espao proximal: passagem do fio dental livre; - profilaxia da coroa dental; - remoo da crie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esfricas de 28mm, de calibre proporcional ao volume da coroa; - isolamento absoluto;

- assepsia do campo operatrio com lcool-iodado 0,3% e neutralizado com propores iguais de terlcool; - confeco da cavidade endodntica: com broca cilndrica (para deixar as paredes planas), em alta velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco menor em extenso), tornar a operao de trepanao mais fcil e segura; - trepanao da cmara pulpar: com broca esfrica de 28mm, em baixa velocidade e de menor dimetro. - ampliao do orifcio de trepanao: de dentro para fora com a mesma broca esfrica, - desabamento do teto: remoo com broca Endo Z ou da srie 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade e sob refrigerao, expensa das paredes da cmara; - irrigao e aspirao da cmara: com soluo de hipoclorito de sdio em qualquer concentrao; - esvaziamento da cmara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a hemostasia da polpa radicular com compressa de algodo; - teto remanescente: constatao com sonda angulada e remoo com brocas esfricas, LA axxess, Endo Z e ou Batt cnica, em baixa velocidade e sem refrigerao, o que facilita a viso; e - convenincia da cavidade: o alisamento, planificao e divergncia das paredes necessrias para a entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.

LIMITE APICAL DE TRABALHO E ODONTOMETRIA

Naturalmente que a manipulao do canal dever acontecer com a menor agressividade e segurana operatria, a fim de se evitar maiores injrias aos tecidos pulpar e periapicais e iatrogenias. Faz-se, portanto, necessrio o conhecimento dos acidentes anatmicos e biolgicos da rea apical da raiz dental para que o ps-operatrio e a cicatrizao ocorram dentro dos padres normais da reparao. - rizognese: o desenvolvimento da raiz inicia-se pela proliferao apical da bainha epitelial de Hertwig. O epitlio dentrio interno em contato com a papila dentria induz a diferenciao das clulas perifricas em odontoblastos. Ao iniciar a deposio da matriz dentinria, a bainha se rompe deixando resduos conhecidos como restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal. Por sua vez, a matriz induz a diferenciao das clulas mesenquimais do saco dentrio em cementoblastos. Ento, a medida que a parede dentinria formada, ocorre tambm a formao do cemento. - fundamentos anatmicos: a polpa dental se comunica com o periodonto atravs de mltiplas aberturas em conseqncia do natural mecanismo de formao da raiz. Quando a erupo se inicia, o forame bastante aberto e tem a forma de boca de sino, por onde penetra o tecido conjuntivo A deposio de cemento recobre toda dentina, respeitando, todavia, o feixe vsculo-nervoso que penetra no canal como se fora um leque, configurando assim o delta apical, ou seja, uma abertura maior (forame principal) aberturas menores (foraminas). A unio cemento-dentina est situada, segundo Kutler, de 0,5 a 1mm do pice radicular e formada por 2 cones truncados que se tocam pelos vrtices. O cone cementrio no segue, em 68% dos dentes jovens e 80% dos dentes idosos, a mesma direo do cone dentinrio, mas sim para distal. A abertura do cone cementrio torna-se maior com o correr da idade pela deposio cementria fisiolgica no pice. O forame principal est situado a 0,3mm e a 0,6mm do pice radicular, segundo, respectivamente, Burch & Hullen e Vande Voorde. Por esses acidentes anatmicos, deve-se remover a polpa antes da unio cemento-dentina, criando melhor condio de reparao tecidual j que uma nica ferida teria que cicatrizar. Alm do mais, ofereceria um melhor travamento da obturao pois o batente apical confeccionado estaria num tecido resiliente como a dentina e tendo suas paredes convergentes para o pice. - fundamento biolgico: respalda-se no respeito a integridade da membrana periodontal que um envoltrio fibroso do feixe vsculo-nervoso, que penetra de 0,5 a 1mm pelo forame principal e que tem as funes de defesa e de reparao tecidual. O respeito a esses fundamentos, implicar na calcificao hialina dos forames e canais acessrios. Nos casos de polpa mortificada, ocorrer uma invaginao de tecido conjuntivo do ligamento periodontal apical e do osso alveolar, em mdia 1mm, para o canal, que posteriormente se calcificar. Para se estabelecer o comprimento real de trabalho preciso que se saiba primeiramente o tamanho do dente. Ou seja, a odontometria, que vai de um ponto referencial oclusal ou incisal at o vrtice radiogrfico da raiz. So vrios os mtodos de odontometria, do mais simples ao mais sofisticado. Porm, os comumente utilizados baseam-se na radiografia. Dentre esses, o de Ingle o mais aceito pela preciso no registro dos pontos referenciais e por apresentar menor distoro de imagem j que a rea de medida mnima, da ponta do instrumento ao vrtice da raiz. O mtodo sofreu algumas modificaes e ficou assim praticado: 1. mea o dente na radiografia de diagnstico tomada pela tcnica do paralelismo; 2. deduza 3mm do comprimento aparente do dente (ampliao mxima de 10% na imagem tomada pela tcnica do paralelismo com o localizador curto OGrady e Reynolds, 1973) 3. transfira esse valor para o instrumento endodntico; 4. introduza o instrumento no canal at que o cursor ou stop tope no ponto referencial oclusal ou incisal. necessrio que o instrumento esteja justo no canal; 5. realize uma tomada radiogrfica pela tcnica da bissetriz ou incida perpendicularmente ao plano do filme; 6. mea, na radiografia, a distncia da ponta do instrumento ao vrtice da raiz. Distncia superior a 4mm no so confiveis e devem ser desprezadas. Avance o instrumento na canal e realize outra tomada radiogrfica; e 7. some esse valor ao comprimento real do instrumento para a obteno do comprimento real do dente. O comprimento real de trabalho ser definido segundo s condies patolgicas da polpa, como segue pela maioria dos autores: - polpa viva: de 1 a 2mm; e - polpa necrosada: 1mm.

Naturalmente que a odontometria ser calculada, em canais curvos, aps a retificao dos teros mdio e cervical para que no ocorra o trespasse do limite durante a instrumentao. Outros mtodos: - de Bregman: basea-se na relao e proporo dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e alto grau de distoro devido maior rea de medida na radiografia; - eltrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistncia a passagem de corrente eltrica da membrana periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrnico apical tem as vantagens de: uso em gestante, em paciente com nsia de vmito, na localizao de perfurao, fratura e reabsoro, e nos casos de indefinio do pice radicular na radiografia. So calibrados na altura da constrio/forame apical. Os novos aparelhos, de impedncia com alta freqncia, tm uma relativa preciso na presena de eletrlitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2 frequncias de corrente alternada e obtiveram maior preciso de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex, Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex - audiomtrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal so tecidos contnuos e capazes de produzirem, por induo eltrica, vibraes iguais de baixa freqncia. Ex. sono explorer. - radiografia digital: tem alto custo, incmodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante treinamento e sua imagem somente satisfatria. H menor radiao ao paciente, a imagem instantnea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentao mais segura e compacta, alm de dispensar filme e o processo de revelao.

PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

O preparo do canal envolve o esvaziamento e a limpeza (remoo do contedo e desinfeco por meio qumico e mecnico), a modelagem (as limas devem deixar as paredes lisas e cnicas e o batente apical), a permeabilizao dentinria (irrigao e inundao do canal com substncias qumicas) e o aumento e retificao da curvatura mdio-cervical (com limas e brocas a fim de facilitar a limagem ,irrigao e obturao, em especial a curvatura apical). Para que ocorra a limpeza, a substncia deve apresentar a propriedade detergente. Para a desinfeco, as propriedades bactericida e umectao a fim de alcanar toda intimidade dos canalculos dentinrios, canais laterais (1,6% no tero cervical e 8,8% no tero mdio), canais acessrios (17% no tero apical) e delta apical. As substncias sanificadoras do canal radicular devem ser selecionadas e usadas com parcimnia para se evitar agresso ao remanescente pulpar e aos tecidos periapicais. Por consagrao (desde 1928) e devido as propriedades bactericida, solvente da matria orgnica, baixa tenso superficial e neutralizante de cidos, indica-se o hipoclorito de sdio para a irrigao e inundao do canal, durante toda a instrumentao. Na cmara pulpar, quando da abertura coronria, vale-se de qualquer concentrao, porm, devido a excelente estabilidade qumica, preferimos a gua sanitria (2 ou 2,5%). Quando do preparo do canal e em casos de polpa viva e necrose sem leso, preferimos a soluo de Milton (concentrao de 1%) e em casos de polpa necrosada com leso, a gua sanitria tambm. 1 Estandardizao dos Instrumentos (ISSO/FDI de Ingle e Levine, 1958): - material de confeco: ao inoxidvel. - seco transversal: circular, triangular, quadrangular e losangular. - sries: especial de 10 (cabo roxo) e 1 , 2 e 3 (com 6 instrumentos de cabo branco, amarelo, vermelho, verde e preto). Aps vieram os dimetros 06 e 08 (cabos rosa e cinza, respectivamente). - comprimento do instrumento: 21, 25 e 31mm. - comprimento da parte ativa: 16mm (tamanho mdio das razes de todos os grupos dentais). - dimetro da ponta (Do): o nmero da lima expresso em dcimos de milmetro. - aumento de dimetro da ponta a base da parte ativa: 0,32mm - dimetro da base (D16): Do acrescido de 0,32mm. - taper ou conicidade o aumento de dimetro em cada mm da parte ativa. Ou seja, 0,02mm (0.32mm16), que representa a conicidade mdia dos canais de todos os grupos dentais - ponta guia: cortante e que forma com a lmina de corte, um ngulo de transio, responsvel pelo desvio no canal. - ngulo de corte: negativo, alargando o canal mais por raspagem. - memria: negativa para s que, uma vez deformada intencionalmente, mantm-se assim. - tipos: - Alargadores: parte ativa espiral de passos longos constituda a partir de haste triangular..Pouca flexibilidade e de ponta cortante. Servem para a dilatao do canal em movimentos simultneos de introduo e rotao de 1/2 a 1 volta em sentido horrio e aps trao; - Limas: parte ativa espiral de passos curtos constituda a partir de haste triangular ou quadrangular. A seco triangular oferece mais flexibilidade (K-file, Flexofile, Flex-R) devido a menor massa da haste e maior poder de corte devido ao ngulo mais agudo de 60 graus em comparao com a massa e o ngulo de 90 graus da haste quadrangular. A lima K-flex tem seco losangular (2 ngulos maiores de 60 e 2 menores de 60), bastante flexvel e de grande corte. As limas tipo Kerr ou K tm a ponta cortante. Servem para o alargamento com alisamento e retificao de curvatura, em movimentos simultneos de introduo passiva ou rotao de a volta em sentido horrio e antihorrio e aps trao contra as paredes. Com haste triangular, de forma usinada e de nquel-titnio tm-se as limas 3 vezes mais flexveis que s de ao (at o dimetro 60), de memria de forma, ponta inativa e corte mais duradouro. De to mole e uma vez presa a sua extremidade, no se deve executar trao por causa da inevitvel fratura da ponta. Existe ainda a lima Hedstrem com parte ativa sob a forma de cones superpostos e inclinados a 60 graus, constitudas a partir de haste cnica. De pouca flexibilidade (fratura fcil) e de ponta inativa (no abrem espao), servem para o corte acentuado de dentina, remoo de resduos das paredes do canal e retificao de curvatura, em

movimentos de introduo e trao contra as paredes. Para prover essas limas de flexibilidade, modificou-se a seco transversal para cilndrica e cones de mesmo tamanho e espao de passos iguais, resultando as limas Set-File. - Princpios da Instrumentao: 2 apoio por inteiro na parede do canal; manuteno da forma geomtrica do canal; maior calibre, menor flexibilidade; trao sem toro; e na curvatura apical: pr-curvamento (Weine em 1970), dimetros intermedirios (Weine em 1970 - Golden Mediums), instrumentao no-convencional ( escalonamento regressivo Weine em 1972 e retificao/aumento da conicidade coronria Schilder em 1974), tcnicas crown-down, limagem anticurvatura Abou-Rass em 1980, limas flexveis (K-flex em 1982) de ponta inativa e com amplitude mxima de 2mm. Walia et al, em 1988, introduziu na endodontia as limas manuais de nquel (55%) e titnio (45%). So usinadas, de alta dureza(fratura fcil por toro), de seco triangular, sem ngulo de transio, de ponta inativa, com memria elstica e com alta flexibilidade. 3 Formas geomtricas das razes e dos canais Fgun e Garino, 2003: raiz cnica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, pr-molares superiores com 2 razes, pr-molares inferiores com raiz nica e raiz palatina dos molares superiores. A instrumentao deve ser perimetral; raiz achatada msio-distalmente: canal elptico nos incisivos e caninos inferiores, pr-molares superiores com raiz nica, pr-molares inferiores com 2 canais, razes vestibulares dos molares superiores e razes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentao deve ser pendular.

4 - Primeiro Instrumento Apical: aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que iniciar a confeco do batente apical. 5 - ltimo Instrumento Apical: como regra de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos casos de polpa mortificada. Ou melhor, aps a remoo de todo contedo pulpar, definio do batente e alisamento das paredes.

6 - Tcnicas de Instrumentao Manuais: convencional ou clssica: consiste no aumento progressivo de dimetro de limas Kerr em canal amplo e reto e de limas flexveis em canais atresiados e curvos, no mesmo limite de trabalho.; e no-convencional: empregada em canais curvos e que consiste na feitura do escalonamento regressivo aps a confeco do batente apical (step-back) ou da penetrao progressiva em ordem decrescente de dimetro (crown-down) e da dilatao/retificao dos teros coronrios com limas e ou brocas especiais, antes da confeco do batente apical.

7 Camada residual (smear layer): o conjunto das raspas de dentina, restos orgnicos pulpar e bacteriano e traos da substncia qumica auxiliar. A fim de expor os canalculos dentinrios para melhor ao da medicao intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3 minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som.

8 - Tcnicas de Instrumentao Automatizadas: com o objetivo de tornar a instrumentao menos estressante e evitar desvio e entulhamento do canal, existem motores e contra-ngulos que reduzem a velocidade para emprego de limas de nquel-titnio. Tm-se ainda a pea de mo para movimento oscilatrio com limas de ao. So essas as modificaes dos instrumentos rotatrios, segundo McSpadden, em 1994: - ngulo de corte: ngulo excessivamente positivo corta demais, o ideal seria o levemente positivo; - rea de escape: espao nos sulcos atrs da superfcie cortante que permite a deposio das raspas de dentina fiquem acumuladas, evitando sua compresso nas paredes;

ngulo helicoidal: disposio de 30 das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo contedo do canal e permite um corte eficiente; suporte laminar (radial lands): no h uma lmina de corte mas sim uma superfcie plana com 2 lminas com ngulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistncia a fratura, evita o entravamento na dentina e permite a centralizao em canal curvo; resistncia ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfcie perifrica reduzida diminuem a resistncia friccional; superfcie de trabalho: diversos e maiores conicidades pela reduo de contato, concentram presso numa pequena rea; fora balanceada: mais que flexibilidade, necessrio, para se manter o eixo central do canal, que o instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, presso igual em toda as paredes enquanto gira a 360; e com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e alargamento dos teros coronrios. So esses os princpios da instrumentao rotatria: realizar previamente o preparo cervical do canal; utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o tero do canal; maior a curvatura menor o dimetro do instrumento, o torque e a velocidade do motor; maior dimetro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo; maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade; avanar no canal com instrumentos de igual dimetro e menor conicidade ou menor dimetro e igual conicidade; no utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame); desprender movimento de bicada, ou seja, avanar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez at 3mm. Pode-se emprega-se para a instrumentao rotatria, contra-ngulo redutor em motor pneumtico( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela reduo) e em motor eltrico, com as vantagens do silncio de trabalho, a velocidade constante, a parada automtica para reverso e a aceitao de vrias redues. Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer gua para sua refrigerao e h entre os polos letricos uma bateria que provoca a vibrao para a haste da lima e o piezoeltrico, que tem um cristal. O magntico pode produzir um canal mais bem modelado devido a ao da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoeltrico, por ser mais potente, pode produzir alargamento apical do canal e formao de degrau em canais curvos devido a maior dificuldade na restrio da ao da ponta da lima. A lima tipo K do aparelho no abre espao, s alarga o canal o canal quando solta. Da a necessidade do uso prvio de lima manual. Se a lima snica ficar presa no canal, ocorrer sua fratura. Deve-se usar o hipoclorito de sdio como soluo irrigadora. A instrumentao se d pela ativao da soluo irrigadora (cavitao) e a ao energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao dimetro 15 por provocar estrias e mudanas na conformao do canal. Como extrui o material o contedo pulpar, deve-se realizar a neutralizao prvia do canal.

MEDICAO INTRACANAL
Aps o preparo qumico-cirrgico do canal radicular, ocorrem repercusses no periodonto apical que so influenciadas pelo estado patolgico da polpa e do peripice, pelo potencial irritativo das substncias qumicas utilizadas e pelo trauma cirrgico. Essas repercusses so traduzidas por uma inflamao aguda considerada normal quando apresenta sintomatologia dolorosa em nvel moderado e se estende por, no mximo, 48 horas. A reao inflamatria, precursora da reparao, no deve ser prolongada ou atingir nveis elevados para no perturbar a evoluo normal da ferida para a cura. Devido ao avano tcnico-cientfico e a possibilidade de contaminao do canal entre sesses, muitos autores esto indicando o tratamento endodntico em sesso nica, nos casos de: polpa viva sem sintomatologia e de polpa necrosada sem leso. Fica contra-indicado nos casos de: sintomatologia dolorosa, sensibilidade e edema apical, exsudado persistente, paciente ansioso, no cooperativo e com disfuno temporo-mandibular, anatomia radicular complexa e leso periapical. A finalidade da medicao intracanal nos casos de polpa viva a de minimizar o processo inflamatrio. Nos casos de polpa necrosada, o de evitar a proliferao de microrganismos residuais na luz do canal, nos canalculos e nas eroses apicais. Nas condies de polpa viva utiliza-se os corticosterides que tornam a parede do lisossoma mais resistente, impedindo o extravasamento das enzimas proteolticas responsveis pela destruio celular, ou induzem a formao pelo macrfagos ou outras clulas da protena lipo-cortina, que inibe a fosfolipase. Assim no ocorrer a produo do cido aracdnico, substrato das prostoglandinas. . Agem topicamente por 24 a 48 horas, numa concentrao no superior a 2,5% para no inibir o processo inflamatrio. Os corticosterides mais utilizados so: - mistura de Rifocort pomada ...............10g (contm prednisolona, ativa e isenta de efeitos colaterais e a rifamicina que um antibitico). Rinosoro .............................. 10ml (para diluir a mistura). Depo-medrol ..........................2ml (prednisolona intramuscular). - Otosporin que contm hidrocortisona, com alto poder de penetrao e os antibiticos neomicina e polimixina B). A razo da associao de antibitico e corticosteride bvia para canais contaminados e, quando no, seu emprego constitui medida profiltica contra eventual contaminao. Ainda para polpa viva, podemos empregar o hidrxido de clcio, sob vrias formas como o Calen, de 2 a 7 dias, que contm como veculo o polietilenoglicol. E ainda o NDP que tem a seguinte frmula: - fosfato de dexametasona .................................... 0,32g - paramonoclorofenol ........................................... 2g - rinosoro .............................................................. partes iguais - polietilenoglicol 400 .............qsp........................100ml Esses medicamentos so injetados no canal radicular com a ajuda de seringa. A microbiota predominante quando da instalao da necrose pulpar a de aerbios grampositivos (tenso de oxignio no sistema de canais). Quando do aparecimento de leso periapical (mais de 1 ano da necrose), a microbiota predominante passa (shift microbiano) a ser de anaerbios gramnegativos (ausncia de tenso de oxignio no sistema de canais). As bactrias de 1 a 1,5m de dimetro (os canalculos dentinrios tm de 1 a 4m) promovem dano tecidual por ao direta (enzimas e produtos do metabolismo) e por ao indireta ( estimulantes da liberao de mediadores qumicos bioativos pelas clulas de defesa do hospedeiro). Segundo, Siqueira Jr.,1997, as bactrias gram-positivas tm sua parede celular formada por 40 lminas de peptidoglicano (dando-lhe rigidez), que ativam macrfagos a liberarem as citocinas IL-1, IL-6, GM-CSF (fator estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos) e M-CSF (fator estimulador de colnias de macrfagos), alm de ativarem o sistema complemento. Algumas tm ainda, na sua parede celular, os cido teicico e todas tm o cido lipoteicico, que ativam tanto macrfagos a liberarem as citocinas IL-1, IL-18 e o TNF- (fator de necrose tumoral) como o sistema complemento. As bactrias gram-negativas tm sua parde celular formada por somente 1 a 2 lminas de peptidoglicano. Tm ainda, lipoprotenas e lipopolissacardeos (na camada perifrica da parede celular a membrana externa). As primeiras estabilizam e ancoram a membrana externa camada de peptidoglicano e podem estimular a liberao de TNF-. As segundas, quando liberadas por lise ou diviso celular (formao de vesculas), so conhecidas como endotoxinas. Promovem a ativao de macrfagos e, conseqentemente, a liberao de citocinas IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-, de lipdeos cidos (prostaglandinas) e radicais oxigenados e nitrogenados, que so mediadores qumicos da inflamao e da

reabsoro ssea. Promovem ainda a ativao do sistema complemento, independente de anticorpos e da bradicinina. So tambm mitognicos para linfcitos B e clulas epiteliais. Nas condies de polpa necrosada, pode-se utilizar: - mistura de 5g de Paramonoclorofenol e 28ml de Furacin oto-soluo (diminui a irritao e aumenta a difuso). O paramonoclorofenol um enrgico agente antimicrobiano no especfico e que possui propriedades fungicida e bactericida. O cloro voltil e o fenol age por contato. Para atenuar a agressividade desses anti-spticos, adiciona-se a cnfora que outro anti-sptico, porm suave. Reage neutralizando a ao cida, ficando s a anti-sptica. Holland recomenda deixar, em toda extenso e em contato, um cone de papel absorvente embebido na mistura. O nvel do PMCF decai 50% em 48 horas, ficando inalterado at 14 dias. Efetivo para anaerbios e anaerbios facultativos. - Callen PMCC a mistura do hidrxido de clcio e o paramonoclorofenol, resultando no paramonoclorofenolato de clcio, com consistncia de cimento e ao bactericida mais prolongada. Ela injetada no canal por meio de uma seringa especial rosqueada, permanecendo por, no mnimo, 7 dias para os casos de necrose sem leso e por, no mnimo, 14 dias para os casos de necrose com leso. A alcalinidade da dentina radicular evidente aps 30 dias, podendo permanecer com o pH 10 por at 120 dias (Esberard, 2000). - a frmula NDP. - PRP que est indicado para canais no totalmente preparados ou na dvida da desinfeco. igualmente injetado no canal e tem a seguinte frmula: paramonoclorofenol .................................. 2g rinosoro ..................................................... partes iguais polietilenoglicol 400 ............... qsp........... 100ml Os efeitos antimicrobianos dos anti-spticos podem ser inibidos pela presena de sangue , soros e outros resduos orgnicos. Entretanto, os anti-spticos volteis podem penetrar por esses resduos. Da o procedimento da penetrao desinfetante ou neutralizao mediata, empregando-se o Tricresol formalina que age, segundo Buckley,1904, da seguinte maneira: - os vapores de formol mais os gases de amonaco, sulfidrco, sulfeto e carbnico formam lcool metlico e enxfre slido, de fceis remoo; e - o tricresol mais a gordura formam o lisol que um potente anti-sptico. O tricresol carcingeno e teratognico, portanto, contra-indicado em gestante. Faz desaparecer leses periapicais no perodo de 2 a 7 meses, mesmo sem o esvaziamento do canal (Esberard, 1993). Nos casos de curativos para debelarem secreo e fistula persistentes, deve-se obturar o canal com a mistura de hidrxido de clcio P.A. e veculo aquoso como o soro fisiolgico, a gua destilada ou o anestsico (estril), devido a liberao mais rpida e intensa dos ons hidroxila. Devido a rpida diluio e contaminao do curativo, deve ser trocado at o 7 dia por outro com veculo hidrossolvel. A pasta ter as seguintes aes: - barreira fsica: impedir a penetrao dos exsudatos para o canal (sintomatologia?); - antinflamatria: por ser higroscpica e inibir a fosfolipase e, consequentemente, a liberao da prostoglandina; - biolgica: o pH alcalino ativa a fosfatase que liberar ons fosfatos na circulao, que unem-se ao clcio do cimento, formando o fosfato de clcio da hidroxiapatita ou diferencia as clulas mesenquimais em odontoblastos; - bacteriolgica: os ons hidroxila inibem o metabolismo enzimtico das bactrias, destruindo-as (no efetivo para os anaerbios facultativos Estreptococos faecalis., Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli) e degradam o LPS. Os ons clcio removem o gs carbnico do meio, necessrio para os anaerbios ; e - neutralizao: reagem e anulam os produtos cidos e as endotoxinas. O hidrxido de clcio necessita de, pelo menos, 1 semana para desinfectar o canal com polpa necrosada (Sjgren). Somente com 7 dias, os ons hidroxilas chegam na superfcie externa da raiz e o pH da dentina passa de 6 para 9. O pH mximo s alcanado entre 2 e 3 semanas (Nerwich). Nos casos de rizognese incompleta e reabsores interna e externa, deve-se obturar o canal com a mistura do hidrxido de clcio P.A e veculo hidrosolvel (polietilenoglicol) ou oleoso (leo de oliva), devido a liberao de ons hidroxila mais lenta e uniforme. No caso de polpa viva e pice aberto, o tratamento de apicignese (pulpotomia); no caso de polpa necrosada e pice aberto, a apicificao. Nos 2 casos, espera-se o fechamento do pice radicular, porm, devido a diluio mais rpida da pasta, h a necessidade de trocas mensais. A confirmao do fechamento do pice feita radiograficamente, sem a pasta no canal e mecanicamente com limas. A alcalinizao da dentina, pela difuso dos ons hidroxila, pode favorecer a neutralizao das reas de reabsores pois os osteoclastos s

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atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulao do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsoro for interna, o hidrxido de clcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias. Nos casos de leses refratrias (presena de microrganismos, mormente anaerbios estritos, em leses crnicas de longa durao, com conseqente estabelecimento de uma microbiota nmero e virulncia e defesas do organismo menos eficazes, que no reagem ao tratamento endodntico convencional Siqueira Jr.): uma indicao o preenchimento do canal com PRP at a cmara, onde se coloca p do CFC com calcadores ou limas. A mistura feita dentro do canal. A frmula a seguinte: ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25% metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25% hidrxido de clcio P.A ............................................................... 50% Nos casos de leses refratrias com secreo esverdeada, que denuncia a presena de pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a leso periapical, da pasta de iodofrmio e polietilenoglicol 400. Nas leses refratrias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao forame, na superfcie radicular, em crateras e no corpo da leso. Talvez o nico tratamento seja o cirrgico. Como em 20% das leses refratrias, o microganismo o fungo, pode-se tentar a medicao intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do Calen com a clorexidina gel. A clorexidina (Heling et al em 1992) est indicada para gram-positivos e negativos, anaerbios facultativos, aerbios, leveduras e fungos (anaerbios estritos?). Tem a propriedade de substantividade que a absoro dentinria e bacteriana para a ao residual antimicrobiana por 72 horas. Sua toxicidade relativa, exceto na concentrao de 2%, no dissolve a matria orgnica, no inativa o LPS e sem ao de limpeza. Aps a colocao de qualquer curativo ou medicao intracanal, deve-se colocar uma bolinha de algodo estril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma lmina de guta percha em basto e o selamento da cavidade com cimento provisrio. O ideal para se evitar a contaminao dos canais, entre sesses, seria o selamento cavitrio com resina composta. aconselhvel, aps o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundao do canal com soluo de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual (smear layer) como o carbonato de clcio (reao com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidrxido de clcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir eficazmente.

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OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

Uma vez o canal esvaziado, sanificado e modelado, deve-se preench-lo hermtico e tridimensionalmente para se evitar a penetrao de fluidos teciduais (estagnao, decomposio e produo de substncia s txicas) e impedir a contaminao por microrganismos que tenham permanecidos nos canalculos e ou no sistema de canais.. Assim, dando condies biolgicas favorveis ao selamento biolgico apical e periapical. Segundo Goldberg, so esses os requisitos dos materiais obturadores: - tempo de trabalho: para que se possa concluir a obturao com o material ainda plstico. Entretanto, bom lembrar que quanto maior esse tempo, maior ser a contrao de presa; - estabilidade dimensional: para promover o vedamento, principalmente do tero apical. Lembra-se tambm que quanto maior a quantidade do material, maior ser a contrao de presa. A guta-percha contnua slida com temperatura superior do corpo; - impermeabilidade: todos os materiais plsticos so permeveis, da a massa obturadora ter 85% ou mais de cones de guta percha; - radiopacidade: para se verificar a qualidade do preenchimento, sabendo-se que, em exagero, mascara falhas e vazios; - compatibilidade biolgica: tem de ser inerte ou anti-sptico suave para no irritar o coto pulpar e os tecidos periapicais e estimular reparao; - inalterador de cor: alguns componentes dos cimentos escurecem a cor da coroa dental como a prata, os fenis, iodo, etc. Portanto, devem se restringir ao canal radicular; - fcil remoo: pela necessidade do retratamento. A guta-percha amolecida pela temperatura e solventes; - adesividade: nenhum material apresenta esta propriedade j que existe a umidade natural do canal. Os materiais obturadores so classificados assim: - slidos: cones de prata (99,98%) de difcil ajuste nas paredes do canal por ser rgido, tima estandardizao e flexibilidade, difcil remoo e radiopacidade excessiva. Cones de guta-percha (polmero ismero da borracha com 20% de guta-percha e 70% de xido de zinco) que sofre compresso s paredes do canal, tem estabilidade fsico-qumica, tolerncia tecidual, radiopacidade adequada e de fcil remoo. Oxida-se quando exposto luz e ao ar; e - plsticos: de difcil introduo no canal (dimetro maior que a altura). Os cimentos (a unio de seus componentes levam ao endurecimento) servem para o preenchimento das interfaces cone/parede e cone/cone. Existem os base de hidrxido de clcio (estimulam a reparao apical), resinas plsticas (relativa adeso), ionmero de vidro (incompatibilidade tecidual) e xido de zinco e eugenol (irritantes). Como saber a oportunidade de se realizar a obturao do canal? - ausncia de sintomatologia dolorosa; - ausncia de sensibilidade apical e de edema; e - ausncia de qualquer tipo de exsudatos no canal. So inmeras as tcnicas de obturao, na dependncia da anatomia radicular, maturao do pice dental e da preferncia e domnio do operador. A tcnica da condensao lateral ativa (Callahan, 1914) a mais popular e assim descrita: remoo do medicao intracanal e da camada residual (barreira fsica intermediria que poder interferir na adeso e penetrao dos cimentos nos tbulos dentinrios. Sendo uma estrutura no homognea, orgnica e inorgnica, e fracamente aderida, poder desintegrar-se e assim criar um espao vazio; neutralizao do EDTA com hipoclorito de sdio e ou soro; secagem dos canais com pontas no dimetro e comprimento do instrumento apical final; - descontaminao do cone-mestre ou principal em soluo de lcool-iodado 0,3% por 3 minutos e aps neutralizado em ter-lcool 1:1. O hipoclorito de sdio a 5% por 5 minutos resseca os cones de guta-percha; - escolha do cone-mestre: que dever assentar e travar no batente apical (testes visual, ttil e radiogrfico). Preferencialmente, devido a feitura dos cones ser manual, utiliza-se a rgua calibradora e ter em mente que a capacidade de corte depende de cada profissional e que a convergncia apical na rizognese no se d na mesma forma nos planos M-D e V-L.; - introduo do cone-mestre no canal, envolto de cimento com exceo da ponta (tcnica biologicamente controlada), com movimento de vai-e-vem at o comprimento de trabalho. Deve-se levar o cimento em todas as paredes, com movimento circular, e no mais retir-lo para evitar extravasamento;

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introduo do espaador digital de ao inox, procurando- ir at o comprimento de trabalho, expensa de uma nica parede do canal. Como regra e a fim de facilitar a introduo de cones acessrios, inicia-se com o espaador C, com movimento de cateterismo. Caso fique mais de 1mm, tente descer mais com espaadores de menor calibre. Uma vez, no comprimento de trabalho ou bem prximo, fique utilizando o mesmo espaador. aconselhvel, ficar retirando e avanando at a folga do espaador. Em canais curvos, o espaador de nquel-titnio penetra mais (Berry et al em 1998) e com menor estresse para as paredes do canal (Joyce et al em 1998); preparao do cone acessrio ou secundrio com a mesma medida de penetrao e envolto de cimento. Existem os cones acessrios na conicidades XF (extra-fino), FF (fino-fino), MF (mdiofino), F (fino), FM (fino-mdio), M (mdio), L (largo), ML (mdio-largo) e XL (extra-largo); - remoo do espaador, com movimento anti-horrio, e introduo imediata do cone acessrio que, de preferncia, deve ficar justo; e - aps o preenchimento completo do tero apical, realiza-se uma radiografia para se observar a qualidade da obturao. Se tiver extravasamento de cimento, no se procede a condensao vertical. Se tiver extravasamento de cones, deve-se entrela-los e tracion-los com pina hemosttica; - caso esteja tudo correto, procede-se o corte com calcadores quentes e a condensao vertical com calcadores frios e umedecidos em lcool; - toalete da cmara pulpar com ter-lcool; - lmina de guta percha em basto no assoalho da cmara - selamento cavitrio com cimentos restauradores provisrios; e - remoo do isolamento absoluto e tomada da radiografia de controle e trabalho. Quando h o risco, nessa tcnica, de ocorrer o extravasamento do cimento obturador, d-se preferncia ao de hidrxido de clcio no resinoso (Sealapex), que so mais tolerados quimicamente pelos tecidos e podem, at, serem fagocitados. A presa desse cimento de 1 hora acelerada em contato com a umidade do canal. Do contrrio, recomenda-se o cimento AH plus por ser bastante biocompatvel, ter bo escoamento, baixa contrao e solubilidade, tempo de presa de 8 horas e de fcil mistura. Quando, ainda na tcnica de condensao lateral ativa, encontra-se dificuldade de se corrigir a condensao, devido ao endurecimento do cimento e morfologia ou irregularidades do canal, aconselha-se o emprego de tcnica de termocompactao da guta-percha, a Hbrida de Tagger modificada (1983), que a associao da tcnica da condensao lateral ativa (Callaham em 1914) e a de McSpadden (1980), como segue: - realizao da condensao lateral do tero apical com, no mnimo, 2 cones acessrios; - introduo do espaador digital at 2mm aqum do comprimento real de trabalho; - escolha do dimetro do compactador (modificada a forma de lima Kerr com espirais invertidas engine plugger - para a de lima Hedstroem com cones invertidos): 2 dimetros acima do instrumento apical final ou memria; - acionamento do contra-ngulo pneumtico (12 a 30 000 rpm); - introduo do compactador no espao deixado pelo espaador, de encosto aos cones e retirada de encosto parede do canal. Repetir vrias vezes, sem parar. Devido ao aquecimento, prefervel acionar o motor para uma rotao mais baixa ou usar motor de reduo. O instrumento ir plastificar a guta percha, por frico. Devido a forma de parafuso invertido, condensar o material para dentro do canal, enquanto sair do canal; e - aps anlise da radiografia, corta-se os cones e procede-se a condensao vertical a frio. Nesta tcnica no se deve empregar cimento resinosos, tipo Sealer 26 (tempo de presa de 12 horas) devido a possibilidade de extravasamento. Com o intuito de simplificar e preencher corretamente o canal existem tcnicas de termoplastificao da guta percha, na forma alfa, dentro do canal ou levada por meio de seringa e carregadores. Ex. Tagger, Obtura, Ultrafil, Termafil, etc. A forma alfa tem a mesma composio da beta, porm a cadeia linear, que, juntamente com a menor quantidade de xido de zinco, propiciam maior flexibilidade. Tem o ponto de fuso baixo de mais ou menos 45 C, que no agride os tecidos e se aderem mais s paredes do canal. O emprego de cimento indispensvel, porm, em pequena quantidade devido a facilidade de extravasamento. Existem ainda, as tcnicas de obturao que utilizam as resinas na forma de cimento e cones, tipo Endo-Rez, Epiphany e Real Seal. Devido ao sistema adesivo, promovem um monobloco obturao/paredes do canal. A invaso da rea periapical por material obturador (sobreobturao), segundo Seltzer e al, pode levar ao retardo da reparao, persistncia da inflamao e proliferao conjuntiva e epitelial a fim de isolar o corpo estranho. Na dependncia da quantidade, natureza e consistncia, o material pode ser dispersado, solubilizado e fagocitado. Em algumas situaes, pode ser expulso por meio de um abscesso.

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SEMIOTCNICA ENDODNTICA
Desnecessrio argumentar que o sucesso do tratamento est ancorado sobre os pilares do Diagnstico e Prognstico. Para isso, deve-se se valer dos conhecimentos tcnico-cientficos, da casustica e do senso clnico. Na verdade, existe um sinergismo de recursos semiotcnicos entre a anamnese, os exames fsicos e os exames complementares. Na anamnese deve-se, principalmente, interrogar o paciente sobre sua histria mdica pregressa, atual e familiar e mais a queixa odontolgica pregressa e atual. Os exames fsicos compreendem a inspeo (integridade e colorao da coroa dental, tipo de restaurao, exposio ou no da cmara pulpar, tumefao, fstula, edema, retrao gengival, etc), o teste de mobilidade dental, a sondagem do sulco gengival, a verificao da ocluso, o teste de palpao apical e o teste de percusso apical. Os testes de percusso e palpao apical servem para constatar a presena ou no de exsudato inflamatrio no pericemento. O teste de mobilidade dental traduz o comprometimento ou no das fibras periodontais e a presena ou no de secreo no ligamento. A sondagem verifica a instalao ou no de bolsa periodontal. A ocluso verificada em lateralidade, protuso e relao cntrica a fim de constatar contatos prematuros e interferncias Os exames complementares compreendem o trmico, o eltrico, o da cavidade, com laser, o da anestesia e as de imagem. Durante a constatao da vitalidade pulpar por meio trmico, aplicado no colo dental seco, o frio deve ser o preferido j que a resposta pulpar mais rpida do que com o calor devido a existncia de um movimento mais pronto do lquido canalicular para estmulos contratis do que para expansivos. Recorre-se ao gs refrigerante (dicloro diflor metano) e a neve carbnica que tm confiabilidade de 97% contra 30% do gelo. O gelo tambm no eficiente em dentes recm-traumatizados, com o pice aberto, com a cmara pulpar reduzida ou ausente, com grande volume dentinrio (canino e pr-molar) e com coroas protticas. O exame eltrico pode d resposta positiva-falsa em razo de necrose pulpar com vitalidade nervosa e vitalidade do ligamento com polpa necrosada. O exame da cavidade realizado sem anestesia. Deve-se remover, com cureta ou broca de baixa velocidade, a crie at a exposio da dentina. Nesta, fricciona-se a ponta do explorador ou uma broca ou at a aplicao do gs refrigerante. O exame da anestesia serve para se identificar o dente lgico dentre vrios suspeitos, no caso de dor irradiada. Vale-se da anestesia infiltrativa no pice radicular. O emprego do laser para quantificar tanto a profundidade da crie como o grau de envolvimento da circulao sanginea da polpa. Ex: Doppler flowmter. O exame por imagem abrange as radiografias periapicais (bissetriz e paralelismo), periapicais alternativas (de Clark, dicotomografia de Heckel de Alemeida, LeMaster e triangular de rastreamento), interproximal, oclusal e panormica que servem para auxiliar no diagnstico das doenas endodnticas e periodontais, nas etapas operatrias, para documentao legal e para a proservao do caso clnico. A radiografia digital direta (radiovisiografia) oferece mnima radiao, imagem instatnea no monitor, manipulao da imagem (troca de radiolucidez por radiopacidade, alto relevo, etc) arquivamento compactado e seguro, alm de dispensar filme radiogrfico, processo de revelao e de escaneamento. Entretanto, tem custo altssimo, o sensor ainda provoca desconforto, a imagem no perfeita e requer bastante treinamento. A endodontia dispe ainda de um excelente exame de imagem que a tomografia computadorizada helicoidal. elucidativa para evidncia de leso, reabsores radiculares, fraturas radiculares, perfuraes radiculares, etc.

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS DOENAS PULPARES

A polpa dental responde a qualquer agresso, ficando essa resposta na dependncia da intensidade e freqncia do irritante e de fatores circunstanciais, tais como: condies anatomo-clnica do pice e da coroa, sistmicas, idade e seqelas dos procedimentos operatrios. So essas as respostas da polpa: - INFLAMATRIAS: de origem microbiana, qumica e fsica. Embora idntica aos demais tecidos conjuntivos, a inflamao pulpar tem caractersticas prprias em razo do arcabouo mineralizado que limita a sua capacidade de acumular fluidos, impedindo o aumento de volume da polpa e aumentando a presso hidrosttica da cavidade pulpar, e, do tipo terminal de irrigao sangnea e linftica, traduzido por um nmero limitado de forames. A dor na inflamao pulpar atribuda presso e irritao dos mediadores qumicos sobre as terminaes nervosas sensitivas, presso hidralica do edema e exsudatos nas fibras sensitivas, alterao do equilbrio osmtico (a sada de colides sangneos e a decomposio de clulas lesadas tornam hipertnico o fluido pulpar) e a maior formao de fibras C pela citocina NGF dos macrfagos. Os nervos sensitivos da polpa so representados pelas fibras delta-A (1 a 6 m) de conduo relativamente rpida e as fibras beta-A (6 a 12 m) de conduo rpida, mielinizados que provocam dor rpida, aguda e localizada. As fibras C (0,4 a 1,2 m) amielinizadas provocam dor lenta, prolongada e difusa e so de conduo lenta. A dor pulpar classificada quanto ao aparecimento (provocada ou espontnea), a durao (curta ou prolongada), a sede (localizada ou difusa) e a freqncia (intermitente ou contnua). O diagnstico de uma polpa indene, no alterada, de dente assintomtico, dor leve no momento do estmulo e ausncia de sensibilidade apical. Caso exposta, apresentaria hemorragia profusa e rutilante e resistncia ao corte. A polpa alterada recebe os diagnsticos clnicos de pulpite reversvel, pulpite de transio, pulpite irreversvel e necrose. O quadro clnico de pulpite reversvel de dor localizada, provocada e de curta durao. Ausncia de sensibilidade apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistncia normais. A profundidade da crie de at a da parede dentinria. Os mecanismos de defesa da polpa so a formao de dentina esclerosada reacional e de dentina terciria reacional. O tratamento consiste na remoo da crie, proteo indireta da polpa e restaurao definitiva. O quadro de pulpite de transio de dor localizada, provocada ou espontnea e de prolongada durao. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistncia normais. A profundidade da crie de at da parede dentinria. O mecanismo de defesa da polpa a formao de dentina terciria reacional. O tratamento consiste na remoo da crie, proteo indireta da polpa e restaurao provisria. O quadro clnico de pulpite irreversvel de dor irradiada (microabscesso), espontnea sbita e de prolongada durao. tambm contnua latejante que no passa com o uso de analgsico, exarcebada pelo calor e mitigada pelo frio. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com sangramento discreto, escuro ou claro e com consistncia pastosa. A profundidade da crie vai alm de da parede dentinria, sem contudo comprometer cmara. O mecanismo de defesa da polpa a formao de dentina terciria reparadora. O tratamento a pulpectomia. O tratamento de urgncia para a pulpite irreversvel consiste na realizao rpida de uma pulpotomia, com a medicao tpica de Otosporin. Caso persista o sangramento da polpa radicular, os canais devem ser esvaziados parcialmente, com limas soltas, e preenchidos com a mesma medicao. Finaliza-se com o selamento cavitrio provisrio. O quadro de pulpite crnica de dor localizada, leve, provocada, pulstil ao deitar e de curta durao. H sensibilidade e espessamento apical. A profundidade da crie j atingiu cmara pulpar. Os mecanismos de defesa da polpa so a formao de dentina terciria reparadora ou a barreira de neutrfilos. Os tratamentos so, na dependncia do tamnho da exposio, caractersticas do tecido pulpar e da idade do paciente, o capeamento direto, a pulpotomia ou a pulpectomia. Quando ocorrer uma comunicao direta ampla da polpa com a cavidade bucal, a dor pode at no se manisfestar, como no caso da lcera pulpar. Somando-se a isso, a situao de pice aberto, o tecido pulpar expande-se livremente para fora da cmara pulpar e para dentro da cavidade cariosa, instalando-se o plipo pulpar de tecido granulomatoso, que sangra facilmente mas que se mostra insensvel ao toque por causa da degenerao das fibras nervosas sensitivas. O cuidado o da diferenciao com os plipos gengival e periodontal. - DEGENERATIVAS: freqentemente ocasionadas pelo envelhecimento ou seqela da inflamao crnica como a esclerose dentinria, tratos mortos, atrofia com fibrose, calcificaes e reabsoro interna. A sintomatologia discreta e, s vezes, ausente. Percebe-se alterao cromtica

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leitosa opaca para a calcificao e rsea para a reabsoro interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar (calcificao difusa), o ndulo pulpar, a calcificao pulpar e a reabsoro. A reabsoro radicular interna tem contorno regular, simtrica, de densidade uniforme e fixa ao deslocamento da radiao. A teoria que a explica a do antgeno seqestrado (protenas da dentina). Para que ocorra so necessrias a exposio da dentina (rompimento da camada de odontoblastos) uma inflamao crnica (presena de macrfagos) e o pH cido (abaixo de 6). Os osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrfagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por meio dos cidos carbnico, ltico e ctrico, enquanto a matriz orgnica degrada por meio da enzimas hidrolase cida e cologenase. O tratamento da reabsoro radicular interna consiste da remoo mecnica (lima em forma de enxada) e qumica (hipoclorito de sdio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidrxido de clcio por 30 dias e da obturao termoplastificada. A calcificao pulpar quando detectada motivo de preocupao j que as alteraes degenerativas quando iniciam, no param. Faz-se ou no o tratamento endodntico preventivo num dente indene? - NECROSE: decorrente da inflamao aguda e crnica e das alteraes degenerativas sem tratamento que surtam a circulao sangnea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado, modificaes pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena mida) e pela contaminao microbiana (gangrena gasosa) que, clinicamente, no so identificadas. O canal transforma-se num excelente campo para a proliferao bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa orgnica. Encontra-se restos orgnicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugensica de 37 graus. Os produtos txicos bacterianos, resultantes do metabolismo, so potencialmente capazes de produzirem doenas em todo o organismo. A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente far surgir dores originadas da presso e irritao exercida sobre as terminaes nervosas do ligamento apical. Percebe-se mudana de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. H sensibilidade apical e o exame radiogrfico pode revelar o espessamento do ligamento devido reabsoro sseo-cementria. A necrose se dar por 2 processos sobre as protenas teciduais: digesto enzimtica com conseqente liquefao e desnaturao com conseqente coagulao. Quando da ingesto de bactrias, os neutrfilos liberam enzimas proteolticas lisossomais, que somam-se s da das bactrias e ao do prprio tecido pulpar. A supresso do suprimento sangineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos casos de traumatismo dentrio, determina a coagulao com um mnimo de liquefao. Na necrose sem leso h predominncia de aerbios gram-positivos, restritos luz do canal, com tenso de oxignio no sistema de canais. O tratamento consiste na neutralizao e preparo do canal, medicao com hidrxido de clcio e obturao. Junto com a necrose pode ocorrer a reabsoro radicular externa, que tem contorno irregular, assimtrica, de densidade varivel e mvel ao deslocamento da radiao. A teoria que a explica a mesma da interna O tratamento da reabsoro radicular externa consiste na neutralizao e preparo do canal, curativo de hidrxido de clcio por 3 meses e da obturao convencional. Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doena endoperio que tem as caractersticas da necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migrao apical do epitlio juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada apenas uma parede, percebendo-se o contorno da raiz. O tratamento da doena endoperio consiste da neutralizao e preparo do canal e da medicao intracanal seguidos da terapia periodontal bsica. Numa outra sesso, a avalia~ao dea necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicaes patolgicas).

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS DOENAS PERIAPICAIS

A evoluo das doenas na regio apical se assemelham bastante com s da polpa, haja vista o diminuto espao do pericemento (dimetro de 0,25mm) e o confinamento no osso esponjoso, entre as corticais ssea vestibular e lingual. Clinicamente observa-se, com mais freqncia, a pericementite ou periodontite aguda, o abscesso dentoalveolar agudo, o abscesso dentoalveolar crnico, a leso sugestiva de granuloma apical ou periodontite crnica e a leso sugestiva de cisto periodontal apical, decorrentes ou no da mortificao pulpar. A periodontite ou pericementite aguda primria representa a inflamao do ligamento periodontal ocasionada por traumas oclusal (bruxismo, contato prematuro, interferncia) e dental (concusso, fratura coronria, etc), uso abusivo de substncias qumicas txicas no canal radicular e sobreinstrumentao durante a pulpectomia. O tratamento da pericementite primria, quando por trauma oclusal, consiste meramente da remoo da causa, prescrio de analgsico e ou antinflamatrio e controle da vitalidade pulpar. Quando o trauma for qumico ou mecnico durante a manipulao do canal, faz-se irrigaes tnues e profusas, medicao intracanal antinflamatria e prescrio de analgsico e ou antinflamatrio. A periodontite ou pericementite aguda secundria caracteriza-se pela presena de microrganismos. Na maioria dos casos, a etiologia so as bactrias localizadas no canal com mortificao pulpar as quais podem ultrapassar o forame apical e atingir o ligamento periodontal. Quase sempre isso acontece quando o material sptico, contido no canal, impelido mecanicamente para alm do forame apical, seja pela presso dos alimentos mastigados seja pela prpria instrumentao durante o preparo dos canais. O tratamento da pericementite secundria consiste da neutralizao do canal, trespasse do forame (edema), tricresol formalina na cmara pulpar por 48 horas e prescrio de analgsico e ou antinflamatrio. O quadro clnico da pericementite pode ser descrito como uma dor espontnea, que aparece e aumenta gradualmente, de carter contnuo, porm, com alguns perodos em que cresce e decresce, segundo determinadas circunstncias. Por exemplo, ela tende a aumentar durante a noite, talvez pela posio do paciente deitado, que tende a facilitar um maior fluxo sangneo regio, fazendo aumentar o edema local e conseqentemente a presso e a dor. Essa dor perfeitamente localizada pelo paciente, uma vez que o ligamento periodontal possui terminaes nervosas tcteis. No h nevralgias capazes de provocar fenmenos dolorosos reflexos. A percusso e a presso o dente dolorido tendem a aumentar a intensidade da dor pelo aumento sbito da presso ao nvel do local edematoso inflamado. O paciente queixa-se de mobilidade dental, bem como de uma sensao de que o dente est crescido e saliente em seu alvolo. Alm disso, a gengiva ao redor do dente, mostra-se tambm inflamada e dolorida presso. O abscesso dentoalveolar agudo ou abscesso periapical agudo uma coleo purulenta circunscrita e localizada no interior dos tecidos que circundam raiz dental. Surge comumente como resultado da extenso de uma infeco da polpa dental para os tecidos periapicais. Contudo, pode ocorrer tambm em conseqncia de um traumatismo sobre o dente que venha a provocar a necrose por coagulao da polpa, pela irritao dos tecidos periapicais por substncia qumica nos canais radiculares, pela manipulao mecnica desses canais durante o tratamento endodntico ou por movimento mal dosado dos dentes tratados ortodonticamente. O abscesso periapical primrio o que se desenvolve diretamente de uma inflamao aguda dos tecidos periapicais, em conseqncia da necrose pulpar, e no apresentam ainda imagem radiogrfica. O abscesso secundrio de um surto agudo de um processo inflamatrio crnico preexistente, como o granuloma ou o cisto periapical. Os abscessos so causados por um irritante, de grande intensidade, que permanece localizado no canal radicular disseminando suas toxinas aos tecidos periapicais ou podendo chegar diretamente por via periodontal ou pela via hemtica (anacorese). No abscesso periapical agudo, na fase inicial, o dente torna-se extremamente doloroso percusso e palpao apical devido a presena do o pus na regio de pericemento, ligeiramente extrudo em seu alvolo e com mobilidade. A dor severa, espontnea, localizada e de carter contnuo e pulstil. No h edema, mas sim mobilidade e extruso dental. O tratamento consiste da abertura coronria (com ou sem dreno), neutralizao do canal, trespasse do forame (com dreno), tricresol formalina na cmara pulpar (dente dolorido) e selamento cavitrio provisrio. No abscesso periapical agudo, na fase em evoluo, ocorre a invaso do pus no osso esponjoso e abaixo do peristeo. A dor intensa, irradiada, espontnea, contnua e pulstil. A mobilidade e extruso dental esto acentuadas. H sensibilidade ao toque e espessamento e sensibilidade apical. Os ndulos linfticos ficam ingurgitados, doloridos e com o volume aumentado. Quando o pus chega

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cortical ssea e comea a perfur-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, rea avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuao. Abaixo do peristeo, aparece um ndulo duro e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostrao e o trismo. Quando a coleo purulenta estiver intra-ssea, faz-se a abertura coronria (sem dreno), neutralizao do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na cmara pulpar, selamento cavitrio e prescrio de antibitico e analgsico opide. Quando estiver subperistea, faz-se a inciso com descolamento, abertura coronria, neutralizao do canal, tricresol formalina na cmara pulpar e o selamento cavitrio. No abscesso periapical agudo, na fase evoluda, o pus est sob o tecido gengival ou mucosa, uma tumefao difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor menos intensa, porm, difusa, espontnea, contnua e pulstil. Pode haver hlito ftido, febre, prostrao e trismo. H sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extruso dental. O tratamento somente difere da situao subperistea, pela no necessidade do descolamento da inciso para o dreno. Entende-se que a administrao de antibitico para somente nos casos de febre, edema facial e ausncia de drenagem e de neutralizao do canal. bom no confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluda, com o abscesso periodontal. Este ltimo tem sintomatologia mais branda, tumefao marginal, presena de placa bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, alm do que o dente apresenta vitalidade pulpar. As doenas periapicais crnicas refletem o equilbrio hospedeiro/irritante, da constituirem processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser peridico e de pouca monta, so de evoluo torpe e praticamente assintomtico. Torna-se assim o diagnstico dificultoso e at aleatrio. Vale lembrar que a leso periapical s vista radiograficamente aps 1 ano da necrose e quando h destruio tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical ssea. Nessa condio, h predominncia de anaerbios gram-negativos, sem a presena de oxignio no sistema de canais. A mudana de microbiota da necrose sem leso para com leso denominada de shift microbiano. Tm-se as seguintes manifestaes clnicas: - abscesso dentoalveolar crnico ou abscesso periapical crnico: geralmente no apresenta nenhum sinal clnico dramtico, uma vez que se trata de uma rea de supurao suave e bem circunscrita com pouca tendncia a disseminar-se. O material purulento encontra uma via natural de escomento, atravs do prprio canal ou de uma fstula gengival. O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta entumescida, avermelhada e aquecida, alm de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cutneo. Alternativamente ao atingir o tecido celular subcutneo, pode a infeco disseminar-se dando origem celulite, impossvel de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig. O flegmo uma inflamao difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas hialuronidase e fibrinase. Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linfticos e sangneos. Nos linfticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde sero destrudos ou onde daro origem a uma adenite ou a um adenoflegmo, dependendo da virulncia das bactrias ou toxinas envolvidas e da resistncia do organismo. Quando envolve os vasos sangneos, pode ocorrer alteraes nas paredes, tornando-as speras e facilitando aderncia de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos invadem os trombos e a se multiplicam, ocorre a fragmentao que ganha a corrente sangnea e se dissemina no organismo, septicemia. Quando acomete molares decduos, podem provocar alteraes morfolgicas no germe do permanente, dente de Turner e quando a infeco alcana a base da mandbula, dr-se o nome de osteomielite. A origem da infeco pode ser constatada atravs do mapeamento da fstula, usando-se irrigao do canal radicular ou a introduo de um cone de guta-percha e posterior radiografia. As citocinas dos macrfagos IL-1, IL-1 e TNF- ativam a formao do granuloma apical. Porm, quando alm dessas, aparecer a EGF, ocorrer a proliferao dos restos epitaliais de Malassez, dando origem a formao do cisto apical. Nas periapicopatias crnicas so evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes, segundo Fish: - de infeco: caracterizada pela barreira neutroflica na tentativa de isolar o sistema de canais (forame e foraminas) da regio apical;

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- de contaminao: caracterizada pela presena, na regio adjacente ao peripice, de toxinas, antgenos e leuccitos; - de irritao: ocorre a fagocitose pelos macrfagos e o isolamento da zona de contaminao pela lise ssea promovida pelos osteoclastos; e - de estimulao: ao limitante da infeco pela formao de cpsula fibrosa produzida pelos fibroblastos e aro esclertico pelos osteoblastos. Portanto, j existe uma avanada reabsoro ssea-cementtia, evidenciando-se radiograficamente o que se chama de leso periapical. As leses crnicas periapicais so assitomticas, mas com alterao cromtica da coroa e sensibilidade apical. O tratamento das leses crnicas periapicais a neutralizao, instrumentao, medicao com hidrxido de clcio por, no mnimo, 2 semanas, e a obturao do canal radicular. bom que se ressalte que nem todas as radiolucncias periapicais so decorrentes da mortificao pulpar e que nem todas as leses so radiolcidas. Uma radiolucncia apical em dente vital pode ser, segundo Langeland e al, ocasionada pela passagem, atravs da polpa inflamada, de mediadores qumicos ou produtos txicos. Pode ainda ser sinal de tumor benigno ou maligno e at de metstase. A radiopacidade em dente vital associada reabsoro radicular pode indicar malignidade. Existe ainda a displasia cementria periapical que um distrbio na reabsoro e formao dos tecidos periapicais,. Gradativamente o ligamento periodontal e o osso periapical vo sendo substitudos por tecido conjuntivo, ricamente mineralizado. Sem sintomatologia, de etiopatogenia desconhecida, de evoluo autolimitante e que no requer tratamento. Atinge freqentemente os incisivos e caninos inferiores de mulheres negras. O cementoblastoma benigno uma neoplasia com reabsoro e neoformao de tecido cementide displsico e de etiologia desconhecida. Assintomtico ou sintomtico discreto. O tratamento cirrgico conservador. Atinge o ligamento e determina reabsoro radicular, freqentemente de primeiro molar inferior. Pode ser ainda uma ostete condensante. A radiopacidade apical em dente no vital decorre da transformao dos fibroblastos dos cistos e granulomas em osteoblastos ou pode ser uma ostete condensante. Leses crnicas periapicais com radiolucidez acentuada e que no responde ao tratamento endodntico convencional, denominada de refratria, segundo Siqueira Jr.,1997. Predomina nas eroses apicais, anaerbios estritos e, em 20% dos casos, fungos. Vrias medicaes intracanais podem ser utilizadas, porm quase sempre a resoluo cirrgica: obturao simultnea apicetomia.

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TCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA VIVA

Lembra-se aqui as situaes de polpa indene e inflamada e a denominao de pulpectomia para o tratamento. A princpio, deveria se usar somente substncia qumica auxiliar inerte ao preparo do canal. Entretanto, por razo profiltica, deve apresentar a propriedade bactericida. As tcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, so: CANAIS RETOS E AMPLOS - Esvaziamento: desinsero com K e exrese com H; - Dilatao cervical com broca GG calibrosa (podendo atingir o CPT); - Irrigao-aspirao; - Penetrao progressiva da lima at o CPT; - Odontometria; - Penetrao progressiva da lima at CRT; e - Batente apical.

CANAIS RETOS E ATRSICOS - Penetrao progressiva da lima at CPT; - Dilatao cervical com broca GG fina (at resistncia do canal); - Irrigao-aspirao; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetrao progressiva da lima at CRT; - Batente apical; e - Escalonamento regressivo.

CANAIS CURVOS E ATRSICOS - Tcnica de Goerig modificada - Penetrao passiva com lima H 15 at ajuste no canal; - Recuo e instrumentao anticurvatura. Repetir com limas H 20 e 25; - Retificao e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2; - Irrigao-aspirao; - Penetrao com lima flexvel at CPT; - Odontometria; - Penetrao com lima flexvel at CRT; - Batente apical (canal inundado, pr-curvamento e anticurvatura); e - Escalonamento regressivo.

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TCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA

O tratamento da polpa mortificada, com ou sem leso, basea-se na remoo paulatina do contedo pulpar sptico-txico do canal (penetrao desinfetante ou neutralizao), formado por um complexo lipoproteco resultante da degradao da matria orgnica tecidual e ou microbiana e que tem os seguintes componentes: - compostos gordurosos: escatol; - protenas degradadas: ptomanas (putrescina, cadaverina e neuridina); e - gases: amnia, sulfdrico, carbnico e sulfeto de hidrognio. A invaso bacteriana na dentina radicular, segundo Harram, 1984, de 77% no tero cervical e 43% no tero apical. Siqueira Jr, 1997, esclarece que os teros cervical e mdio tm 40 000mm2 de tbulos dentinrios com 6 bactrias, em coluna, penetrando at 150m. No tero apical, so 4 000mm2 com uma somente bactria penetrando at 10m. A substncia qumica eleita para neutralizar o contedo pulpar o hipoclorito de sdio, que um composto halogenado nas seguintes concentraes: - lquido de Dakin: 0,5% de cloro livre em 100ml e tamponado por cido brico; - lquido de Dausfrene: o,5% e tamponado por bicarbonato de sdio; - soluo de Milton: 1% de cloro livre e tamponada com cloreto de sdio; - gua sanitria: de 2 a 4% de cloro livre. Lquido de Labarraque a 2,5%; e - soda clorada: de 4 a 6%. Clorox a 5,25%. O hipoclorito de sdio deve ser protegido da luz e do calor, tem validade de 6 meses e as seguintes propriedades: - umectao: quando em contato com a gua, baixa sua tenso superficial, permitindo que a substncia penetre na massa dentinria; - bactericida: pela liberao de cloro ativo e na forma de cido hipocloroso e ons hipocloritos ; - solvente da matria orgnica: por ser base, desnatura as protenas (quebra a cadeia proteca em aminocidos), tornando-as solveis; - neutralizao: por ser base, reage com os cidos, liberando oxignio e cloro nascente; e As tcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, so: CANAIS RETOS E AMPLOS - Penetrao progressiva da lima at CPT; - Dilatao cervical com brocas GG calibrosa (podendo atingir o CPT); - Irrigao-aspirao; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetrao progressiva da lima at CRT; e - Batente apical.

CANAIS RETOS E TRSICOS - Penetrao progressiva da lima at CPT; - Dilatao cervical com brocas GG fina (at resistncia do canal); - Irrigao-aspirao; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetrao progressiva da lima at CRT; - Batente apical;e - Escalonamento regressivo. CANAIS CURVOS E TRSICOS Tcnica de Oregon modificada - Penetrao passiva da lima K at ajuste no canal (mxima de 3mm); - Giro horrio na lima, sem presso, at travamento. Trao sem toro. Repetir com a mesma lima at a volta completa. Repetir a operao com limas de dimetros inferiores; - Retificao e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2 quando do emprego da lima 25 em qualquer profundidade e ou qualquer dimetro na profundidade de 16mm; - Irrigao-aspirao; - Continuao da penetrao progressiva at o CPT; - Odontometria; - Continuao da penetrao progressiva at o CRT;

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Batente apical (canal inundado, pr-curvamento e anticurvatura); e Escalonamento regressivo. Quando da presena de leso periapical, deve-se realizar: - desbridamento: a abertura do forame, uma nica vez, na sequncia da neutralizao - patncia: a manuteno da abertura do forame durante a troca de instrumentos, com a primeira lima que chegou no pice, podendo ir 1mm alm; - limpeza do forame: o esvaziamento do canal cementrio com o instrumento apical inicial 1mm alm do forame, com movimentos rotacional e de trao; e

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TCNICAS DE RETRATAMENTO
O sucesso do tratamento endodntico est, conforme Sjgren, 1997, em 95% para os casos de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem leso e 70% para os casos de necrose com leso. Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase tcnica do tratamento, as quais tm sua importncia e so interdependente. A infeco intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser primria e secundria. Na primeira h o equilbrio de bactrias gram-positivas e gram-negativas, com predomnio de anaerbbios estritos, responsveis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, h mais gram-positivos com predominncia de anaerbios facultativos (Streptoccus faecalis), responsveis pela alta virulncia. No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atriburam somente 60 a 70% de sucesso ao retratamento endodntico. Existe tambm a infeco via coronria devido a infiltrao de bactrias e endodtoxinas at o pice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e Torabinejad, 1990. Para se indicar o retratamento deve-se levar em considerao o conhecimento tcinicocientfico, a casustica e o senso clnico. O profissional se vale dos exames fsicos e complementar de imagem. Conforme Bender et al, 1966, a avaliao deve constar do desaparecimento da dor e edema, da funcionalidade mastigatria e da ausncia ou diminuio da leso. Entretanto, invocamos Molver, 1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da leso deve ser aos 6 meses, 1 ano e 2 anos. Sabe-se tambm que leses que diminuem mas no desaparecem, e sem sintomatologia provocada e espontnea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial. Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e homogeneidade da obturao. Porm, sobretudo da presena da lmina dura apical. Obturao insatisfatria, sem sintomatologia e sem leso periapical s se deve indicar o retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa prottica unitria. Quando a coroa unitria e ponte fixa forem insatisfatrias, deve-se indicar o retratamento. E quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatria, indica-se a cirurgia parendodntica. As modalidades cirrgicas so: curetagem apical (obturao satisfatria com extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturao satisfatria e persistncia da leso), apicetomia com obturao retrgada (deficincia ou ausncia de at 4mm apicais na obturao) e apicetomia com instrumentao e obturao retrgadas ( deficincia ou ausncia de mais de 4mm apicais na obturao). Uma dificuldade e at impossibilidade do retratamento a presena de cone de prata nos canais, sem a sua extremidade no assoalho da cmara pulpar. Deve-se tentar remov-lo com o emprego do ultra-som. Outra dificuldade para o retratamento a remoo de retentores intra-radiculares fundidos e pr-fabricados, que devem ser removidos com o emprego tambm do ultra-som. S se deve arriscar acessar os canais, via prtese, quando estiver com boa adaptao e for extensa. Falta de vedao significa presena de crie sob a prtese. A escolha da tcnica de retratamento depender da qualidade de condensao, extenso e tipo de material obturador, alm da anatomia radicular. As tcnicas so: trmicas com o emprego de calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mecnicas com o emprego das brocas GG, instrumentos rotatrios e ultra-som; qumica com o emprego de solventes; e a mista . EM OBTURAO DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi - remoo da guta nos teros cervical e mdio com brocas Gates-Glidden ou Largo ou ponta snica diamantada; - preenchimento do canal com solvente (evita fora e desvio do canal). O mais empregado o eucaliptol, que pouco irritante, antibacteriano e dissolve a guta-percha em 210 segundos. No se deve usar alm do comprimento de trabalho provisrio a fim de evitar extravasamento da guta; e - remoo da guta do tero apical criando-se um espao com limas K ou trpanos ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedstren. EM OBTURAO DEFICIENTE - modus operandi - inundao do canal com hipoclorito de sdio; e - remoo da guta com movimentos de toro e trao da Hedstren

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DOENA ENDOPERIO
Dada a mesma origem embrionria, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos, respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e ntima comunicao entre ambos, atravs da existncia de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessrios, faz-se admitir que qualquer alterao patolgica em um produzir conseqncias no outro. As alteraes inflamatrias da polpa raramente causam leses significativas no periodonto. Quando das inflamaes crnicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da lmina dura, com alargamento do espao do ligamento periodontal apical e, s vezes, do periodonto lateral. Os produtos resultantes da mortificao pulpar e microbiana podem alcanar o periodonto apical ou lateral, na dependncia da resistncia orgnica e virulncia dos microrganismos, e induzirem alteraes inflamatrias que promovero a destruio das fibras do ligamento, reabsoro do osso alveolar adjacente e, s vezes, dos tecidos dentais. O material txico produzido na bolsa periodontal pode alcanar polpa dental, originando uma inflamao e at a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposio de forames e tbulos dentinrios s bactrias da bolsa periodontal no parece induzir maiores alteraes no tecido pulpar vital ( calcificaes, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a doena periodontal atinge o forame principal (leso do feixe vsculo-nervoso). Existem as comunicaes entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de patologias, tais como: perfurao, fratura e reabsoro radiculares. So caractersticas da doena endodntica: dente com leso cariosa profunda, ausncia de perda ssea marginal, raiz no exposta e sintomatologia de pulpite ou ausncia de sintomatologia por necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefao ou fstula situam-se mais para a mucosa. So caractersticas da doena periodontal: dente, s vezes, ntegro, superfcie radicular exposta, perda ssea marginal, presena de placa e clculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefao ou fstula situam-se mais para a gengiva inserida. A doena endoperio classificada por Simon, 1972, em: - endodntica primria; - endodntica primria com envolvimento periodontal secundrio; - periodontal primria; - periodontal primria com envolvimento endodntico secundrio; e - leso combinada verdadeira. Para o diagnstico da verdadeira doena endoperio (unificao de 2 leses distintas Rosemberg,1966) no existe uma sintomatologia especfica, mas sim s de cada doena. Ora predominar uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificao. Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doena endoperio pela presena de placa bacteriana, bolsa periodontal, migrao apical do epitlio juncional (mobilidade dental), sondagem limitada apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada uma patologia pulpar inflamatria ou a necrose pulpar. O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrncia do abscesso endodntico, o dente apresenta secreo purulenta ao longo do espao do ligamento ou sob o tecido mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fstula, de abertura larga e no associada a perda ssea, impede a penetrao da sonda no ligamento. O tratamento segue o seguinte protocolo: - tratamento endodntico: na maioria das vezes realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, s vezes, o preparo do canal, seguidos da medicao intracanal; - terapia periodontal bsica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e - tratamento cirrgico periodontal: nem sempre necessrio. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que possibilita viso e acesso diretos da bolsa periodontal. Outro tratamentos cirrgicos so as odontoseco e rizectomia quando - perfurao de furca; - perda ssea acentuada de uma - canal calcificado; - leso periodontal extensa; - fratura radicular transversa - instrumento fraturado em toda extenso do cana - reabsoro interna e externa perfurantes; e - crie radicular extensa;

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TRAUMATISMO DENTRIO
A fora do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rgidas (adulto e idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coronria. O inverso, na criana e no jovem, tende para o deslocamento do dente no alvolo. Para se chegar a um diagnstico correto necessrio, inicialmente, a lavagem do rosto do paciente para uma viso da extenso da leso. A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas : - como ocorreu o acidente ? a resposta poder indicar a localizao da possvel leso; - onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminao do ferimento; - quando ocorreu o acidente ? influir na escolha do tratamento; - houve inconscincia, confuso cerebral, cefalia, amnsia, nusea ou vmito ? so sinais de dano cerebral e exigem ateno mdica imediata, adiando o tratamento da leso dentria; - houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiogrficos de calcificao do canal e rizognese incompleta fora de poca; e - existe reao do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposio dentinria. O exame fsico dos dentes iniciado para detectar as fraturas e infraes que so trincas do esmalte vistas pela incidncia do feixe luz paralela superfcie do dente, e pelos testes : - de mobilidade: especialmente na direo axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar; - de percusso : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a reteno ou no do dente no osso (a batida no sentida atravs do dente, como na anquilose); e - de sensibilidade eltrica : informa sobre a integridade ou no da inervao e vascularizao do dente. de sensibilidade trmica: at 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular. O exame radiogrfico : evidencia a extenso e localizao da leso, e a possvel presena de corpo estranho no tecido mole. A calcificao, necrose e a reabsoro externa so eventos naturais do traumatismo dentrio. Existem 3 formas de reabsoro, a saber: - de superfcie: so cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma leso limitada ao ligamento. No h necessidade de tratamento j que so autolimitantes e reparam-se por si s por meio do ligamento intacto adjacente; - inflamatria: so cavidades cncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma leso no ligamento e na polpa. O quadro mais extenso devido a ao osteoclstica provocada pela exposio dos canalculos dentinrios contaminados. O tratamento com hidrxido de clcio deve ser o mais breve possvel para se evitar a perfurao do canal; e - de substituio: so as ocupaes da rea radicular reabsorvida por tecido sseo decorrentes de uma extensa leso no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparao do osso iniciada primeiramente. O tratamento preventivo, evitando-se a imobilizao do dente e, quando necessria, por muito tempo. Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profiltica.

CONCUSSO E SUBLUXAO Representam leses menores do ligamento periodontal e da polpa e so causadas por discretos impactos. Na concusso pode ocorrer hemorragia e edema no interior do ligamento, fazendo com que o dente se torne sensvel a percusso e a mastigao. Como as fibras esto intactas, o dente encontra-se firme no alvolo e no apresenta sangramento no sulco gengival. Radiograficamente no h sinais de patologias. Na subluxao pode resultar rupturas de algumas fibras do ligamento e, portanto, mobilidade do dente, porm, sem deslocamento. Ocorre, freqentemente, um ligeiro sangramento no sulco gengival e o dente fica sensvel a percusso. Radiograficamente no h sinais de patologias. O tratamento destas leses requer somente o alvio articular e a prescrio de dieta semislida e, talvez, antinflamatrio por 1 semana. No h necessidade de reposio e de conteno j que o dente no se deslocou do alvolo. O controle deve ser feito cada 2 meses por um perodo de 1 ano, por meio de radiografias padronizadas e do teste de vitalidade pulpar. Na evidncia de calcificao, o tratamento endodntico deve ser imediato, j que esta degenerao contnua e rpida. Uma vez o canal calcificado ( histologicamente sempre existir), poder aparecer uma leso periapical e tornar assim complicado o tratamento. Pode ocorrer, em menor freqncia, a necrose pulpar e, raramente, a reabsoro. .

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FRATURA CONORRIA Ocorre principalmente em dentes jovens e o princpio do tratamento a proteo, mais rpida, dos tbulos dentinrios. Pode ocorrer nas seguintes situaes: - superficial em esmalte: sensibilidade trmica discreta. Faz-se o desgaste seletivo ou a restaurao; - rasa em esmalte e dentina: sensibilidade trmica. Proteo pulpar e restaurao ou colagem; - profunda em esmalte e dentina: sensibilidade trmica. Proteo pulpar e a restaurao ou colagem; - profunda com exposio pulpar: sensibilidade ao toque. Na dependncia do tempo e tamanho da exposio e da consistncia do tecido pulpar, faz-se o capeamento ou a pulpotomia. Segue-se com a restaurao ou colagem. Deve-se prescrever, talvez, antinflamatrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano. FRATURA CORONORADICULAR Caracteriza-se quando h invaso do espao biolgico e, quase sempre, exposio pulpar. No h sintomatologia, a no ser durante a mastigao pelo movimento do fragmento. de difcil visualizao radiogrfica j que a fratura fica perpendicular ao feixe de raios-x. O tratamento consiste na exposio da fratura e da endodontia profiltica (reabsoro) mais pela necessidade de reteno intraradicular, seguida da restaurao, colagem ou coroa. - extruso ortodntica por at 3 semanas : deve ser rpida e com prvio rompimento das fibras periodontais para no extruir junto o periodonto de proteo. A nova posio deve ser estabilizada por 3 meses; - gengivectomia e ou osteotomia; e - reimplante com nova posio: exodontia sem dano s clulas do ligamento e conteno semi-rgida. Deve-se prescrever, talvez, antinflamatrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano. FRATURA RADICULAR N a dependncia do tempo pode ou no apresentar fistula e na radiografia. Quando o feixe de raios-x coincidir com a fratura, a imagem ser de uma linha; quando no, a imagem ser de um crculo (fratura vestibular e lingual). Deve-se realizar 3 tomadas: uma normal e 2 com mais 20. Se ainda no for identificada, espera-se 4 a 5 dias para que as seqelas da leso possam ser evidenciadas. De acordo com o tempo, pode apresentar sensibilidade presso, tumefao e fstula. Na verdade, no existe fratura transversal ou horizontal e sim somente as oblquas e as longitudinais. Quando o deslocamento entre os fragmentos foi mnimo e, portanto, s ocorreu o estiramento da polpa, a reparao ser por um calo dentinrio entre os fragmentos aps algumas semanas e, depois de alguns anos, a deposio cementria. Quando a polpa foi severamente estirada ou rompida (luxao lateral ou extrusiva), a reparao ser pelas clulas do ligamento periodontal (mesenquimais indiferenciadas) que iro depositar cemento e fibras do tecido conjuntivo. Isso ocorre devido a dificuldade de contaminao pulpar e o escape do edema e exsudato inflamatrio pela linha de fratura. Quando no estabilizada, a necrose se dar no fragmento cervical com formao de tecido de granulao. Com mais tempo, tambm no fragmento apical. Havendo a constatao de vitalidade pulpar nos fragmentos, deve-se somente realizar a conteno e o controle. Havendo a constatao de normalidade do fragmento apical e necrose do fragmento cervical, deve-se instituir o tratamento de apicificao. No fragmento apical ocorrer a calcificao da polpa. Havendo a constatao de necrose nos 2 fragmentos, deve-se instituir a endodontia quando da pouca separao dos fragmentos e a exodontia quando da grande separao. A reabsoro radicular externa inflamatria ocorrer quando do no tratamento pronto. A anquilose rara. A de conteno varia conforme a localizao da leso: - na cervical: conteno rgida por 6 meses (maior tempo e imobilizao total estimulam a anquilose); - mediana : conteno rgida por 3 meses; e - apical: conteno semi-rgida, por 3 semanas (menor tempo e permanncia de movimentos fisiolgicos do dente estimulam a reparao). Ou empregar somente a conteno rgida, porm, no mximo, por 2 semanas.

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LUXAO EXTRUSIVA Ocorre devido a impacto oblquo que fora o dente para fora do alvolo. Clinicamente o dente deslocado axialmente, ficando extremamente frouxo e mantido no local por meio de algumas fibras gengivais intactas. Radiograficamente, a tomada periapical ortorradial, mostra o espao do ligamento aumentado. A mobilidade do dente acentuada, h sensibilidade apical e a vitalidade pulpar est ausente. Quando o trauma se deu at 2-3 horas e no caso de rizognese incompleta, procede-se com a reposio lenta e constante e a conteno semi-rgida por at 3 semanas, a fim de estimular a reparao do ligamento por manuteno do movimento fisiolgico do dente. Prescreve-se bochecho, antinflamatrio e antibitico. Como o ligamento e o suprimento neuro-vascular da polpa foram rompidos, a cicatrizao ou revascularizao depender da correta reposio. Portanto, o controle deve ser feito a cada 2 meses num perodo de 1 a 5 anos para detectar reabsores, calcificaes e necrose, que so tratadas endodonticamente com uso prvio de hidrxido de clcio. Quando o trauma se deu aps 2-3 horas e no caso de rizognese completa, tempo para a necrose do ligamento e para o preenchimento do alvolo com cogulo, faz-se a exodontia, sem contato com a raiz, a aspirao alveolar, o reimplante, a conteno rgida (extensa leso do ligamento que favorece a reparao por anquilose) por 6 meses e a endodontia profiltica (reabsoro). De preferncia, o campo operatrio deve ser com o dique de borracha. Presecreve-se bochecho, antinflamatrio e antibitico. O controle feito a cada 2 meses num perodo de 1 a 5 anos. OBS: O dente decduo extrusionado no deve ser reposicionado para no pressionar o edema ou cogulo sobre o permanente. Realiza-se o desgaste seletivo e a endodontia.

LUXAO LATERAL Ocorre devido a impacto horizontal que fora a coroa do dente para o palato e o pice radicular para o vestbulo, resultando fratura da parede alveolar. Clinicamente a coroa deslocada horizontalmente, ficando o dente preso nesta nova posio, o que leva a percusso de um som alto e metlico caracterstico de anquilose. Radiograficamente, a tomada periapical excntrica, pode mostrar o espao do deslocamento do dente no alvolo. A mobilidade do dente no evidenciada, j que o pice radicular est entre o alvolo e a tbua ssea fraturada, h sensibilidade apical e a vitalidade pulpar pode ou no est presente. Os tratamentos da extruso so tambm os indicados para a luxao. OBS: O dente decduo deslocado para lingual e, portanto, o pice radicular distante do germe dentrio, reposicionado naturalmente pela lngua, a menos que a ocluso imponha. Quando estiver para vestibular e, portanto, o pice forando o interior do folculo, a exodontia ser o tratamento de eleio. LUXAO INTRUSIVA Ocorre devido a impacto axial mximo que fora o dente para o interior do processo alveolar, resultando dano varivel, segundo a idade, para a polpa e todas as estruturas de suporte. Clinicamente percebe-se diferena do dente afetado, em altura, com os demais. O teste de percusso revela o travamento no osso, com som alto metlico caracterstico de anquilose. Radiograficamente desaparece o espao do ligamento apical. A vitalidade pulpar pode ou no est presente, no h mobilidade dental e h sensibilidade apical. O tratamento variar segundo o estgio do desenvolvimento radicular: - com rizognese incompleta: espera-se a reposio natural por at 3 semanas. To logo haja condio, realiza-se a endodontia pofiltica j que a reabsoro acontece em 58% dos casos e, a partir dela, a necrose pulpar em razo da presena de microrganismos na rea reabsorvida. Prescreve-se bochecho, antinflamatrio e antibitico. O controle feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos; e - com rizognese completa: faz-se a reposio manual ou ortodntica j que a reerupo imprevisvel. A conteno semi-rgida por no mximo 3 semanas. Aps 2 semanas da leso, antes que a reabsoro radicular externa seja visvel na radiografia, que acontece em 70% dos casos, realiza-se a endodontia profiltica. Prescreve-se bochecho, antinflamatrio e antibitico. O controle feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos. OBS: Quando na radiografia o decduo no estiver deslocado para o interior do folculo do germe dentrio permanente (imagem encurtada), deve-se esperar a reerupo. Controla-se a infeco provocada pela presena da placa bacteriana no local traumatizado. Os sinais de tumefao, hemorragia

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espontnea,abscesso e febre determinam a exodontia e a prescrio de antibitico. Quando na radiografia o decduo estiver deslocado para o interior do folculo (imagem alongada), deve-se realizar imediatamente a exodontia.

LUXAO AVULSIVA mais comum na dentio permanente jovem, entre 7 a 12 anos. Nas condies do desenvolvimento da raiz e resilincia do ligamento, impactos horizontais fracos podem determinar o total deslocamento do dente do alvolo. A vitalidade das clulas do ligamento periodontal junto raiz, depender do tempo extraalveolar e armazenagem do dente. Fora do alvolo por at 30 minutos, a possibilidade de sucesso do reimplante de 90%; quando por 4 horas, de 30%. O ideal que os meios de conservao tivessem as seguintes propriedades: - compatibilidade tecidual; - nutriente/regenerador; - pH neutro; - esterilidade; - osmolaridade fisiolgica; e - de fcil acesso e aquisio. Recomenda-se, portanto, em ordem de preferncia, os seguintes meios: - culturas: conservam por vrios dias e at restituem a vitalidade celular, entretanto, de difcil disponibilidade : ex. HBSS (soluo salina balanceada de Hank); - leite pasteurizado: devido a osmolaridade, pH e nutrientes capaz de conservar por at 6 horas; - soro fisiolgico: devido a osmolaridade pode preservar por at 1 hora; - saliva: por ser hipotnica (perde fluido) e contaminada pode preservar de 20 minutos a 2 horas; e - gua de abastecimento: no deve ser recomendada por ser bastante nociva em razo do alto contedo de cloro e por ser hipotnica. O tratamento depender do grau de desenvolvimento radicular, do tempo fora da boca e do meio de conservao: com rizognese incompleta, menos de 2-3 horas e em meio mido ( a revascularizao da polpa e do ligamento ocorre aps 48 horas e a reinervao aps 40-60 dias): - lavagem do dente com soro para remoo de corpos estranhos e bactrias; - aspirao superficial ou irrigao do alvolo com soro para remoo de cogulo. A curetagem danificam as clulas do alvolo; - reimplante delicado com frceps e dedo (qualquer resistncia pode denunciar fratura do alvolo); - conteno semi-rgida at 1 semana a fim de se evitar ou reduzir o risco de anquilose; - bochecho, antinflamatrio, antibitico e vacina antitetnica; e - controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos. rizognese completa, antes de 2-3 horas e em meio mido (revascularizao do ligamento): os mesmos procedimentos da situao anterior, porm, no mximo em 2 semanas, procede-se a endodontia profiltica por um perodo de 6 meses a 1 ano. Aps a lavagem do dente, deve-se imergi-lo em fluoreto de sdio para inibir ou retardar a reabsoro radicular. rizognese completa, aps 3 horas e em meio seco (reabsoro da raiz por necrose do ligamento): - lavagem e raspagem do ligamento com lminas; - imerso do dente em fluoreto de sdio 2,4% (pH 5.5) por 20 minutos para inibir ou retardar a reabsoro; - tratamento endodntico convencional , fora da boca; - irrigao/aspirao alveolar; - reimplante; - conteno rgida por 6 meses a fim de induzir a anquilose, que a nica cicatrizao por falta do ligamento; - bochecho, antinflamatrio, antibitico e vacina; e - controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos ( outro tratamento seria o transplante autgeno). OBS: O reimplante de decduo avulsionado contra-indicado pois a necrose pulpar um evento freqente e h risco de se lesar o germe do permanente, por presso do cogulo.

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ACIDENTES E COMPLICAES NA ENDODONTIA

Como toda e qualquer especialidade, a Endodontia depara-se com muita freqncia com variaes anatmicas e com situaes comportamentais e orgnicas do indivduo, alm de condies de instalaes profissionais, que podem determinar acidentes, dificultar ou at impedir o tratamento. 1 de ordem geral: 1.1 em relao ao profissional: - falta de conhecimento tcnico-cientfico; - ausncia de instrumental especfico; e - desinteresse ou pouco afeito com a especialidade. 1.2 em relao ao paciente: - condio scio-financeira que decidir o tipo de tratamento; - idade que modificar o volume da polpa, o tempo de reparao, o comportamento da pessoa (TPM, menopausa, andropausa, etc) e a dosagem medicamentosa (menor volume de sangue na criana e de plasma no idoso); e - estado geral de sade:0 Endocardite bacteriana: um processo infeccioso na superfcie do endocrdio envolvendo geralmente as valvas cardacas. Nestas ocorre a deposio de plaquetas e fibrina, favorecendo a colonizao de estreptococos (56%) ou estafilococos (25%) ou outras, com posterior disseminao. A origem a bacteremia, de 15 minutos, em pessoas debilitadas e submetidas a tratamento odontolgico (4% dos casos), principalmente com valvopatia congnita (sopro) ou adquirida por febre reumtica, sfilis e pela prpria degenerao da idade (prolapso), alm de portador de prtese valvar. A American Heart Association indica a profilaxia nica de 2g de amoxicilina para adultos e 50mg para crianas 1 hora antes da interveno, j que a atividade srica varia de 6 a 14 horas. Hipertenso: caracterizada quando da presso diastlica acima de 9 e ou da sistlica acima de 14. Nos cardiopatas compensados, deve-se seguir as seguintes condutas: - dilogo com o mdico, principalmente para a suspenso temporria de antiagregador plaquetrio (aspirina, bufferin e persantin) e anti-hipertensivo (proponolol) que provocam hemorragias incontrolveis; - sesses curtas e, de preferncia, pela manh em razo do menor estresse do paciente; - tranquilizao de confiana profissional e medicamentosa quando de muita ansiedade com 1 comprimido de 5mg de Diazepam ou 3mg de Lexotam na noite anterior e 1 hora antes; - tomar a presso arterial no incio e durante o tratamento. Se o paciente estiver com tontura, dor de cabea, nasea, taquicardia e sudorese, deve-se deit-lo e tranqiliza-lo. Se a presso estiver alta, administra-se o anti-hipertensivo Atenolol. Se a presso normalizar at 30 minutos, continua-se o tratamento. Se estiver com dor no peito, administra-se Isordil e procura-se atendimento mdico; - anestesia profunda e lenta com, no mximo, 2 tubetes. Os anestsicos do grupo ster (procana e propoxicana) esto relacionados com maior freqncia de reaes alrgicas, da a indicao do grupo amida (lidocana, mepivacana, prilocana e bupivacana). A prilocana causa menos vasodilatao (maior tempo de ao), menor toxicidade ao SNC porque se espalha melhor nos tecidos. O desenvolvimento de meta-hemoglobina (no se liga ao oxignio) dependente da dose do anestsico (no mximo 7 tubetes). O emprego de vasoconstrictores para quando a interveno estender-se por mais de 20 minutos e na possibilidade do paciente vir a sentir dor, j que a supra-renal liberar 40 vezes mais adrenalina na circulao do que a contida no tubete, acarretando efeitos adversos importantes. O vasoconstrictor retarda a absoro do anestsico, diminuindo a toxicidade e aumentando o tempo de durao. S oferece riscos nos casos de angina instvel, infarto do miocrdio, cirurgia cardaca recente, arritmia refratria, hipertenso severa no tratada ou controlada e na insuficincia cardaca congestiva. Recomenda-se a felipressina devido sua ao local e menor que as outras aminas. A epinefrina e norepinefrina provocam taquicardia. A fenilefrina provoca bradicardia, que pode levar uma parada cardaca; Diabetes: a doena, em bem ou mal compensado, pode levar a xerostomia e diminuio da atividade leucocitria facilitando, respectivamente, o aparecimento da crie e o avano da enfermidade periodontal. Como o estresse pode levar a um aumento da adrenalina e, consequentemente, a hiperglicemia, preciso tranquilizar o paciente com palavras e sedativos, atend-lo pela manh e, principalmente em descompensado, realizar a profilaxia antibitica. Recomenda-se para a anestesia a prilocana-felipressina e para analgesia a dipirona ou

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paracetamol que no interferem com o controle glicmico. O tratamento, naturalmente, ter resposta mais lenta; Hemofilia: apenas a hemostasia com (OH)2Ca e ClONa. Na cirurgia, fibrina, sutura, splint, cauterizador e gelo. Reposio dos fatores VIII ou IX com antifibrinoltico e cido tranexmico. Cuidados com anestesia troncular (trismo e asfixia), sugador e filme (hematoma). Paracetamol e dipirona. Contra-indicados aspirina e antinflamatrio. Usa-se vasoconstritor. Sfilis, Tuberculose e Hepatite: o tratamento s poder ser realizado quando a doena estiver controlada. Em emergncia, s com a mxima proteo e em ambiente hospitalar. O profissional deve ter o cuidado de no veicular microrganismo para outro paciente. A hepatite A contrada pela saliva, fluidos corporais, alimento e gua; a B pelos fluidos corporais, sangue e sexo; e a C pelo sangue e sexo (raro); Aids: o tratamento deve ser realizado dentro das normas de biossegurana. Recomenda-se para os pacientes hospitalizados, a profilaxia com Flagyl 400 e somente a neutralizao do canal radicular. A freqncia do HIV no consultrio de 0,3% percutnea e 0,09% mucocutnea; do HBV de 40% percutnea; e o HAV de 5% percutnea; Gravidez: o tratamento deve ser realizado no segundo trimestre, onde a organogse est completa e o feto desenvolvido. No primeiro trimestre, h indisposio, enjos, naseas e grande freqncia de aborto. No terceiro trimestre, a freqncia urinria est aumentada, h inchao das pernas, desconforto em qualquer posio e hipotenso postural (tontura ao levantar-se rapidamente). Na tomada radiogrfica, mesmo com radiao insignificante, deve-se utilizar, para tranqilidade da paciente, avental de chumbo e filme de rpida exposio. Na anestesia, deve-se prescrever a bupivacana que no passa totalmente pela placenta e se evitar a felipressina que pode levar constrio uterina. O feto no reverte bem a meta-hemoglobina em hemoglobulina.Quanto ao antibitico, deve-se prescrever Pen-V-Oral ou Amoxil por agirem somente na parede celular da bactria e por serem de uso consagrado. Quanto ao analgsico, prescreve-se o de menor de efeito adverso, que o paracetamol (tylenol, drico ou acetofen). Os antinflamatrios devem ser evitados, principalmente no 3 ltimos meses, por alm de provocarem distrbio gastrointestinais, ocasionam a inrcia uterina e ou o fechamento prematuro do canal arterial do feto; 2 de ordem local: Bifurcao de canais: melhor acesso ao tero apical atravs da maior divergncia das paredes circundantes da cmara. Curvatura excessiva: quando da existncia de curvatura cervical, sua retificao com aumento da conicidade. Quando de curvatura apical muito severa, a instrumentao anticurvatura, uso de limas flexveis e instrumentos rotatrios. Rizognese incompleta : o tratamento visa o fechamento do pice radicular para ento se realizar a obturao clssica do canal. Quando se trata de polpa viva o tratamento denominado de apicignese, que nada mais que a pulpotomia. Quando se trata de polpa mortificada, o tratamento denominado de apicificao: neutralizao e preparo do canal, obturao com pasta de hidrxido de clcio e controle do fechamento radicular. A pasta deve ser bem compactada para evitar a rpida solubilizao nos fluidos orgnicos e, mesmo assim, trocada mensalmente. Reabsores radiculares: interceptao pronta para evitar a comunicao ao canal ou ao ligamento. Na interna, remove-se mecnica e quimicamente (hipoclorito de sdio) o tecido granulomatoso, curativo de hidrxido de clcio por 30 dias e obturao termoplastificada. Na externa, a neutralizao e o preparo do canal, curativo de hidrxido de clcio por 90 dias e obturao convencional. Calcificaes: os ndulos pulpares no oferecem resistncia para sua remoo. Quando a cmara pulpar e parte do canal j estiverem calcificados, deve-se criar uma cavidade at prximo do canal e, ento, forar lima Kerr, C file ou trpano, em vria direes, at encontrar o canal. Fratura radicular : o tipo de tratamento est na dependncia da manuteno ou no da vitalidade pulpar dos fragmentos. Os 2 com vitalidade: somente a conteno; o apical com vitalidade e necrose no cervical: apicificao do ltimo; e os 2 com necrose: exodontia dos dois. Leso refratria: a persistncia da sintomatologia apical, mesmo que discreta e, quase sempre, da secreo radicular. Deve-se, aps a terapia de 2 medicaes intracanais e sistmica, realizar a obturao simultnea apicetomia. Endoperio: quando da unio das 2 doenas. Deve-se realizar a neutralizao e o preparo do canal, a medicao intracanal e a terapia periodontal bsica. Em outra sesso, avaliar a necessidade da interveno cirrgica a retalho (bolsa profunda e comunicaes patolgicas). Cmara pulpar atrsica: medir na radiografia a distncia da cspide cmara. Realizar uma cavidade nessa profundidade. Trepanar com ponta exploradora e remover o teto com curetas pequenas.

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Perfurao coronria: na mesma sesso, selamento imediato. J existente, curetagem do tecido granulomatoso e curativo de hidrxido de clcio. Em outra sesso, selamento com cimento endodntico seco ou MTA, com ou sem barreira de hidrxido de clcio (perfurao maior). Quando supra-ssea, trao ortodntica e ou cirurgia periodontal para exposio e selamento com material restaurador liso. O MTA, agregado trixido mineral, biocompatvel (fsforo e clcio), bactericida (pH 12,2 na espatulao exceto para anaerbios estritos), tem baixa solubilidade, atrao para cementoblastos, endurece na presena de umidade (3 a 4 horas), tem capacidade seladora (expanso de presa) e estimula a liberao de citocinas, conforme Torabinejad et al, 1993. Degrau radicular: para o trespasse, em canal curvo, amplia-se o canal at o obstculo, permeabilizao dentinria com EDTA e cateterismo com limas finas e pr-curvadas (se conseguir, limagem com amplitude limitada). Quando do no trespasse, obtura-se o canal com cimento Endomethasone N, que tem corticosteride, e controle. Perfurao radicular: nos teros cervical e mdio e feita na mesma sesso, faz-se o selamento imediato. Quando j existente, curativo de hidrxido de clcio e, em outra sesso, selamento com cimento endodntico ou MTA, aps a obturao do canal. Em alguns casos, faz-se o selamento em ato cirrgico. Quando for no tero apical, obtura-se a perfurao do canal com MTA e complementa-se com cimento/cones. Controle para possvel apicetomia. Transporte ou desvio do canal: o desgaste da concavidade da curvatura do canal. Do lado interno, obtura-se o canal com mais de 1 cone principal. Do lado externo (zip), obtura-se o desvio do canal com MTA e complementa-se com cimento/cones. Controle para possvel apicetomia. Arrombamento do forame: remoo parcial do curativo de hidrxido de clcio (tampo de 1mm) e obturao com cimento e cone calibroso. Controle para apicetomia com ou sem obturao retrgada. Fratura de instrumento: devido a defeito de fabricao e fadiga por flexo e por toro. Quando de sua visualizao, faz-se o alargamento do canal com ponta diamantada snica ou broca LN e coloca-se o espaador snico na potncia 2 e sem refrigerao, circundando a lima at o seu deslocamento. Quando de sua no visualizao, passa-se pelo lado com lima Kerr, C file ou trpano e alarga-se o canal. No espao criado, adapta-se o espaador snico at o seu deslocamento. Quando no se consegue deslocar o instrumento, realiza-se a obturao convencional, maquiando o fragmento. Quando da no ultrapassagem do instrumento, deve-se considerar a condio pulpar, o momento da fratura, a localizao do fragmento e a anatomia radicular (canais com forame nico). Normalmente, espera-se a complementao cirrgica. Entulhamento dentinrio: inunda-se e agita-se o EDTA 17% no canal e o remove com limas Kerr. Canal amplo: usa-se cone de guta-percha invertido ou personaliza-se um cone. Junta-se vrios cone e, sobre a chama da lamparina, unem-se. Molda-se ento o canal, que deve estar umedecido. Cone de prata: quando a sua extremidade estiver assentada no assoalho da cmara, basta-se remover a restaurao com cuidado de no cort-la. Caso no esteja, as manobras so as mesmas para instrumento fraturado. Pino intra-radicular: a maneira mais segura de no se fraturar a raiz utilizando o aparelho de ultrasom. Quando o pino for cnico e curto, basta se aplicar a ponta snica no ncleo e com uma pina hemosttica proceder discreta toro e trao. Quando o pino for longo e cilndrico, deve-se desgastar o ncleo at a exposio da linha de cimento, que deve ser removida, o mais profundo possvel, com broca LN. Nestes espaos e no ncleo, aplica-se uma ponta snica e com uma pina hemosttica fazse a toro e trao. No caso de pino multirradicular, deve-se cort-lo, transformando-se em 2 unirradiculares e proceder da maneira j descrita.

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DESOBTURAO PARA RETENTOR INTRA-RADICULAR (remoo de pino)

Quando da exigncia de reteno da restaurao nos canais, faz-se necessrio a remoo parcial do material obturador. Essa manobra operatria deve ser realizada pelo endodontista, que tem conhecimento da anatomia radicular e logo aps a obturao devido a familiaridade com o caso clnico e ainda a condio do ajuste da obturao apical pela condensao vertical. A desobturao num segundo momento, no ter o cimento ainda na fase plstica para ser acomodado no canal. O retentores intra-radiculares fundido e pr-fabricados tm o objetivo de substituir a estrutura coronria perdida. Quanto ao comprimento, o pino do retentor deve o mximo de espao do canal, preservado os 4 a 5mm de obturao apical. Johnson e Sakumura, 1978, e Trope et al, 1985 indicam 2/3 da raiz e, Stockton, 1999, no mnimo igual comprimento da coroa. A tendncia de pino curto concentrar tenses numa pequena rea e, assim, determinar a fratura da raiz. Havendo perda ssea patolgica ou cirrgica, o comprimento do pino deve representar a metade da distncia pice radicular/margem da crista ssea. Existem a forma cilndrica (maior reteno e com concentrao de tenses em sua extremidade) e a forma cnica (menor retno e distribuio de tenses nas paredes do canal). Da a forma ideal ser a cilndrica com extremo cnico. Os pinos fundidos e pr-fabricados metlicos (Cr/Ni e Ti) sofrem corroso, so antiestticos e t6em mdulo de elasticidade superior ao da dentina. Os de fibra de carbono, tm mdulo de elasticidade prximo ao da dentina e a falta de esttica e radiolucidez, contornadas pelo revestimento mineral branco. Os de fibra de vidro, so estticos e tm o mdulo de elasticidade prximo ao da dentina Infelizmente, devemos admitir que os retentores intra-radiculares no reforam a raiz. E sim, a enfraquece devido ao desgaste dentinrio para sua colocao e a concentrao de tenses nas paredes do canal. A desobturao de canal atrsico realizada com brocas Gates-Glidden, em seqncia decrescente de dimetro, que por aquecimento plastifica e remove a guta-percha. A broca Gates-Glidden tem a ponta em forma de p6era e sem corte, comprimentos de 28 e 32mm com corpo de 15 e 19mm, respectivamente, dimetros de 1 a 6 (correspondendo a lima 50, 70, 90, 110, 130 e 150) e movimento de penetrao com leve presso e retirada, sempre em rotao. Em seguida, no canal desobturado colocado uma broca Largo (Maillefer) ou Peeso (Moyco) para diminuir a conicidade, alisar as paredes e remover qualquer trao de guta-percha e cimento. So brocas cilndricas de ponta inativa, com dimetros de 1 a 6, correspondendo as limas 70, 90, 110, 130, etc. A desobturao de canal amplo realizada com calcadores aquecidos, em seqncia decrescente de dimetro. Em seguida, tambm utilizada a broca Largo. Convm enfatizar o trabalho de Lopes et al, 1995, que verificaram que a guta-percha amolece a 600C e funde-se a 1000C. E que quando o calcador aquecido ao rubro(7000C), a obturao absorve 4800C e o ligamento 57,50C. No caso do uso da broca Gates-Glidden, o aquecimento transferido ao ligamento 32,80C. Com a retirada de parte da obturao, o canal fica exposto contaminao e, por isso, deve ser realizada em campo isolado. Na impossibilidade, deve-se valer do abridor de boca, irrigaes constantes e da impermeabilizao dos canalculos com etil cianoacrilato (superbonder) ou butil cianoacrilato (histoacril). Uma complicao na clnica endodntica , sem dvida, a necessidade do retratamento de canal em dente portador de retentor intra-radicular. O uso de alicates especiais leva ao risco de fratura da raiz, ao desgaste da raiz para o paralelismo das paredes proximais com o longo eixo do pino e impraticabilidade em dentes posteriores. O ultra-som pode ser aplicado em qualquer rea do pino, anterior ou posterior, devido a variedade de forma e tamanho dos insertos, com menor risco de fratura e sem desgaste da estrutura dental. O uso por 2 a 5 minutos diminui em at 35% a fora necessria para a remoo do pino. Imura e Zuolo, 1997, recomendam em pino fundido curto e cnico, a aplicao da ponta 5AE da Gnatus na lateral e oclusal do ncleo, com potncia e refrigerao mxima. Segue-se uma discreta toro e trao com pina hemosttica. Em pino longo e cilndrico, faz-se o desgaste circunferencial do ncleo, com brocas de ao 556 da KG Sorensen ou transmetal da Maillefer, at a exposio do cimento. O desgaste desse cimento feito, com broca LN da Maillefer, penetrando ao mximo entre o pino e reas de espessura radicular. Aps a ponta ET40 da Gnatus colocada nesses

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espaos, com potncia e refrigerao mxima. Segue-se a discreta toro e trao do pino com pina hemosttica. Quando se tratar de retentor fundido multirradicular, deve-se cortar o ncleo transformando-o em 2 unirradiculares. Os retentores pr-fabricados so fixados no canal com: - cimento de fosfato de zinco: sem adeso, resistente a compresso e trao e solvel; - cimento de ionmero de vidro: adeso ausente ao metal, fraca com a fibra de carbono e boa com a fibra de vidro. Resistente a compresso e trao e solvel o cimento qumico; e - cimento resinoso: adeso idntica ao ionmero. Resistente somente a compresso. A remoo do pino pr-fabricado metlico rosqueado simples: toro anti-horria com alicate ou pina. Para a remoo do pino pr-fabricado metlico serrilhado cimentado com fosfato de zinco, aplica-se a ponta snica circunferencialmente no sentido anti-horrio. Para o cimentado com ionmero ou resina, cria-se um espao entre o pino e a parede do canal com broca em alta velocidade e aplica-se a ponta snica ou broca de baixa rotao na extremidade do pino. Para a remoo do pino de fibra de carbono ou de fibra de vidro, remove-se a restaurao, com broca diamantada em alta velocidade, at a exposio do pino em toda a cmara. Aplica-se a ponta lisa ou diamantada snica na resina, em volta do pino, at solt-lo. Aplica-se as mesmas pontas no espao do pino para remover toda a resina.

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