Curso de

Unidade de Terapia Intensiva -

Adulto

MÓDULO V

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mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
 MÓDULO V
5.1 O PACIENTE GRANDE QUEIMADO

ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E MEDIDAS PREVENTIVAS

As causas mais freqüentes das queimaduras são as chamas de fogo, o

contato com água fervente ou outros líquidos quentes e o contato com objetos
aquecidos. Menos comuns são as queimaduras provocadas pela corrente elétrica,
transformada em calor ao contato com o corpo. Queimadura química é denominação
imprópria dada às lesões cáusticas provocadas por agentes químicos, em que o
dano tecidual nem sempre resulta da produção de calor.

As queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente

doméstico e são provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo,
como água fervente na cozinha, água quente de banho, bebidas e outros líquidos
quentes, como óleo de cozinha. Nesses casos costumam ser mais superficiais,
porém mais extensas. Ainda é causa comum de queimaduras, no Brasil, a chama de
fogo pela manipulação de álcool etílico líquido, responsável pela maioria dos casos
em adolescentes e pela segunda maior causa em crianças atendidas em hospital de
referência em urgência de Minas Gerais e por 40% das queimaduras de crianças
entre sete e 11 anos de idade em um hospital-escola no Estado de São Paulo.

Ao contrário, os adultos queimam-se com mais freqüência com a chama de

fogo e principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes,
portanto, costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanham-se dos danos
causados pela inalação de fumaça.

As queimaduras por contato com objetos quentes, tais como fornos,

tostadores, grelhas e aquecedores, são mais comuns em indivíduos em crise
convulsiva, alcoolizados ou sob efeito de drogas ilícitas, assim como idosos durante
episódios de perda da consciência. Também tendem a ser mais profundas devido ao

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 contato prolongado com a fonte térmica. As injúrias elétricas podem ser causadas
pela passagem da corrente elétrica através do corpo ou pela exposição ao calor
gerado pelo arco de corrente de alta tensão. No primeiro caso, além do dano
térmico, há risco de alteração na condução elétrica cardíaca, que deve ser
devidamente monitorada.

Anualmente no Reino Unido 250 mil pessoas sofrem queimaduras, 175 mil
são atendidas em unidades de emergência, 13 mil são hospitalizadas, 1.000
necessitam medidas de ressuscitação hidroeletrolítica, e 300 evoluem para óbito.
Entretanto, os números são muito mais alarmantes nos países em desenvolvimento,
por exemplo, o Nepal, onde a mortalidade pode atingir 17 vezes o índice britânico.

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um

milhão de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de
emergência, e 40 mil demandam hospitalização. As queimaduras estão entre as
principais causas externas de morte registradas no Brasil, perdendo apenas para
outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios. Estudo
conduzido no Distrito Federal demonstrou taxa de mortalidade de 6,2% entre os
queimados internados em hospital de emergência.

Em resposta a recentes ataques e ameaças terroristas, particularmente nos

Estados Unidos, têm-se desenvolvido sistemas estratégicos e logísticos, que
englobam equipes bem treinadas para prestar atendimento de massa em eventos
catastróficos, incluindo as vítimas de queimaduras.

Partindo do pressuposto de que 90% das queimaduras poderiam ser evitadas,

medidas preventivas se impõem para diminuir sua incidência e dependem de
educação e legislação.

As medidas educativas de prevenção consistem em orientar desde cedo as

crianças a evitar situações de risco para queimaduras no ambiente doméstico, em
incluir nos currículos escolares o ensino de prevenção de acidentes, entre eles as
queimaduras, além de campanhas preventivas gerais voltadas para toda a

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 população. Campanhas educativas particulares, para serem mais eficazes, devem
basear-se em dados epidemiológicos confiáveis que identifiquem causas específicas
de queimaduras e respectivas populações de risco, às quais devem ser
periodicamente dirigidas.

As normas legislativas contêm basicamente as medidas compulsórias de

instalação de equipamentos de prevenção de incêndio em prédios públicos e
privados, assim como equipamentos específicos de segurança no trabalho. No
nosso meio, uma medida legal de extrema importância foi a proibição da
comercialização do álcool etílico líquido, mediante resolução da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, mas que ainda tem esbarrado com a resistência dos produtores,
que por meio de liminares obtidas na Justiça insistem em manter a distribuição do
produto no comércio em geral.

Lamentavelmente todas as estratégias de prevenção implementadas ainda

não foram capazes de produzir o esperado impacto no dramático quadro
epidemiológico das queimaduras.

FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS

A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela

homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e
lubrificação da superfície corporal. Portando, a magnitude do comprometimento
dessas funções depende da extensão e profundidade da queimadura.

A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por

necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num
período de 12 a 48 horas. A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o
tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e
exógenas, produtoras de proteases, que levam à liqüefação e separação da escara,
dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se

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 caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro
grau.

Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico

desencadeia ainda uma reação sistêmica do organismo, em conseqüência da
liberação de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano à integridade
capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação através da ferida ou
pela seqüestração nos interstícios, que é agravada por subprodutos da colonização
bacteriana. Além disso, nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área
corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, sistematizando-se,
torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-se por
febre, circulação sangüínea hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com
aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica
(aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da
barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a
circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação
sistêmica de bactérias e subprodutos), da perda de calor (evaporação através da
ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico).

AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS

São múltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras que devem ser

observados em sua avaliação. A profundidade, extensão e localização da
queimadura, a idade da vítima, a existência de doenças prévias, a concomitância de
condições agravantes e a inalação de fumaça têm de ser considerados na avaliação
do queimado. O ambiente da avaliação deve manter-se aquecido, devendo a pele
ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda de líquido por
evaporação.

Profundidade

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 Depende da intensidade do agente térmico, se gerador ou transmissor de
calor, e do tempo de contato com o tecido. É o fator determinante do resultado
estético e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus.

Extensão

Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem

fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a repercussão
sistêmica, devido à perda das funções da pele, quanto maior for a área afetada. A
extensão é calculada em porcentagem da superfície corporal total (SC), sendo
consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro
graus.

Um método prático para calcular a área queimada toma como medida de

referência a palma da mão da vítima, considerando-se que a superfície palmar,
incluindo os dedos unidos e estendidos, corresponde aproximadamente a 1% de sua
superfície corporal. Excluindo os dedos, a superfície palmar representa 0,5% da SC,
independente da idade. Embora grosseiro, esse método é bastante útil para
determinar de imediato se a área, principalmente nas queimaduras irregulares,
ultrapassa 15% da SC do adulto e 10% da SC da criança, situação em que se deve
instituir a reidratação de urgência. No entanto, para uma avaliação mais precisa da
extensão da queimadura, o método mais empregado é a regra dos noves de
Wallace, de fácil memorização. Esse método deve ser ajustado para crianças
menores de 10 anos de idade . Método mais acurado para avaliar a área da
queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variações da
forma do corpo conforme a idade. É, portanto, mais adequado para crianças, mas
tem de estar disponível, impresso na ficha da vítima, dada a dificuldade de ser
memorizado.

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 Esquema Da Regra Dos Nove

Fonte: BERGERON e BIZJAK (1999), p.391

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 Esquema De Lund E Browder

Variações das áreas do corpo em função da idade

ÁREA Recém- 1-4 5-9 10-14 15 Soma da

nato/ 1 ano anos anos anos anos Adulto superfície
% % % % % % queimada

- Cabeça 19,0 17,0 13,0 11,0 9,0 7,0

- Pescoço 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0
- Tronco/ anterior 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0
- Tronco/ posterior 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0
- Região glútea D 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
-Região glútea E 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
- Genitais 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
- Antebraço E 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0
- Antebraço D 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0
- Braço D 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
- Braço E 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
- Mão D 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
- Mão E 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
- Coxa D 5,5 6,5 8,0 8,5 9,0 9,5
- Coxa E 5,5 6,5 8,0 8,5 9,0 9,5
- Perna D 5,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0
- Perna E 5,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0
- Pé D 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
- Pé E 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
TOTAL
Fonte: DOURADOS (1994), p.20

Localização das queimaduras

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 Em razão dos riscos estéticos e funcionais, são desfavoráveis as
queimaduras que comprometem face, pescoço e mãos. Além disso, aquelas
localizadas em face e pescoço costumam estar mais freqüentemente associadas à
inalação de fumaça, assim como podem causar edema considerável, prejudicando a
permeabilidade das vias respiratórias e levando à insuficiência respiratória. Por outro
lado, as queimaduras próximas a orifícios naturais apresentam maior risco de
contaminação séptica.

Idade do paciente queimado

Deve ser considerada na avaliação da gravidade das queimaduras. Idosos e

crianças costumam ter repercussão sistêmica mais crítica, os primeiros pela maior
dificuldade de adaptação do organismo, e os últimos pela desproporção da
superfície corporal em relação ao peso. Nessas faixas etárias as complicações são,
portanto, mais comuns e mais graves.

Doenças e condições associadas

São condições que pioram o prognóstico os traumas concomitantes,

principalmente neurológicos, ortopédicos e abdominais, ou mesmo politraumatismos,
assim como a presença de doenças preexistentes, tais como insuficiência cardíaca,
insuficiência renal, hipertensão arterial, diabete e etilismo. Também tendem a evoluir
com pior prognóstico as vítimas alcoolizadas ou sob efeito de drogas ilícitas. Essas
situações devem ser consideradas e adequadamente abordadas. Nesses casos a
recuperação das alterações decorrentes da queimadura fica substancialmente
prejudicada.

Inalação de produtos de combustão

Além dos danos provocados pela inalação de gases tóxicos, como monóxido
de carbono, os produtos de combustão são irritantes e causam inflamação com
edema da mucosa traqueobrônquica, que se manifesta por rouquidão, estridor,
dispnéia, broncoespasmo e escarro cinzento. Essas lesões costumam ser graves,

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 pioram muito o prognóstico e são responsáveis por elevar a mortalidade dos
queimados.

PRIMEIROS CUIDADOS
Os primeiros cuidados adequados dispensados à vítima de queimadura
constituem determinante fundamental no êxito final do tratamento, contribuindo
decisivamente para a redução da morbidade e da mortalidade. Para isso é
importante educar a população em geral e treinar grupos populacionais de risco para
agir corretamente diante de um caso de queimadura. Nesse sentido, nos programas
de educação para a saúde deve-se incluir o ensino de procedimentos de primeiros
socorros ao queimado.

Remoção da fonte de calor

Como primeira medida a ser tomada deve-se remover a fonte de calor,

afastando a vítima da chama ou retirando o objeto quente. Se as vestes estiverem
em chamas a vítima deve rolar-se no solo e nunca correr ou ser envolvida em
cobertores, que podem ativar as chamas. As vestes devem ser retiradas, desde que
não aderidas à pele; do contrário só devem ser removidas sob anestesia no
momento do debridamento da ferida. Em casos de queimaduras elétricas, deve-se
providenciar a interrupção da corrente antes do contato com a vítima ou, se isso não
for possível, tentar afastá-la com objeto isolante, como madeira seca.

Resfriamento da área queimada

Em seguida deve-se providenciar o resfriamento da área queimada com água

corrente fria de torneira ou ducha. Nunca deve ser feito com água gelada ou outros
produtos refrescantes, como creme dental ou hidratantes. Além de promover a
limpeza da ferida, removendo agentes nocivos, a água fria é capaz de interromper a
progressão do calor, limitando o aprofundamento da lesão, se realizado nos
primeiros segundos ou minutos, de aliviar a dor, mesmo se aplicado após alguns
minutos, assim como pode reduzir o edema.

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 Portanto o resfriamento com água corrente deve ser instituído o mais
precocemente possível, durante cerca de 10 minutos, podendo chegar a 20 minutos,
caso seja necessário. Porém deve ser mais breve quanto mais extensa for a
queimadura, devido ao risco de hipotermia, não sendo recomendável em
queimaduras superiores a 15% da SC. Após o resfriamento, a área queimada, se
menor do que 5% da SC, pode ser protegida com gazes, compressas ou toalhas de
algodão, úmidas, em seguida coberta por plástico ou outro material impermeável, e
por fim o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertor. Aqui cabe a
lembrança: "resfriar a queimadura mas aquecer o paciente"

ABORDAGEM MÉDICA

Queimaduras de primeiro grau

Nesses casos o atendimento é ambulatorial e consiste apenas em controlar a

dor e nos cuidados locais da área queimada. A analgesia pode ser feita via oral com
cloridrato de tramadol 50mg/dose para adultos e 2mg/kg/dose para crianças, a cada
quatro ou seis horas. Outra alternativa para adultos é o paracetamol/fosfato de
codeína na dose de 500mg/30mg a cada quatro ou seis horas. Compressas de água
fria também auxiliam no alívio da dor, podendo ainda ser empregado corticosteróide
tópico em loção ou creme, para reduzir a inflamação. É importante recomendar a
fotoproteção de modo a evitar discromias residuais.

Queimaduras de segundo e terceiro graus

Ao mesmo tempo em que se examina a vítima, colhe-se a história detalhada

da queimadura, procurando identificar possíveis injúrias concomitantes, inalação de
fumaça e tratamento prévio instituído. Se possível, uma breve história médica
pregressa deve ser tomada, incluindo doenças, medicamentos, alergias e
vacinações. Deve ser mantida a calma durante todo o atendimento ao queimado,
sendo importante não se deixar impressionar pelo aspecto chocante da queimadura,
que pode desviar a atenção do profissional, deixando passar despercebidas lesões

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 muitas vezes mais graves, como traumas neurológicos, ortopédicos e viscerais. Se a
história do acidente sugerir trauma com envolvimento da coluna vertebral, especial
cuidado deve ser dispensado a sua avaliação e devida estabilização. Sempre que
atingem face e pescoço são consideradas queimaduras graves, porque podem
comprometer a permeabilidade das vias respiratórias. Nos casos de queimaduras
elétricas deve sempre ser lembrado o risco de parada cardiorrespiratória, devido a
arritmias cardíacas. Feita a avaliação da queimadura e das condições respiratórias e
circulatórias, torna-se imperativa a distinção entre uma queimadura benigna e uma
queimadura grave.

Queimadura benigna

• Ausência de insuficiência respiratória instalada;

• Ausência de risco de insuficiência respiratória futura (queimaduras de face e

pescoço);

• Queimadura de segundo ou terceiro grau inferior a 10% SC (crianças) e 15%

SC (adultos).

Embora no caso de queimadura benigna o paciente raramente corra risco de

vida, há situações que indicam sua remoção para atendimento em nível hospitalar,
por exigir cuidado especializado, como no caso de lesões de terceiro grau superiores
a 1% da SC e de lesões de mãos, ou por oferecer maior risco devido às condições
da vítima, como faixa etária crítica (idosos e crianças) e doenças associadas
(diabete, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e insuficiência renal, entre
outras).

Do contrário, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por

via endovenosa, com meperidina na dose de 100mg diluída em 20ml de água
destilada, administrada por 30 minutos, ou cloridrato de tramadol, na dose de
100mg. Posteriormente o controle da dor pode ser mantido por via oral, na dose de
50mg a cada quatro ou seis horas.

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 Controlada a dor pode-se então proceder a excisão das bolhas grandes,
deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados,
realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou
iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com água ou solução fisiológica. A
PVPI deve ser deixada por cinco minutos para que ocorra a liberação do iodo, que
tem propriedade antimicrobiana. Nesse caso deve ser evitado o enxágüe com
solução fisiológica, que pode inativar parcialmente a PVPI. Em seguida faz-se o
curativo, aplicando de preferência gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de
gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão excessiva. A
sulfadiazina de prata deve ser evitada a princípio, pois pode dificultar a avaliação da
área queimada, que pode progredir nas primeiras 48 horas.

Não se deve esquecer de verificar o estado da proteção antitetânica. Se

seguramente imunizado (no mínimo três doses), só há necessidade do reforço se a
última dose foi há mais de cinco anos. No caso de imunização desconhecida ou
incompleta, deve-se fazer reforço com toxóide tetânico e aplicar 250mg de
gamaglobulina hiperimune para tétano.

Queimadura grave

• Insuficiência respiratória instalada ou potencial (face e pescoço);

• Queimaduras de segundo ou terceiro grau superiores a 10% SC (crianças) e

15% SC (adultos).

Nesses casos toda e qualquer medicação deverá ser administrada

exclusivamente por via endovenosa, exceto o reforço de toxóide tetânico, se
necessário, que será intramuscular. Deve-se, portanto, providenciar imediatamente
um acesso venoso superficial com catéter de polietileno agulhado. O atendimento à
vítima de queimadura grave obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente
hospitalar e compreende quatro estádios em ordem cronológica:5 1. controle da
função respiratória (permeabilidade das vias aéreas); 2. reidratação parenteral e

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 vigilância do estado hemodinâmico; 3. tratamento analgésico; 4. acondicionamento
do queimado para o transporte à Unidade de Queimados.

1. Controle da função respiratória

Para a manutenção do controle da função respiratória deve-se instituir

oxigenioterapia por catéter nasal, administrando-se oxigênio umidificado de três a
cinco litros por minuto. A intubação impõe-se em presença de insuficiência
respiratória aguda, sendo altamente recomendável em casos de inalação de fumaça,
queimaduras faciais extensas e em queimaduras circulares do pescoço, situações
em que pode sobrevir edema tardio com obstrução das vias respiratórias, tornando a
intubação difícil e às vezes até impossível mais tarde.

2. Controle hemodinâmico

Nos queimados graves há perdas plasmáticas consideráveis, e a demora na

reposição expõe a vítima a grande risco de desenvolver choque hipovolêmico.
Portanto, há urgência na reidratação parenteral em queimaduras de segundo e
terceiro graus superiores a 10% SC em crianças e a 15% SC em adultos, ou seja,
maiores do que 10 e 15 palmas da mão da vítima, respectivamente. Para facilitar o
cálculo da reposição hidroeletrolítica utiliza-se a fórmula de Parkland:

Volume diário (ml) = 2 a 4 x peso (kg) x área queimada (% SC).

Como exemplo, um paciente de 50 kg com 20% da SC de área queimada

deverá receber de 2000-4000ml nas primeiras 24 horas, contadas a partir do
momento da queimadura. Essa regra é válida para área queimada de até 50% SC,
que é o volume máximo permitido. Utiliza-se de preferência o ringer-lactato isotônico,
reservando-se o hipertônico para casos de choque hipovolêmico e em queimaduras
superiores a 40% SC. Metade do volume calculado deve ser administrado nas
primeiras oito horas, e o restante nas 16 horas subseqüentes. A partir daí o volume
deve ser orientado pelas variáveis hemodinâmicas. Deve ser instalada uma sonda

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 vesical com medição do fluxo urinário, que deve ser mantido num mínimo de 30-
50ml/h para adultos e 0,5-1ml/kg/h para crianças, embora o ideal seja de 2ml/kg/h
para ambos. Além disso devem ser monitoradas a freqüência cardíaca e a
freqüência respiratória, e controlada a pressão arterial.

3. Controle da dor

Devem ser empregados os agonistas morfínicos, como a meperidina na dose

de 100mg para adultos ou 2mg/kg/dose para crianças, via endovenosa, diluída em
20ml de água destilada ou solução fisiológica, administrada por 30 minutos.
Posteriormente, quando necessário, pode ser mantida, se possível por via oral, na
dose de 50mg a cada quatro ou seis horas. Nos casos refratários podem ser
associados benzodiazepínicos.

4. Acondicionamento para transporte

Caso se faça necessário transportar o paciente para uma Unidade de

Queimados, deve ser instalada uma sonda gástrica e providenciada a proteção da
ferida com campo estéril e proteção térmica do paciente com cobertores, de modo a
evitar a hipotermia.

Na Unidade de Queimados o cuidado intensivo tem por objetivo primordial limitar a

progressão da repercussão sistêmica das queimaduras graves, prevenindo o
desenvolvimento de falência orgânica, sobretudo respiratória, cardíaca, renal e
cerebral. Além disso, devem ser mantidos o suporte nutricional e o controle de
infecção, principal causa de mortalidade, uma vez ultrapassado o período de
ressuscitação.

Com a melhora nos índices de sobrevida dos grandes queimados, crescentes

progressos vêm sendo alcançados no campo da reconstrução das áreas destruídas,
da reabilitação funcional e psicológica, e da reintegração social das vítimas de
queimaduras.

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 5.2 PACIENTE EM MORTE CEREBRAL; DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

5.2.1 Determinação da Morte Encefálica

A Morte Encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das

funções do encéfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o
quadro clínico. Só existe ME após a perda definitiva e irreversível de todas as
funções do tronco cerebral.
O diagnóstico de ME é um diagnóstico de certeza absoluta. A determinação
da ME deverá ser realizada de forma padronizada, com uma especificidade de 100%
(nenhum falso diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na determinação de ME,
impossibilita o seu diagnóstico.
Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições
sejam observadas:

1) Pré-requisitos – diagnosticar a presença e a causa da lesão encefálica

responsável pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possíveis causas
reversíveis que simulem o mesmo quadro;
2) Exame Clínico - determinar a ausência de função do tronco cerebral em todos os
seus níveis;
3) Teste de Apnéia - confirmar a ausência de movimentos respiratórios após
estimulação máxima dos centros respiratórios com hipercapnia de 55 mmHg;
4) Exames Complementares - determinar a ausência de função do encéfalo através
da realização de exames complementares ou como uma complementação ao exame
clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizado;

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 5) Repetição do Exame Clínico - confirmar a persistência da ausência de função do
tronco cerebral após um período mínimo de observação.

Pré-requisitos

A - Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de

provocar o quadro clínico
Diagnóstico inequívoco da lesão causadora do coma deve ser estabelecido pela
avaliação clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou outros métodos
diagnósticos, respeitadas as suas limitações e margens de erro. A incerteza da
presença ou da causa de uma lesão irreversível impossibilita a determinação da ME.
Uma período mínimo de observação em ambiente hospitalar de 6 horas, após o
estabelecimento da lesão irreversível e do coma, deverá ser respeitado;

B - Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico / endócrino e

intoxicação exógena severos e não corrigidos
Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, a determinação da ME
não poderá ser realizada até a sua correção;

C - Ausência de hipotermia severa

A temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser 32º C. Os procedimentos para
determinação da ME deverão ser realizados em todos os pacientes com coma não
responsivo e apnéia, que preencham os pré-requisitos acima especificados,
independentemente da condição de doador ou não de órgãos.

Exame clínico

A - Coma profundo (aperceptivo)

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 Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta supraespinhal à
qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária,
esternal, mamilos e nos quatro membros. A presença de atitude de descerebração
ou decorticação impossibilita o diagnóstico de ME.
Poderá ser observado, espontâneamente ou durante a estimulação, a presença de
reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou
flexão do tronco, adução/elevação dos ombros, sudorese, rubor ou taquicardia. A
presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular
e não impossibilita a determinação de ME.

B - Ausência de reflexos de tronco cerebral

1. ausência do reflexo fotomotor - as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à
estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular ou diâmetros
variáveis;
2. ausência do reflexo córneo-palpebral - ausência de resposta de piscamento à
estimulação direta do canto inferior lateral da córnea com cotonete;
3. ausência do reflexo oculocefalógiro - ausência de desvio do(s) olho(s) durante
a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral ou vertical. Não realizar em
pacientes com lesão de coluna cervical (suspeita ou confirmada);
4. ausência do reflexo vestibulo-calórico - ausência de desvio do(s) olho(s)
durante 1 minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50
a 100 ml de água fria (5º C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30º. O
intervalo mínimo entre os testes dos dois lados deve ser de 5 minutos. Realizar
otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou de oclusão
do conduto auditivo externo por cerume;
5. ausência de reflexo de tosse - ausência de tosse ou bradicardia reflexa à
estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.

Teste de apnéia

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 A realização do teste de apnéia é obrigatória na determinação da ME e a sua
não realização por qualquer motivo, inviabiliza esta determinação. A apnéia é
definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a
estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 55 mmHg). A
metodologia apresentada permite a obtenção desta estimulação máxima, sem a
ocorrência de hipóxia concomitante.

A - Pré-requisitos
1. temperatura corporal 36,5º C;
2. pressão arterial sistólica 90 mmHg (com ou sem drogas vasopressoras);
3. PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido após ventilação com FiO2 100% por, no
mínimo, 10 min);
4. PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuição da ventilação-minuto).

B - Técnica
1. colher gasometria arterial inicial;
2. desconectar a respiração mecânica;
3. instalar oxímetro digital e cateter intratraqueal, ao nível da carina, com fluxo de O2
de 6 litros/min;
4. observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8 a 10 minutos;
5. colher gasometria arterial final;
5. reconectar a respiração mecânica.

C - Interrupção do teste
Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia
cardíaca, deverá ser colhido uma gasometria arterial e reconectado o respirador,
interrompendo-se o teste.

D - Interpretação dos resultados

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 1. teste positivo (presença de apnéia) - PaCO2 final 55 mmHg, sem movimentos
respiratórios;
2. teste inconclusivo - PaCO2 final < 55 mmHg, sem movimentos respiratórios.
Necessário repetição, com um período proporcionalmente maior de desconexão do
respirador;
3. teste negativo (ausência de apnéia) presença de movimentos respiratórios,
mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2.

E - Formas alternativas de realização do Teste de Apnéia

Em alguns pacientes, as condições respiratórias não permitem a obtenção de
uma elevada e persistente PaO2 sem concomitante hipóxia.
1. elevação artificial da concentração de CO2 no respirador, a uma taxa de 1L/min,
até atingir PaCO2 55 mmHg (geralmente 2 minutos), seguido de desconexão do
respirador por 3 minutos;
2. ventilação intermitente volume mandatória (SIMV1) a 1 ciclo por minuto com O2 a
100%, até atingir PaCO2 55 mmHg (geralmente 20 minutos), seguido de
desconexão do respirador por 3 minutos.
É essencial estrito controle da PaCO2, preferencialmente, com uso de
capnógrafo, para evitar uma acidose severa e rápida com arritmia cardíaca. O
restante do procedimento e a interpretação são idênticas às do teste rotineiro.

Exames complementares
O diagnóstico de ME é fundamentado na ausência de atividade de tronco
cerebral e firmado pela ausência de reflexos de tronco encefálico ao exame clínico e
de movimentos respiratórios no teste de apnéia. A realização de exames
complementares visa a obtenção de uma confirmação documental de lesão
encefálica ou complementar o exame clínico, nos casos em que parte dele não
possa ser realizado. A Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.480/97, de
22 de agosto de 1997, torna obrigatório a realização de 1 exame complementar
durante a determinação da Morte Encefálica. Esta resolução não especifica o tipo de

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 exame a ser realizado ou a metodologia a ser aplicada, cabendo ao médico escolher
o exame complementar que fundamentará a determinação da ME. Os principais
exames, passíveis de execução em nosso meio são os seguintes:
A - Arteriografia cerebral - constatar a ausência de perfusão sangüínea cerebral
pela não visualização de fluxo de contraste intracraniano acima do Polígono de
Willis, 30 segundos após injeção, sob pressão, de contraste iodado, por cateterismo
seletivo das artérias carótidas internas e vertebrais.
B - Eletrencefalograma - constatar a presença de inatividade elétrica cerebral ou
silêncio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica cerebral superior a 2 V) com
eletrencefalograma realizado obrigatoriamente conforme as normas técnicas da
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, publicadas nos Arquivos de
Neuropsiquiatria 1998; 56(3-B):697-702, interpretado por eletrencefalografista
experiente. Durante o registro, a temperatura corporal deverá ser superior a 32º C e
a pressão arterial 90 mmHg.
C - Cintilografia Cerebral - constatar a ausência de perfusão cerebral.
D- Outros exames - Ultrassonografia por Doppler Transcraniano ou monitorização
de pressão intracraniana com ausência de sinais de pulsação intracraniana.
Todos estes testes confirmatórios estão sujeitos a resultados falso-positivos e
falso-negativos, devendo ser realizados utilizando critérios técnicos específicos para
determinação da ME. A interpretação dos achados deverá ser efetuada apenas por
profissional experimentado nesta situação.
Pela maior eficácia e facilidade de execução em nosso meio, são
recomendados o eletrencefalograma, a arteriografia cerebral de 4 vasos e a
cintilografia cerebral. A presença de perfusão sangüínea ou de atividade elétrica
cerebral ou de metabolismo intracraniano significa a existência de atividade
hemisférica cerebral residual.
Em situações de ME, a repetição destes exames após horas ou dias
constatará inexoravelmente a ausência desta atividade.
Quando o resultado do exame complementar não mostrar-se compatível com
ME, ele deverá ser repetido até que o seu resultado seja confirmatório, ou, não

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 poderá ser determinada a ME, independentemente do resultado de outros exames
complementares realizados para o mesmo fim.
O tipo de exame a ser empregado varia conforme a faixa etária do paciente,
devendo ser observada a seguinte tabela:

Faixa Etária Exame Complementar a Realizar

7 dias a 2 meses (RN à termo) - 2 EEGs com intervalo mínimo de 48 horas
3 a 12 meses - 2 EEGs com intervalo mínimo de 24 horas
13 a 24 meses - 2 EEGs com intervalo mínimo de 12 horas ou

Arteriografia ou Cintilografia
> 24 meses

Arteriografia ou Cintilografia
Repetição do exame clínico (2º exame)
A repetição do exame clínico (2º exame) deverá ser efetuada utilizando a
mesma técnica do 1º exame, por um outro médico. Não é necessário a repetição do
teste de apnéia quando o resultado for positivo.
O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre o 1º e o 2º exame clínico
é de 6 horas nos pacientes com idade superior a 2 anos de idade. Nas demais faixas
etárias este intervalo é variado, devendo ser observado:

Faixa Etária Intervalo Mínimo (horas)

7 dias até 2 meses (RN à termo) - 48 horas
3 a 12 meses - 24 horas
13 a 24 meses - 12 horas
24 meses - 6 horas

Equipe médica

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 A equipe médica que realiza a determinação da ME deverá ser constituída
por, no mínimo, 2 médicos experientes no atendimento de pacientes em coma
profundo com lesão cerebral. Idealmente, um deles deverá ser intensivista, que
realizará o 1º exame clínico e o teste de apnéia, e o outro, um neurologista,
neurocirurgião ou neuropediatra, com título de especialista registrado no Conselho
Regional de Medicina (CRM), que realizará o 2º exame clínico, após rever os
resultados das etapas anteriores e o laudo do exame complementar.
Nenhum destes profissionais poderá pertencer às equipes de transplante de
órgãos ou de atendimento de pacientes pós-transplante.
A Comissão de Ética Médica de cada hospital deverá indicar, respeitando
estas limitações, os profissionais habilitados a realizar a determinação da ME e a
elaborar o laudo dos exames complementares obrigatórios. Esta listagem deverá ser
encaminhada ao CRM e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos (CNCDO).

Comunicação com familiares ou responsável legal

Os familiares do paciente ou seus responsáveis legais deverão ser
adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação crítica
do paciente, o significado da ME, o modo de determiná-la e os resultados de cada
uma das etapas de determinação da ME. Este esclarecimento é de responsabilidade
do médico assistente do paciente ou, na sua impossibilidade, da equipe de
determinação da ME.
O médico assistente deverá ainda comunicar aos familiares ou responsável
legal o direito de indicar, se necessário, um médico de sua confiança para
acompanhar os procedimentos da 2ª etapa de determinação da ME, que deverá
comparecer nos horários estabelecidos pela equipe de determinação da ME e
registrar o seu parecer no Termo de Determinação de Morte Encefálica. Os contatos
com o médico escolhido serão de responsabilidade dos familiares ou responsável
legal.

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 A decisão quanto à doação de órgãos ou suspensão da respiração mecânica
ou de outros cuidados terapêuticos, somente deverá ser solicitada aos familiares ou
responsáveis legais do paciente após comprovação da ME e notificação desta
situação aos mesmos.

Conduta após a determinação da ME

A equipe médica que determinou a ME deverá preencher o Termo de
Declaração de Morte Encefálica (DME) (Anexo 1) ao término de cada uma das
etapas e comunicá-la ao médico responsável pelo paciente.
A declaração deverá ser preenchida em 3 vias. A 1ª via deverá ser arquivada
no prontuário do paciente, junto com o(s) laudo(s) do(s) exame(s) complementar(es)
utilizados na sua determinação (Resolução CFM 1.480/97). A 2ª via deverá ser
encaminhada à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos –
CNCDO (Lei 9.434/97, Art. 13). A 3ª via deverá ser encaminhada ao Instituto Médico
Legal, em casos de morte violenta.
A Declaração de Óbito (DO) deverá ser preenchida pelo médico legista nos
casos de morte violenta confirmada ou suspeitada (acidente, suicídio ou homicídio).
Nas demais situações, caberá ao médico responsável pelo paciente preenchê-la. A
data e a hora da morte, a ser registrada na DO, deverá ser a da conclusão da 2ª
etapa de determinação da ME, registrada no DME.
A notificação obrigatória à Central de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos deverá ser realizada ao constatar-se uma provável ME (após a realização do
1º exame clínico e do teste de apnéia).

5.2.2 DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

5.2.2.1 Quem Pode se Beneficiar de um Transplante

- Principais Indicações

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 CORAÇÃO: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etioologias (Doença
de Chagas, isquêmica, reumática, idiopática, miocardites);
PULMÃO: portadores de doenças pulmonares crônicas por fibrose ou enfisema;
FÍGADO: portadores de cirrose hepática por hepatite, álcool ou outras causas,
RIM: portadores de insuficiência renal crônica por nefrite, hipertensão, diabetes e
outras doenças renais;
PÂNCREAS: diabéticos que tornam insulina (diabetes tipol) em geral, quando estão
com doença renal associada;
CÓRNEAS: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infecção ou trauma de
córnea;
MEDULA ÓSSEA: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula;
OSSO: pacientes com perda óssea por certas tumores ósseos ou trauma
PELE: pacientes com grandes queimaduras.

5.2.2.2 Manutenção do Doador com Morte Encefálica

a. Garantia de acessos vasculares

b. Tratamento de hipotensão com:
· Reposição volêmica vigorosa (cristalóides e colóides);
· Uso de dopamina (10 mg/kg/min) ou outra droga vasoativa.
c. Ventilação:
· Volume inspiratório de 10 ml/kg de peso;
· PEEP: 5 cm de H2O;
· Gasometria arterial periódica.
d. Controle de hipotemia com:
· Focos de luz próximo ao tórax/abdome;
· Infusão e ventilação aquecidas (37 – 40° C);
· Cobertor térmico, se possível.
e. Outros cuidados:

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 · Reposição de eletrólitos de acordo com a necessidade – hipernotremia (hipocaemia
é o mais freqüênte);
· Reposição de bicarbonato de sódio em acidose metabólica;
· Correção de hiperglicemia com insulina regular, por via subcutâneo ou intravenosa;
· Uso regular de antibióticos profiláticos e terapêuticos;
· Transfusão de sangue quanto Hb < 10 g/dl;
· Proteção ocular com gase umedecida.

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 ------ FIM MÓDULO V ------

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