DIABETES I - Introduo O Diabetes Mellitus (DM) constitui-se em um dos mais srios problemas de sade pblica da atualidade, tanto pelo

grande nmero de pessoas acometidas, como tambm pelas co mplicaes crnicas da doena (microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia), que levam a incapacitaes e mortalidade prematura, envolvendo um alto custo com o tratamento da doena e de suas complicaes. A prevalncia de DM nos diversos pases varia de 5 a 10% da populao (7,6% no Brasil), mesmo sem considerar os novos critrios para o seu diagnstico, cujo impacto epidemi olgico ainda desconhecido. No que se refere ao DM tipo 2, observa-se um crescimen to em propores epidmicas que est relacionado epidemia da obesidade, nos ltimos vinte os, em pases que adotam um estilo de vida ocidental. Como consequncia, a obesidade , o sedentarismo, a dislipidemia, e a hipertenso arterial, esto frequentemente ass ociados ao diabetes, e compe a sndrome descrita por Reaven, a Sndrome X (atualmente conhecida como plurimetablica), responsvel em diferentes grupos tnicos pelo alto r isco de morbidade e mortalidade por doenas cardiovasculares. Embora a anormalidade metablica inicial que forma a base do diabetes tipo 2 (DMT2 ) permanea controversa, todos concordam que o DMT2 resultado da resistncia insulnic a (diminuio da ao da insulina) associada a graus variveis na deficincia de sua produo onstitui um grupo heterogneo, e no uma simples doena, tanto do ponto de vista gentic o e fenotpico quanto fisiopatolgico. Nos pacientes magros, a diminuio de secreo de ins ulina parece ser o defeito predominante. Nos obesos, a resistncia insulnica e o hi perinsulinismo compensatrio dominam o quadro. O diabetes surge da incapacidade da s clulas de aumentar a secreo insulnica para vencer esta resistncia. causado por uma base polignica interagindo com fatores ambientais, tais como alimentao excessiva e inatividade fsica. Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento incl uem idade, etnia, histrico familiar de diabetes, hiperglicemia ps-prandial e obesi dade central. Existe uma forte associao entre obesidade e diabetes tipo 2. Os indivduos geneticam ente predispostos apresentam resistncia perifrica insulina, inicialmente compensad a pelo hiperinsulinismo, que favorece a obesidade, formando um crculo vicioso. A maioria dos pacientes progride atravs de um estgio de agravamento da hiperglicem ia ps-prandial (tolerncia glicose prejudicada), provavelmente mediada geneticament e e causada por resistncia insulnica, posteriormente progredindo para hiperglicemi a de jejum quando a secreo de insulina fracassa em compensar o aumento de demanda. Classificao: Diabetes mellitus tipo I (destruio clulas deficincia absoluta insulina). - Doena autoimune (maioria) - Idioptico Diabetes mellitus tipo II (associao de vrios graus de resistncia insulina e de defic incia insulnica). Diabetes mellitus gestacional (DMG) - intolerncia glicose cujo incio ou reconhecim ento feito durante a gestao. As evidncias indicam que o diabetes mellitus tem causas diversas, incluindo hered itariedade, ambiente (infeco, dieta, toxinas, estresse), mudanas no estilo de vida em pessoas susceptveis e gravidez. Principais complicaes do diabetes mellitus: Complicaes agudas: Complicaes crnicas: - Cetoacidose diabtica - Aterosclerose - Sndrome Hiperosmolar no cettica - Nefropatia - Retinopatia - Doena Vascular Cerebral - Neuropatias II - Sintomas do Diabetes Aproximadamente metade dos portadores de diabetes tipo 2 desconhecem sua condio, u ma vez que a doena pouco sintomtica. O diagnstico precoce do diabetes importante, p ois o tratamento evita suas complicaes. Quando presentes os sintomas mais comuns so : 1. Urinar excessivamente, inclusive acordar vrias vezes a noite para urinar. 2. Sede excessiva. 3. Aumento do apetite.

4. Perda de peso Em pessoas obesas a perda de peso ocorre mesmo estando com endo de maneira excessiva. 5. Cansao. 6. Vista embaada ou turvao visual 7. Infeces frequentes, sendo as mais comuns, as infeces de pele. No diabetes do tipo 2 estes sintomas quando presentes se instalam de maneira gra dativa e muitas vezes podem no ser percebidos pelas pessoas. Ao contrrio no diabet es do tipo 1 os sintomas se instalam rapidamente, especialmente, urinar de manei ra excessiva, sede excessiva e emagrecimento. Quando o diagnstico no feito aos pri meiros sintomas, os portadores de diabetes tipo 1 podem at entrarem em coma, ou s eja, perderem a conscincia, uma situao de emergncia e grave. Quaisquer que sejam os sintomas, um mdico deve ser procurado imediatamente para realizao de exames que esc larecero o diagnstico. III - Tratamento Plano Alimentar A composio da dieta deve incluir 50 a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de protenas. Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingerido s em 5 a 6 pores por dia. As gorduras devem incluir no mximo 10% de gorduras satura das, o que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras, laticnios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos refogados ou t emperados com excesso de leo. As protenas devem corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de p eso ideal por dia, o que corresponde em geral a 2 pores de carne ao dia. Alm disso, a alimentao deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que obtido pelo consumo de 2 a 4 pores de frutas, 3 a 5 pores de hortalias, e dando preferncia a alim entos integrais. O uso habitual de bebidas alcolicas no recomendvel, principalmente em pacientes obesos, com aumento de triglicerdeos e com mau controle metablico. Atividade fsica Todos os pacientes devem ser incentivados pratica regular de atividade fsica, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exerccios equivalentes. A orientao pa ra o incio de atividade fsica deve incluir uma avaliao mdica adequada no sentido de a valiar a presena de neuropatias ou de alteraes cardio-circulatrias que possam contra indicar a atividade fsica ou provocar riscos adicionais ao paciente. Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: So medicamentos teis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contrain dicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicmicos, em ger al a medicao inicial pode ser a metformina, as sulfonilurias ou as tiazolidinediona s. A insulina a medicao primordial para pacientes com DM tipo I, sendo tambm muito importante para os pacientes com DM tipo II que no responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais. Sulfonilurias - Estimulam a secreo de insulina, ligando-se e um receptor especfico n (SUR), que determina o fechamento dos canais de potssio dependentes de ATP a clula , resultando em despolarizao da clula. O influxo de clcio secundrio despolarizao cau liberao de insulina. Potencializam a ao insulnica nos tecidos muscular, adiposo e no fgado, diminuem a produo heptica de glicose. As sulfonilurias esto particularmente indicadas para pacientes diabticos do tipo 2 no-obesos, com doena de 10 anos de durao e permitem uma resposta teraputica satisfatri a em 70-80% dos diabticos inicialmente. Com o passar do tempo, sua eficincia comea a declinar, caracterizando a falncia secundria (FS), fenmeno relacionado progressiv a falncia das clulas e no uma falha da droga. So sinais de FS glicemia plasmtica de j ejum persistentemente > 140 mg% e HbAtc > 8%. Tem como causas deficincia de funo da clula beta, transgresso diettica, no aderncia ao tratamento, obesidade, inatividade fsica, doenas intercorrentes. Como vantagens ao seu uso temos um poder hipoglicemi ante potente, melhora da hiperglicemia ps-prandial (devido a uma ligao reversvel e m enos prolongada com a subunidade 64 Kda) e menor risco de hipolicemia com alguma s drogas que possuem meia vida de ao mais curta (ex: glimepirida). A hipoglicemia e o ganho de peso so os principais efeitos colaterais das sulfonil urias, sendo devido ao hiperinsulinismo que elas induzem. A clorpropamida e a gli benciamida devido maior meia vida de ao so os compostos que mais causam hipoglicemi a e ganho ponderal, sendo menos frequente com a glimepirida. A clorpropramida a principal droga que causa reao antabuse-smile, caracterizada por

rubor facial e cefalia aps ingesto de lcool, em 15% dos pacientes. Alm disso, pode c ausar reteno hdrica e hiponatremia dilucional, por potencializao do hormnio antidiurti o nos tbulos renais; portanto, no deve ser prescrita para pacientes hipertensos. Reaes cutneas (exantema, prpuras, sndrome de Steaven-Johnson), hematolgicas e gastrint estinais podem ocorrer, sobretudo com a clorpropamida, mas so raras. A cardiotoxi cidade das sulfonilurias ainda um assunto controverso. As sulfonilurias mais moder nas (glimepirida) apresentam menor interao cardiovascular, sendo citado at um efeit o cardiovascular benfico. As sulfonilurias tm como contraindicao para o seu uso a presena de insuficincia renal ou heptica grave, gravidez e amamentao, bem como em diabticos tipo 1 isoladamente e em pacientes com complicaes hiperglicmicas agudas (cetoacidose diabtica e coma hiper osmolar no- cettico). Em caso de insuficincia renal e heptica leve podem ser utiliza dos a gliclazida e a glipizida. Meglitinidas - Os dois compostos desta classe, disponveis no mercado brasileiro, so a Repaglinida (Prandim, Novonorm) e a Nateglinida (Starlix), derivados, respec tivamente, do cido benzico e do aminocido D-fenilatanina. H exemplo das sulfonilurias, estas so drogas secretagogas. Agem estimulando a secreo de insulina, atravs do fechamento dos canais de K ATP na membrana das clulas . Entr etanto atuam em stios de ligao distintos das sulfonilurias. As meglitinidas so rapida mente absorvidas e eliminadas, apresentando maior eficcia na glicemia ps-prandial do que na glicemia de jejum e menor risco de hipoglicemia tardia. Apresentam as mesmas indicaes que as sulfonilurias, sobretudo para pacientes com au mento da glicemia ps-prandial. Como monoterapia, estudos mostram eficcia semelhant e s sulfonilurias e a metformina em relao glicose plasmtica e hemoglobina glicosilada . Atuam principalmente sobre a glicemia ps-prandial.Essas medicaes so consideradas de curta ao: apresentam ao mais rpida e menos duradoura. Assim, devem ser administradas antes das refeies e apresentam menos reaes hipoglicmicas. Disfuno renal e heptica gra , amamentao, complicaes hiperglicmicas agudas e diabetes mellitus tipo 1 constituem c ontra-indicaes ao seu uso. Apresentam como vantagens melhor controle da glicemia ps-prandial e podem ser usa das em pacientes com disfuno renal leve a moderada. Causam menor ganho de peso e m enos hipoglicemia quando comparadas s sulfonilurias devido sua meia vida curta. En tretanto, implicam em elevado custo e necessidade de 3 a 4 tomadas dirias. Inibidores da -glicosidase. Agem por inibio competitiva das enzimas -glicisidades in testinais (maltase, isomaltase, sacarase e glicoamilase), retardando a absoro dos carboidratos e conseqentemente a entrada da glicose na circulao, tendo como princip al efeito a diminuio da glicemia ps-prandial. A Acarbose (nico representante dessa c lasse no Brasil) no diminui a absoro intestinal da glicose, j que no interage com o t ransportador sdio-dependente de glicose no intestino delgado, apenas retarda a ab soro. Inibe tambm a -amilase pancretica, que responsvel pela hidrlise do amido compl para oligossacardeos no lmen do intestino delgado. A Acarbose a medicao que menos reduz a GJ ( em 15 a 20 mg/dl). Diminui a glicemia e a insulinemia ps-prandial, como tambm os triglicrides de jejum e ps-prandiais, esta ndo reservada para situaes especiais, tais como pacientes que apresentam hiperglic emia ps-prandial, hiperglicemia de jejum leve apesar da dieta e atividade fsica; p acientes idosos com hipoglicemias freqentes associadas s sulfonilurias; como terapi a adicional quando a combinao sulfoniluria e metformina no propiciarem resposta sati sfatria, associada a uma sulfoniluria, nos pacientes com intolerncia ou contra-indi cao para metformina. Tem como vantagens ao seu uso no causar hipoglicemia (quando usada como monoterap ia, entretanto, esta pode ocorrer quando associada a sulfonilurias ou insulina), diminuir ganho de peso, e ser minimamente absorvida. Tem como contraindicaes transtornos crnicos da digesto e da absoro intestinal, doena i flamatria intestinal, obstruo intestinal, gravidez, lactao e grave insuficincia heptic e/ou renal (creatinina > 3 mg/dl). uma boa opo para idosos, j que no so descritas in teraes medicamentosas. Deve ser ingerida com a primeira poro do alimento, no incio da refeio, pois, caso contrrio, no ser eficaz. Os efeitos adversos mais comuns so a nvel gastrointestinal meteorismo, desconforto abdominal e diarria, sendo decorrente da passagem de carboidratos no digeridos po

r bactrias locais, com produo de gs metano. Ocorrem em at 50% dos pacientes e diminue m com o uso continuado. Biguanidas - As biguanidas no tm um efeito direto nas clulas , aumentando a liberao de insulina e no causam hipoglicemia. A reduo da glicemia ocorre, principalmente, por meio da diminuio da produo heptica de glicose (neoglicognese), embora outros mecanism os tenham sido propostos, tais como: melhora de sensibilidade perifrica insulina (aumento da captao utilizao de glicose nos tecidos muscular e heptico), reduo da absor os carboidratos no intestino delgado e reduo do apetite e aumento da saciedade, co ntribuindo para reduo de peso. Esto particularmente indicadas para tratamento inicial de pacientes obesos. Porm, tambm podem ser usadas nos no obesos, quando o uso de sulfonilurias e outras drogas no controlarem a glicemia. Como monoterapia, a metformina reduz a glicemia de je jum (GJ) em 20 a 30% e a HgAtc em 1 a 2%, eficcia semelhante s sulfonilurias. A com binao da metformina com sulfonilurias permite um efeito hipoglicemiante adicional. Tem como vantagem no causar aumento de peso, podendo at determinar perda e 2 a 3 q uilos nos primeiros seis meses de tratamento. Reduz a insulinemia e no causa hipo glicemia, diminui os riscos de doena cardiovascular e a mortalidade relacionada a o diabetes, conforme verificado no UKPDS, induz melhora do perfil lipdico ( LDL, HDL , triglicrides), independente do efeito anti-hipoglicmico a apresenta ainda efeitos vasculares e hematolgicos potencialmente benficos. Como contra-indicaes ao seu uso temos a disfuno renal (creatinina 1,4 g/dl em mulheres e > 1,5 mg/dl em homens), d oenas hepticas crnicas, doena pulmonar obstrutiva crnica, insuficincia cardaca, fase a uda do infarto do miocrdio, septicemia, uso de lcool, traumas e cirurgias, gravide z, idade acima de 80 anos ou qualquer outra situao que predisponha a acidose ltica. Sintomas gastrointestinais como nuseas, diarria, dor abdominal, alterao do paladar, anorexia so os efeitos colaterais mais comuns desta classe de drogas. A acidose lt ica o efeito colateral mais temido, mas rara com a metformina. Diminuio da absoro de cianocobalamina (vitamina B12) no leo distal deve ser lembrada como uma desvanta gem ao seu uso, estando indicada a avaliao da hemoglobina anualmente e suplementao c om B12, caso seja necessrio. Tiazolidinedionas (glitazonas) - As glitazonas correspondem a um grupo de medicao relativamente recente. A droga pioneira deste grupo, a troglitazona, foi retirad a do mercado devido a hepatotoxicidade. Apesar de at o momento no serem descritos casos de hepatotoxicidade com a rosiglitazona e a pioglitazona seu uso restrito a situaes especficas e ainda carece de experincia clnica. As glitazonas, juntamente com a metformina, so classificadas como sensibilizadore s da insulina. Elas agem por estimulao direta dos receptores nucleares PPAR-gama (p eroxisome proliferator activated receptor) das clulas sensveis insulina, que atuam regulando a expresso de gens que afetam o metabolismo glicdico e lipdico (transport adores de membrana de glicose GLUT). Consequentemente aumentam a utilizao de glico se no msculo esqueltico e adipcitos e diminuem a produo heptica de glicose. Melhoram a sensibilidade insulnica (insulinorresistncia) e diminuem os nveis de cidos graxos l ivres, considerados prejudiciais ao funcionamento da clula beta. Tm propriedades a ntioxidantes. Como monoterapia tm eficcia discretamente superior glibenciamida, conforme estudo recente. So eficazes em pacientes obesos e no obesos, reduzindo a glicemia em 20%, a HgAtc e a insulinemia. As utilizaes potenciais das glitazonas incluem pacientes diabticos obesos, em combinaes com outras medicaes como as sulfonilurias, a prpria me formina, meglitinidas e pacientes que utilizam doses altas de insulina. So contraindicados em hepatopatas ou na presena de transaminases alteradas, alcolat ras, gestantes e insuficincia cardaca graus 3 e 4. No causam hopoglicemia quando em monoterapia. Em comparao com a metformina, as glit azonas apresentam como vantagens no predisporem acidose ltica e poderem ser utiliz adas em pacientes com insuficincia renal leve a moderada. Melhoram o perfil lipdic o (triglicrides em 25%) e HDL (16%), LDL (13%). Apresentam maior efeito potencializ ador da ao perifrica da insulina comparado com a metformina. So drogas que atuam diminuindo resistncia perifrica e podem contribuir para diminui r as complicaes cardiovasculares relacionadas resistncia insulnica, elemento fisiopa tolgico crucial para o aparecimento de um grupo de alteraes clnicas e metablicas que fornam a sndrome plurimetablica.

O efeito colateral mais temido a hepatotoxicidade, descrito somente com a trogli tazona, j retirada do mercado. Entretanto, recomenda-se monitorizar a funo heptica ( dosagens peridicas das transaminases). Induzem um ganho ponderal e deve-se consid erar o alto custo do tratamento. Insulinas As primeiras preparaes de insulina produzidas eram dolorosas e de qualidade limita da. O muco marrom espesso que Banting injetou Leonard Thompson em 1922 no teve nenh um benefcio perceptvel clnicamente e as habilidades de Collip foram necessrios para produzir o extrato que salvou a vida de Thompson. A cristalizao da insulina desenv olvida por Abel em 1926 resultou numa maior pureza. A insulina de ao lenta era cla ramente necessria e Hagedorn a desenvolveu, atravs do acrscimo de uma protena alcali na para tornar a insulina menos solvel em um pH neutro. Ainda, a protamina provou ser um excelente agente de retardamento, sendo ento des envolvida uma soluo estvel e neutra pela mistura de insulina solvel com protamina em isofano. Essa insulina passou a ser conhecida como NPH (neutral protamine Haged orn), tambm chamada de insulina isofana. Em seguida, qumicos estabeleceram a adio de zinco a uma soluo neutra de insulina, criando cristais de vrios tamanhos que se di ssolviam lentamente aps a injeo. Estas passaram a ser chamadas de insulinas de zinc o ou lentas, possibilitando a utilizao de uma aplicao ao dia. O uso de grandes crist ais isolados produziu a insulina ultralenta, a primeira insulina de longa ao. Anos depois foram desenvolvidas as insulinas geneticamente modificadas e posteriomen te, com o avano da cincia, foi possvel a criao dos chamados anlogos de insulina. Insulinas humanas e anlogos de insulina A abordagem da teraputica com uso da insulina muito varivel e a estratgia deve ser adaptada a cada paciente, dependendo do controle glicmico, estilo de vida do paci ente, preferncia do paciente e possibilidade de aderncia. Para isso, existem insul inas que, por suas diferentes caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas, dev em ou no ser prescritas para um determinado paciente. Anteriormente, a insulina d erivava de fontes porcinas e bovinas, at que se desenvolveu a insulina recombinan te humana e em seguida os anlogos de insulina. A secreo fisiolgica de insulina consiste em 2 componentes: a liberao de insulina basa l constante, para manter os nveis de glicose basal no perodo interprandial e a ins ulina secretada em resposta aos alimentos, com finalidade de controlar a glicemi a ps-prandial. A insulinoterapia tenta reproduzir a secreo fisiolgica das clulas panc reticas tanto quanto possvel, mas os produtos disponveis de insulina humana adminis trada por via subcutnea no correspondem muito bem este perfil. As insulinas solveis humanas agregam em hexmeros no local da injeco e so absorvidos muito lentamente par a lidar com picos de glicose ps-prandial, enquanto as insulinas humanas de ao inter mediria apresentam picos imprevisveis. Uma insulina de ao rapida ideal teria um rpido incio de ao e pico de concentrao com uma curta durao. Uma insulina de ao longa ideal, por outro lado, deveria simular a insulina basal e contnua, sem picos e ao prolongada. Anlogos de insulina so insulinas sintticas com pe quenas mudanas na sequncia de aminocidos feitas para atingir melhores caractersticas farmacocinticas. Ambos os anlogos com essas caractersticas, de ao rpida e longa, vem sendo utilizados. Anlogos da insulina pr-misturada composta por uma mistura de um anlogo de insulina de ao rpida e de ao mais lenta, tambm so disponibilizados. Essas v m fornecer os efeitos da insulina basal e prandial em uma nica injeo. Embora disponv eis em frascos, os anlogos da insulina tambm esto disponveis em dispositivos de cane ta para proporcionar uso mais simples e discreto para os pacientes, bem como dim inuir erros de dosagem. A mudana da insulina NPH humana para anlogos de insulina traz algumas peculiaridad es no controle e nos eventos adversos. Por exemplo, com os anlogos, estudos tm evi denciado uma reduo significativa nos eventos hipoglicemicos. Essas e outras caract ersticas sero discutidas a seguir. Insulinas humanas O tratamento dos portadores de diabetes tipo 1 e tipo 2 contam com estratgias ter aputicas e o uso da insulina humana uma de suas possveis formas. A insulinoterapia pode ser estabelecida com insulinas de duraes longa, intermediria e curta. As insu linas de ao intermediria e prolongada visam simular a demanda basal e controle da g licemia interprandial, enquanto aquelas de ao rpida ou ultrarrpida visam o controle

da glicemia psprandial. A insulina ultralenta produzida pela combinao de zinco com insulina regular (huma na). O incio de ao de cerca de 6 a 10 horas, com pico de 8 a 15 horas e durao de 18 a 24 horas. Sua absoro, incio e durao de ao so altamente variveis e, portanto, no ha ideal de insulina. A insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) uma insulina de ao intermdia, resultant e da adio de protamina insulina regular. Seu incio de ao estimado em 2 a 4 horas, co um pico de 4 a 10 horas, e pode durar 10 a 18 horas. Ele tem at 80% de variabili dade, com absoro imprevisvel. A insulina lenta, feita atravs da adio de zinco insulin regular, tem um perfil semelhante. A insulina regular cristalina (humana) de ao rpida, tendo um incio de ao com 30 a 60 inutos, um pico com 2 a 3 horas e durao de 5 a 8 horas aps a injeo. Assim, a insulina regular deve ser administrada cerca de 30 minutos antes refeies. Existe ainda vrias preparaes pr-misturadas com insulina humana, contendo um percentu al fixo de 2 diferentes tipos de insulina: 70%% NPH/30 regular, NPH/50% 50% regu lar, dentre outras. Todas as insulinas no Brasil tm a concetrao U-100, definida co mo 100 unidades de insulina por 1 mL. As caractersticas de todas as insulinas dis ponveis podem ser vistas na Tabela 1. Anlogos de insulina de ao prolongada O perfil de ao longa e relativamente plana tem sido conseguido com pequenas modifi caes da sequncia de aminocidos da molcula de insulina. A insulina glargina foi desenvolvida atravs da substituio da asparagina na posio A21 por glicina e 2 argininas foram adicionadas ao terminal C da cadeia B. Esta alte rao resultou em baixa solubilidade em gua em pH neutro. Esse anlogo de insulina disp onibilizado em uma soluo cida, que neutralizado no local da injeo, levando formao croprecipitados, a partir do qual liberado lentamente na circulao. A insulina detemir, outro anlogo de ao prolongada, difere da insulina humana pela omisso da treonina da posio B30, e uma cadeia de cidos graxos C14 (cido mirstico), foi anexada lisina na posio B29. A detemir formulada como uma soluo neutra que permanec e solvel mediante a injeco no tecido subcutneo. A auto-associao aumentada e a reduzida absoro sistmica das molculas da detemir no local da injeo prolongam o seu efeito. A l igao reversvel de detemir molculas de albumina no local da injeo tambm contribui par sua ao prolongada, enquanto a ligao albumina na circulao pode amenizar as mudanas n axa de absoro e potencialmente limitar a varaibilidade farmacodinmica. A insulina NPH tem um pico distinto e varivel, o que aumenta o risco de hipoglic emia, especialmente noite. Alm disso, os pacientes devem injetar insulina NPH dua s vezes ao dia para assegurar os nveis de insulina suficientes ao longo de um pero do de 24 horas. Diferentemente, anlogos de insulina de ao prolongada, oferecem nveis de insulina, que so mais suaves e do cobertura para at 24 horas com uma nica injeo. Os dados farmacocinticos das diferentes insulinas, anlogos ou no, no podem ser dire tamente comparados, uma vez que existem diversos mecanismos de protrao que influen ciam a concentrao plasmtica de insulina "livre". Nesse sentido, os dados de farmaco dinmica, tais como tais como capacidade de reduo da glicose, incio de ao, pico de ao urao da ao das diferentes insulinas, so geralmente considerados mais relevantes, pode ndo ser determinados diretamente. Os anlogos de insulina de ao prolongada podem ser utilizados em portadores de diab etes tipo 2 em combinao com antidiabticos orais ou em tratamento com insulina no es quema basal-bolus. Glargina indicada para administrao nica diria e Detemir pode ser administrado uma ou duas vezes ao dia. Anlogos de insulina de ao ultrarrpida As principais vantagens dos anlogos de ao ultrarrpida so o rpido incio de ao, pico p e e curta durao de ao, que simulam o aumento ps-prandial de secreo de insulina pelas c las pancreticas em normoglicemicos, de forma mais prxima com a fisiologia insulnica , quando comparada com a insulina regular humana. Trs anlogos de insulina de ao rpida esto disponveis atualmente: a insulina asparte, a insulina lispro e a insulina glulisina. Para cada anlogo de insulina de ao ultrarrpi da, pelo menos1 aminocido foi substitudo. Essas alteraes reduzem a tendncia normal da s molculas de insulina para se automontarem em hexmeros uma vez injetadas, facilit ando assim a rpida absoro para a circulao sistmica, resultando em um rpido incio de e to hipoglicemiante e relativamente curta durao de ao.

As insulinas de ao ultrarrpida so absorvidas mais rapidamente do que a insulina reg ular humana, atingindo concentraes sricas de forma mais precoce e com maior pico, q ue permite um melhor controle das excurses glicmicas ps prandiais (GPP). A insulina regular humana deve ser aplicada pelo menos 30 minutos antes das ref eies, que muitas vezes inconveniente para os pacientes e frequentemente no feito. P or outro lado, os anlogos de insulina de ao ultarpida podem ser administrados imedia tamente antes ou durante as refeies. Este um benefcio prtico para os pacientes e pod e ser particularmente vantajoso para as crianas, cujos padres alimentares podem se r imprevisveis. Anlogos de insulina em pr-mistura Anlogos da insulina em pr-mistura fornecem tanto insulina de ao ultrarpida como de ao ntermediria em uma nica injeo, limitando assim o nmero de injees dirias necessrias, sso fornecendo cobertura da glicemia basal e ps-prandial. Estas preparaes so usados principalmente por pacientes com diabetes tipo 2, embora tambm possam ser utiliza das em certos pacientes com diabetes tipo 1. Ainda, as formulaes de anlogos em pr-mi stura tm uma proporo fixa dos dois tipos de insulina, o que torna impossvel para aju star apenas um dos componentes. Insulina asparte bifsica 70/30 composta de 70% de suspenso de asparte protaminada e 30% de asparte solvel de ao rpida. O componente solvel (asparte) absorvido mais rap idamente, e controla melhor a GPP que a insulina regular humana. Os restantes 70 %, na forma cristalina como asparte protaminado, tem um perfil de absoro prolongad o e fornece cobertura basal. A Lispro 75/25 composta por 75% de suspenso de insulina lispro protaminanada de ao intermediria e 25% lispro de ao rpida. Na lispro 50/50 lispro, os 2 componentes est presentes, com 50% de suspenso de lispro protaminada e 50% de lispro. A Lispro 5 0/50 pode ser usada para pacientes que utilizam refeies com grandes quantidades de carboidratos, de modo que a maior proporo do anlogo de ao rpida proporciona melhor co bertura ps-prandial. As principais vantagens dos anlogos da insulina em pr-mistura em relao insulina huma na pr-misturada so um incio de ao mais rpido, um pico de concentrao maior e mais prec , com conseqente melhor controle da GPP e mais conveniente utilizao na hora das ref eies. Os anlogos de insulina em pr-mistura podem ser utilizados 1, 2 ou 3 vezes por dia, de acordo com as necessidades individuais do paciente. Em contraste, as in sulinas pr-misturadas humanas no devem ser administradas mais de duas vezes por di a, em decorrncia de seus picos de ao sobrepostos. Nos estgios iniciais da teraputica com insulina no diabetes tipo 2, uma injeo de um anlogo da insulina pr-misturada, dada geralmente antes do jantar, alcana as metas d e controle glicmico em mais de 40% dos pacientes, tornando-se um mtodo simples de iniciar a insulinoterapia. Os anlogos da insulina pr-misturada devem ser injetados perto horrios das refeies e no devem ser injetados na hora de dormir, uma vez que o componente de ao rpida pode causar hipoglicemia noturna. IV - Deteco O diabetes pode ser detectado atravs de testes simples que pesquisam a presena de acar na urina ou que avaliam a quantidade de acar no sangue. Mas o diagnstico deve se r comprovado atravs do exame laboratorial de sangue (glicemia), que pode ser real izado em trs condies: 1- Quando a glicemia em jejum encontra-se entre 100 e 125 mg/dL, dizemos que est e paciente apresenta glicemia de jejum alterada, tambm chamada de hiperglicemia no diabtica ou, mais didaticamente, pr-diabetes. O termo pr-diabetes pode ser empreg ado baseado no fato de que 1 a cada 4 pacientes com glicemia de jejum alterada, desenvolvero critrios para diabetes mellitus dentro de 3 a 5 anos. Se o paciente t iver outros fatores de risco como obesidade e histria familiar, o risco ainda mai or. Quando a glicemia em jejum encontra-se acima de 126 mg/dL em pelo menos 2 anl ises de sangue coletadas em momentos diferentes, temos critrio para o diagnstico d o diabetes. A glicemia em jejum atualmente usada apenas para o diagnstico. Nos pa cientes com diabetes mellitus j em tratamento, o seu uso mais limitado, pois nos fornece apenas o valor da glicemia no momento da coleta, no sendo possvel saber co mo ela estava nos dias anteriores. Para o seguimento do diabetes o melhor exame atualmente a hemoglobina glicosilada. 2 - Glicemia sem jejum

O melhor exame para o diagnstico do diabetes a medio da glicemia realizada com jeju m de pelo menos 8 horas. Porm, eventualmente o paciente pode dosar sua glicemia s em estar em jejum, e s vezes, esse valor pode ser til. Quando nos alimentamos, em questo de minutos, nossa corrente sangunea recebe uma c arga de glicose, elevando rapidamente a nossa glicemia. Aps uma alimentao, fatalmen te nossa glicemia estar acima de 126 mg/dL, o que obviamente no indica diabetes. P orm, assim como o sangue recebe um banho de glicose, nosso pncreas tambm libera uma carga de insulina para que essa glicose possa ser aproveitada pelo nosso organi smo. Deste modo, a nossa glicemia permanece mais ou menos controlada, no ultrapas sando o valor de 200 mg/dL em momento algum, retornando ao valores normais aps ma is ou menos 3 horas. Por isso, qualquer glicemia que se encontre acima de 200 mg /dL, mesmo aps uma refeio, indicativa do diabetes. Se o paciente tiver sintomas de diabetes, ento, o diagnstico pode ser fechado mesmo sem a solicitao da glicemia em j ejum para confirmao. 3 - Glicemia ps-prandial de 2h O grande problema das dosagens de glicemia sem jejum a falta de padronizao. Cada i ndivduo consome uma quantidade diferente de calorias e o exame feito com diferent es tempos de intervalo entre a ltima refeio. Para evitar confuses, existe um exame c hamado de glicemia ps-prandial que funciona da seguinte maneira: os pacientes vo a o laboratrio e colhem uma amostra de sangue para avaliar a glicemia de jejum. Aps esta coleta, o laboratrio fornece uma bebida com uma quantidade fixa de glicose ( 75g) e ao final de 2 horas, uma nova amostra de sangue ser coletada para aferio da sua glicemia. Este exame serve para avaliar como est a sua secreo de insulina aps um a carga de glicose. A glicemia ps-prandial normal aquela que, aps 2 horas, se enco ntra abaixo dos 140 mg/dL. Valores entre 140 e 199 mg/dL indicam intolerncia a glicose e so um sinal de que o seu organismo no est lidando corretamente com a elevao da glicose aps as refeies. Nor almente indica resistncia ao da insulina. tambm considerado um estgio pr-diabetes, mo que a glicemia em jejum esteja abaixo de 100 mg/dL. Valores acima de 200 mg/d L so indicativos de diabetes. 4 - Teste oral de tolerncia a glicose com curva glicmica O teste oral de tolerncia a glicose (TOTG) uma verso modificada da glicemia ps-pran dial, usada para o diagnstico do diabetes que se desenvolve na gravidez, chamado diabetes gestacional. normalmente realizado entre a 24 e 28 semanas de gestao. O teste feito da seguinte maneira. Uma primeira amostra de sangue colhida em jej um. ento oferecida uma bebida com 100g de glicose. Novas amostras de sangue so col etadas aps 1, 2 e 3 horas. O diabetes gestacional diagnosticado quando os resulta dos excedem dois ou mais dos seguintes valores: Glicemia de jejum maior que 95 m g/dL; Glicemia de 1 hora maior que 180 mg/dL; Glicemia de 2 horas maior que155 m g/dL; Glicemia de 3 horas maior que 140 mg/dL. Este tipo de exame s tem valor em grvidas. 5 - Hemoglobina glicosilada Ao contrrio dos exames acima que servem principalmente para o diagnstico do diabet es mellitus, a hemoglobina glicosilada, tambm chamada de hemoglobina glicada, hem oglobina A1c ou simplesmente, HbA1c, um exame usado para avaliar o controle da g licemia nos pacientes j com o diagnstico firmado de diabetes. A hemoglobina glicosilada um exame extremamente til, pois serve para avaliar o es tado da glicemia nos ltimos 3 meses. Quando dosamos a glicemia em jejum nos pacie ntes diabticos o seu resultado indica apenas como est o controle do diabetes nas lt imas horas. Por exemplo, um paciente passa os ltimos 3 meses sem dieta e usando o s medicamentos para o diabetes de modo irregular, mas 24-48 horas antes das anlis es resolve tomar os remdios de modo correto. Quando ele for dosar a glicemia em j ejum possvel que esta se encontre dentro ou prximo da normalidade dando a falsa idi a de que seu diabetes est bem controlada. Porm, se a hemoglobina glicada tambm for dosada, esta estar claramente alterada, indicando que, na verdade, o diabetes no e st sendo tratado como seria suposto. A hemoglobina a principal protena das nossas hemcias (glbulos vermelhos). Quando a taxa de glicose no sangue encontra-se elevada, parte da hemoglobina comea a ligar -se a esse excesso de glicose circulante, transformando-se em hemoglobina glicos ilada, ou seja, hemoglobina ligada a glicose. Como as hemcias tem uma vida de 3 a

4 meses, este o tempo em que cada uma fica exposta a glicose no sangue, fazendo com que a hemoglobina glicada seja um espelho da glicemia mdia nos ltimos 3 meses . Os valores normais de hemoglobina glicosilada, para pessoas sem diabetes, ficam entre 4% e 6%. Um diabetes bem controlado aquele que apresenta valores abaixo de 7%. Nveis acima de 7% esto associados a um maior risco de complicaes como doenas car diovasculares, renais, dos nervos perifricos e dos olhos. Apesar de ainda no ser universalmente aceito, j h grupos que usam a hemoglobina gli cosilada tambm para o diagnstico do diabetes mellitus. Duas anlises diferentes com valores de HbA1c maiores que 6,5% seriam suficientes para se fechar o diagnstico. 6 - Frutosamina Outras protenas alm da hemoglobina sofrem glicosilao, ou seja, ligao com a glicose. Fr utosamina o nome que damos ao complexo, protena glicose sendo a principal protena a albumina. A dosagem da frutosamina nos fornece uma estimativa da glicemia nas ltimas 4 a 6 semanas, pois a vida mdia de uma albumina de apenas 1 ms, no sendo assim, to bom qua nto a hemoglobina glicosilada. A frutosamina, porm, pode ser muito til nos pacient es com anemia, em uso de eritropoietina, doenas da hemoglobina ou insuficincia ren al crnica, situaes que podem causar erros na medio da hemoglobina glicada. O valor no rmal da frutosamina varia de um laboratrio para o outro. 7 - Glicemia capilar A glicemia capilar aquele exame onde avaliamos a glicemia do momento atravs de um a pequena gota de sangue e um aparelhinho para a leitura da concentrao de glicose sangunea. Este excelente e prtico modo de avaliar mais de uma vez ao dia a variao da glicemia , permitindo fazer ajustes pontuais na dose e no horrio dos medicamentos antidiabt icos, principalmente da insulina. A glicemia capilar no deve ser usada para o rastreio do diabetes na populao sadia. Sua relao com os resultados da glicemia pela anlise laboratorial do sangue no so to co rretas uma vez que vrios fatores podem levar a uma leitura errada, como uma mo no p ropriamente limpa, um mau armazenamento das tiras, sujeira no aparelho, mos muito frias etc... Alm disso, a glicemia nos capilares dos dedos costuma estar sempre um pouco mais alta que a glicemia do sangue nas veias. V Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Diagnstico de Enfermagem Controle ineficaz do regime teraputico Comportamento de sade propenso a risco; Nutrio desiquilibrada: mais do que as necessidades corporais; Nutrio desiquilibrada: menos do que as necessidades corporais; Risco volume de lquidos deficiente; Dor aguda; Dor crnica; Pesar; Sobrecarga de estresse; Ansiedade; Conhecimento deficiente; Integridade da pele prejudicada; Integridade tissular prejudicada; Proteo ineficaz; Risco de infeco. Interveno de Enfermagem Ambiente Hospitalar e Domiciliar: Orientar quanto diminuio do peso corporal; Incentivar dieta hipossdica; Incentivar dieta rica em frutas e vegetais, com reduo da gordura total e saturada; Cuidados com a higiene oral: Avaliar diariamente a mucosa oral; Instruir o paciente a relatar dor, reas de rubor, leses abertas nos lbios, dor ao eglutir; realizar a higiene oral aps as refeies;

 Visitar o dentista regularmente; Usar escovas de cerdas macias; Evitar e tratar rapidamente as cries; Aplicar lubrificante labial; evitar o lcool e fumo. Cuidados com os ps: Orientar a usar calados e meias que se adaptem bem e no sejam apertados e de largu ra suficientes, macios confortveis; Lavar diariamente os ps em gua morna; Massagear os ps com hidratante; Evitar a umidade entre os artelhos, para evitar a macerao da pele; No andar descalo ou expor os ps; Inspecionar a parte interna dos calados para objetos estranhos ou reas de aspereza ; Inspecionar cuidadosamente os ps para calos, bolhas, rubor e anormalidades das un has todos os dias; Evitar queimaduras, ferimentos e frio excessivo; Tratar ferimentos assepticamente imediatamente; Usar loes hidratantes na pele; Cortar e limpar as unhas. Orientar por escrito sobre o cuidado com os ps, e programas de exerccio. Incentivar a ingesta adequada de protenas e calorias Incentivar a participao nos programas de exerccios planejados Tratar fatores de risco cardiovascular, Avaliar o nvel de conhecimento da doena e capacidade de cuidar de si prprio: Avaliar a adeso terapia diettica, procedimento de monitorao, tratamento medicam o e regime de exerccios: Avaliar sinais de hiperglicemia: poliria, polidpsia, perda de peso, fadiga, turvao visual; Avaliar sinais de hipoglicemia; sudorese, tremor, nervosismo, taquicardia, verti gem, confuso; Realizar a avaliao completa da pele e dos membros para neuropatia perifrica ou doe vascular perifrica e qualquer leso nos ps ou membros inferiores; Garantir que a dose apropriada de insulina seja administrada no horrio correto e em relao s refeies e exerccios; Garantir o conhecimento adequado da dieta, exerccios e tratamento medicamentoso; Procurar ajuda imediatamente, se os sinais de hiper/hipoglicemia no respondem a r eposio habitual de glicemia; Prescrio de Enfermagem Dieta hipoglicmica e hipocalrica, M / T / N; Glicemia capilar, M / T / N; Aplicar hidratante na pele aps banho M; Observar e anotar queixas de dor, M / T / N; Realizar higiene oral aps cada refeio; Observar, informar e registrar, sinais de cianose em MMIS, M / T / N; Controle da diurese, ingesta e eliminao, M / T / N; Realizar mudana de decbito a cada 2h; Resultados Aceitao: Estado de Sade; Autocontrole da ansiedade; Autocontrole do Diabete; Direcionamento do Prprio Cuidado; Hidratao; Resposta Medicao; Conhecimento: Processo da Doena. Concluso O diabetes do tipo II um problema de sade pblica grave, com caractersticas epidmicas

. Esta epidemia em ecloso se reveste de importncia, visto que o diabetes uma enfer midade crnica associada a graves complicaes micro e macrovasculares. Para reduzir as complicaes fundamental que no s a glicemia seja controlada, mas tambm os fatores que contribuem, como a hipertenso arterial, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo e a obesidade. VII - Referncias: Emergncias Metablicas e Endcrinas, HABEEB BACCHUS E FRED J. PALMER - Editora Athene u. Emergncias Clnicas Abordagens, Intervenes e Auto-avaliao. Terceira Edio Editora LA BARA http://diabetes.ufc.br/arquivos/emergencias/ http://emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line/Endocrinologia/diabetes_mellitus /complica coes.asp/ http://portaldiabetes.com.br/conteudocompleto.asp?idconteudo=3267 http://portalsaofrancisco.com.br/alfa/diabetes/insulina.php http://diabetesebook.org.br/modulo-4/51-visao-geral-e-perfis-das-insulinas-e-ana logos-de-insulina http://mdsaude.com/2008/11/proteinria-urina-espumosa-e sndrome.html#ixzz25WoUba bO http://mdsaude.com/2010/06/glicemia-hemoglobinaglicosilada.html#ixzz25WuEi2r Portal. Sade. Gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?Idtxt=35568