Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):37-9

Autismo infantil
Francisco B Assumpo Jra e Ana Cristina M Pimentelb
a

Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (SEPIA-IPq-HCFMUSP). bFundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

Introduo
Em 1942, Kanner descreveu sob o nome distrbios autsticos do contacto afetivo um quadro caracterizado por autismo extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia.1 Esse conjunto de sinais foi por ele visualizado como uma doena especfica relacionada a fenmenos da linha esquizofrnica. Em trabalho de 1956, Kanner continua descrevendo o quadro como uma psicose, referindo que todos os exames clnicos e laboratoriais foram incapazes de fornecer dados consistentes no que se relacionava sua etiologia, diferenciando-o dos quadros deficitrios sensoriais, como a afasia congnita, e dos quadros ligados s oligofrenias, novamente considerandoo uma verdadeira psicose.2 As primeiras alteraes dessa concepo surgem a partir de Ritvo (1976), que relaciona o autismo a um dficit cognitivo, considerando-o no uma psicose e sim um distrbio do desenvolvimento.3 Dessa maneira, a relao autismo-deficincia mental passa a ser cada vez mais considerada, levando-nos a uma situao dspar entre as classificaes francesa, americana e a da Organizao Mundial da Sade. Assim, se as duas ltimas (APA, 1995; WHO, 1993)4,5 enquadram o autismo dentro da categoria distrbios abrangentes de desenvolvimento, enfatizando a relao autismo-cognio, de acordo com os trabalhos de BaronCohen (1988, 1991),6,7 em oposio flagrante CID-9; a primeira (Miss, 1990)8 remete-nos ao conceito de defeito de organizao ou desorganizao da personalidade,9 caracterizando o conceito de psicoseem sua expresso tradicional. Outros autores, como Burack (1992),10 reforam a idia do dficit cognitivo, frisando que o autismo tem sido, nos ltimos anos, enfocado sob uma tica desenvolvimentista, sendo relacionado a deficincia mental, uma vez que cerca de 70-86% dos autistas so deficientes mentais. Entretanto, pela penetrao e abrangncia dos conceitos, somos obrigados a nos remeter ao autismo a partir de sua constelao comportamental para que possa ser explorado minuciosamente e para que conexes causais possam ser estabelecidas dentro das possibilidades atuais. Cabe lembrar que mesmo a escola francesa, com sua tradio psicodinmica, prefere hoje ver o autismo vinculado questo cognitiva.11 Lebovici (1991),12 com toda a sua tradio psicanaltica, textual quando diz que para os clnicos, uma sndrome relativamente precisa. A referncia histrica a Kanner faz da sndrome autstica uma maneira mais ou menos especfica de estar no mundo e a formar relaes atpicas, caracterizando a ambigidade e a diferena das duas abordagens e mesmo da avaliao diversa que permite enquadrarmos crianas diferentes

em um mesmo quadro nosogrfico, consistindo em emprestar ao conceito de psicose um carter vago. No mesmo livro, Leboyer13 textual quando diz que a confrontao das observaes clnicas e dos dados obtidos atravs da anlise dos processos cognitivos e emocionais permite considerar a descrio de um modelo cognitivo anormal sustentando a patologia dos autistas. Assim sendo, so difceis, na atualidade, autores, por mais diversas que sejam suas concepes, que no considerem o autismo dentro de uma abordagem cognitiva. Tais fatos so exaustivamente citados por Gillberg (1990)14 quando fala que altamente improvvel que existam casos de autismo no orgnico, dizendo que o autismo uma disfuno orgnica e no um problema dos pais - isso no matria para discusso. O novo modo de ver o autismo biolgico. Considerando-se no a viso do autismo como um dos maiores mistrios e desafios da psiquiatria infantil contempornea, conforme se dizia em meados dos anos 60, mas sim uma sndrome comportamental definida, com etiologias orgnicas tambm definidas, que foi estruturado o presente trabalho, visando apresentar as caractersticas sintomatolgicas, as etiologias e o diagnstico diferencial, bem como os aspectos teraputicos desses transtornos. Epidemiologia Sua epidemiologia corresponde a aproximadamente 1 a 5 casos em cada 10.000 crianas, numa proporo de 2 a 3 homens para 1 mulher.15 Observa-se assim uma predominncia do sexo masculino, conforme citado por Frith (1989)16 ou pelo prprio DSM IV,4 embora quando analisamos as etiologias provveis, no encontremos grande nmero de patologias vinculadas especificamente ao cromossoma X, o que justificaria essa diversidade. Refere-se ainda que quando diferentes faixas de QI so examinadas, tem-se um predomnio ainda maior de indivduos do sexo masculino, chegando-se a razes de 15:1, contrariamente a quando so avaliadas populaes com QI superior a 50. A idade usual de atendimento, caracterizando de forma clara a dificuldade no diagnstico precoce, confirma o descrito por Baron-Cohen (1992):17 que a idade mdia para a deteco do quadro ao redor dos 3 anos, embora o autor sugira que o diagnstico j possa ser bem estabelecido ao redor dos 18 meses de idade. Estudos realizados com grandes amostras de portadores das chamadas psicoses infantis referem uma distribuio bimodal, com um grupo de crianas apresentando graves problemas j nos primeiros anos de vida, enquanto o outro apresenta essas dificuldades somente aps um perodo de desenvolvimento aparentemente normal.18
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Desenvolvimento cognitivo Considerando-se o desenvolvimento cognitivo, mesmo levando-se em conta as dificuldades de avaliao (em que pese o sugerido pela literatura internacional),19 observa-se pequeno nmero de portadores de inteligncia normal. Tal fato categoricamente enfatizado, considerando-se real a ligao entre autismo e deficincia mental, estabelecendo-se a noo de um continuum autstico em funo exatamente da variao de inteligncia, com caractersticas sintomatolgicas decorrentes desse perfil de desempenho. Isso remete-nos novamente questo das atuais teorias cognitivas para se pensar o autismo de acordo com os trabalhos de Frith (1988,1989)20,16 e Baron-Cohen (1988, 1990,1991),6,21,7 questionando-se assim o conceito primitivo de Kanner e a prpria noo de psicose. Alis, Baron-Cohen, em trabalho de 1988,6 que refere que uma das teorias propostas para o autismo afetiva, considerando, entretanto, que isso no pode ser confundido com a noo de autismo ligada a resposta a trauma emocional. Entretanto, frisa que a teoria da metarepresentao uma teoria cognitiva que considera como fundamental a incapacidade do autista em compreender os estados mentais do outro. Assim sendo, os dficits pragmticos de relacionamento social e de linguagem seriam dela decorrentes. Considera assim que: o autismo causado por um dficit cognitivo central; o dficit a capacidade de metarepresentao; e essa capacidade de metarepresentao necessria nos padres simblicos e pragmticos. Dessa maneira, pensar o autismo dentro de uma viso cognitiva uma possibilidade capaz de permitir sua compreenso dentro de um modelo terico . Por outro lado, pens-lo dentro de uma teoria afetiva na qual a incapacidade de interagir com o ambiente inata, fundamentalmente diferente das teorias psicodinmicas explicativas dos mecanismos autsticos, uma vez que somos, diante das evidncias apresentadas por diversos autores, levados a considerar a frase de Frith (1988),20 que refere que no h evidncias de fatores psicognicos no autismo infantil. Outros estudos22-24 tambm enfatizam a questo cognitiva, embora procurando funes mais especificamente comprometidas como sendo as responsveis pela constelao sintomatolgica. Etiologia A questo da etiologia enquadrada ao DSM IV4 no eixo III, correspondente a distrbios e condies fsicas e mostra as dificuldades de quaisquer estudos a ela relativos, considerando-se que, mesmo com acurada pesquisa diagnstica, a inespecificidade dos dados obtidos marcante, embora a associao com fatores biolgicos seja indiscutvel.25 Essa questo diagnstica torna-se ainda mais complexa na medida em que consideramos as chamadas sndromes de Asperger inseridas dentro do continuum autstico. Em trabalho anterior dos autores do presente trabalho,26 vrios quadros so descritos, privilegiando-se sempre as etiologias mdicas, de acordo com as propostas mais recentes da literatura mdica.
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Observa-se tambm que, enquanto grupo, pessoas autistas apresentam altos nveis perifricos de serotonina em aproximadamente um tero dos casos. So observadas tambm maior freqncia de alteraes eletroencefalogrficas com quadros convulsivos associados. Da mesma maneira, podem se observar evidncias sugestivas da importncia dos fatores genticos, embora pense-se na multifatoriedade da etiologia do quadro.15 Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial dos quadros autsticos inclui outros distrbios invasivos do desenvolvimento, como a sndrome de Asperger, a sndrome de Rett, transtornos desintegrativos e os quadros no especificados. Esse diagnstico diferencial uma das grandes dificuldades do clnico. Os quadros de sndrome de Asperger so reconhecidos antes dos 24 meses, apresentando tambm maior ocorrncia no sexo masculino, inteligncia prxima da normalidade, dficit na sociabilidade, interesses especficos e circunscritos com histria familiar de problemas similares e baixa associao com quadros convulsivos. Por outro lado, os quadros de sndrome de Rett ocorrem preferencialmente no sexo feminino, sendo reconhecidos entre 5 e 30 meses e apresentando marcado dficit no desenvolvimento, com desacelerao do crescimento craniano, retardo intelectual marcado e forte associao com quadros convulsivos. Os transtornos desintegrativos so observados antes dos 24 meses, com predomnio no sexo masculino, padres de sociabilidade e comunicao pobres, freqncia de sndrome convulsiva associada e prognstico pobre. Os transtornos abrangentes no especificados tem idade de incio varivel, predomnio no sexo masculino, comprometimento varivel na rea da sociabilidade, bom padro comunicacional e pequeno comprometimento cognitivo. Tratamento O tratamento complexo, centrando-se em uma abordagem medicamentosa destinada a reduo de sintomas-alvo, representados principalmente por agitao, agressividade e irritabilidade, que impedem o encaminhamento dos pacientes a programas de estimulao e educacionais .Considera-se assim o uso de neurolpticos como vinculado, eminentemente, a problemas comportamentais. Cabe lembrar entretanto que, exatamente por se tratarem de pacientes crnicos, essa viso teraputica se estender por longos perodos, exigindo dos profissionais envolvidos monitorao constante, para que tenham uma dimenso exata do problema. Sob o ponto de vista psicofarmacoterpico, so utilizados os neurolpticos, a combinao vitamina B6-magnsio, fenfluramina, carbamazepina, cido valprico e ltio, visandose sempre a remisso dos sintomas-alvo.27 Entretanto, em momento nenhum, os autores do presente trabalho consideram a psicofarmacoterapia como opo exclusiva de tratamento pois, ao acreditar que ela reduz os sintomasalvo, pensam que facilite uma abordagem de cunho pedaggico, de acordo com o proposto nos ltimos anos.

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Concluses
O autismo infantil corresponde a um quadro de extrema complexidade que exige que abordagens multidisciplinares sejam efetivadas visando-se no somente a questo educacional e da socializao, mas principalmente a questo mdica e a tentativa de estabelecer etiologias e quadros clnicos bem definidos, passveis de prognsticos precisos e abordagens teraputicas eficazes. Com a maior acurcia das pesquisas clnicas, grande nmero de subsndromes ligadas ao complexo autismodevem ser identificadas nos prximos anos, de forma que os conhecimentos sobre a rea aumentem de modo significativo em um futuro prximo.

Concomitantemente, o desenvolvimento de vias de pesquisa biolgica e cognitivas deve trazer futuras implicaes no somente na questo diagnstica mas, principalmente, na questo teraputica da sndrome. A descrio de casos e o estudo das populaes afetadas contribui, de forma efetiva, para que pouco a pouco o autismo possa ser melhor compreendido e analisado. Somente a partir de uma viso mdica, embasada em modelos cientficos claros, que poderemos contribuir para o estudo da questo, ao mesmo tempo em que nos dispomos a pensar realisticamente o problema dessa populao afetada.

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10. 11. 12.

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Correspondncia: Ana Cristina Mageste Pimentel Rua Engenheiro Carlos Antonini, 148 Bairro So Lucas 30240-280 Belo Horizonte, MG

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