UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CINCIAS DA SADE CURSO DE ESPECIALIZAO EM PRTESE DENTRIA

Fernanda de Souza Ferreira Matos

A UTILIZAO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Governador Valadares 2009

FERNANDA DE SOUZA FERREIRA MATOS

A UTILIZAO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Monografia para obteno do grau de Especialista em Prtese Dentria apresentada Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce. Orientador: Prof. Mestre Ayla Norma Ferreira Matos

Governador Valadares 2009

FERNANDA DE SOUZA FERREIRA MATOS

A UTILIZAO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Monografia apresentada ao curso de Especializao em Prtese Dentria da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obteno do ttulo em especialista em Prtese Dentria.

Governador Valadares, ____ de ______________ de 2009.

Banca Examinadora __________________________________________ Prof. Ayla Norma Ferreira Matos Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce

Dedico este trabalho aos meus pais por todo amor, apoio e incentivo em todos os dias da minha vida, e a to querida tia Ayla, que tornou possvel a realizao deste sonho. A vocs a minha eterna gratido!

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela minha vida, pelo consolo e pela constante presena, me guiando at aqui. Ao meu querido av Manoel (in memorian) que apesar da ausncia fsica, teve papel fundamental para que eu chegasse at aqui. Aos meus amados pais Caio e Nilma por todo amor e incentivo. Aos queridos irmos Allan e Paula pelo carinho e cumplicidade. Ao Ricardo pelo companheirismo e amor. A todos os professores em especial ao professor Rmulo Hissa por todo incentivo e conhecimento transmitidos. Ao querido professor e coordenador do curso Cndido Badar. Aos colegas do curso de especializao em Prtese Dentria, e em especial aos amigos Rodolfo e Michelle, pela constante companhia e apoio durante toda jornada. Ao grande amigo Bruno Carlos Vilaa, pela presena constante. E a todos os outros amigos e familiares que colaboraram de alguma forma para a realizao deste sonho. A todos vocs o meu muito obrigada!

"Agradeo todas as dificuldades que enfrentei; no fosse por elas, eu no teria sado do lugar. As facilidades nos impedem de

caminhar. Mesmo as crticas nos auxiliam muito. Francisco Cndido Xavier

RESUMO

Este estudo teve como objetivo realizar uma retrospectiva da literatura sobre a utilizao das placas miorrelaxantes nas disfunes temporomandibulares. Ao conhecer a respeito das disfunes temporomandibulares (DTMs), observou-se que as mesmas possuem uma etiologia multifatorial. Tal caracterstica dificulta tanto o diagnstico, quanto o tratamento. Com base na literatura revisada, pde-se perceber que os principais sinais e sintomas das DTMs so as mialgias (dores musculares), rudos articulares e artralgias (dores na ATM). Apesar de multifatorial, possvel identificar os fatores etiolgicos e/ou predisponentes que permitam estadiar a doena e control-la, bem como prevenir a sua evoluo. As placas miorrelaxantes, podem alterar a ocluso do paciente, criando assim, contatos oclusais estveis e consequentemente um relacionamento maxilomandibular mais favorvel. Notou-se tambm que a utilizao das placas miorrelaxantes pode ser uma ferramenta de diagnstico extremamente til e eficaz, quando da presena de fatores oclusais relacionados aos sintomas das DTMs. Sendo assim, de fundamental importncia um diagnstico criterioso e precoce para diminuir as consequncias das DTMs, pois os danos muitas vezes so irreversveis. Palavras-chave: placas miorrelaxantes. disfunes temporomandibulares. articulao temporomandibular.

ABSTRACT

This study aimed to perform a retrospective of the literature on the use of muscle relaxants in the plate temporomandibular disorders. By knowing about the temporomandibular disorders (TMD), we observed that they have a multifactorial etiology. This characteristic makes both the diagnosis and treatment. Based on the literature reviewed, it was noticed that the main signs and symptoms of TMD are myalgia (muscle pain), joint sounds and arthralgia (pain in the TMJ). Although multifactorial, it is possible to identify the etiological factors and / or predisposing to allow staging of the disease and control it and prevent its development. The plates muscle relaxants, may alter the occlusion of the patient, thus creating stable occlusal contacts and thus a more favorable maxillomandibular relationship. It was also noted that the use of muscle relaxants cards can be a diagnostic tool very useful and effective, when the presence of occlusal factors related to symptoms of TMD. It is therefore of fundamental importance a thorough and early diagnosis to reduce the impact of TMD, because the damage is often irreversible. Keywords: muscle relaxants plates. temporomandibular disorders. temporomandibular joint.

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM - Articulao Temporomandibular DTM - Disfunes Temporomandibulares DVO - Dimenso Vertical de Ocluso EMI - Eletromiografias EVA Escala Visual Analgica MI - Mxima Intercuspidao MIH - Mxima Intercuspidao Habitual ISO Contraes Isotnicos IST Movimentos Isotnicos PMI - Posio de Mxima Intercuspidao RC - Relao Cntrica EMG - Eletromigrafo

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 - Vista lateral esquerda realizando a mensurao do movimento de abertura mxima de boca com paqumetro milimetrado medindo a distncia interincisal............ 23 Figura 02 - Palpao muscular e articular....................................................................... 23 Figura 03 - Avaliao da ocluso.................................................................................... 24

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SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................................................ 11

2 REVISO DA LITERATURA....................................................................................... 13 2.1 CONCEITO..................................................................................................................... 13 2.2 CARACTERSTICAS E AO DAS PLACAS........................................................... 13 2.3 MANIFESTAES CLNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE PLACAS................................................................................................................................ 15 2.4 FINALIDADES DA PLACA.......................................................................................... 16 2.5 CONFECO DA PLACA............................................................................................ 17 2.6 RESULTADOS E VANTAGENS DO USO DA PLACA............................................. 19

3 DISCUSSO..................................................................................................................... 26

4 CONCLUSES................................................................................................................. 31

REFERNCIAS................................................................................................................... 32

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1 INTRODUO

As disfunes temporomandibulares (DTMs.) so cada vez mais frequentes hoje, devido ao estresse da vida moderna, combinado ao acentuado grau de malocluso decorrente da evoluo do ser humano, que ingere uma dieta mais pastosa, no promovendo desta forma, o desenvolvimento adequado do Sistema Estomatogntico (PDUA et al., 1998). Uma ocluso funcional entendida como todo e qualquer contato esttico entre um e vrios dentes superiores e inferiores. Em condies normais existe determinada distncia vertical de 2 a 3 mm em mdia entre as arcadas dentrias, com a mandbula na posio de repouso. Esta influenciada por fatores como postura corporal, posio da cabea, posio durante o sono e desvios articulares ou da musculatura (HUBERS, 1996). Quando a ATM no est em harmonia, vrios problemas bucais podem ocorrer, causando assim a DTM considerado um mal que atinge grande parte da populao, em especial mulheres em torno dos 40 anos, e esto relacionadas com fatores oclusais, distrbios funcionais do sistema mastigatrio, bem como o estresse (DAWSON, 1993). O termo disfuno temporomandibular (DTM) tem sido definido como um termo coletivo que engloba alguns problemas clnicos relacionados musculatura mastigatria, articulao temporomandibular (ATM) ou ambas (PORTERO et al., 2009). Esse mesmo autor complementa afirmando que uma DTM compreende na maioria das vezes uma funo prejudicada, presena de espasmos, fadiga dos msculos mastigadores e o bruxismo. A disfuno temporomandibular pode ter vrias etiologias como: traumatismos, hbitos parafuncionais, m ocluso, excessiva abertura bucal, doenas sistmicas, atividades posturais inadequadas, fatores emocionais, entre outras. As DTMs podem ser divididas em: disfuno da articulao temporomandibular (ATM), disfuno dos msculos mastigatrios, doenas congnitas e do desenvolvimento. Alguns dos sinais e sintomas que podem ocorrer quando h disfunes temporomandibulares (DTMs) so: dores de cabea, dores e/ou rudos nas articulaes, dificuldade de abrir a boca, dificuldade de mastigar e dores de ouvido (OKESON, 1992).

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Vrios tratamentos vm sendo experimentados na tentativa de sanar ou mesmo minimizar os sintomas de dor de cabea, dor de ouvido, dificuldade de abrir a boca, cansao muscular, entre outros. Estes tratamentos foram aplicados ao fator oclusal que era visto como o principal responsvel pela disfuno. No entanto, sempre que o paciente no for visto de maneira holstica, o problema ser resolvido parcialmente, uma vez que a disfuno temporomandibular se caracteriza principalmente por ser multifatorial (PDUA et al., 1998). Na virada do sculo, Karolyi (1901) foi um dos pioneiros a utilizar as placas oclusais em vulcanite para o tratamento de leses periodontais associadas ao bruxismo (GRAY e DAVIES, 2001; KOVALESKI e BOEVER, 1975; RAMFJORD e ASH, 1994; RAMOS, 2002). Segundo Dylina (2001), a terapia por placas pode ser definida como a arte e a cincia de estabelecer uma harmonia neuromuscular no aparelho mastigatrio e criar uma desvantagem mecnica contra foras parafuncionais. Placa miorrelaxante tambm conhecida como placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, splint oclusal, placa estabilizadora e placa de Michigan, por ter sido desenvolvida pela Universidade de Michigan (OLIVEIRA, 1998). O tratamento com uso de placas oclusais miorrelaxantes permite que o paciente seja tratado, sem provocar alteraes irreversveis e permite que o paciente receba o tratamento de outras reas envolvidas na teraputica das desordens, como por exemplo, a fisioterapia, a fonoaudiologia e a psicanlise (MIRANDA et al., 2008). A placa miorrelaxante pode ser indicada em vrias situaes, como para promover maior estabilidade dos componentes articulares (MIRANDA, 1985). Pode ser usada, tambm, para estabelecer uma condio oclusal mais favorvel, reorganizando a atividade neuromuscular reflexa (CARRARO e CAFFESSE, 1978), reduzindo assim a hiperatividade muscular, e devolvendo a funo muscular equilibrada. Um grande nmero de estudos (FARRAR, 1972; GREENE e LASKIN, 1972; KOVALESKI e BOEVER, 1975; CLARK, 1984) sobre placa miorrelaxante tem mostrado sua eficincia no diagnstico e tratamento das disfunes temporomandibulares. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo realizar uma reviso da literatura sobre a utilizao das placas miorrelaxantes nas disfunes temporomandibulares.

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2 REVISO DE LITERATURA

2.1 CONCEITO

Arita et al. (1990) afirmaram que Karolyi, por volta de 1900 iniciou o uso das placas oclusais para o tratamento das disfunes da ATM , tambm chamadas placa estabilizadora, placa de mordida, placa interoclusal, placa miorrelaxante, entre outros. A placa de estabilizao (miorrelaxante) pode ser tambm chamada de placa de relaxamento muscular ou miorrelaxante devido ao fato de, na maioria das vezes, seu uso ser primariamente para reduzir a dor muscular. A denominao depende do objetivo principal do tratamento. Quando o paciente no apresenta estabilidade oclusal devido a desgastes dentrios deletrios, perda da anatomia oclusal ou falta de dentes, o intuito principal da terapia restabelecer essa estabilidade e, portanto, denomina-se placa de estabilizao. Porm, se o paciente j possui estabilidade oclusal e o objetivo principal for o relaxamento e melhora da fisiologia muscular, denomina-se placa miorrelaxante ou de relaxamento muscular. A confuso de termos existe porque ambas promovem estabilizao, relaxamento e melhora da fisiologia muscular. No entanto, a maioria dos estudos utiliza os dois termos como sinnimos (HAMATA, 2006).

2.2 CARACTERSTICAS E AO DAS PLACAS

Montenegro et al. (1984) destacaram que os cuidados a serem observados na confeco das placas miorrelaxantes so: 1. Devem ser finas para no alterar a Dimenso Vertical e o Espao Livre Funcional (1,5 mm de espessura); 2. Devem ser montadas em Relao Central (idealmente); 3. Devem ser lisas (para permitir deslizamento dos dentes oponentes e conforto ao paciente; 4. Devem-se remover os contatos prematuros mais grosseiros antes de instal-las. Estes autores constataram tambm, que a placa miorrelaxante

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uma modalidade teraputica conservadora no invasiva e reversvel. Este dispositivo oclusal deve ser rgido e plano, ajustado em relao cntrica, apresentando as caractersticas de uma ocluso mecanicamente normal. Os ajustes finais e refinamento oclusal devero ser realizados aps a prova do dispositivo na boca. O tempo de uso varia de acordo com a complexidade do caso, recomenda-se uso noturno por 45 dias com manutenes semanais. Aps este perodo indica-se uso descontinuado, com revises semestrais, para avaliao dos sinais e sintomas. De acordo com Okeson (1992), em relao utilidade das placas miorrelaxantes, afirma que uma de suas funes promover temporariamente uma posio articular ortopedicamente mais estvel. Segundo o autor, este tipo de aparelho geralmente est indicado para tratar a hiperatividade muscular, apertamento, mio-espasmo e miosite. Podem ser usadas para promoverem uma ocluso funcional tima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular, a qual, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal enquanto propicia uma funo muscular mais normal. As placas miorrelaxantes tambm podem funcionar como diagnstico e muito importante que, quando este aparelho reduz os sintomas, o relacionamento preciso de sua causa e efeito seja identificado antes que uma terapia irreversvel tenha incio. Okeson descreve tambm que o sucesso ou falha na terapia com as placas miorrelaxantes depende da seleo, confeco e ajuste destes aparelhos e da cooperao do paciente. Como o prprio nome j diz, para Pertes e Bailey (1995) a Placa de estabilizao, ou miorrelaxante deve prover estabilidade ocluso e, possuir caractersticas tais como: a) estar perfeitamente adaptada, com total estabilidade e reteno; b) em relao cntrica, todas as pontas de cspides vestibulares inferiores devem contatar uniformemente e bilateralmente, uma superfcie plana da placa; c) durante o movimento protrusivo, os caninos inferiores devem contatar uma fora uniforme; os incisivos inferiores tambm podem contatar, porm, com um contato bem mais suave que os caninos; d) nos movimentos de lateralidade, a desocluso deve ser pelo canino; e) em RC os contatos posteriores devem ser bem mais fortes que os anteriores; f) a superfcie oclusal da placa deve ser a mais plana possvel; g) o aparelho deve ser polido e adaptado de forma a no promover injrias aos tecidos moles.

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2.3 MANIFESTAES CLNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE PLACAS

Segundo Clark (1989), as placas miorrelaxantes ou estabilizadoras so aparelhos de cobertura total, os quais controlam e mantm a posio dental e, podem ser confeccionados para pacientes com sintomas da DTM. Tsuga et al. (1989) avaliaram a terapia com placas miorrelaxantes em 30 pacientes com disfuno temporomandibular, todos com mltiplos sintomas. Exames e mensuraes clnicas foram registrados antes, durante e depois da aplicao da terapia. A dor nas ATMs desapareceu ou reduziu em 87,0% dos pacientes. Rudos articulares responderam com diminuio de intensidade ou desaparecimento em 78,0% dos tratados. Limitaes do movimento mandibular foi o distrbio que menos respondeu a terapia, com melhora em apenas 68,0% dos pacientes. A dor articular foi a que mais rapidamente respondeu ao tratamento, tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de aplicao. Com isso recomendaram as placas miorrelaxantes, como a primeira terapia a ser aplicada no tratamento das disfunes temporomandibulares. Paiva (1997) relatou que o sintoma mais frequente a dor, geralmente nos msculos da mastigao, rea pr-auricular e/ou ATMs. Concluiu que as doenas articulares e musculares so de origem multifatorial, sendo que os fatores oclusais, associados s respostas dos msculos e articulaes temporomandibulares, podem iniciar ou agravar o quadro. Para Callegari (1999), a placa estabilizadora o mtodo de tratamento das disfunes temporomandibulares mais difundido, pois confere ao cirurgio-dentista a possibilidade de execuo de um mtodo reversvel e no invasivo de tratamento, pois, alm de no promoverem modificaes oclusais permanentes, auxiliam na determinao do diagnstico diferencial das disfunes temporomandibulares. Emshoff (2006) aps estudo sobre os fatores clnicos, que podem ser utilizados como parmetros de avaliao da resposta frente terapia com placa oclusal em pacientes com diferentes tipos de DTM afirmaram que, o tempo em que o paciente refere o quadro de dor (curto ou longo perodo), pode interferir na resposta lgica frente ao uso de placa.

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2.4 FINALIDADES DA PLACA

As placas miorrelaxantes tm sido utilizadas desde o inicio do sculo para tratar as DTMs. considerada uma das formas de tratamento mais eficiente para o bruxismo e alguns outros distrbios parafuncionais. (MOLINA, 1995). Segundo Miranda (1988) as placas miorrelaxantes podem ser usadas na proteo dos dentes, das reabilitaes e das estruturas de suporte contra foras anormais produzidas por hbitos parafuncionais, que podem levar a perdas sseas e desgaste dos dentes . Alencar Jr. et al. (1998) publicaram um artigo de reviso de literatura que avaliou os vrios tipos de placas oclusais, bem como suas respectivas indicaes no tratamento de pacientes com DTM e os aspectos mais importantes que devem ser considerados em relao sua utilizao. Entre os vrios tipos de placas, a placa miorrelaxante convencional rgida, tambm denominada de placa de Michigan a mais utilizada por causar o menor risco de alteraes oclusais definitivas ao paciente, como extruses, migraes patolgicas e mordida aberta anterior. As placas resilientes estariam indicadas principalmente como proteo contra traumatismos nos arcos dentais em algumas modalidades esportivas e nos casos de sinusite crnica que resultasse em grande sensibilidade dentria resultante das foras oclusais fisiolgicas. Quanto a sua utilizao no bruxismo e disfuno temporomandibular, estudos mostram que tanto a reduo dos sintomas de DTM quanto do bruxismo maior com a placa de resina acrlica rgida. Miranda (2004) descreveu diversas formas de tratamento para as DTMs: Farmacolgico (analgsicos, anti-inflamatrios, relaxantes musculares, antidepressivos), oclusal (ortodontia, reabilitaes, ajuste oclusal), cirrgico (artroscopia, cirurgia aberta), psicolgico (psicoterapia, psiquiatria) e biomecnico (placas oclusais).

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2.5 CONFECO DA PLACA

A placa miorrelaxante um aparelho removvel, confeccionado em acrlico autopolimerizvel diretamente na boca do paciente a partir de uma folha de acetato de 2 mm de espessura ou em acrlico termopolimerizvel em laboratrio, cobrindo as superfcies oclusal e incisal dos dentes de um arco dentrio, criando contatos bilaterais, simultneos e estveis com o arco oposto e guia anterior que permite a desocluso dos dentes posteriores nos movimentos excursivos (MIRANDA et al., 2008). As placas miorrelaxantes, podem ser confeccionadas com material resistente, resina acrlica ativada termo ou quimicamente, ou com material resiliente, silicone. Todas elas tentam diminuir a hiperatividade muscular, estabilizar a mandbula simulando condies ideais de ocluso, descomprimir a articu1ao temporomandibular (ATM), funcionando ainda muitas vezes como diagnstico diferencial no momento de traar a teraputica mais acertada para cada caso (HENRIQUES, 1992). Nelson (1995) esclarece que a placa miorrelaxante ou de estabilizao pode ser confeccionada tanto no arco dentrio superior (maxilar) quanto no inferior (mandibular), porm, quando confeccionada no arco superior proporciona melhor estabilizao que a inferior, pois os dentes mandibulares podem contatar com uma superfcie oclusal plana. Com relao aos contatos oclusais, estes devem ser estveis, e no produzir desvios que possam tender a posicionar a mandibular. A superfcie oclusal da placa deve ser plana e lisa, seguindo a curva de ocluso. importante lembrar que um dente livre de ocluso est apto para sobreerupcionar. Os contatos oclusais devem fornecer liberdade de movimento entre as posies de mxima intercuspidao habitual e relao cntrica, de no mnimo 0,5mm. Esse mesmo autor sugere ainda que as placas miorrelaxantes devam seguir o contorno anatmico dos dentes e tecidos duros os quais iro cobrir. Nas placas maxilares, o aparelho deve estender-se de 4 a 6 mm nos tecidos palatais, proporcionando uma mistura das margens da placa com as rugas palatinas, permitindo assim uma transio suave para a funo lingual. A espessura do aparelho deve ser de aproximadamente 1,5 a 2 mm na regio de molar. A placa miorrelaxante pode ser usada noite (quando o envolvimento muscular) e por 24 horas (quando o envolvimento articular). Aps a instalao e o ajuste da placa,

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interessante a instruo de limpeza e manuteno do aparelho, bem como dos efeitos fsicos esperados pelo uso deste aparelho. Instrues por escrito so geralmente recomendadas. A consulta de retorno deve ser com pelo menos uma semana da entrega do aparelho. Os ajustes necessrios devem ser realizados com um a dois meses, e finalmente, intervalos de seis meses. Okeson (2000) descreveu a tcnica de confeco da placa, que no requer modelos montados em articulador, em que a posio mandibular localizada com a assistncia da musculatura. Salientou tambm, que a maneira pela qual a placa confeccionada no importante na soluo dos sintomas, que depende de como essa placa atinge os objetivos do tratamento. Devem ser instaladas preferencialmente no arco superior, pois este mais estvel e cobre mais tecido, o que a faz mais retentiva e mais difcil de quebrar. Ela tambm mais verstil, permitindo que os contatos com os dentes opostos sejam conseguidos em todo o relacionamento esqueletal e dental. Numa placa estabilizadora inferior, a adaptao por lingual e vestibular, no so obtidos facilmente, em comparao com a placa estabilizadora superior. Para a confeco da placa miorrelaxante em um estudo realizado por Camargos et al. (2008) os pacientes com sinais e sintomas de DTM foram submetidos, inicialmente, moldagem superior para a confeco de placas oclusais, onde posteriormente, utilizaram-se uma mquina de prensagem vcuo para a finalizao das mesmas. Em seguida as placas oclusais foram ajustadas a fim de eliminar as interferncias grosseiras e obter uma estabilidade oclusal com o mximo de contatos posteriores bilaterais. Os pacientes foram instrudos a usarem as placas oclusais por 24h contnuas durante 30 dias. O uso era interrompido apenas durante as refeies. A deteco dos sinais eletromiogrficos foi feita atravs de eletrodos ativos simples com diferenciais de superfcie. Aps as avaliaes iniciais foram instaladas placas miorrelaxantes, e os pacientes foram instrudos a usarem as placas durante quatro semanas. Eletromiografias de superfcie foram feitas para cada paciente, bem como avaliaes clnicas da DTM (ndice de Helkimo, 1974), ambos os exames realizados prvios a terapia e aps quatro semanas do uso das placas miorrelaxantes. Os dados obtidos foram analisados e os resultados do estudo foram os seguintes: (1) a atividade EMG dos msculos masseteres e temporais anteriores mostrou-se discretamente aumentada aps o uso dos dispositivos oclusais miorrelaxantes; (2) o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes.

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2.6 RESULTADOS E VANTAGENS DO USO DA PLACA

Kuboki et al. (1997) avaliaram, por meio de tomografias, as alteraes na posio condilar e no espao articular durante o apertamento dentrio sobre placas de estabilizao e de reposicionamento anterior em 7 pacientes assintomticos. Ambas as placas promoveram reposicionamento condilar com direo superior comparvel ao que ocorreu durante o apertamento em MI e nenhuma das placas aumentou o espao articular. Se a analogia entre espao articular e carga articular for correta, ento as placas no causam descompresso dos tecidos articulares. Provavelmente, transferem a carga para uma diferente rea dos tecidos articulares. Contudo, clinicamente, uma descompresso pode ocorrer devido ao efeito das placas sobre a funo oral, alterando o comportamento do apertamento. Oliveira (1998), realizou um estudo cujo objetivo foi avaliar o efeito teraputico das placas oclusais do tipo estabilizadoras em 10 pacientes. O uso foi de 24 horas por dia, por um perodo de dois meses. Tomaram-se como referncia de avaliao os traados mandibulares dos pacientes, obtidos atravs de um eletrognotgrafo computadorizado. Os dados obtidos foram avaliados antes e depois do uso das placas. Os comprimentos dos traados foram medidos e comparados, o que permitiu a avaliao do efeito teraputico da placa interoclusal. Na abertura frontal e sagital registrou-se um aumento de 80% e diminuio de 20% nos traados dos pacientes. Na lateralidade direita 100% dos pacientes apresentaram aumento na excurso mandibular. Na lateralidade esquerda 90% dos casos apresentaram aumento e 10% de diminuio. Em protrusiva 60% apresentou aumento, 30% de diminuio e 10% sem alterao. Encontrou-se um aumento na excurso mandibular aps a terapia, o que comprovou uma maior eficincia na contrao muscular, dos msculos responsveis por tais movimentos. Encontrou-se tambm um aumento do espao funcional livre em 60% dos pacientes e 40% permaneceram com a mesma distncia, determinando um maior relaxamento muscular dos elevadores da mandbula, comprovando o efeito miorrelaxante das placas estabilizadoras. As placas tambm promoveram regularizao nos traados eletrognatogrficos, bem como um rpido alvio das dores musculares e articulares, na grande maioria dos pacientes, comprovando a sua eficincia teraputica.

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As placas apresentam como vantagens facilidade na colocao, confeco, autoreteno e resultados favorveis sem efeitos nocivos. Efeitos indesejados so obtidos com o uso prolongado invaso do espao interoclusal ou ajuste inadequado (MOLINA, 1995). Ekberg et al. (1998) compararam por meio de radiografias transcranianas e tomografias, as mudanas no relacionamento cndilo-fossa em 58 pacientes com DTM de origem articular tratados com placas miorrelaxantes. Aps 10 semanas, o relacionamento cndilo-fossa foi alterado no grupo de tratamento (93%), mais significantemente que no controle (48%). Em muitos casos, houve alterao bilateral ou unilateral em direo anterior. Em 83% dos pacientes no grupo de tratamento e 48% no grupo controle relataram sucesso com o uso das placas. Os pacientes do grupo de tratamento mostraram mais alvio dos sintomas quando houve alterao do relacionamento cndilo-fossa. Mazzeto (2000) enfatizou que um dos motivos de aceitao da placa miorrelaxante pelo paciente a qualidade esttica proporcionada pela translucidez do acrlico termopolimerizvel devidamente polido. O propsito do estudo realizado por Ferreira (2001), foi avaliar os achados eletromiogrficos dos msculos temporal anterior e masseter de pacientes com hbito de bruxismo, antes e durante o uso de placas estabilizadoras do tipo Michigan. Foram avaliados dois grupos de voluntrios: Grupo 1 (grupo bruxista), composto de 16 pacientes bruxistas sendo que 6 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino com idade mdia de 35,68 anos (D.P.= 10,20) e Grupo 2 (grupo - controle), composto de 16 voluntrios assintomticos sendo 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino com idade mdia de 29,25 anos (D.P.= 5,27). Os voluntrios do Grupo 1 fizeram uso de placas do tipo Michigan (miorrelaxante), o que no ocorreu para o Grupo 2. Entretanto, todos foram submetidos a ciclos de movimentos isotnicos (IST) de 14 segundos de durao e a contraes isomtricas (ISO) com contrao voluntria mxima de 5 segundos de durao. Para a avaliao da dor foi aplicada a escala visual analgica (EVA) aps a contrao isomtrica. O exame eletromiogrfico foi realizado em todos os voluntrios durante os diferentes tempos (TO, TI, T2, T3 e T4). Os resultados mostraram que ao se comparar os Grupos 1 e 2, no movimento ISO, verificou-se que no tempo T4 as mdias de amplitude dos msculos temporal esquerdo, temporal direito e masseter direito do Grupo 1 foram menores do que as do Grupo 2, para o masseter esquerdo este comportamento se deu no tempo TI. A partir dos resultados concluiu-se que a placa do tipo Michigan (miorrelaxante), promoveu alvio da dor nos voluntrios do Grupo I alm de

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reduzir a amplitude do sinal eletromiogrfico nos msculos mastigatrios do Grupo I durante o uso da mesma. Pereira e Conti (2001) verificaram as alteraes nos contatos oclusais em 14 pacientes com DTM de origem muscular aps terapia por placas miorrelaxantes. Houve um aumento no nmero de contatos dentrios em MI aps a terapia. No grupo controle formado por 15 pacientes assintomticos, nos quais, nenhum tratamento foi realizado, no houve alterao nos contatos aps 30 dias. Os autores observaram que o quadro de sinais e sintomas das DTM amenizado com a placa oclusal, ao mesmo tempo em que ocorre melhora na distribuio dos contatos oclusais e um ligeiro aumento do nmero dos mesmos. Houve correlao entre a reduo dos nveis de dor e o aumento dos contatos oclusais. Essas alteraes nos contatos oclusais podem ser explicadas de duas maneiras. A primeira relacionada s variaes normais que podem ocorrer. Outra explicao seria pela teoria do realinhamento maxilomandibular. As placas miorrelaxantes parecem promover um relaxamento muscular associado a um alvio da dor na maioria dos casos. Essa alterao no estado muscular e/ou na condio da ATM, causada pela utilizao das placas poderia provocar mudanas nos contatos dentrios, mesmo sem a utilizao de procedimentos irreversveis. Esse fato confirmaria a hiptese de que alteraes oclusais podem tambm ser consequncias de DTM. Bertram et al. (2002) realizaram um estudo, avaliando a assimetria dos msculos masseteres em 24 pacientes com sinais e sintomas de DTM, por meio de escaneamento ultrasonogrfico. Nesse estudo, as avaliaes foram feitas imediatamente aps a insero da placa e durante o apertamento mximo com e sem a mesma. Os resultados sugerem que as placas de estabilizao tm efeito imediato na reduo das assimetrias musculares no apertamento mximo. Gavish et al. (2002) avaliaram a eficcia da placa de estabilizao na reduo dos sinais e sintomas de 21 pacientes com dor miofascial e os compararam a 16 pacientes no tratados. Aps 8 semanas, o grupo experimental mostrou uma reduo na intensidade da dor. No grupo controle, nenhuma mudana foi observada. Segundo Oliveira (2002), as placas miorrelaxantes atuam sobre os seguintes sistemas: a) Proprioceptivo: A reduo do nmero de contatos diminui a fora de apertamento. Placas mais espessas devem proporcionar um efeito mais rpido na hiperatividade muscular, placas mais delgadas proporcionam uma resposta mais lenta, sendo discutidas suas aplicaes quanto

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o tempo de uso e sua segurana. Com a insero da placa pode-se esperar um novo esquema oclusal causando uma mudana no programa neuromuscular a partir dos receptores periodontais, promovendo um efeito de ligeira distrao condilar, aliviando as cargas e diminuindo a hiperatividade muscular; b) Oclusal: As placas eliminam temporariamente a informao proprioceptiva a partir da regio oral, periodontal e articular. A eliminao temporria dos contatos prematuros e o reposicionamento condilar estimulam o relaxamento muscular; c) Cognitivo: A capacidade da placa de alterar a conscincia cognitiva no deve ser confundida com o efeito placebo. A placa utilizada constantemente pode alterar comportamentos anormais e atividades parafuncionais. Ekberg et al. (2003) compararam a eficcia da placa miorrelaxante (estabilizao) e uma placa sem cobertura oclusal em 60 pacientes com DTM de origem muscular. Aps 10 semanas de tratamento, os sintomas subjetivos (durao, frequncia e intensidade da dor no repouso) melhoraram com significncia estatstica em ambos os grupos, mas os sinais (dor palpao e movimentos mandibulares) melhoraram s no grupo com placas miorrelaxante (estabilizao). Os resultados dessa avaliao sugerem que a placa miorrelaxante (estabilizao) mais efetiva no alvio dos sinais e sintomas de DTM de origem muscular que a placa sem cobertura oclusal. Conti (2006) esclareceu que vrios mecanismos tm sido sugeridos como responsveis pela eficcia observada na maioria dos pacientes que utilizam as placas miorrelaxantes. Deve ficar claro que a utilizao das placas no controle das DTMs, deve ser feita aps um exame detalhado e diagnstico correto de cada caso e, ainda, que as mesmas devem ser utilizadas em conjunto com uma srie de modalidades, que incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselhamento, psicoterapia, etc. Este mesmo autor afirma ainda que, entre os mecanismos propostos para esta eficcia observada esto o aumento da DVO, o restabelecimento de uma ocluso ideal, alteraes na posio condilar e descompresso da ATM, uma alterao na percepo periodontal, relaxamento muscular inicial, alterao cognitiva e placebo. Emshoff (2006) observou melhora da dor aps tratamento em mais de 70% dos pacientes que relataram a presena de dor h menos de 6 meses enquanto que, os portadores de dor crnica (mais de 2 anos) no tiveram melhora significativa do quadro clnico com esta

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modalidade teraputica. Assim sendo, o tempo que o paciente refere dor fator prognstico importante para avaliar o efeito da terapia com placas oclusais estabilizadoras. Camargos et al. (2008) com o propsito de avaliar o efeito da terapia com placas resilientes sobre a atividade eletromiogrfica dos msculos mastigatrios (masseteres e temporais anteriores) antes e aps o uso da placa, realizaram um estudo. Anlises eletromiogrficas dos msculos masseteres e temporais anteriores foram avaliadas quantativamente durante as situaes de apertamento, mastigao habitual e repouso, antes e aps o tratamento sem a placa em posio. Dez pacientes que apresentavam DTM (desordens musculares e articulares) foram selecionados de acordo com a avaliao do grau de abertura bucal (Fig. 01), com a palpao dos msculos mastigatrios e ATM (Fig. 02) e tambm, foi feito avaliao da ocluso (Fig. 03). Uma placa resiliente (silicona 2 mm) foi fabricada sobre o arco maxilar. Concluram que o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes.

Figura 01 - Vista lateral esquerda realizando a mensurao do movimento de abertura mxima de boca com paqumetro milimetrado medindo a distncia interincisal.

Figura 02 - Palpao muscular e articular

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Figura 03 - Avaliao da ocluso

Jesus (2008) apresentou um estudo com o objetivo identificar a prevalncia de disfuno temporomandibular (DTM) e bruxismo em estudantes universitrios brasileiros e avaliar os efeitos da placa de Michigan (miorrelaxante) sobre a dor e sinal eletromiogrfico no pr e ps tratamento. Foram entrevistados 832 estudantes, de ambos os gneros, com idade entre 19 e 40 anos (30,25,3) e destes, selecionados 45, divididos em trs grupos aleatoriamente, compostos por 15 indivduos cada. Os grupos I e II foram compostos por indivduos com sinais e sintomas de DTM e bruxismo sendo que, o grupo I foi tratado com placa de Michigan (miorrelaxante) e o grupo II com placa no teraputica. O grupo III (controle) era composto por indivduos sem DTM e que no recebeu nenhum tipo de interveno teraputica. Os participantes que receberam tratamento do grupo I e II fizeram o uso da placa por quatro semanas. Os resultados mostraram que dentre os 832 participantes, 256 (30.57%) no apresentaram DTM enquanto que, 576 (69.23%) eram portadores de DTM. Entre os portadores de DTM, apenas 107 (18.57%) eram bruxistas. Houve correlao entre o grau de DTM e bruxismo (p<0,0001) mostrando uma maior incidncia de bruxistas medida que piora o grau de DTM. Entretanto, no houve diferena significativa na avaliao da dor e da atividade eltrica dos msculos avaliados, em contrao isotnica, isomtrica ou em repouso, nos momentos pr e ps tratamento, em qualquer grupo (p>0,005). Conclui-se que existe uma alta prevalncia de DTM em universitrios brasileiros e que existe uma correlao entre a severidade da doena com o bruxismo. Este estudo demonstrou que o tratamento por 4 semanas com placa de Michigan (miorrelaxante), no foi suficiente para promover o alvio da dor e alterar a atividade eltrica na amostra estudada.

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Andrade et al. (2008) realizaram um estudo para avaliar o efeito da placa miorrelaxante de Michigan sobre o sinal eletromiogrfico e a dor em pacientes portadores de DTM e bruxismo. Foram selecionados 30 indivduos com sinais e sintomas de DTM e bruxismo e 15 indivduos livres dessas alteraes. Os grupos I e II foram compostos por portadores de DTM e bruxismo sendo que, os participantes do grupo I receberam tratamento com placa miorrelaxante de Michigan e o do Grupo II com moldeira de silicone (placebo). O grupo III foi composto por indivduos livres de alteraes e no receberam nenhum tipo de interveno teraputica. Os indivduos do grupo I e II utilizaram as placas no perodo noturno por quatro semanas consecutivas, com ajustes a cada 15 dias. Os resultados mostraram que aps 1 ms de terapia com placa estabilizadora ou placa de silicone (placebo) os pacientes portadores de DTM e bruxismo no exibiram melhora do quadro de dor e do sinal eletromiogrfico dos msculos masseteres e temporais. Pode-se concluir que o tratamento por 4 semanas com placa de Michigan, no foram suficientes para promover o alvio dor e alterar a atividade eltrica na amostra estudada. Ribeiro et al. (2008) descreveram um caso clnico de bruxismo noturno e, durante anamnese relatou dor na regio do msculo masseter e da articulao temporomandibular, mostrando-se uma pessoa ansiosa e tensa. Aps exame clnico, radiogrfico e tomogrfico foram observados alteraes oclusais e desgaste dentrio. A placa miorrelaxante foi instalada proporcionando ocluso mutuamente protegida. Aps acompanhamento e ajuste da placa no primeiro ms j foi observado melhora nos sintomas de dor relatados pela paciente, mostrando com isto que a placa miorrelaxante proporciona uma alternativa eficaz para controle do bruxismo de das disfunes temporomandibulares.

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4 DISCUSSO

Sobre o termo placa miorrelaxante h um consenso entre os estudos encontrados na literatura pesquisada (ARITA et al., 1990; HAMATA, 2006), onde as mesmas so tambm chamadas de placas estabilizadoras, placa de mordida, entre outras. Hamata (2006) esclarece ainda que a denominao depende do objetivo principal do tratamento e que, os termos mais utilizados so realmente placas miorrelaxantes e de estabilizao. Pertes e Bailey (1995) ao descreverem sobre as caractersticas das placas miorrelaxantes, afirmaram que estas devem prover estabilidade a ocluso e que devem estar em relao cntrica, o que afirmou tambm Montenegro et al. (1984). Entretanto, Nelson (1995) lembra que, os contatos oclusais devem fornecer liberdade de movimento entre as posies de mxima intercuspidao habitual e relao cntrica, de no mnimo 0,5 mm. J Okeson (2000), relatou que o importante so os resultados atingidos na terapia com a placas e no a forma e a posio em que ela confeccionada. Nelson (1995), observou que a placa miorrelaxante pode ser confeccionada tanto no arco dentrio superior (maxilar) quanto no inferior (mandibular), porm, quando confeccionada no arco superior proporciona melhor estabilizao que a inferior, pois os dentes mandibulares podem contatar com uma superfcie oclusal plana. O que corroborado por Okeson (2000) quando afirma tambm que as placas devem ser instaladas preferencialmente no arco superior. Clark (1989) indicou o uso das placas miorrelaxantes para pacientes com sintomas de dor muscular, considerando o fato de que interferncias oclusais ou discrepncias entre a posio de mxima intercuspidao (PMI) e relao cntrica (RC), sejam fatores etiolgicos das DTMs. Emshoff (2006) afirmou que, o tempo em que o paciente refere o quadro de dor (curto ou longo perodo), pode interferir na resposta lgica frente ao uso de placa. Alm disso, esse mesmo autor, realizou um estudo no qual obteve uma melhora significativa da dor aps tratamento em mais de 70% dos pacientes que relataram a presena

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de dor h menos de 6 meses enquanto que, os portadores de dor crnica (mais de 2 anos) no tiveram melhora significativa do quadro clnico com esta modalidade teraputica. Sobre a confeco da placa, Alencar Jr. et al. (1998) destacaram ser dois os tipos de placas, a placa miorrelaxante convencional rgida e a placa resiliente. Sendo que, a placa miorrelaxante convencional rgida, tambm denominada de placa de Michigan, a mais utilizada por causar o menor risco de alteraes oclusais definitivas ao paciente, como extruses, migraes patolgicas e mordida aberta anterior e, as placas resilientes, que estariam indicadas principalmente como proteo contra traumatismos nos arcos dentais em algumas modalidades esportivas e nos casos de sinusite crnica que resultasse em grande sensibilidade dentria resultante das foras oclusais fisiolgicas. Entretanto, em relao aos tipos de placas miorelaxantes, Camargos et al. (2008) relataram um caso clnico com pacientes com sinais e sintomas de DTM, onde foram utilizadas placas confeccionadas a partir de uma mquina de prensagem a vcuo, dando a ideia de ser uma placa de um material mais resiliente e no final do seu estudo constatou que o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes, ou seja, mostrando que a placa do tipo resiliente pode ter outras utilidades. Entretanto, de acordo com Montenegro et al. (1984) e Callegari (1999) haver uma maior reduo dos sintomas nas DTMs se a placa for rgida. Em relao ao tempo de uso das placas, so vrias as opinies dos estudiosos. Segundo Oliveira (2002), as placas miorrelaxantes atuam sobre os sistemas proprioceptivo, de ocluso e cognitivo e, que as mesmas sendo utilizadas constantemente podem alterar comportamentos normais e atividades parafuncionais. Molina (1995) afirma que o uso prolongado das placas pode trazer efeitos indesejveis. Jesus (2008) e Andrade (2008) afirmaram que o tratamento por 4 semanas com a placa de Michigan no foi suficiente para promover o alivio de dor e alterar a atividade eltrica muscular como monoterapia nas DTMs. J Montenegro et al. (1984) diz que o tempo de uso das placas vai variar de acordo com a complexidade do caso, recomendando o uso noturno por 45 dias com manutenes semanais e que aps este perodo indica-se uso descontinuado, com revises semestrais, para avaliao dos sinais e sintomas. Para Nelson (1995), a placa miorrelaxante pode ser usada a

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noite (quando o envolvimento for muscular) e por 24 horas (quando o envolvimento for articular). Sobre os benefcios das placas miorrelaxantes, no controle dos sintomas e tratamento das DTMs, h uma convergncia de opinies entre os autores encontrados na literatura. Pereira e Conti (2001) relataram em seus estudos que as placas miorrelaxantes parecem promover um relaxamento muscular associado a um alvio da dor na maioria dos casos. Essa alterao no estado muscular e/ou na condio da ATM poderia provocar mudanas nos contatos dentrios, mesmo sem a utilizao de procedimentos irreversveis. Esse fato confirmaria a hiptese de que alteraes oclusais podem tambm ser consequncias de DTM. Conti (2006), alm de concordar com os benficos das placas miorelaxantes citados acima, relata ainda que com o uso das placas h uma descompresso da ATM. J Kuboki et al. (1997) observaram atravs de um estudo que se analogia entre espao articular e carga articular for correta, ento as placas no causam descompresso dos tecidos articulares e que, provavelmente o que ocorre uma transferncia de carga para uma rea diferente dos tecidos articulares. Para Okeson (1992), as placas miorrelaxantes tem como uma de suas funes promover temporariamente uma posio articular ortopedicamente mais estvel. O sucesso ou falha na terapia com as placas miorrelaxantes depende da seleo, confeco e ajuste destes aparelhos e da cooperao do paciente. Ferreira (2001), Gavish et al. (2002), Emshoff (2006), Ribeiro et al. (2008) observaram que a utilizao da placa miorrelaxante promove um significativo alvio da dor, alm de reduzir significativamente a amplitude do sinal eletromiogrfico nos msculos mastigatrios. Bertram et al. (2002) e Camargos et al. (2008) concluram que as placas de estabilizao tm efeito imediato na reduo das assimetrias musculares no apertamento mximo. Ekberg et al. (1998) diz que houve mudanas no relacionamento cndilo-fossa em pacientes com DTM de origem articular em pacientes tratados com placas miorrelaxantes, evidenciando mais alvio dos sintomas quando houve alterao do relacionamento cndilofossa.

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Oliveira (1998) encontrou um aumento significativo na excurso mandibular aps a terapia, o que comprovou uma maior eficincia na contrao muscular, dos msculos responsveis por tais movimentos, ainda segundo o mesmo autor, as placas tambm promoveram regularizao nos traados eletrognatogrficos, bem como um rpido alvio das dores musculares e articulares, na grande maioria dos pacientes. Mesmo frente a estes benefcios, um aspecto importante destacado por Paiva (1997) e Oliveira (2002) o fato de que as doenas articulares e musculares so de origem multifatorial, sendo que os fatores oclusais, associados s respostas dos msculos e articulaes temporomandibulares, podem iniciar ou agravar o quadro. Oliveira (2002) refora esta ideia quando afirma que a ao das placas justificada por observaes clnicas subjetivas e experincias laboratoriais, por isso no pode dizer qual interveno mais adequada. Dessa forma, de acordo com Conti (2006) a utilizao das placas deve ser de acordo com exame detalhado e diagnstico correto de cada caso. Sobre a eficcia do uso das placas, vrios estudiosos (CLARK, 1989; KUBOKI et al., 1997; OLIVEIRA, 1998; EKBERG et al., 1998, CALLEGARI, 1999; FERREIRA, 2001; BERTRAM et al., 2002; GAVISH et al., 2002; EKBERG et al., 2003; EMSHOFF, 2006, CAMARGOS et al., 2008; JESUS, 2008) demonstraram que as placas miorrelaxantes so eficazes no tratamento das disfunes temporomandibulares. Outros autores, tais como Montenegro et al. (1984) e Callegari (1999) lembram ainda que o uso de placas miorelaxantes um mtodo reversvel e no invasivo de tratamento e, alm disso auxilia, tambm, na determinao do diagnstico diferencial das desordens tempomandibulares. Conti (2006) vai mais alm, afirmando que a placa miorrelaxante deve ser utilizada em conjunto com uma srie de modalidades, que incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselhamento, psicoterapia, entre outros. O que reforado por Miranda (2004) que descreveu diversas formas de tratar as desordens: Farmacolgico (analgsicos, antiinflamatrios, relaxantes musculares, antidepressivos), oclusal (ortodontia, reabilitaes, ajuste oclusal), cirrgico (artroscopia, cirurgia aberta), psicolgico (psicoterapia, psiquiatria) e biomecnico (placas oclusais).

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Molina (1995), Tsuga et al. (1989), Okeson (1992), Ribeiro et al. (2008) e Camargos et al. (2008), constataram que a placa miorrelaxante mais eficiente para o tratamento do bruxismo e os diferentes distrbios parafuncionais. Inclusive, no estudo realizado por Tsuga et al. (1989) concluram que a dor nas ATMs foi a que mais rapidamente respondeu a tratamento, tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de aplicao. No que diz respeito instalao e o ajuste da placa, interessante a instruo de limpeza e manuteno do aparelho, bem como dos efeitos fsicos esperados pelo uso do aparelho. Instrues por escrito so geralmente recomendadas. A consulta de retorno deve ser com pelo menos uma semana da entrega do aparelho. Os ajustes necessrios devem ser realizados com um a dois meses, e finalmente, intervalos de seis meses (NELSON, 1995). Sobre a aceitao da placa miorrelaxante pelo paciente, Mazzeto (2000) destacou a qualidade esttica proporcionada pela translucidez do acrlico termopolimerizvel devidamente polido.

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5 CONCLUSO

Com base na literatura revisada, pde-se concluir que: Sobre a forma e a posio em que a placa miorelaxante deve ser confeccionada, houve divergncia entre os autores estudados; Em relao ao tempo de uso das placas, no houve consenso entre os estudiosos; A disfuno temporomandibular (DTM) possui uma etiologia multifatorial. Tal caracterstica dificulta tanto o seu diagnstico, quanto o seu tratamento; de fundamental importncia um diagnstico criterioso e precoce para diminuir as consequncias tratveis das DTMs o quanto antes, pois os danos muitas vezes so irreversveis. A grande maioria dos autores no tem dvidas sobre os benefcios do uso de placas miorrelaxantes, porm a utilizao das mesmas deve conjugar outras formas de tratamento; O mecanismo de ao das placas miorrelaxantes ainda no est bem esclarecido apesar de ser uma das modalidades teraputicas eficazes para as DTMs.

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