Esc Anna Nery Rev Enferm 2010 jan-mar; 14 (1): 83-89

PESQUISA

Diagnsticos de enfermagem da NANDA Vieira F Bachion Enferm Salge AKM, Munari DB , Esc Anna Nery Rev MM, 2010 jan-mar; 14 (1): 83-89

RESEARCH - INVESTIGACIN

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA NO PERODO PS-PARTO IMEDIATO E TARDIOa Nursing Diagnosis NANDA in Puerperium at the immediate and late Diagnsticos de enfermera NANDA durante el puerperio temprano y tardo
Flaviana Vieira 1 Ana Karina Marques Salge3 Maria Mrcia Bachion2 Denize Bouttelet Munari4

RESUMO
Ao retornar comunidade, no perodo ps-parto, a mulher necessita de atendimento de enfermagem sistematizado. Objetivouse nesta pesquisa analisar a ocorrncia de 22 diagnsticos de enfermagem de interesse no puerprio imediato e tardio. Tratase de estudo descritivo, do qual participaram 40 purperas. Realizou-se a coleta de dados no perodo de fevereiro a maio de 2008, no domiclio das participantes, mediante um encontro com entrevista, exame fsico e observao. O julgamento clnico dos diagnsticos foi baseado na Taxonomia II da NANDA. Entre os diagnsticos identificados, destacaram-se: conhecimento deficiente; risco para infeco; integridade tissular prejudicada; amamentao eficaz; ansiedade; nutrio desequilibrada, menos do que as necessidades corporais; disposio para processos familiares melhorados; risco de integridade da pele prejudicada; e insnia. Foram encontrados indcios de novos diagnsticos: risco de amamentao interrompida, risco de amamentao ineficaz. Os resultados indicam reas para o direcionamento das aes de enfermagem no pr-natal e puerprio e a necessidade de acompanhamento mais prximo da purpera do que o previsto nas polticas de sade. alavras-cha vras-chav Palavr as-chave: Diagnstico de Enfermagem. Perodo Ps-parto. Enfermagem.

Abstract
By returning to the community, at the postpartum period, the woman needs systematic nursing care. The goal in this investigation was to analyze the occurring of 22 diagnosis of nursing interests into the puerperium immediate and late. In this descriptive study participated 40 puerperal. Data collecting was made during the February-May 2008 period, at the participants residence, by a meeting, utilizing interview, physical examination and observation. The clinic judgment of the diagnoses was based in NANDA Taxonomy II. Among the diagnosis identified, have been remarked: knowledge deficit, risk for infection, impaired tissue integrity, breastfeeding effective, anxiety, altered nutrition, less than body requirements, disposition about better family processes, risk for impaired integrity skin and insomnia. Evidence has been found that suggest possible new diagnosis: risk of breastfeeding interrupted, risk of breastfeeding ineffective. The results indicate areas for the aiming of the nursing actions at pre-birth and puerperium and the accomplishment necessity nearest of the puerperal preview the politics of the health. Key words: Nursing diagnosis. Postpartum period. Nursing

Resumen
A su regreso a la comunidad despus del parto, las mujeres necesitan cuidados de enfermera de forma sistemtica El objetivo de esta investigacin fue analizar con qu frecuencia se presentaron 22 diagnsticos de enfermera durante las etapas de puerperio inmediato y tardo. Este es un estudio descriptivo, en el que participaron 40 madres. Los datos fueron recopilados de febrero a mayo de 2008, en el hogar de los participantes, a travs de una reunin en donde se realizaron entrevistas, exmenes fsicos y observacin. El juicio crtico del diagnstico est basado en la taxonoma II de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Entre los diagnsticos identificados, destacaron los siguientes: Conocimientos deficientes, Riesgo de infeccin, Deterioro de la integridad tisular, Lactancia materna eficaz, Ansiedad, Desequilibrio Nutricional, Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar, Riesgo de deterioro de la integridad cutnea y Deprivacin de sueo. Fueron encontrados indicios que sugieren posibles diagnsticos nuevos: Riesgo de interrupcin de la lactancia materna y Riesgo de lactancia materna ineficaz. Los resultados ayudaron a identificar reas en las que la enfermera debe enfocarse durante el perodo prena enatal prenatal y pospar to y a subrayar la necesidad de brindar una vigilancia ms estrecha- de lo que est previsto en las polticas de salud - a las mujeres despus del parto. Palabras clave: Diagnstico de enfermera. Perodo de posparto. Enfermera.

Mestre, Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois FEN/UFG. Brasil. E-mail: flavianamori@gmail.com, 2 Doutora, Professora Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois FEN/UFG. Brasil. E-mail: mbachion@fen.ufg.br; 3Doutora, Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois FEN/UFG. Brasil. E-mail: anakarina@fen.ufg.br , 4 Doutora, Professora Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois FEN/UFG. Brasil. E-mail: denize@fen.ufg.br
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INTRODUO Puerprio ou perodo ps-parto a fase em que ocorrem manifestaes involutivas, ao estado pr-gravdico, das modificaes locais e sistmicas provocadas pela gravidez e parto.1 Didaticamente, pode ser dividido em trs perodos: imediato (do 1 ao 10 dia aps a parturio), tardio (do 11 ao 45 dia) e remoto (a partir do 45 dia). Nesta etapa ocorre concomitante o efetivo exerccio da maternidade, na qual a mulher experimenta profundas modificaes. Assim, este evento pode ser concebido como um fenmeno de mbito tanto biolgico quanto psicolgico e sociocultural.2 Algumas das dificuldades vividas pela mulher no psparto so relacionadas dimenso psicossocial, refletindo no somente no seu funcionamento individual, mas nas interaes que ela estabelece com o filho, o cnjuge ou outros membros da sua famlia.3 importante que, no planejamento da assistncia sade da purpera, o profissional de sade considere todas as informaes e hbitos de vida que a mulher apresenta, assim como os conhecimentos, as experincias, tabus, crenas, hbitos e prticas culturais que so decorrentes da convivncia familiar. A assistncia planejada, com a obteno de dados e a identificao das respostas a problemas ou etapa do ciclo de vida, de forma individualizada, considerando o contexto em que a purpera est inserida, fundamental nesta fase.4 A enfermagem pode contribuir significativamente quando elabora intervenes focadas nas reais necessidades da purpera, qualificando assim o cuidado dispensado. Os estudos com foco no puerprio tm sido realizados eminentemente no contexto hospitalar5-6 ou ambulatorial,7 configurando-se a lacuna de pesquisas que focalizem a purpera, na perspectiva dos diagnsticos de enfermagem apresentados nesta fase, para alm do ambiente dos servios de sade, mais precisamente no contexto comunitrio. Partindo da ideia de que, no puerprio, alguns diagnsticos de enfermagem podem ser encontrados, diretamente vinculados s especificidades deste evento no ciclo da vida, props-se esta pesquisa. A aplicao do Diagnstico de Enfermagem (DE) enquanto um processo de julgamento clnico, utilizado no perodo de ps-parto, pode representar respostas das purperas diante desta fase e favorecer a comunicao no sistema de referncia e contrarreferncia com foco na assistncia integral s purperas. Por sua vez, a anlise dos diagnsticos de enfermagem no puerprio pode contribuir para a identificao de prioridades de atendimento da assistncia, indicando os contedos essenciais a serem abordados em processos educativos e nas pesquisas na rea de intervenes de enfermagem. OBJETIVO
Esta pesquisa teve como objetivo analisar a ocorrncia de 22 diagnsticos de enfermagem, de interesse no perodo
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imediato e tardio, apresentados por purperas no contexto da comunidade.

METODOLOGIA
Estudo descritivo de abordagem quantitativa foi realizado na rea de cobertura da equipe de sade da famlia do Distrito Sanitrio Leste de Goinia GO, de fevereiro a maio de 2008. A amostra foi constituda por 40 purperas que atenderam aos critrios de incluso: estar no perodo imediato ou tardio, com criana viva, e pertencer rea de cobertura da equipe de sade da famlia da regio leste de Goinia - GO, independente da escolaridade, da renda, do estado civil, do tipo de parto e da paridade. Excluram-se as de idade inferior a dezoito anos, com presena do diagnstico mdico de transtorno cognitivo ou psiquitrico que comprometesse a capacidade de autodeterminao. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Mdica Humana e Animal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois, protocolo 185/07. Mediante indicao dos agentes comunitrios, as purperas foram convidadas a participar, tendo sido esclarecidas quanto aos objetivos e procedimentos envolvidos no estudo, e aquelas que concordaram manifestaram o aceite por escrito, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a coleta de dados elaborou-se um instrumento que incluiu procedimentos de entrevista, exame fsico e observao, envolvendo itens que foram estabelecidos a partir das caractersticas definidoras e fatores relacionados/fatores de risco dos diagnsticos de interesse, da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association Internacional (NANDA), verso 2007-2008. Estes foram selecionados a partir da reviso da literatura sobre o tema e da experincia profissional dos autores na rea de enfermagem obsttrica. Para seu refinamento contou-se com trs peritos. Os DE escolhidos foram: nutrio desequilibrada, menos que as necessidades corporais; nutrio desequilibrada, mais do que as necessidades corporais; ansiedade; medo; maternidade prejudicada; risco para maternidade prejudicada; disposio para maternidade melhorada; insnia, dor aguda; amamentao eficaz; amamentao ineficaz; conhecimento deficiente, risco para infeco; integridade tissular prejudicada; risco para integridade de pele prejudicada; integridade de pele prejudicada; constipao; risco de constipao; processos familiares interrompidos e processos familiares melhorados; baixa autoestima situacional e risco para baixa autoestima situacional. A coleta de dados foi realizada no domiclio da purpera. O pesquisador responsvel pelo trabalho de campo preencheu o roteiro de coleta, assinalando a inferncia diagnstica e, quando necessrio, acrescentou ou modificou os termos da taxonomia da NANDA (2008), que foram destacados em itlico. Aps a coleta de dados, passou-se ao processo de identificao dos Diagnsticos de Enfermagem (DE), utilizando-se o processo

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de julgamento clnico das informaes obtidas. Este procedimento foi realizado por dois pesquisadores, conjuntamente. Em caso de divergncias houve um processo de discusso e reflexo, at chegar-se ao consenso. Para anlise dos resultados, foram utilizadas frequncias simples e percentuais.

RESULTADOS
As purperas apresentaram idade entre 18 e 35 anos, escolaridade diversificada, predominando o ensino fundamental incompleto (47,5%) e ensino mdio completo (35,0%). A maioria estava fora do mercado de trabalho formal, sendo 55,0% do lar e 22,5% autnomas, as quais estavam envolvidas com atividades laborais informais. A raa autorreferida predominante foi a parda (65,0%). Em relao ao estado civil, 82,5% encontravam-se casadas ou com unio consensual. A maioria dispunha de casa prpria (60,0%), e a renda familiar foi, predominantemente, de 1 a 2 (32,5%) ou 3 a 4 (42,5%) salrios mnimos. O nmero de pessoas que residiam no domiclio foi predominantemente de 3 a 4 (55,0%), sendo constitudo, geralmente, pela purpera, o companheiro, um ou dois filhos. As purperas tiveram predominantemente parto cesreo (65,0%), de criana a termo (90,0%); a maioria tinha at dois filhos (70,0%), sendo que 37,5% referiram gravidez planejada. Buscaram predominantemente o pr-natal no primeiro trimestre de gestao (80,0%), sendo que 62,5% fizeram no mnimo seis consultas. Quanto aos diagnsticos investigados, conforme mostra a Tabela 1, o conhecimento deficiente apresentou-se em deficiente 100% das purperas, envolvendo diferentes tpicos: armaz mazenamento mater terno ar maz enamento do leite mater no (97,5%); cuidados prestados a sua criana (90%); ordenha do leite mater terno mater no (87,5%); amamentao (85%); alimentao mater terna ps-parto mater na no ps-par to (75%); cuidados com as mamas (45%); cuidados com inciso cirrgica abdominal ou perineal ou lacerao (10%). O fator relacionado para este diagnstico esteve ligado falta de exposio informao profissional e fator cultural. As participantes alegaram no terem recebido orientaes sobre estes assuntos no pr-natal ou que receberam informaes superficiais. Previamente ao conhecimento do armazenamento do leite materno, necessrio o conhecimento sobre ordenha das mamas. Quando este conhecimento se fez presente, na maioria das vezes, foi parcial ou errneo, com o uso de bombinha para a ordenha, expresso somente do mamilo e uso de calor mido antes do procedimento. Identificou-se que 97,5% das purperas apresentaram um possvel diagnstico de enfermagem, o de risco de interr amamentao inter rompida, tendo como fatores de risco a falta de conhecimento sobre armazenamento do leite materno, falta de conhecimento com relao ordenha e o emprego materno.

Apesar de a maioria das purperas no momento da investigao apresentar amamentao eficaz (87,5%), estas relataram fatores que poderiam levar a amamentao ineficaz, configurando uma situao interpretada como outro possvel diagnstico de enfermagem de risco par a para ineficaz amamentao ineficaz, em 30 purperas (75,0%). Os fatores de risco que mais se destacaram nos casos deste possvel diagnstico foram dficit de conhecimento sobre amamentao e fatores culturais, que acarretaram comportamentos inapropriados, como oferecer chupeta criana, ch para tratar clica e/ou ictercia e uso de mamadeira para dar o ch, considerando-se as diretrizes para a manuteno da amamentao. Muitas purperas consideraram ser necessrio aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida e, embora fizessem uso de ch, no o classificavam como um alimento complementar. O risco para amamentao ineficaz pode para ineficaz levar quebra da continuidade do processo de amamentao, consequentemente amamentao interrompida, e se este no for resolvido, pode surgir o desmame. A amamentao ineficaz foi verificada em 12,5% das participantes, estando tambm relacionada a conhecimento deficiente. Dentre as purperas avaliadas, 92,5% apresentaram risco infeco, para infeco localizado nas seguintes regies topogrficas: mamas, vagina, pele, abdome e perneo. A integridade tissular prejudicada esteve presente em 90,0% das purperas, relacionada principalmente aos fatores mecnicos (100,0%), como a inciso cirrgica de parto cesreo ou de episiotomia/episiorrafia. Mais da metade das purperas (57,5%) apresentou risco para integridade da pele prejudicada, tendo como fatores prejudicada de risco predominantes: nutrio desequilibrada, menos do que as necessidades corporais; uso de substncias qumicas (uso repetido de sabo) nas mamas e presena de pele mida (mamilos ou mamas midas). O prejuzo integridade da pele foi identificado em 40% das purperas. No caso das mamas, foi devido ao uso de sabo e/ou posio incorreta para amamentar, e, nas incises cirrgicas, de parto normal ou cesreo, as feridas no estavam completamente cicatrizadas. Alm das modificaes biolgicas, neste perodo ocorrem tambm as modificaes e adaptaes psicossociais que podem gerar ansiedade verificada em 80% das purperas. Foi ansiedade, marcante a fala das participantes relativa a um temor vago e impreciso de que algo de ruim poderia acontecer com a criana. Das purperas investigadas, 72,5% apresentaram desequilibrada, nutrio desequilibrada menos do que as necessidades corporais, porais cor por ais, relacionada predominantemente ao fator cultural, seguida pelos fatores psicolgicos e econmicos. No ps-parto, a alimentao materna foi modificada em funo de conselhos dados por membros da famlia, em especial de mulheres que j vivenciaram o puerprio. Estes levaram adoo de
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comportamentos inapropriados, como restrio de alimentos, entre eles carne de porco, peixe, couve, frutas ctricas, feijo, arroz, ou substituies de grandes refeies por sopas, canjicas. Apenas duas purperas (5%) apresentaram nutrio corporais, porais alterada para alter ada par a mais do que as necessidades cor por ais por influncia tambm do fator cultural. Uma das purperas tinha um consumo excessivo de canjica, sob orientao da me, com a finalidade de aumentar a produo de leite materno, e um consumo hiperlipdico, com uma frequncia diria de frituras na composio da alimentao; no outro caso, a purpera alimentava-se por estmulos internos: ansiedade, irritabilidade, tristeza, preocupao. Observou-se que 47,5% das purperas tiveram risco de constipao, constipao devido ingesto insuficiente de fibras e de lquidos. O diagnstico constipao esteve presente em 45% das purperas, relacionado principalmente a ingesto insuficiente de fibras e de lquidos. A dor aguda apresentou-se em 47,5% das purperas, aguda tendo como fatores relacionados agentes lesivos biolgicos, entre eles: inciso cirrgica por parto cesreo ou episiotomia no parto normal, e/ou posio inadequada durante a amamentao. Outro fator foi o agente lesivo qumico (uso do sabo com frequncia na higienizao das mamas). O perodo ps-parto leva a modificaes no arranjo familiar, que, nestas purperas, significou movimento de apoio, contribuindo para o diagnstico de disposio para processos familiares melhorados em 60%. No entanto, 40% das famlias apresentaram o diagnstico de processos ffamiliares inter rompidos por enfrentarem processos amiliar interrompidos, amiliares crises situacionais, devido prpria transio representada pelo perodo, ou outras questes que existiam anteriormente, no vinculadas especificamente ao puerprio. Insnia foi identificada em 52,5% e esteve relacionada predominantemente ao fato de acordar mais vezes durante a noite para cuidar e amamentar a criana. Observou-se que uma parte considervel apresentou para mater ternidade melhorada disposio par a a ma ter nidade melhor ada (47,5%). No entanto, 32,5% das purperas apresentaram risco par a para mater ternidade prejudicada ejudicada, mater nidade pr ejudicada relacionada predominantemente a fatores sociais, tais como: nvel socioeconmico baixo, gravidez no planejada e dificuldades financeiras. Dentre os fatores psicolgicos destacou-se o distrbio do sono. A mater nidade pr ejudicada foi evidenciada em 20% mater ternidade prejudicada das purperas, caracterizada principalmente por habilidades pobres ou imprprias para o cuidado com a criana por parte destas mulheres; um exemplo foi o uso de leno umedecido de modo exclusivo para higienizao da regio perineal e genital, em vez da higiene com gua e sabo, levando a leses hiperemiadas e descamativas nestas regies. A baixa autoestima foi evidenciada em 30% das purperas, relacionada falta de reconhecimento do companheiro e distrbio na imagem. O risco de baixa autoestima apresentou-se em 17,5% das purperas.
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Outro diagnstico relacionado com a adaptao, principalmente psicossocial, foi o medo que estava presente medo, em 27,5% das purperas, relacionado falta de familiaridade com a maternidade, principalmente nas primparas, e por separao do sistema de apoio em situao potencialmente estressante.

DISCUSSO
Pode-se caracterizar a amostra como de purperas de baixa escolaridade e renda, com companheiro estvel, casa prpria e atividades relacionadas ao cuidado do prprio lar. Quanto caracterizao obsttrica, o elevado ndice de parto cesreo reflete a realidade do municpio, que um dos campees em ndice de cesrea no Brasil. Segundo os dados mais atuais disponveis, em 2005, no sistema pblico de sade do Brasil, a taxa de cesrea foi de 43,3%, e a de Goinia de 61,3%.8 Segundo informaes obtidas na Secretaria Municipal de Sade, em Goinia, este percentual foi de 62,6% em 2006. O Rio de Janeiro tambm apresentou taxas elevadas de parto cesreo, 32,1% na rede pblica e 83,2% na rede privada.9 Esta taxa sobrepe de forma alarmante a preconizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que recomenda, desde 1985, que o ndice de cesrea no ultrapasse 15% em qualquer pas.10 Uma das possibilidades que contribuiria para reduo destes ndices o maior investimento no Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento que, dentre vrias propostas, incentiva um papel mais ativo das mulheres no seu processo de parturio e uma assistncia baseada na evidncia cientfica para que procedimentos invasivos no sejam realizados desnecessariamente.2 Em relao ao nmero de filhos, os resultados apresentados na amostra denotam semelhana deste grupo com a tendncia da populao em geral, que no ano de 2000 apresentou mdia de 2,39 filhos por mulher, segundo dados do censo demogrfico.11 A abordagem dos profissionais que atenderam estas mulheres no pr-natal parece no ter desenvolvido um processo satisfatrio de orientao para o puerprio. O tpico relacionado ao armazenamento do leite materno esteve relegado no preparo pr-natal. Aliado ao fato de que este tema geralmente no faz parte do senso comum, isto pode contribuir para que elas no tenham condies de armazenar seu leite de forma adequada e segura. Estudo recente sobre aconselhamento para lactao mostrou que somente 16,7% das purperas sabiam explicar deles, levando em conta os fatores relacionados/fatores de risco e caracter, com 83,3%. sobre o armazenamento.12 Este desconhecimento pode favorecer o desmame precoce, nos casos em que a purpera esteja inserida no mercado de trabalho e precise ausentar-se do domiclio. Um estudo mostrou que 1/3 das crianas de at trs meses de idade j no eram amamentadas. Um dos motivos encontrados foi o afastamento do binmio me-filho devido ao

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retorno da purpera ao emprego.12 Neste sentido, a falta de conhecimento sobre ordenha pode levar a complicaes na mama, como o ingurgitamento mamrio, devido a no expresso do leite ingurgitado, o que, consequentemente, acarreta traumas mamilares e at mesmo mastites. Prticas como oferecimento de ch, mamadeira, chupeta e outros cuidados com o coto umbilical (leo de azeite, leo de pau, faixa abdominal) que no os recomendados na alta hospitalar (higienizao com gua e sabo e lcool a 70%) foram verificados entre as participantes, em funo de prticas vinculas ao contexto cultural. Silva, Christoffel, Castro e Ribeiro13 sinalizam que, de acordo com as culturas, h maneiras de cuidados com a criana especficos, geralmente crenas e prticas de avs e/ou mes que so herdados e repassados para filhas e netas. Este universo cultural geralmente pouco investigado pelos profissionais de sade. Na higienizao das mamas, muitas mulheres utilizavam sabo, o que contraindicado, uma vez que o prprio corpo humano reduz sensivelmente o nmero de bactrias dos mamilos, desde que sua ao no tenha interferncias por agentes externos. O uso de sabo pode prejudicar a integridade e resistncia da pele.14 Percebe-se que as purperas, no perodo imediato e tardio, foram influenciadas pelas crenas e hbitos da famlia. A falta de informaes profissionais recebidas remete a reflexes sobre a atuao da enfermagem no pr-natal e no perodo puerperal. A presena de conhecimentos essenciais poderia apoiar a purpera a enfrentar esta fase da vida com mais segurana. Evidenciou-se a necessidade de um processo educativo participativo, progressivo e planejado no pr-natal e puerprio, para que as crianas possam receber o leite materno de forma exclusiva, no perodo adequado. Se no houver uma interveno no tempo necessrio, o diagnstico de risco de amamentao ineficaz ineficaz pode se tornar real, o que pode acelerar o desmame. O diagnstico de integridade da pele prejudicada pode refletir diretamente na ocorrncia de outros diagnsticos, entre eles o de risco de amamentao ineficaz ou risco de amamentao interrompida e o de dor aguda, o que pode comprometer no somente a amamentao, mas tambm a satisfao da purpera com o perodo de ps-parto. Mamilos muito dolorosos e machucados, no so normais, embora frequentes.15 Por estar em uma fase de transio, de readaptao da sua vida e da famlia, em maturao de uma nova identidade: a de me, com novas responsabilidades para com o cuidado com o filho, a purpera pode apresentar respostas como a ansiedade.16 Por outro lado, o nascimento da criana pode favorecer um bom funcionamento da famlia. nela que as purperas encontram maior apoio, buscam conhecimento sobre a forma de vivenciar o ps-parto, apoio emocional e financeiro. Com isso a famlia pode tanto favorecer o enfrentamento do perodo psparto quanto interferir negativamente nesta fase.13

Um fenmeno evidentemente influenciado pela cultura familiar a nutrio. As purperas seguiam restries alimentares (arroz, feijo, carne de porco e de peixe, couve, repolho, pepino, carne assada, massas, frutas ctricas, refrigerantes, chocolates, pimenta, pimento, derivados de leite, entre outras) ou substituam as grandes refeies por canjica ou sopas, pois acreditavam que alguns alimentos poderiam lhes fazer mal e/ou s crianas. Aconselhadas por suas mes, irms, avs e companheiros, se apoiavam principalmente na figura feminina que j haviam vivenciado o ps-parto. Estudo recente7 aponta uma queda acentuada no consumo de quase todos os alimentos e nutrientes no ps-parto, sendo que 40% das purperas restringiram o consumo em mais de 40%. O incentivo a uma alimentao adequada deve acontecer desde o pr-natal e deve ser reforado no ps-parto, uma vez que a nutrio desequilibrada pode ter consequncias no organismo da purpera, sendo uma delas a constipao Um constipao. 17 estudo encontrou frequncia aumentada de constipao (41,3%) no puerprio, quando comparada aos trimestres gestacionais. Descreveu, ainda, que a constipao um sintoma gastrointestinal esperado tanto na gravidez quanto no puerprio; na gravidez, devido ao da progesterona e diminuio da motilidade do trato gastrointestinal, e, no psparto, devido presena de hemorroidas e/ou dor ocasionada pela cicatriz perineal. A ocorrncia de dor no perodo ps-parto devida s modificaes fisiolgicas ou intercorrncias, como traumas mamilares, incises cirrgicas por parto cesreo, laceraes ou episiotomias no par to normal e ainda problemas relacionados a amamentao, como o ingurgitamento, traumas mamilares e tcnica incorreta de amamentao, tambm foi observada em outros estudos.3,14-15 Alm da dor, outros diagnsticos, como a insnia podem insnia, interferir na recuperao da purpera e comprometer o desenvolvimento do papel de me.6 As purperas referiram que gostariam de dormir mais para estarem descansadas para cuidar da criana durante o dia. A insnia pode estar associada a outros diagnsticos, como risco de maternidade prejudicada, ansiedade e medo. O apoio na fase de transio do puerprio recebido, principalmente, da famlia que ajuda nos afazeres da casa e no cuidado com a criana. As purperas com risco de pr ejuzo prejuz ejuzo mater ternidade mater nidade precisam de maior apoio, tanto familiar quanto social, pois algum fator mais estressante pode modificar a condio de risco para real.18 A baixa autoestima no puerprio esteve ligada ao comportamento dos companheiros/parceiros. As purperas se sentiam desamparadas, relataram a importncia do apoio e reconhecimento deles nesta fase que consideraram ser importante na vida delas e das crianas. Este fenmeno deve ser avaliado durante o pr-natal, assim como deve ser investigada a rede de suporte social, para que na fase de psparto a purpera tenha o apoio necessrio e disponvel para
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enfrentar as mudanas e necessidades nesta etapa da sua vida.18 O que pode favorecer o enfrentamento do medo pela purpera o apoio encontrado na famlia, o contexto social e cultural que est inserida. Outra questo importante o suporte profissional, que pode aliviar o medo que ela enfrenta relacionado sua sade, e principalmente a da criana.

CONCLUSO
Tendo como base o objetivo de analisar a ocorrncia de 22 diagnsticos de enfermagem de interesse nos perodos imediato e tardio, apresentados por purperas no contexto da comunidade, identificaram-se neste estudo: - diagnsticos reais conhecimento deficiente; integridade tissular prejudicada; ansiedade; medo; insnia; nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais; nutrio desequilibrada: mais do que as necessidades corporais; amamentao ineficaz; maternidade prejudicada; processos familiares interrompidos; dor aguda; constipao; integridade da pele prejudicada; baixa autoestima situacional; - diagnsticos de risco risco de infeco; risco de integridade da pele prejudicada; risco de maternidade prejudicada; risco de baixa autoestima situacional; risco de constipao; - possveis novos diagnsticos de risco risco de amamentao interrompida; risco de amamentao ineficaz; - diagnsticos de bem-estar amamentao eficaz; disposio para processos familiares melhorados; disposio para maternidade melhorada. Percebe-se, de um lado, o movimento das purperas e de sua famlia para alcanar um nvel maior de bem-estar, no aleitamento, no exerccio da maternidade e nos processos familiares. De outro, as purperas convivem com fatores que as colocam em situao de suscetibilidade a eventos negativos para a sade do binmio me-filho. Somam-se a este contexto as respostas que denotam problemas de sade j instalados. Isto quer dizer que elas convivem com aspectos positivos, negativos e de risco no continuum bem-estar/alteraes da sade. Este quadro indica a necessidade de uma reflexo profunda acerca da responsabilidade da enfermagem sobre sua atuao tanto no puerprio como no pr-natal e sugere que preciso acompanhamento mais prximo destas purperas, adotandose uma abordagem individualizada e especfica de enfermagem. O Ministrio da Sade2 preconiza que a purpera seja avaliada, na unidade mais prxima do seu domiclio, entre o 7 e o 10 dia, para a denominada reviso puerperal precoce, e retorne at o 42 dia para a reviso puerperal tardia. Embora esta instncia traga fortemente o discurso da humanizao do atendimento, a abordagem apresentada ainda privilegia os aspectos biolgicos, enquanto os aspectos psicossociais so abordados de forma muito tnue.
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A Enfermagem pode e precisa contribuir de forma mais decisiva para os resultados de sade da populao. Tomando como base este mapeamento de diagnsticos de enfermagem, poderia ser criado um protocolo de avaliao das purperas que fosse mais coerente com a especificidade da profisso e desse mais visibilidade para o agir da enfermagem, e, principalmente, que possibilitasse atuao mais assertiva, de acordo com as reais necessidades deste grupo de usurias do Sistema nico de Sade. Deveria fazer parte de toda formao do profissional de enfermagem, independente de ser especialista ou no, a substituio da abordagem atual, que ainda prevalece fragmentada, biologicista e hospitalocntrica, por uma viso integral da purpera no seu contexto sociocultural e familiar.

REFERNCIAS
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NOTA
Este artigo deriva de Dissertao de Mestrado, desenvolvida no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Mestrado, da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG).
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Recebido em 13/11/2008 Reapresentado em 19/02/2009 Aprovado em 23/04/2009

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