Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

Ncleo de Pesquisa em Sude Coletiva

Vigilncia Sanitria

Belo Horizonte 2001

CADERNOS DE SADE

Supervio editorial e reviso: Francisco Eduardo de Campos Gustavo Azeredo Furquim Werneck Ldia Maria Tonon Projeto Grfico e Editorao: Interativa Design & Comunicao

Direitos Exclusivos Copyright 2001 by Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda. Av. Bernardo Monteiro, 930 30150-281 - Belo Horizonte - MG e-mail: coopmed@coopmed.com.br

Ficha Catalogrfica

Vigilncia Sanitria/Org Francisco Eduardo de Campos, Gustavo Azeredo Furquim Werneck., Lidia Maria Tonon. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. 129p. (Cadernos de Sade; 4) 1.Vigilncia Sanitria I.Campos, Francisco Eduardo de II: Werneck, Gustavo Azeredo Furquim III: Tonon, Ldia Maria IV. Srie NLM: WA672 CDU: 614.3

Todos os direitos autorais reservados e protegidos pela Lei 5.988 de 14 de dezembro de 1973 proibida a duplicao ou reproduo deste volume no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia ou outros), sem a permisso prvia por escrito, da Editora.

ORGANIZADORES

Francisco Eduardo Campos

Doutor em Sade Pblica Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG Coordenador Geral do NESCON/FMUFMG

Gustavo Azeredo Furquim Werneck

Mestre em Sade Ambiental Pesquisador do NESCON/FMUFMG

Ldia Maria Tonon

Especialista em Medicina Preventiva e Social Coordenadora de Prestao de Servios do NESCON/FMUFMG

CONSULTORES ESPECIALISTAS EM VIGILNCIA SANITRIA

Jlio Csar Martins Siqueira

Especialista em Sade Pblica Superintendente de Vigilncia Sanitria da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais

Rosiene Maria de Freitas

Especialista em Vigilncia Sanitria Fiscal Sanitria da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

APRESENTAO

Desde a sua criao, em 1985, o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva NESCON da Faculdade de Medicina da UFMG, tem trabalhado pela reformulao e o desenvolvimento do setor da sade no Brasil. Ao lado de sua atuao em diversos e importantes projetos de pesquisa e assessoria aos gestores do SUS em diversos nveis, a marca do NESCON sempre esteve especialmente associada capacitao de recursos humanos voltados para atuar nos servios e sistemas de sade. Foram inmeros projetos de capacitao realizados nesses 15 anos, podendo ser citados alguns que tiveram abrangncia nacional, como por exemplo o Curso de Aperfeioamento em Planejamento de Sistemas de Sade - CAPSIS; o Curso Aperfeioamento e Desenvolvimento em Recursos Humanos - CADRHU e o Curso de Aperfeioamento em Vigilncia Sanitria - CAVISA. A importncia da vigilncia sanitria para a construo de uma abordagem intersetorial e integral da sade, consagrada pela Constituio e pelas leis orgnicas, constitui-se um dos importantes avanos do SUS. requerida a contribuio das instituies acadmicas para que se promova este avano e dentro deste esprito que o NESCON, ainda na dcada de 80, juntamente com o Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia- NESP/UnB, props e coordenou em mbito nacional, um primeiro curso de atualizao, que buscava suprir uma carncia de profissionais com formao especfica nessa rea. Entre os anos de 1989 e 1992 foram oferecidos cursos para diversos estados da federao, contribuindo assim para a formao de uma nova gerao de tcnicos que viriam a participar ativamente no processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria que vem sendo observado desde ento em todo o pas. Hoje, o desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria j faz parte do cotidiano de grande parte das secretarias municipais de sade do pas, em especial as de maior porte. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, em 1999, alm de possibilitar maior disponibilidade de recursos financeiros para a rea, veio trazer novas perspectivas para a organizao de um sistema nacional de vigilncia sanitria. Alguns entraves constituio desse sistema necessitam ainda ser superados, entre eles a falta de estrutura e capacidade gerencial especfica dentro do setor de VISA. Esse problema faz com que os rgos de VISA trabalhem sempre sob presso de demandas especficas sazonais, que impedem o planejamento das aes e a melhor articulao entre os rgos afins nas distintas esferas de governo. A experincia do Curso de Atualizao em Gesto Municipal em Sade, elaborado e coordenado em nvel nacional pelo NESCON no perodo de 1997-98, possibilitou o desenvolvimento de metodologia de capacitao em maior escala, contando com o apoio das secretarias estaduais de sade e com a participao direta de escolas e ncleos de sade pblica, alm de universidades de todo o pas. Ao todo, foram realizados 61 cursos, que resultaram na capacitao de 2.349 profissionais, sendo 1.424 gestores municipais, abrangendo 19 estados das regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Essa experincia de capacitao de recursos humanos em gesto e a constatao das necessidades especficas de formao de gestores na rea da vigilncia, motivou a equipe do NESCON a propor um novo curso a ser oferecido aos profissionais que atuam na rea de Vigilncia Sanitria. O projeto desenvolvido e testado em dois cursos-piloto realizados em Minas Gerais, busca adequar os contedos especficos da rea gerencial, s caractersticas prprias de

cada estado ou regio, envolvendo na sua realizao, os rgos formadores de recursos humanos em sade que j atuam nessas localidades. A metodologia utilizada se mostra apropriada a oferecer a um grande nmero de profissionais que atuam de forma autodidata, nos mais diferentes cantos do Brasil, a possibilidade de conhecer os conceitos e instrumentos bsicos de gesto e planejamento aplicados a rea de VISA. Por ser relativamente curto, o curso vem colaborar no avano mais rpido do processo de descentralizao das aes e na articulao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, especialmente nas esferas estadual e municipal. Esta publicao faz parte da srie Cadernos de Sade, elaborada pelo NESCON com o apoio institucional da Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA. Este quarto volume traz textos especficos para os alunos do Curso de Atualizao em Gerncia em Servios de Vigilncia Sanitria. A redao dos textos foi entregue a profissionais cuja trajetria profissional, pudesse aliar o conhecimento acadmico, com a experincia prtica no campo da VISA. O NESCON espera, com mais esta iniciativa, seguir em sua trajetria de cooperao tcnica para construir um SUS que conjugue equidade e qualidade, em benefcio de toda a populao brasileira.

Francisco Eduardo Campos Coordenador Geral do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva

DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS EM VIGILNCIA SANITRIA: PROJETO DE COOPERAO ANVISA/NESCON

Este caderno de textos, realizada por um grupo de profissionais de reconhecida competncia, sob diversas perspectivas temticas tendo a Vigilncia Sanitria - VISA como foco, faz parte de um projeto de cooperao tcnica entre Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - NESCON/FMUFMG. O desenvolvimento de recursos humanos em vigilncia sanitria, incluindo processos de formao e capacitao, constitui um dos desafios para a consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria capaz de realizar de forma plena a misso de proteger e promover a sade garantindo a segurana sanitria de produtos e servios. A busca de parcerias com centros formadores em sade, ncleos e centros de estudos em sade coletiva, parte da estratgia que busca construir e implementar uma poltica nacional de desenvolvimento de recursos humanos em VISA. A finalidade precpua do Projeto de Apoio Institucional do NESCON/FMUFMG ANVISA e SES a de contribuir para que se ampliem os processos de desenvolvimento de recursos humanos dos quadros tcnicos das instncias gestoras do SUS, particularmente das Visas estaduais, enfatizando-se os aspectos pertinentes ao exerccio das funes gerenciais, em especial, o planejamento. As profundas mudanas que ocorrem na sociedade contempornea tm suscitado necessidades de novas conformaes para as polticas pblicas, provocando redefinies do papel do Estado nas reas sociais. Para o setor sade as transformaes da ltima dcada mostram a institucionalizao dos princpios constitucionais do SUS, configurando inequivocamente novas relaes entre a prestao de servios de ateno sade e a sociedade . A descentralizao, a universalizao e o controle social devem ser destacados de modo muito favorvel, entre os princpios reformuladores do sistema de sade no Brasil. Contudo, para a rea da Vigilncia Sanitria como parte da poltica pblica de sade, apenas recentemente tem sido destacada sua atuao no SUS, e a criao da ANVISA um marco referencial para as mudanas. urgente a necessidade de investimentos de distintas ordens visando o desenvolvimento terico conceitual da Vigilncia Sanitria e a difuso das reflexes acumuladas no sentido de se atingir uma maior clareza na delimitao desse campo. O entendimento do seu objeto como prtica sanitria de promoo e proteo da sade e de regulao do mercado de bens e servios de interesse sade fundamental. A criao da ANVISA nesse contexto deve significar mais que a simples adoo de um novo arranjo organizacional. Ela inaugura uma modalidade de relacionamento com as esferas de governo e com a sociedade, adotando instrumentos de gesto para que se efetuem mais rapidamente os citados princpios do SUS. Com a instalao da Agncia foi possvel a institucionalizao de um oramento prprio para o setor. Do ponto de vista poltico isto significou a formalizao do contrato de gesto e termos de ajustes, configurando novos instrumentos de gesto como mecanismos preditivos para tornar possvel o acompanhamento e avaliao das aes da VISA. A descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria, continua sendo um grande desafio a ser vencido, uma vez que as secretarias estaduais e municipais (com exceo dos estados mais desenvolvidos) em geral, ainda no contam com nmero e a adequada qualificao de quadros profissionais para assumir a complexidade das novas funes que

lhes so estabelecidas . As mudanas pelas quais tem passado as secretarias de sade, a necessidade de aprimoramento na articulao entre os nveis de governo, e a renovao de seus papis frente a atual conjuntura impem uma ampla reorientao estratgica dos programas de ensino, pesquisa e cooperao tcnica para a Vigilncia Sanitria. Pretendese a requalificao e redirecionamento das aes de sade no mbito da promoo, proteo e regulao, no sentido de que as mesmas respondam com efetividade s necessidade e peculiaridades tanto coletivas quanto individuais, numa perspectiva democratizante e competente, mediadas pelo controle social. As instituies que formam o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria devem estar orientadas para apoiar a descentralizao, reforar a gesto estratgica, promover uma abordagem intersetorial, ampliar a comunicao em sade e participar na reconstruo permanente do conceito ampliado de sade que a constituio de 1988 trouxe para a sociedade. Construir uma nova prtica para a Vigilncia Sanitria pressupe, que o poder regulador exercido pelo Estado na atividade produtiva relacionada ao espectro das aes de interesse sanitrio, se faa preservando como bem maior a melhoria da vida, eliminando ou controlando os riscos. Assim a incorporao das conquistas sociais e do novo conhecimento tecnolgico agregador de valores positivos para a sade da populao o desafio permanentemente colocado para a ao reguladora da Vigilncia Sanitria. A cooperao tcnica com NESCON viabilizada pelo Projeto de Apoio Institucional do NESCON/UFMG ANVISA e SES, pretende ser um arrojado passo na construo desse caminho. Este caderno e seus desdobramentos (as oficinas regionais) constituemse em exemplos prticos dessa nova realidade instaurada na Vigilncia Sanitria, que poderia, sinteticamente, ser definida pelo binmio - maior qualidade no processo de formao de R.H e a concretizao da to sonhada parceria entre operadores deste campo de prticas e nas instituies formadoras de recursos humanos para o SUS e formuladoras do pensamento sanitrio no Pas. Comit de Poltica de Recursos Humanos para Vigilncia Sanitria - COPRH

SUMRIO

Vigilncia Sanitria, Sade e Cidadania

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Apontamentos para a discusso da Vigilncia Sanitria no Modelo de Vigilncia Sade

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A Vigilncia Sanitria no Contexto Constitucional e Legal Brasileiro

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Gesto em Vigilncia Sanitria

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Planejamento em Vigilncia Sanitria

63

O Financiamento das Aes de Vigilncia Sanitria no Sistema nico de Sade

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Sistema de Informaao em Sade

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Comunicao em Vigilncia Sanitria

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Controle Social sobre Aces de Recuperao, Proteco e Defesa da Sade

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Vigilncia

sanitria,

sade e cidadania

Edin Alves Costa

Doutora em Sade Pblica Professora Adjunta do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

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INTRODUO

Aes de Vigilncia Sanitria constituem a mais antiga face da Sade Pblica. Desde pocas imemoriais as sociedades, sob os mais diversos modos de produo da vida social, vm tentando exercer controle sobre os elementos essenciais vida em coletividade e que geram ameaas sade e vida. Constata-se que as primeiras aes do campo da Vigilncia no foram institudas com o modo de produo capitalista, nem sob o domnio da medicina e que desde sua origem visam o controle sanitrio do ambiente, dos alimentos, do exerccio da medicina e farmcia e, gradativamente, de numerosos produtos, tecnologias e servios objetos de trocas comerciais intrinsecamente envolvidos no complexo sadedoena-cuidado-qualidade de vida. Os povos antigos manifestavam preocupaes com a prtica mdica e a possibilidade de exorbitncia do seu poder; ademais, preocupavam-se no apenas com o estado de conservao dos medicamentos e alimentos, mas tambm com a possibilidade de fraudes e falsificaes. Alguns exemplos so ilustrativos da ancestralidade dessas prticas: achados arqueolgicos demonstraram que 16 sculos a.C. j existia habilidade em compor drogas e seu amplo uso, identificando-se cuidados no apenas com o emprego, mas tambm com a conservao e o prazo de validade. Na ndia, 300 anos antes de Cristo, foi editada uma lei proibindo a adulterao de cereais, medicamentos e at perfumes (!) (McKrey, 1980). Em 1202, na Inglaterra, o rei John proclamou a primeira legislao sobre alimentos, proibindo a adulterao do po com feijes e outros ingredientes como gros de terra. Tambm noticia-se a realizao de apreenses para a retirada de alimentos estragados do comrcio, com base em lei que fixava multas para a exposio venda de peixes deteriorados. Para proteger o consumidor seguiram-se outras leis que igualavam as ilicitudes como a venda de animais doentes a crimes passveis de sanes e, em 1248, foi decretada a inspeo sanitria prvia de animais destinados ao abate para o consumo humano (McKrey, 1980). Nesse mesmo sculo, na rea germnica, teve incio a legitimao do mdico pelo poder estatal: foram fixados padres de educao mdica e o exame dos candidatos ao exerccio da medicina pelos mestres de Salerno onde foi criada a primeira escola mdica do mundo ocidental na presena de representantes estatais. Um decreto imperial de 1224 proibia o mdico de praticar a medicina sem licena prvia e colocava as farmcias sob controle oficial (Sigerist, 1974; Rosen, 1994). Este decreto considerado uma das primeiras medidas efetivas de controle dos medicamentos, pois instituiu a obrigatoriedade da inspeo de rotina dos medicamentos preparados pelos boticrios (Barros, 1992). O sentido atual conferido ao medicamento veio da civilizao grega, onde surgiu a palavra phrmakon, de cuja acepo primordial que emana da natureza de remdio e veneno conformaram-se os fundamentos para as medidas de controle sanitrio, pois a droga que cura tambm pode provocar danos sade. Foi tambm na Grcia que teve lugar a formulao das bases ticas para as profisses da sade. Na antigidade existiam funcionrios especficos encarregados do abastecimento de gua e drenagem das cidades, denominados astynomi, cujo significado em portugus aquele que governa ou protege a cidade (Rosen, 1994) indica aproximao da noo de proteo da sade com funo do Poder Pblico. Essa funo se expressa na imposio de normas e na realizao de atividades preventivas, repressivas e punitivas sobre condutas relacionadas com a sade da coletividade (Costa, 1999). As intervenes visando este controle se estruturam com base nas concepes que prevalecem no entendimento dos problemas, surgindo os conceitos que fundamentam as aes (Rosen, 1994) e as regras de controle socialmente estabelecidas para modelar comportamentos individuais e coletivos atinentes aos meios de manuteno da vida. Conceitos e saberes se articulam, revelando-se nas normas que vo sendo forjadas nos diversos perodos histricos ao passo do avano do conhecimento tcnico-cientfico, do desenvolvimento scioeconmico e de nuances das configuraes e or-

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ganizao do exerccio do poder poltico nas sociedades. As normas de controle sanitrio tm carter multifacetrio, com aspectos de dominao e de uma racionalidade ordenadora de deveres e direitos para a vida em coletividade. Assim, muitas vezes so impostas normas por alguma(s) sociedade(s) sobre outra(s), no curso dos interesses comerciais, mas normas tambm podem representar conquista social. A experincia histrica tem demonstrado que o mercado incapaz de se auto-regular pela incapacidade mesma do modo de produo centrado na forma mercadoria que tende a subtrair direitos fundamentais sade e vida. O reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo de bens materiais e imateriais, gradativamente potencializada pela assimetria de informao, conforma o corpo doutrinrio que justifica e sustenta a obrigatoriedade da regulao das prticas do mercado no interesse da sade humana e ambiental. necessrio salientar que as aes de Visa constituem tanto uma ao de sade quanto um instrumento da organizao econmica da sociedade. Com a intensa produo e circulao das mercadorias, os riscos sade ocorrem em escala ampliada e as conseqncias de produtos defeituosos colocados no mercado podem afetar a sade de milhes de consumidores, extrapolando as fronteiras de um pas; tambm afeta a credibilidade nos produtos e nas instituies de controle sanitrio, provocando enormes prejuzos econmicos. Nesse sentido, a ao protetora da Visa abarca no apenas cidados e consumidores, mas tambm os produtores (Costa, 1999). Nessa funo pblica, mediadora das relaes entre produtores e consumidores, a Visa permite s duas partes a realizao de transaes comerciais com um mnimo de segurana quanto qualidade do produto que se vende e qualidade do que se compra. O consumidor tem garantia de proteo sua sade e ao seu poder aquisitivo, isto , proteo dos seus direitos fundamentais de vida e sobrevivncia e o produtor tem proteo ao seu negcio; isto , evitando-se a fraude, a concorrncia desleal e a incompetncia protege-se a credibilidade de sua marca registrada (Lima et al., 1993). Quando se trata de produtos e servios de interesse da sade a questo bem complexa, pois alm da qualidade, eficcia e segurana esperadas, h outros componentes cruciais inerentes sua condio de bens essenciais, como disponibilidade e preo que no podem ficar apenas por conta do jogo do mercado. Sendo bens sociais so componentes do direito sade, portanto, elementos que ultrapassam o mbito das relaes no campo do direito do consumidor para abarcar a populao inteira. Ao pensarmos nas questes relacionadas deteriorao ambiental e no conjunto de aes de Vigilncia na rea de portos, aeroportos e fronteiras que, entre outras finalidades, visam evitar a introduo de doenas que podem afetar as pessoas, a agricultura e a pecuria, verificamos que as aes de Visa vo alm da proteo do consumidor. Na atualidade verifica-se uma crescente apropriao dos interesses difusos, cuja pertinncia para a reflexo acerca da Vigilncia Sanitria decorre, especialmente, do fato de eles serem concebidos como girando em torno da noo de qualidade de vida1. Esses interesses reportam-se a reas e temas de largo espectro social: alm da qualidade de vida, h tutela de consumidores, ecologia, gesto da coisa pblica, direitos humanos, defesa de etnias, defesa de minorias sociais (Mancuso, 1994), vindo a abarcar os direitos das futuras geraes, questo presente na polmica atual acerca dos transgnicos. Com a intensificao da produo e consumo de bens materiais e imateriais amplia-se a necessidade de controle sanitrio sobre numerosos tipos de riscos sade humana e ambiental relacionados produo, distribuio, circulao e consumo desses bens. No processo de constituio da sociedade de consumo na qual impera a ideologia do consumo e a ordem consumir (Baudrillard, 1978; Giovanni, 1980) as prprias estratgias mercadolgicas passam a requerer cuidadosas medidas de controle, pois as prticas mercadolgicas de estmulo ao consumo, mediante propaganda, tendem a falsear a natureza de produtos e servios, apresentando-os to somente nos seus aspectos benficos, omitindo ou minimizando os aspectos de risco. Isto ocorre com freqncia no caso de medicamentos e agrotxicos e tecnologias diagnsticas e estticas.
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Mancuso afirma que a noo de qualidade de vida ontologicamente, ligada ao homem, enquanto ser humano: algum que, tendo nascido, passa a ser titular de certos interesses relacionados com sua existncia digna (1994, pg. 93-4).

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Fatos negativos tendem a impulsionar mudanas nas prticas de controle, adotando-se medidas mais restritivas ao exerccio de atividades de interesse da sade, comeando pela reformulao das normas sanitrias. Esses eventos tambm impulsionam o desenvolvimento cientfico e tecnolgico. So exemplos a tragdia com um xarope contendo dietilenoglicol como solvente que provocou quase 100 mortes nos anos 30, nos Estados Unidos; a tragdia da talidomida nos anos 60; o acidente radioativo de Goinia, nos anos 80 e, mais recentemente, a epidemia de mortes em servio de hemodilise, em Pernambuco, e o derrame de medicamentos falsificados no mercado brasileiro.

A COMPLEXIDADE DAS AES DE SADE DA REA DE VIGILNCIA SANITRIA

A Vigilncia Sanitria constitui-se numa sub-rea da Sade Pblica, campo de saberes interdisciplinares e prticas sanitrias, tcnicas, polticas e jurdicas. Revela-se espao singular de articulaes complexas entre o domnio econmico, o jurdico-poltico e o mdico-sanitrio, detendo especificidades que se expressam, entre outros aspectos, na exigncia normativa para as prticas sobre os seus objetos de cuidado e para os prprios procedimentos institucionais, e ainda nas particularidades dos seus processos de trabalho. As especificidades que diferenciam a Visa de outras aes e servios de sade devem-se ao vnculo estreito com os setores econmico e jurdico, pelo relacionamento entre o setor pblico e o privado, particularmente com relao organizao econmica da sociedade e seu grau de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Mas essas aes so indissociveis do conjunto das aes de sade, permeando todas as prticas mdico-sanitrias, da promoo e proteo recuperao e reabilitao da sade. Isto , em todos os momentos das prticas sanitrias existem aes de proteo da sade. Diferentemente da assistncia sade, as aes de Visa so de competncia exclusiva do Estado que detm o poder, ou melhor, o dever-poder de interferir nas liberdades dos particulares para assegurar os superiores interesses da coletividade. esta funo que lhe confere o poder de autoridade, o chamado poder de polcia, cujas aes, no caso da Visa, abrangem tanto as atividades de particulares quanto as pblicas, pois o Estado submete-se s leis que ele mesmo cria. Dada a natureza das aes predominantemente voltadas regulao do poder econmico para garantir os interesses sanitrios da coletividade as prticas da Visa, alm do conhecimento tcnico-cientfico atualizado, devem pautar-se pelos princpios e regras jurdicas e pelo conjunto de leis fixadas no ordenamento jurdico; isto para no haver exorbitncia do poder de autoridade e serem respeitados os direitos individuais e os direitos coletivos que tambm esto assentados na ordem jurdica do pas. No obstante, as prticas de Visa necessitam de participao e controle social pela prpria natureza do Estado, em cujas estruturas de poder tendem a predominar os interesses hegemnicos com seus mecanismos de presso. Depreende-se que a Vigilncia Sanitria configura um campo perpassado por mltiplos conflitos e interesses, o que denota a envergadura de suas aes e a importncia da participao e controle social. A importncia das aes acompanha a estrutura, a complexidade e o crescimento da produo. Dada a natureza do objeto da Visa proteo e defesa da sade com certa abrangncia esfera da promoo e a repartio interinstitucional de competncias sobre seus objetos de cuidado (Sade, Agricultura, Trabalho, Meio Ambiente, Justia etc.) a efetividade das aes requer um esforo de articulao intersetorial e integrao intrasetorial e o uso concomitante de vrios instrumentos, alguns dos quais ainda no foram incorporados nas prticas sanitrias do pas. Alm de normas jurdicas e tcnicas atualizadas e fiscalizao rigorosa do seu cumprimento, h exigncia de outros meios ou tecnologias de controle sanitrio que se intercomplementam no saber e no fazer da Visa: vigilncia epidemiolgica de eventos adversos sade, monitoramento da qualidade de produtos, servios e ambientes, informao,

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comunicao e educao sanitria etc., so exemplos de instrumentos2 a serem incorporados nas aes programticas da Visa. Os vrios instrumentos so necessrios porque no basta normatizar, vigiar e punir (Foucault); alm disso, preciso planejar, acompanhar, avaliar, informar e ouvir, estruturandose canais de interlocuo com os cidados, consumidores, usurios, profissionais de sade, instituies e entidades cientficas e de defesa dos interesses coletivos e pblicos, para que a Vigilncia Sanitria tenha de fato uma atuao efetiva e tica, voltada para a concretizao dos direitos de cidadania. A extenso do conjunto de atores sociais e a visibilidade nas prticas de Visa, mediante articulao intersetorial e aes informativas e de educao, podero ampliar o arco de alianas para o enfrentamento dos conflitos tpicos da rea e para promover o crescimento da conscincia sanitria social. A tarefa de mudana da cultura institucional o mais premente desafio, pois a atuao tradicional da Visa no pas no tem sido favorvel apropriao social de sua importncia. A atuao tem-se concentrado na prestao de servio demanda espontnea oriunda do setor produtivo e atendimento a denncias e acidentes. Mas alm dessa esfera de atuao, que obviamente deve ser eficiente, os servios de Visa, para cumprir suas finalidades, precisam planejar suas aes com base na anlise da situao de sade, com a identificao de problemas e necessidades de sua rea de atuao. Nesse sentido, preciso atentar que a anlise da situao de sade, tendo em vista o componente Vigilncia Sanitria, deve incorporar indicadores mais amplos que os tradicionais indicadores epidemiolgicos que so voltados para a descrio do perfil epidemiolgico da populao. H muitas lacunas terico-conceituais, metodolgicas e gerenciais na rea da Visa. O enfrentamento dessas questes necessita de criatividade e inovao devido ao paradigma dominante no campo da sade que essencialmente centrado na doena. O exerccio poder comear com uma reflexo acerca do objeto da Vigilncia Sanitria a proteo da sade e da definio de suas finalidades. Embora se suponha que os indicadores tradicionais da rea assistencial no so suficientes para dar conta das necessidades em Visa no h porque minimizar sua importncia, at porque h informaes altamente relevantes para a anlise da situao de sade tendo em referncia diversos aspectos dos objetos de cuidado, aes e atividades de Visa, dispondo-se de informaes rotineiras nos Sistemas de Informao em Sade. A Constituio de 1988 estabeleceu a sade como um direito fundamental do ser humano. Adotando um conceito amplo vinculou sua realizao s polticas sociais e econmicas e ao acesso s aes e servios destinados no somente sua recuperao, mas tambm sua promoo e proteo, provocando reordenamentos no Direito Sanitrio (Dallari, 1995). A Lei n. 8.080/90, que organiza o Sistema nico de Sade, define a Vigilncia Sanitria no artigo 6., pargrafo 1. nos seguintes termos: Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionam com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e

Exemplificando o uso desses instrumentos: para atuar na produo de interesse da sade, medicamentos por exemplo, o proponente necessita obter a Autorizao de Funcionamento de Empresa, conceito jurdico que lida com interesses; isto significa a exigncia de o Estado avaliar o interesse e a pertinncia daquela atividade e sua localizao em determinado lugar. O respectivo estabelecimento, preenchidas as condies sanitrias requeridas, recebe a licena, configurada no alvar sanitrio. Este instrumento jurdico dito vinculado, isto , diferentemente da Autorizao de Funcionamento de Empresa, no pode ser negado pela autoridade sanitria, satisfeitos os requisitos. Para a colocao dos produtos no mercado exigido o registro que implica na satisfao de um conjunto de requisitos e demanda um processo mais ou menos complexo, a depender do tipo de medicamento, se novo ou cpia de medicamento existente. medida em que o registro no um fim em si mesmo e o mercado carece de controle, preciso analisar periodicamente o produto, atravs de anlises fiscais, para se verificar se esto mantidas as qualidades e as propriedades averbadas no registro. Como existem mirades de medicamentos no mercado de consumo, sendo portanto uma rdua, custosa e improvvel tarefa analis-los todos, deve-se monitorar a qualidade, ao menos de produtos estratgicos. Deve haver, ento, laboratrios geis e equipados. tambm necessrio avaliar o que ocorre com o uso dos medicamentos, especialmente aqueles recm-lanados no mercado, devido natureza dupla-face desses produtos, isto , remdio e veneno, e devido natureza dos estudos pr-lanamento que no permitem captar todas as dimenses das reaes adversas. Por isto imprescindvel estruturar e manter ativo um sistema de farmacovigilncia que a vigilncia epidemiolgica de reaes adversas provocadas por medicamentos, algo recomendado, estimulado e apoiado pela OMS. Alm disso tudo, necessrio colher, sistematizar e analisar informaes acerca dos medicamentos, produzidas no plano nacional e internacional, atualizando-as num sistema de informao para subsidiar a tomada de deciso, para repass-las aos servios e profissionais de sade e utiliz-las nas atividades educativas com distintos atores sociais voltadas para o seu uso racional. Pode-se ainda lembrar a importncia da pesquisa epidemiolgica e de laboratrio e dos estudos de avaliao das tecnologias e das intervenes.

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II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade. Essa definio denota a abrangncia das aes de Visa, a natureza essencialmente preventiva e sua misso de interferir na reproduo das condies econmico-sociais, ambientais e de vida, isto , em ampla esfera dos fatores determinantes do processo sade-doena-qualidade de vida e que se afiguram como riscos sade relacionados ao meio ambiente e produo, circulao e consumo de bens e servios. generalizada a alegao de que a Vigilncia tem excesso de leis. O trabalho em Vigilncia Sanitria tem que levar em conta a extensa legislao pelas obrigaes no fazer e no como fazer. Vale salientar que a garantia dos direitos sociais corolrio do dever do Estado em cumprir e fazer cumprir as determinaes constitucionais para que sejam alcanadas suas finalidades; e preciso atentar que o campo da Visa perpassado por vrios ramos do Direito por situar-se no domnio sanitrio mediador do conflito entre os interesses sanitrios da coletividade e os interesses do setor produtivo. Devido natureza do objeto e s incertezas da cincia, uma lgica jurdica informada por vrios ramos do direito afigura-se uma exigncia perquiridora de uma tica da responsabilidade pblica e privada no interesse da sade e da vida (Costa, 2000). As normas so tanto instrumento de dominao quanto de conquista social, alm de estratgias para a instrumentalizao das Polticas Pblicas no Estado contemporneo (Grau, 1988; Coelho, 1992), a exemplo da Lei dos Medicamentos Genricos. Como atuao do Estado, h dois princpios fundamentais a permear as prticas da Visa: o princpio da legalidade e o da supremacia dos interesses pblicos os dois princpios fundamentais do Direito Administrativo. Ao se olhar a diversidade de interesses e objetos que recortam esse campo, verifica-se que o imenso edifcio normativo adquire significado, tornam-se claros os elementos que requerem e justificam a intensa produo normativa e a exigncia da prtica de suas disposies, que obviamente requer participao e controle social (Costa, 1999). Participar e controlar a vida da cidade, assim o SUS, tanto um direito quanto um dever dos cidados. Assim, as normas so meios essenciais no fazer e do saber em Vigilncia, no apenas para modelar comportamentos, restringir liberdades em benefcio dos interesses coletivos, coadunar interesses e ordenar conflitos, mas tambm para conformar Polticas Pblicas. Nesse sentido, o trabalho em Vigilncia requer o conhecimento dos instrumentos normativos, dos princpios e dos conceitos bsicos que fundamentam as propostas de ao definidas em normas jurdicas e tcnicas que acompanham o processo social3. Outra expresso corrente do descumprimento da legislao, o que expressaria sua pouca importncia, mas o no cumprimento no anula a essncia das disposies normativas, a exemplo da legislao que sustenta, atualmente, todos os esforos para a implementao do SUS. As normas de proteo e defesa da sade, como elaboraes humanas, conotam essencialidades para a construo solidria ticopoltica do direito sade e qualidade de vida. A determinao constitucional de defesa do consumidor e de toda a populao em face da propaganda de produtos nocivos (a exemplo dos derivados do tabaco), agrotxicos, bebidas alcolicas, medicamentos e terapias, reforam o compromisso da organizao social com as questes de segurana sanitria e qualidade de vida. O conceito de segurana sanitria est sendo construdo, especialmente em pases europeus onde o direito vem se reordenando para abrigar o princpio da precauo, originrio do Direito Ambiental e que fundamental para o tratamento de determinados objetos tais como produtos transgnicos e agrotxicos. Do exerccio crtico e criativo de reflexo acerca do objeto e finalidades da Visa, problemas e necessidades na sua rea de atuao, natureza dos seus elementos de cuidado, locus privilegiado de sua atuao, instrumentos para a ao e atores sociais, resultar no apenas o cumprimento da responsabilidade legal dos agentes, mas tambm a elevao do padro de suas prticas na perspectiva da efetividade das aes para a produo da sade, tendo a legislao como um dos instrumentos.
3 A legislao sanitria instrumento fundamental para o exerccio do poder do Estado ante as relaes sociais nas quais a Vigilncia Sanitria pretende intervir; forjada nas instituies estatais como poltica de governo, expressa mediaes das foras polticas, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico e das influncias internacionais. Na qualidade de fazer do Estado a Vigilncia opera a legislao mediante aparatos que englobam a forma organizativa da Administrao Pblica e a atuao de seus agentes, podendo ser, em maior ou menor grau, em um ou outro aspecto ativada em compromisso com a sade da populao inteira, resumida demanda do setor produtivo perante a dinmica do mercado, ou congelada no papel, a depender das foras sociais em movimento, cuja concretude se expressa na atuao poltica dos diversos atores sociais componentes da populao do Estado (Costa, 1999).

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A seguir apresenta-se os principais marcos na conformao histrica desse campo no Brasil, tendo em conta a organizao econmica e poltico-social, as polticas de sade e o sistema normativo.

CONFORMAO DA VIGILNCIA SANITRIA NO BRASIL

A histria social da Sade Pblica no Brasil tem sido marcada por sucessivas reorganizaes administrativas e edies de muitas normas com pouco cumprimento (Machado et al, 1978; Luz, 1982). Da instalao da Colnia at os anos 20 da Repblica Velha, aes de vigilncia sanitria foram desenvolvidas como parte das atividades da Sade Pblica, sem diferenciao organizacional significativa, exceto em portos importantes. Neste caso, havia um servio federal especfico para atender s necessidades na rea de circulao de mercadorias e fora de trabalho, numa economia agrrio-exportadora. Embora limitadas, haviam tentativas de maior ou menor envergadura, a depender da poca e local, mas principalmente na sede do Poder, para controlar o exerccio da Medicina e Farmcia, a qualidade dos medicamentos, dos alimentos, das guas de consumo humano, do meio ambiente em rea urbana, sobretudo quanto ao destino dos dejetos, localizao de matadouros, cemitrios e fbricas. Sob a vigncia da 1 Constituio Republicana que nada referiu sobre a sade em 1923 foi estabelecido o Regulamento Sanitrio Federal, uma espcie de Cdigo Sanitrio que regulamentava os mais distintos objetos de interesse da sade. Fixaram-se normas, em muitos casos de difcil cumprimento, revelando aspectos retricos, pois a sade no era, como at hoje no , prioridade no pas. A concepo de polcia sanitria dominava as aes e o termo vigilncia sanitria era usado indistintamente para o controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de doenas transmissveis, estabelecimentos e locais. Era exigida licena sanitria para estabelecimentos de sade, farmcias e fbricas, e para a colocao de especialidades farmacuticas no mercado, produtos anti-spticos e desinfetantes, mas no para cosmticos e produtos de higiene, nem para alimentos. No caso de alimentos, a falsificao era enquadrada por lei como crime inafianvel. Tudo indica que as aes do campo da Visa nunca tiveram prioridade e que a percepo social dessa necessidade foi gradativamente se obscurecendo com o isolamento institucional, sob a face antiptica da fiscalizao. O obscurecimento relaciona-se com o limitado desenvolvimento industrial, cientifico e tecnolgico, a expanso da assistncia mdica sob generalizao do uso do medicamento como remdio, incentivado pelas estratgias mercadolgicas das indstrias, o descaso dos governos com a questo sade e um lento processo nacional de formao de uma conscincia de direitos dos cidados e do consumidor.

Perodo de 1930 at os anos 60

As dcadas de 30 e 40 representaram importantes momentos para a sade em geral e, particularmente, para a conformao da Vigilncia Sanitria no Brasil. Com o Estado Novo (30-45) reconfigurou-se o poder poltico, seguindo-se um perodo autoritrio-populista, cujo governo apresentou um projeto de desenvolvimento econmico para o pas com a proposta de substituio das importaes. Cresceu a economia urbano-industrial mantendo-se o componente agrrio-exportador. Ampliou-se a diviso social do trabalho e deu-se regulamentao de profisses. O Estado reconheceu a questo social, emergindo uma Poltica Nacional de Sade (Braga & Paula, 1980) que seguiu dois rumos: a Sade Pblica e a Medicina Previdenciria. Em 1934 e 1937 foram promulgadas Constituies que reconheceram a sade apenas como um direito do trabalhador inserido no mercado formal de trabalho determinando sua assistncia mdicosocial. Nos anos 30 e 40 houve extenso das aes de sade (Singer et al, 1978), mas tambm fragmentao das competncias institucionais entre os ministrios da Agricultura e do Trabalho recm-criado. Em 1931 sancionou-se a legislao moderna de medicamentos em consonncia com o projeto em

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curso de desenvolvimento industrial, contendo o ramo qumico-farmacutico e um Acordo de Patentes que inclua os medicamentos na proteo patentria. A anlise dessa legislao revela uma concepo jurdica do medicamento como remdio, sem referncias a contra-indicaes e efeitos colaterais e sob concepo de controle de corte burocrtico-cartorial e grande margem de discricionariedade. No comeo da dcada de 40 criou-se o Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina (e da Farmcia nos anos 50), mantendo-se a Vigilncia de Portos, Aeroportos e Fronteiras em servio separado. At 1964 vigorou um regime democrtico populista voltado ao desenvolvimento industrial com forte incentivo ao capital multinacional, que foi predominando na indstria farmacutica e depois na de alimentos. Para facilitar a produo, em 1945, o Governo brasileiro rompeu o acordo de patentes para produtos farmacuticos, favorecendo a expanso industrial e a exploso dos medicamentos similares mediante a cpia de produtos de marca. A produo qumico-farmacutica intensificou-se no perodo, operando um deslocamento da farmcia, como local de produo e dispensao sob os cuidados do farmacutico, para estabelecimento comercial. Em 1946, nova Constituio manteve a sade no status anterior; parte da legislao sanitria anterior foi superada, colocando-se em vigncia, por decreto, o Regulamento da Indstria Farmacutica que foi incorporando alteraes e vigorou at os anos 70. Este Regulamento manteve as concepes anteriores, de medicamento como remdio e de controle sanitrio com carter burocrtico-cartorial mais voltado para organizar a produo. A expanso industrial qumico-farmacutica foi acompanhada de intensa regulamentao de produtos e reestruturao do SNFM, criando-se nos anos 50 um laboratrio especfico de anlises o Laboratrio Central de Controle de Drogas e Medicamentos (LCCDM), mais tarde tambm de alimentos. Em 1961, no final do Governo JK, foi promulgado o Cdigo Nacional de Sade com grande abrangncia. Destaque-se a incorporao do controle sanitrio de alimentos no mbito setorial; o registro tornou-se obrigatrio, mantendo-se partilha com a Agricultura que j era responsvel pelos produtos de origem animal. Assinale-se que numerosas normas deste Cdigo nunca tiveram cumprimento. Nesse momento foi editada a primeira Norma Tcnica Especial do Cdigo de Sade, regulamentando o uso de aditivos qumicos de alimentos e de resduos de pesticidas, os chamados aditivos incidentais. Tal como a indstria farmacutica, a indstria de alimentos teve grande expanso no perodo da Segunda Guerra Mundial. Aps o conflito, deu-se a expanso da indstria de pesticidas, entre ns denominados agrotxicos, continuidade da indstria de venenos usados para matar vidas humanas no conflito. A partir do comeo dos anos 60 a rea de alimentos tornou-se fortemente influenciada pelo Codex Alimentarius Internacional. Este rene normas de controle sanitrio sobre numerosos riscos sade, relacionados ao consumo de alimentos, e visam facilitar o comrcio internacional em condies sanitrias adequadas. A legislao brasileira de alimentos data da segunda metade dos anos 60 e at hoje o Decreto-lei n. 986/69 est em vigncia, carente de reformulaes. preciso assinalar que no comeo da dcada os medicamentos j haviam se transformado numa questo social envolta em debates. Assim tambm a sade como um todo era amplamente questionada aparecendo propostas de municipalizao. Neste perodo a Abifarma, entidade empresarial com enorme poder de presso, foi declarada de utilidade pblica (1948) e rgo consultivo governamental.

Perodo de 1964 a 1988

No regime militar, deu-se o milagre econmico, denominao ufanista para um esforo desenvolvimentista sustentado em generosos incentivos ao capital multinacional, forte arrocho salarial e feroz regime poltico ditatorial. Houve expanso da produo e consumo de bens e servios, beneficiando, principalmente, certos extratos sociais (Bodstein,1987). O capitalismo expandiu-se para o campo, cresceu a agroindstria, o uso de agrotxicos e a produo de alimentos industrializados (Sorj, 1980), mantendose a tendncia de expanso no complexo mdico-industrial-farmacutico. O milagre no durou muito; seguiu-se o esgotamento do modelo, havendo crises, distenso, abertura poltica e crescimento do movimento social pela democratizao do pas.

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Em meio a crises e reformas na sade tentou-se interferir nos medicamentos, cuja problemtica, j no incio dos anos 60, dera lugar primeira CPI (Giovanni, 1980). Nos anos 70 criou-se a Central de Medicamentos (CEME) como mais uma tentativa, tendo ocorrido duas CPIs que trataram dos medicamentos e questionaram o modelo institucional da Vigilncia que se mostrava incapaz de atender at mesmo as solicitaes do segmento produtivo. No bojo de estmulos internacionais, promovidos pela OMS, nos anos 70 foi promulgada nova legislao: em 1973, a Lei n. 5.991, para ordenar as atividades comerciais, e em 1976, a Lei n. 6.360 que reconheceu o conceito de medicamento (phrmakon: mistura de remdio e veneno), mudou a concepo de controle e fez novas exigncias para o registro e o controle desses bens j incorporadas no plano internacional, aps o caso talidomida. Com a reformulao legislativa veio a reformulao institucional, dando-se a unificao de vrios campos de riscos num s espao institucional: os Servios de Fiscalizao e de Sade dos Portos foram agrupados numa nova secretaria ministerial, dita Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). As questes de Vigilncia foram elevadas na hierarquia institucional, mas a SNVS nunca recebeu ateno dos governantes na medida da envergadura de suas competncias, enfrentando permanente instabilidade institucional, falta de infra-estrutura e recursos humanos capacitados e sempre esteve povoada dos interesses empresariais. A noo de vigilncia sanitria, mais ampla, substituiu sem deixar de incorporar a noo de fiscalizao que, por seu turno, j havia superado a de polcia sanitria, predominante em muitas aes, no comeo do sculo. Conquanto a modernizao institucional e normativa, o modelo de ao pouco avanou da concepo burocrtico-cartorial e fiscalizadora eventual, mantendo-se isolado das demais aes de sade, desprestigiado e pouco perceptvel na sua importncia para a sade da populao. Com essas reformulaes, o termo vigilncia sanitria se alargou e se confundiu entre espao institucional e modalidade de ao. Com o tempo e a expanso das aes de vigilncia epidemiolgica, centradas nas doenas contagiosas, desenvolveu-se no Brasil uma segmentao conceitual e operacional equivocada como se houvera duas vigilncias, diferentemente de outros pases que incorporaram a vigilncia epidemiolgica numa abrangncia maior, inclusive para agravos provocados por medicamentos. Exatamente nesses pases o controle da venda dos medicamentos ticos parte da cultura sanitria, sendo necessria a prescrio mdica para o seu consumo. Este preceito legal tambm existe no Brasil, mas nenhum governo ainda se interessou pelo seu cumprimento, pois tambm tm negado o acesso aos servios de sade. Desde os anos 60 ocorreu intensa produo normativa para acompanhar a extenso da produo e consumo de bens e servios, surgindo conceitos e concepes de controle. Surgiu a Poltica Nacional de Sangue, regulamentando-se a atividade. Regulamentou-se alimentos, iodao do sal, guas de consumo humano, saneantes, cosmticos e produtos de higiene, artigos mdico-hospitalares e servios, vindo-se a exigir vigilncia de infeces hospitalares. Reformulou-se a legislao de controle de portos e aeroportos e reformou-se o laboratrio de anlises, surgindo o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) que recebeu um grande estmulo pela implantao do Programa Nacional de Imunizao que requeria o controle sanitrio de vacinas.

No final dos anos 80 proclama-se: a sade um direito social e o consumidor, um ente de direitos
No movimento pela redemocratizao do pas cresceram os ideais pela reforma da sociedade brasileira envolvendo diversos atores sociais, sujeitos coletivos e pessoas de destaque. Os consumidores apareceram no cenrio poltico e sanitaristas ocuparam postos importantes no aparelho de Estado. A democratizao na sade fortaleceu-se no movimento pela Reforma Sanitria, avanando e organizando suas propostas na VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986 que deu as bases para a criao do Sistema nico de Sade. A Vigilncia Sanitria tambm experimentou seus avanos: reavivou-se no plano federal e em vrios Estados de governos progressistas quando se tentava praticar o sistema normativo em meio a fortes presses do segmento produtivo e at mesmo de setores governamentais (Souto, 1996; Waitsman, 1991).

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Aps a VIII CNS realizou-se a Conferncia Nacional de Sade do Consumidor, primeiro e nico grande espao ampliado e democrtico para tratar a temtica no pas. Naquele evento, os participantes denunciavam os desmandos na sade e clamavam por aes de vigilncia para a garantia dos direitos da populao e do consumidor. Este dinmico perodo durou pouco; seguiram-se rearrumaes no poder poltico, crise e desmanche da equipe dirigente da Secretaria Nacional em meio a conflitos e fortes presses, mas a Vigilncia tornou-se mais conhecida com a divulgao na mdia de eventos do setor, como nos casos dos sucos e gelatinas contaminados com excesso de conservantes, a tragdia radioativa de Goinia, a importao de alimentos contaminados na rea do acidente radioativo de Chernobil, o uso de anabolizantes na pecuria de corte. O movimento social se reorganizou na Constituinte travando intensa luta pela afirmao dos direitos sociais. Em 1988 nova ordem jurdica assentada na Constituio define o Brasil um Estado Democrtico de Direito, proclama a sade direito de todos e dever do Estado e determina a defesa do consumidor, estabelecendo canais e mecanismos de controle e participao social para efetivar os ditames constitucionais que protege a sade em seus mais distintos aspectos4. Observe-se que, entre outros aspectos que buscam configurar os ideais de justia social, a Constituio estabelece as aes de vigilncia sanitria como integrantes do contedo do conceito jurdico de sade, probe a comercializao do sangue, reconhece o direito informao, determina a defesa do consumidor e, ao Poder Pblico, o dever de controlar a propaganda dos produtos nocivos, tais como os derivados do tabaco, medicamentos, agrotxicos e bebidas alcolicas. Alm do Sistema nico de Sade, estabelece-se o Cdigo de Proteo do Consumidor. Outros sujeitos de direitos que requerem proteo especfica tambm foram reconhecidos, assim, entre outros, os povos indgenas, crianas e adolescentes, deficientes fsicos etc. Inegavelmente a sociedade brasileira deu um passo significativo em direo cidadania, mas preciso conscientizar-se de que a proteo e promoo da sade de responsabilidade pblica, isto , de competncia de todos os cidados do pas, o que implica em participao e controle social na vida da cidade. No caso especfico da Vigilncia Sanitria, conquanto suas aes sejam de competncia exclusiva do Estado devido natureza interventora nas liberdades dos particulares num espectro mais amplo suas questes so igualmente de responsabilidade pblica. Isto implica, por um lado, no dever dos cidados e profissionais de sade envolverem-se ativamente na defesa intransigente do direito informao e qualidade de produtos, servios e ambientes e, por outro lado, na obrigao da Vigilncia em dar visibilidade s aes fundamentando-as em critrios tcnico-cientficos e em desenvolver novas prticas que incluam informaes e aes educativas para elevar a conscincia sanitria e instrumentalizar a luta dos atores sociais interessados na sade.

Anos 90: crises e reformas

Os anos 90 foram marcados pelos reveses da sade em meio ao avano do projeto neoliberal, contexto em que se redefine a meta-ideal de sade para todos no ano 2000. Os mercados se reorganizam no processo de globalizao econmica com a implantao dos mercados regionais e a nova Lei de Patentes imposta desde o plano internacional. O Mercado Regional do Cone Sul (Mercosul) dinamiza a Vigilncia Sanitria, cujas aes tornaram-se mais complexas e abrangentes, incorporando-se outros objetos de cuidado, novos conceitos e concepes de controle. Nesta dcada assistiu-se desmaterializao de direitos sociais, a despeito de terem sido consagrados na Constituio. O rano autoritrio permaneceu e o Poder Executivo tornou-se ferrenho legislador com o expediente das Medidas Provisrias.
4 preciso entender que a Constituio um documento poltico que estabelece direitos e mecanismos para sua garantia frente ao Estado e seus agentes e particulares, bem como contra os abusos dos agentes econmicos. A Constituio um pacto, expressa os valores do povo brasileiro predominantes no momento histrico de sua elaborao. A negao desses direitos e os esforos governamentais para refazer a Constituio, revelam, paradoxalmente, a importncia de se ter os direitos positivados no ordenamento jurdico do pas. Assim, o reconhecimento da sade como um direito social e a sua formalizao no ordenamento jurdico mais que discurso, implica responsabilidade na definio e implementao de polticas e servios para sua garantia como direito individual e como direito social.

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As Polticas Pblicas, voltadas para o setor econmico, relegam as questes sociais que se agudizam com a crise fiscal do Estado. Numa cultura paternalista-autoritria afrouxam-se os mecanismos de participao e controle social: o sistema pblico de sade agoniza em vrias faces do SUS, crescendo o sistema privado que abocanha as camadas mdias com maior poder aquisitivo e obviamente com mais poder de presso poltica (Mendes, 1993). A crise sanitria expressa-se no apenas nas filas e desumanizao do atendimento nos servios pblicos, mas tambm em outros eventos, revelando a situao da Vigilncia Sanitria, a insustentabilidade do modelo burocrtico-cartorial e a fragilidade na rea, face aos riscos sade perpetrados pelo mercado de consumo: numerosas mortes evitveis em servios de sade (mortes em Caruaru, vtimas de servio de hemodilise, bebs em UTIs, idosos em clnica geritrica etc.) e derrames no mercado de medicamentos falsificados e com outras irregularidades (anticoncepcional de farinha). Os eventos reativaram antigas discusses sobre o modelo institucional e impulsionaram a elaborao de um projeto, pelo Poder Executivo, sob o aceno ideolgico de criao de um rgo forte nos moldes do FDA (Food and Drug Administration) norte-americano e que tomou a forma de Agncia Executiva. O conceito de Agncia Executiva surgiu no processo de reforma do Estado e sua busca de novos formatos para a Administrao Pblica, em reas de competncia exclusiva do Estado, e estaria visando conferir-lhe uma administrao pblica gerencial orientada por resultados. O modelo institucional estrutura-se no trip: independncia financeira, autonomia administrativa e estabilidade dos dirigentes, tendo como instrumento gerencial e de controle um Contrato de Gesto. A Lei n. 9.782, promulgada pelo Congresso Nacional em 27 de janeiro de 1999, estabelece as competncias exclusivas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e as partilhadas pelos outros nveis de gesto e afirma no artigo 6. que: A Agncia ter por finalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle dos portos, aeroportos e fronteiras. Embora no modelo de Agncia Executiva, a ANVISA no exatamente igual a outras agncias executivas, a exemplo da ANAEL e ANATEL, devido especificidade do objeto da Vigilncia Sanitria (proteo da sade que no pode ser concedida iniciativa privada como na prestao de servio de telecomunicaes) e a insero da ANVISA no SUS, bem como sua interdependncia com os demais nveis de gesto, pois a sade de responsabilidade concorrente da Unio, dos Estados e Municpios. Isto significa que mesmo que algumas competncias sejam exclusivas do nvel federal, todos os gestores, federal, estaduais e municipais tm a responsabilidade de desenvolver aes de vigilncia sanitria que compem o conjunto de aes de sade e portanto so imprescindveis realizao do princpio da integralidade. Por seu turno, o nvel federal no poder prescindir dos demais nveis, sob pena de descumprimento do mandato constitucional, alm de ser-lhe impossvel dar conta de sua misso. atribuda ANVISA a coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, assim como as aes de vigilncia realizadas pelos laboratrios componentes da Rede Oficial de Laboratrios de Controle de Qualidade em Sade. Integrante do Sistema nico de Sade, o Sistema de Visa est por ser construdo, e esta uma tarefa nacional. Como ao de sade, a Visa tem os mesmos princpios e diretrizes do SUS, sendo a proteo e defesa da sade, portanto, de responsabilidade da Unio, de Estados e Municpios5. Na questo da descentralizao e municipalizao da Vigilncia Sanitria h que se considerar a complexidade, a natureza e a abrangncia das aes. Contudo, mesmo que se entenda que a organizao da produo implica na racionalidade de definio de certas competncias no nvel federal, a exemplo do registro de produtos, todos os municpios devem estar capacitados para organizar seus servios e responsabilizar-se por aes de Visa do modo mais abrangente, a fim de promover a existncia de espaos

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saudveis e a melhoria da sade e da qualidade de vida da sua populao. Junto com os outros braos do Sistema o Municpio deve acompanhar e partilhar das demais aes que no sejam de sua competncia, mas realizadas no seu territrio.

PERSPECTIVAS PARA A VIGILNCIA SANITRIA

No contexto de globalizao da produo e da circulao de produtos e bens as questes de segurana sanitria vm provocando reordenamentos nas prticas de controle sanitrio em diversos pases. A reconfigurao da ordem econmica mundial, sob a liderana do capital especulativo, e os novos padres mundiais na produo e circulao de mercadorias, no estendem a distribuio dos benefcios da acumulao das riquezas a todos os pases e grupos sociais, mas ampliam as possibilidades de distribuio internacional de numerosos riscos difusos sade humana e ambiental. A experincia internacional vem confirmando que nenhum pas est protegido de eventos que ameaam a segurana sanitria, mesmo aqueles desenvolvidos: so casos exemplares, a recente utilizao, em larga escala, de sangue contaminado com o vrus da AIDS na Frana, o surgimento da doena da vaca louca na Inglaterra e os frangos contaminados com dioxina na Blgica. Obviamente, em face dessas ocorrncias tornam-se mais vulnerveis os pases cujos sistemas de vigilncia sanitria so frgeis e a populao ainda no se apropriou dos seus direitos de cidadania. O acmulo de fatos negativos, relacionados com as deficincias da Visa e a falta de tica e responsabilidade de produtores e comerciantes inescrupulosos, impulsionaram a reforma do modelo institucional. A crise ps em xeque a credibilidade da instituio e do prprio segmento produtivo, mas contribuiu para um avano no reconhecimento da importncia das aes de Visa no sistema de sade e de defesa do consumidor. No caso da sade como um todo a luta para tornar a sade de fato um direito de todos e dever do Estado acrescenta-se da exigncia de um novo modelo assistencial que integre os fragmentos das aes de sade e recomponha as prticas sanitrias e sociais para a produo da sade. Nesse repensar surgem propostas, a exemplo da Vigilncia da Sade (Paim, 1999) que concebe as aes de Vigilncia Sanitria como ao de sade mais alm da concepo restritiva to somente de fiscalizao. Na rea de Vigilncia Sanitria h muito mais por ser feito, desde um esforo para o desenvolvimento terico-conceitual e metodolgico na rea, para a incorporao de novas tecnologias de gesto como obviamente para formao e capacitao de seus recursos humanos. Um rico processo est em curso, ao passo da implantao do Sistema nico de Sade, da descentralizao e municipalizao da sade, assim como da organizao do Sistema de Proteo do Consumidor. Considere-se altamente relevante o repasse de recursos do nvel federal para os Estados e, entre outras iniciativas, o apoio realizao de processos de formao e capacitao, a articulao da ANVISA com a Universidade, a ampliao atual dos espaos de debate acerca da temtica, a exemplo do Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e XI CNS e as propostas de organizao da Conferncia Nacional especfica. Conquanto outras conferncias nacionais j tenham feito tal recomendao, hoje h um cenrio mais favorvel para constru-la, entendendo-se que esta tambm uma tarefa nacional. Existem alguns ns crticos para fazer avanar a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) que se relacionam, entre outros aspectos, com a Poltica Nacional de Vigilncia Sanitria que ainda no est bem definida e explicitada. Contudo, mesmo que estes ns ainda no tenham equacionamento no plano nacional devem ser trabalhados no nvel do Estado e do Municpio. Destaca-se a problemtica da formao e capacitao dos recursos humanos, acrescida da necessidade de se levar em conta aspectos inerentes especificidade funcional que exige dedicao exclusiva dos agentes. Outro
5 Recomenda-se a leitura do Captulo da Sade na Constituio, Legislao do SUS, Lei n. 9.782/99 que criou a ANVISA e da Portaria MS n. 1.565/94 que apresentou uma formulao para o SNVS.

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n crtico refere-se questo da informao: um Sistema de Informao em Vigilncia Sanitria, articulado com os principais Sistemas de Informao em Sade existentes no pas, propiciar um trabalho mais consistente de cadastro dos seus objetos de cuidado, registro, acompanhamento e avaliao das aes, bem como identificao de problemas de pesquisa, elementos essenciais para a construo do SNVS e constituio da Visa como uma inteligncia sanitria em prol da sade e qualidade de vida. O processo de transformao que a atualidade requer defronta-se com imensos desafios expressados em temticas polmicas, tais como a necessidade de regulao das prticas mercadolgicas de incentivo ao consumo desenfreado de produtos de risco, medicamentos e tecnologias mdicas, a necessidade de depurao do mercado farmacutico, de reduo e controle das iatrogenias, a sade dos consumidores, os desastres com produtos txicos e perigosos, a deteriorao do meio ambiente e a extrao predatria dos recursos naturais. Estas questes exigem da Sade Pblica/Vigilncia Sanitria, como campo de saberes e prticas sociais, intervenes de natureza mais complexa que a das prticas usuais nos sistemas de sade. Esta exigncia recompe conceitos e noes ainda pouco elaboradas, desde o prprio conceito de sade, regulao, segurana sanitria, promoo, proteo e defesa da sade, a serem conjugados com os princpios e diretrizes afirmados para a constituio da sade como um valor, um direito humano fundamental, ou seja, os princpios de universalizao, eqidade, integralidade, tica e responsabilidade pblica, sob as diretrizes de descentralizao, participao e controle social no Sistema nico de Sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Vigilncia Sanitria

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Apontamentos para a discusso

da vigilncia sanitria

no modelo de vigilncia Sade

Maria da Consolao Cunha Magalhes

Especialista em Vigilncia Sanitria Tcnica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

Rosiene Maria de Freitas

Especialista em Vigilncia Sanitria Fiscal Sanitrio da Secretaria de Sade de Belo Horizonte

Vigilncia Sanitria

Ao longo dos ltimos anos, a tarefa de desenhar e implementar novas estratgias de gesto e organizao de servios de sade representa um constante desafio para aqueles que trabalham em prol da construo do Sistema nico de Sade. Novos espaos de articulao intra e inter-setorial tm sido utilizados, com a nfase dirigida promoo da sade e preveno de agravos e riscos, contribuindo para a reorganizao do modelo assistencial, entendido como a maneira como so organizados e combinados, em uma sociedade concreta, as diversas aes de interveno no processo sade-doena (Carvalho e Ribeiro 1998). Diante desse quadro de mudanas, a atuao da vigilncia sanitria vem sendo profundamente repensada. O desafio que se coloca a transformao das velhas prticas cartoriais, visando ampliar e consolidar um novo campo de ao e buscar a integrao de suas prticas dentro do Sistema de Sade. Nesse modelo, construdo a partir da premissa de descentralizao dos servios de sade, recebem importncia fundamental a gesto local, o planejamento e a implementao de aes dirigidas ao enfrentamento de problemas, identificados como prioritrios, em um espao territorial delimitado. Este texto pretende contextualizar o movimento que culminou com a proposta do modelo de vigilncia sade, discutir seus principais fundamentos e analisar a participao da Vigilncia Sanitria - VISA - na sua construo e consolidao. Algumas experincias prticas de implantao desse modelo em municpios brasileiros, ao longo dessa ltima dcada, sero apresentadas na tentativa de avaliar a pertinncia da proposta e suas perspectivas como forma de reorientar as prticas de sade no nvel municipal.

BUSCA DA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA

Os pases desenvolvidos iniciaram uma nova etapa para a sade pblica no princpio da dcada de 70, a partir do Informe Lalonde (1974). Em uma concepo mais global do que seria o campo da sade, aplicada por Marc Lalonde, Ministro da Sade e Bem-Estar do Canad, a sade estaria constituda por quatro elementos principais: a biologia humana, o meio ambiente, os hbitos ou estilos de vida e a organizao dos servios de sade. Houve, ento, um amplo reconhecimento de que a melhoria das condies de vida e sade das populaes era diretamente influenciada pelas dimenses sociais, econmicas, polticas, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicas. A abordagem desse novo conceito de sade foi reforada pela Carta de Ottawa, elaborada na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade realizada no Canad, em 1986, na qual se afirmava que as condies e os requisitos para a sade so a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, a justia social e a equidade. Nela conceituava-se a promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Acrescentava tambm que, para atingir um estado de completo bem estar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Ou seja, atribua o papel de protagonista a homens e mulheres, considerados nas aes de promoo, como potencialmente capazes de vir a controlar os fatores determinantes da sua sade1. A concepo global da sade exigia uma anlise mais integral dos indivduos e da populao para a identificao de suas necessidades. O modelo assistencial pautado pela excessiva centralizao e verticalidade privilegiava a ao programtica especfica contra determinadas enfermidades transmissveis. Este tipo de programa contribuiu muito pouco para o desenvolvimento de servios permanentes de sade para a populao, alm de pouco estimular a participao da comunidade. Tornou-se, portanto, insuficiente para dar conta do padro heterogneo de morbidade e mortalidade, que combina doenas infecciosas, doenas crnico-degenerativas e condies de vida.
1 Promoo da Sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Traduo: Luis Eduardo Fonseca. - Braslia: Ministrio da Sade, 1996. 48 p - p. 6.

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Vigilncia Sanitria

A constatao da incapacidade deste modelo em atender s necessidades de sade, resultou na formulao conceitual das polticas pblicas saudveis, definidas como movimento de incorporao de polticas de sade na agenda dos formuladores de polticas em todos os setores e em todos os nveis, procurando conscientiz-los sobre as conseqncias de suas decises sobre sade, para que aceitem suas responsabilidades perante ela (Goulart, 1999). Norteada por esta diretriz, a promoo da sade foi uma das estratgias adotadas pela Organizao Mundial de Sade e a Organizao Pan-Americana de Sade para orientar os trabalhos de cooperao tcnica na dcada de 90. No Brasil, as polticas pblicas sofreram significativas transformaes a partir da dcada de 70 e foram reescritas idealisticamente na constituio brasileira de 1988, sob a lgica da ateno integral, eixo para a melhoria da qualidade de vida. Os movimentos sociais, principalmente a partir da dcada de 80, determinaram mudanas significativas da sociedade civil, quando surgiram organizaes em defesa da moradia, saneamento e acesso aos servios pblicos de sade.

BUSCA DE MODELOS ALTERNATIVOS DE ATENO SADE

Atendendo s diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) definido pela Constituio de 1988 descentralizao, hierarquizao, participao social, integralidade das aes , os municpios deveriam reorganizar as prticas de sade, contemplando simultaneamente duas linhas de ao: a produo de servios sade coletiva e assistncia individual. A descentralizao e a participao social foram as diretrizes que mais se destacaram nos governos municipais. Os passos para a descentralizao dos servios de sade e as formas de organizao, processo iniciado a partir de 1991, se sustentaram em instrumentos normativos, gerenciais e tcnico-operacionais (Normas Operacionais Bsicas 93/96). Esse novo modelo deveria ampliar a cobertura dos servios de ateno sade para alm da demanda espontnea, organizando a oferta de servios de promoo e preveno sade, de acordo com a necessidade local identificada. Preveno diz respeito a aes especficas sobre problemas de sade, identificados, descritos e analisados como riscos, danos ou agravos. Promoo da sade diz respeito aes no especficas, extra e intrasetoriais, dirigidas s condies e modos de vida de grupos sociais, produzindo efeito sobre estruturas epidemiolgicas (Teixeira, 2000 ). Para atender ao modelo preconizado pelo SUS, os municpios no poderiam se organizar segundo os programas verticais centralizados. Mesmo tendo como prioridade a assistncia mdica - ambulatorial ou hospitalar, dependendo do porte do municpio - vrias secretarias municipais de sade, que antes da Lei Orgnica s gerenciavam as unidades bsicas de sade, aps a NOB/93 assumiram as aes de vigilncia sanitria, de vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador e algumas atividades de vigilncia ambiental. Essas novas atividades, para se consolidarem, exigiriam do gestor municipal a capacidade de orientar a integrao entre os servios de sade e outras secretarias, promovendo a interao entre as diferentes reas de conhecimento, como a epidemiologia, o planejamento e as cincias sociais.

NOVO MODELO DE AO PARA A VIGILNCIA SANITRIA

A expresso vigilncia sanitria aparece pela primeira vez em 1920, incorporada ao Regulamento Sanitrio Federal, decreto que estabelecia as competncias do Departamento Nacional de Sade Pblica. Significava, ento, as atividades de controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de molstias transmissveis, de estabelecimentos e locais. Em 1961, a vigilncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica fo-

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Vigilncia Sanitria

ram reintroduzidas na discusso da sade pelo Cdigo Nacional de Sade, como reas isoladas, conduzidas sem quaisquer inter-relaes. Com a criao, em 1976, da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), no obstante a reflexo sobre riscos, relacionados a produtos e servios de sade, esta poucas vezes utilizou o enfoque epidemiolgico para direcionar suas aes(Costa, 1998). A lei de criao da SNVS determinava suas finalidades: promover ou elaborar, controlar a aplicao e fiscalizar o cumprimento de normas e padres de interesse sanitrio relativo a portos, aeroportos, fronteiras, produtos mdico-farmacuticos, bebidas, alimentos e outros produtos ou bens(SNVS, 1992). Na prtica, a instituio demonstrou ser incapaz de contrariar a lgica de reproduo econmica e social vigente, repetindo o modelo cartorial e clientelista, dependente do poder econmico. Caractersticas que lhe acompanharam at a descentralizao das atividades de vigilncia sanitria para os estados, em 1980. Com a Lei Orgnica de Sade, a partir de 1990 definiram-se novos conceitos para as reas da vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica e atribuies relativas vigilncia sobre o meio ambiente. A Vigilncia Sanitria foi definida como um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e o controle da prestao de servios que se relacionem direta ou indiretamente com a sade. A Vigilncia Epidemiolgica compreende um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. J as aes de vigilncia sobre o meio ambiente, nas suas implicaes sobre a sade, sempre estiveram situadas em um espao externo ao setor sade, ligadas aos departamentos de obras ou sob responsabilidade da hoje denominada Fundao Nacional de Sade. As novas diretrizes da Lei Orgnica da Sade estabelecem que as aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico, no que diz respeito formulao de polticas, integrariam o campo de atuao do SUS. Registra-se assim a ampliao das responsabilidades anteriormente restritas a produtos e doenas. Contudo, a mudana da legislao no implicou na mudana do processo de trabalho da VISA, que ainda manteve-se desarticulada das demais atividades de sade desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais, particularmente no que se refere vigilncia epidemiolgica.

VIGILNCIA SADE

Constatada a necessidade de se buscar um modelo que atendesse as diretrizes do SUS e as demandas de sade da populao, algumas alternativas comearam a ser desenvolvidas no pas, experincias com resultados parciais que precisam ser conhecidas e divulgadas. Dentre elas, cita-se: 4 a oferta programada ou aes programticas de sade, que se caracterizam pela organizao dos servios de sade segundo o conhecimento dos problemas e das necessidades das pessoas ou do grupo de pessoas em situaes concretas; 4 o Programa de Sade da Famlia, realizado por equipes especiais que extrapolam a ateno para alm da clientela de demanda espontnea, realizando atividades educativas e de preveno; 4 o acolhimento, que se sustenta na humanizao do atendimento e na melhoria da qualidade da ateno demanda espontnea; 4 o Projeto Cidades Saudveis, onde o governo e as organizaes comunitrias se envolveram no planejamento e realizao de programas de melhorias das condies de vida e sade; 4 a vigilncia sade.

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Vigilncia Sanitria

A proposta da Vigilncia Sade apresenta diferenas de concepo. Num conceito limitado, a Vigilncia Sade partia da ampliao da vigilncia epidemiolgica incorporando a vigilncia sanitria, o controle de zoonoses, os servios de monitoramento ao meio ambiente e o servio de sade do trabalhador. Vrios estados e municpios se organizaram seguindo essa concepo e criaram, nas secretarias de sade, os departamentos de Vigilncia Sade. Na concepo ampliada, a Vigilncia Sade era uma maneira de pensar e agir que apresentava instrumentos de anlise das diversas situaes de sade considerando as diferenas geogrficas, as situaes epidemiolgicas dos agravos, a organizao social da localidade, os recursos e a capacidade tcnico-operacional da regio (Teixeira, 1998). Nos municpios que incorporaram a Vigilncia Sade em seu conceito limitado, observou-se que a simples reforma administrativa das secretarias municipais no promoveu a integrao das diferentes reas. A Vigilncia Sanitria encontrou dificuldades em incorporar os preceitos do SUS e se integrar num planejamento global das aes de sade. Nem sempre o diagnstico das necessidades locais foi sua prioridade de ao, pois no se identificava com os problemas. Preparada para atuar em programas compartimentados (alimentos, servios de ateno sade, portos, aeroportos e fronteiras), seu planejamento se direcionava para as regies de melhor nvel econmico da cidade, sem propostas para atuao em vilas, favelas ou zonas rurais, situao ainda presente em vrios municpios. A grande maioria das secretarias no dispunha de profissionais capacitados para execer as funes de vigilncia sanitria, inclusive com formao que os permitisse a incorporao das novas tecnologias inerentes aos processos sobre as quais suas aes se do. As amarras legais e a interpretao limitada da legislao, tanto dos agentes fiscais quanto de outros profissionais da sade, mantiveram o isolamento entre as reas da epidemiologia, da assistncia e at da hierarquia de gestores: gerentes, diretores e secretrios. O poder de polcia ficava restrito aplicao de sanes. Os fiscais de sade, remunerados por produtividade de servio e almejando a posio dos fiscais fazendrios, no se dispem, nesta lgica, a participar de intervenes no casos de agravos locais. Em sntese: uma estrutura centralizada e rigidamente estruturada tenta se colocar numa realidade descentralizada, enfrentando dificuldades para incorporar o trabalho na concepo do Distrito Sanitrio (Melo, 1993). No conceito ampliado da Vigilncia Sade, esta entendida como um recurso de transformao gradual do modelo assistencial tradicional, utilizado como espao para discusso da reorganizao de servios de sade, permitindo a reviso dos procedimentos e promovendo a articulao intra e inter-setorial com rgos de governo e a sociedade. Como prtica sanitria, a Vigilncia Sade elege o distrito sanitrio como campo de ao, envolvendo os gerentes de servios, tcnicos e a populao na formulao de suas diretrizes. Utiliza os conhecimentos e tecnologias de comunicao e mobilizao social, informatizao, planejamento, alm das tecnologias mdicas. De acordo com Teixeira (1998), suas caractersticas bsicas so: 4 interveno sobre problemas de sade (danos, riscos e/ou determinantes}; 4 nfase nos problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; 4 operacionalizao do conceito de risco; 4 articulao de aes promocionais, preventivas e curativas; 4 atuao inter-setorial; 4 aes sobre o territrio; 4 interveno sob forma de operaes. (Teixeira, 1998)

EXEMPLOS DE APLICAO DO MODELO

As experincias de controle de dengue tm mostrado para diferentes municpios como possvel trabalhar a integrao entre os servios de sade (vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental e controle de vetores, assistncia no ambulatrio, no hospital, o envolvimento com o laboratrio e a comunicao na sade). Tm provocado a discusso nos setores de saneamento, controle ur-

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Vigilncia Sanitria

bano e, principalmente, mobilizado a populao para a realizao de atividades organizadas. Onde a vigilncia sanitria conseguiu ampliar seu objeto de ao importantes atividades foram integradas. A penalidade aplicada por uma infrao, como a um cidado que insiste em manter um reservatrio em seu estabelecimento ou mesmo um foco domiciliar, pode ser transformada em uma reunio de esclarecimento comunidade para discutir o tema. A penalidade tem que ser vista como uma oportunidade de realizar a mudana de hbitos atravs da orientao. As distintas realidades municipais desencadeiam ritmo prprio em suas aes, que estimulam experincias criativas adequadas e exigem certo esforo de sintonizao e integrao dos setores de governo. Outras experincias importantes de integrao entre os setores so desenvolvidas em projetos municipais de reduo dos indicadores de morbi-mortalidade infantil. Nesses projetos, os municpios reorganizam a assistncia materno-infantil, envolvendo atividades que abrangem a captao e o acompanhamento de gestantes no pr-natal, visitas s maternidades, captao precoce de recm nascidos de risco, planejamento familiar, aes de preveno e combate desnutrio, programa de assistncia s doenas respiratrias, aes de promoo sade bucal e sade mental. Para estas atividades, so envolvidas os centros de sade, a rede de informao ligada aos sistemas de informao em sade, as maternidades conveniadas ao SUS e as particulares, a pastoral da criana, as secretarias municipais de abastecimento, as creches, alm de vrios outros setores da sade, entre eles, a Vigilncia Sanitria. Os subprojetos de combate desnutrio, fundamentados na garantia de oferta e na qualidade da alimentao oferecida s crianas desnutridas, indicam Vigilncia Sanitria a necessidade de programas de controle da qualidade dos alimentos, alm dos processos rotineiros de fiscalizao aos estabelecimentos. Em outra ao, a Vigilncia Sanitria se responsabiliza pela aprovao das condies das creches e das maternidades localizadas no municpio. Os exemplos citados servem para demonstrar a capacidade das secretarias municipais de sade na desburocratizao das estruturas de governo e na mobilizao de diferentes setores dos rgos de pesquisa s secretarias de obras, limpeza urbana, educao, desenvolvimento social, sindicatos, empresas, clubes recreativos, associaes de moradores e condomnios residenciais. Nessas experincias, a Vigilncia Sanitria atua tanto na identificao, controle e preveno dos riscos sade quanto no cumprimento de suas atribuies de polcia administrativa. Assim, de acordo com Melo (1993), possvel utilizar o poder de polcia na Vigilncia Sade, desde que este no seja confundido com atitudes policialescas, ou que seja utilizado com finalidade prioritria de arrecadar recursos financeiros. A prtica de Vigilncia Sade no nvel local deve utilizar o poder de polcia sempre na defesa dos interesses coletivos.

PRINCIPAIS PROBLEMAS E PERSPECTIVAS ATUAIS

As propostas de mudanas dos modelos tradicionais em modelos de ateno integral encontram dificuldades para a sua concretizao em aes polticas, poltico-institucionais e tcnico-administrativas nos vrios nveis de gesto do SUS (Teixeira, 2000), especialmente quando analisamos as diferentes formas de financiamento em que se sustentam. Em 1998, a Oficina de Vigilncia da Sade realizada durante o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia reuniu vrios especialistas para uma discusso sobre as concepes e prticas de Vigilncia Sade no SUS e elaborou propostas e recomendaes visando a (re)estruturao e a operacionalizao do Sistema de Vigilncia Sade nos trs nveis de governo. As recomendaes do Relatrio da Oficina continuam atuais: 4 institucionalizar as prticas de Vigilncia Sade atravs do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade VIGISUS, do Ministrio da Sade; 4 articular as prticas de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria;

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Vigilncia Sanitria

4 articular os processos de institucionalizao da Vigilncia Sade e do Programa de Sade da Famlia; 4 inovar os processos de formao/capacitao de recursos humanos; 4 definir contedos e habilidades bsicas, porm respeitando as diversidades regionais; 4 criar observatrio para estudar e difundir experincias. Uma das condies bsicas para a efetivao da recomendaes da Oficina a implantao do VIGISUS. O projeto, mantido com recursos internacionais, garantiria o financiamento da estruturao das prticas de vigilncia, viabilizando a adequao de infra-estrutura, a capacitao de recursos humanos e o desenvolvimento das relaes interinstitucionais de cooperao e apoio tcnico-cientfico. Grande parte das experincias municipais de implantao de modelos de Vigilncia Sade aconteceram por iniciativas locais. Dentre os diferentes fatores que tm retardado os avanos nas transformaes dos modelos tradicionais de assistncia, desenvolvidos nos municpios brasileiros, pode-se citar a submisso das comunidades administradas por polticos despreparados, a baixa qualificao de profissionais gestores de servios de sade e conselheiros municipais de sade, a falta de estrutura das instituies e, ainda, as dificuldades de comunicao entre as trs esferas do Poder Pblico. Soma-se a isso a falta de deciso poltica para alocao de recursos que possibilitem a expanso e consolidao desse modelo. Esta situao pode ser revertida se forem seguidos os novos regulamentos que definem a sistemtica de financiamento, como a Programao Pactuada Integrada e Controle de Doenas - PPI-ECD2, que recomenda a organizao de estruturas capazes de realizar todas as atividades de responsabilidade do municpio de forma integrada, evitando-se a separao entre atividades de vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental em sade e operaes de controle de doenas. Nessa organizao, o repasse de recursos no se daria mediante a realizao de procedimentos, mas obedecendo cobertura das necessidades de servios do municpio, estabelecidas por critrios demogrficos, socioeconmicos e epidemiolgicos. Os textos preparatrios para a XI Conferncia Nacional de Sade reconhecem que o Pas desenvolve sistemas pouco articulados e interativos, sistemas que nem sempre conseguem perceber a heterogeneidade dos problemas nacionais e as especificidades e simplicidades locais, com baixo impacto no planejamento do sistema e na produo de polticas efetivas para a resoluo dos problemas que afligem a populao, que mora no municpio (CNS,2000). Tal constatao mostra que a discusso institucional do tema Modelos de Ateno Sade mantm-se necessria destaca-se nas principais partes do programa da XI Conferncia, como o painel Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade, com Controle Social e pede uma acurada anlise a partir das apresentaes dos conferencistas, descritas na carta de recomendaes, a saber: 4 A melhoria das condies de sade e da existncia efetiva de polticas sociais intersetoriais e de um compromisso irrestrito com a vida e a dignidade humana, capaz de reverter os atuais indicadores de sade, contribuindo assim para a melhoria da qualidade de vida da populao. 4 Acesso universal ateno integral, equnime e humanizada, garantido o financiamento de todos os nveis da sade, com autonomia dos municpios e estados na elaborao e execuo de seus Planos, com aprovao dos respectivos Conselhos de Sade. 4 A organizao da porta de entrada do sistema, atravs de distintas iniciativas de estruturao da ateno bsica tais como: Sade da Famlia, Sistemas Locais de Sade e outras estratgias, devem garantir a territorializao, gesto pblica, responsabilidade sanitria, equipe multiprofissional em dedicao integral e articulao e integrao com os demais nveis de ateno sade. H que se registrar, paradoxalmente, que os municpios que tomaram a iniciativa de implantar servios de ateno integral sade com maior ou menor grau de dificuldades - tm muito o que mostrar aos governos estaduais e federal. Caber a essas esferas conhecer e divulgar os exemplos vlidos, incentivando a sua expanso e concretizando, assim, os princpios de qualidade, efetividade e eqidade preconizados pelo SUS.
2 Portaria 1.399/99/Ministrio da Sade.

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Vigilncia Sanitria

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A vigilncia sanitria

no contexto constitucional

e legal brasileiro

Sueli Gandolfi Dallari

Livre-Docente em Direito Sanitrio Professora Titular da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

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ESTADO CONSTITUCIONAL E SEPARAO DE PODERES

Para que se possa atuar adequadamente em vigilncia sanitria no Brasil, hoje, indispensvel compreender a estrutura institucional onde se enquadra o exerccio dessa atividade. Assim, necessrio entender que o desenvolvimento da doutrina da separao de poderes contemporneo da afirmao da Constituio como o mais importante documento poltico de um povo, da formulao da doutrina do Estado de Direito e da idia moderna de democracia. Isso implica creditar s revolues burguesas do sculo dezoito a transformao de tais idias em instituies polticas. Apenas assim se pode entender porque o ensinamento da experincia mostrando que a especializao no exerccio de qualquer funo implica mais eficincia1 foi associado interdio formal de que aquele que faz as leis as execute2 e erigido em verdadeiro dogma3. , igualmente, a origem revolucionria que permite compreender o grande valor que foi dado forma muitas vezes em prejuzo do prprio contedo na elaborao da doutrina do Estado de Direito. Com efeito, aos lderes revolucionrios bastava que se declarassem extintos os privilgios e instituda a igualdade perante a lei para que a burguesia vencedora fosse realmente livre. Isso porque os obstculos at ento postos ao exerccio da liberdade burguesa decorriam dos privilgios outorgados aristocracia e da insegurana dos direitos que tinham como nica fonte a vontade do soberano (por isso mesmo, dito absoluto) e no da falta de recursos materiais para tal exerccio. Sem qualquer dvida, o liberalismo, em sua face poltica, muito valorizou a lei. Estabelecido que o povo quem deve ser o soberano, estavam todos convencidos de que o governo das leis superior ao governo dos homens, uma vez que as leis deveriam derivar da vontade geral do povo. Hoje difcil compreender o verdadeiro culto lei, que se praticava. Apenas para ilustrar, conveniente lembrar que na Grcia Antiga (sculo IV a.C.) havia uma ao nominada (graph paranomon) para punir aquele que tivesse proposto Assemblia uma lei, que aprovada e implementada se revelasse nociva aos interesses da cidade4. Assim, a forma ideal de oposio ao governo monrquico e absoluto era o estabelecimento da democracia, onde a vontade do povo estaria representada na lei. E como s lei aquilo que interessa verdadeiramente organizao social e que definido pelo povo, encontrando-se um mecanismo que impea a instaurao de qualquer outra ordem que no a legal se estar resolvendo o desafio formulado por Rousseau, ao iniciar o Contrato Social: encontrar uma forma de associao que defenda e proteja a pessoa e os bens de cada associado com toda a fora comum, e pela qual cada um, unindose a todos, s obedece contudo a si mesmo, permanecendo assim to livre quanto antes5. Instaurada a democracia liberal burguesa verificou-se durante o sculo dezenove, no mundo ocidental que apenas a garantia de igualdade formal (perante a lei), caracterstica do Estado de Direito, no atendia ao anseio de liberdade real de todos aqueles que haviam sido excludos do processo de elaborao legislativa. De fato, j a primeira Constituio francesa, ao estabelecer quem pode participar da feitura da lei, tanto compondo o Parlamento como elegendo representantes para compor o Parlamento, excluiu inicialmente todas as mulheres e em seguida os homens que no possussem patrimnio ou renda superior a determinado valor6. Desenvolve-se, ento, novo perodo revolucionrio, pois ficava claro que os assalariados da indstria nascente, por exemplo, embora formalmente iguais aos proprietrios, perante a lei, no possuam as mesmas condies materiais de exerccio do direito liberdade que seus patres. Assim, as revolues operrias do final do sculo dezenove e comeo do sculo vinte introduzem o adjetivo social para qualificar o Estado de Direito. Buscava-se corrigir a deformao do processo legislativo e, consequentemente, da idia moderna de democracia, causada pelo
1 2 3 4 5 6 a concluso de Aristteles em A poltica, Livro III, cap. XI; John Locke, no Segundo tratado sobre o governo, XII, XIII e XIV; e Montesquieu, nO esprito das leis, VI, entre outros. Cf. Rousseau, J. J. O contrato social, livro terceiro, cap. IV A Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, da revoluo francesa de 1789, afirmava, no artigo 16: Toda sociedade na qual a garantia de direitos no est assegurada, nem a separao dos poderes determinada, no tem Constituio Ver Ferreira filho, M. G. Do processo legislativo. So Paulo, Ed. do autor, 1968. pg.23 Cf. Rousseau, J.J. Ob. cit. Livro primeiro, cap. VI Cf. La Constitution de 1791, Chapitre premier, Section II, Art.2 & Section III, Art.3

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predomnio da forma. importante notar que esses revolucionrios continuaram a valorizar a igualdade formal como uma conquista fundamental, que deveria, entretanto, ser acrescida das possibilidades de sua efetiva realizao. Tratava-se, portanto, de reconhecer a existncia de desigualdades materiais que inviabilizavam o gozo dos direitos liberais e de responsabilizar o Estado pelo oferecimento inicialmente aos trabalhadores e, em seguida, a todos aqueles que necessitarem daquelas condies que permitissem a igualdade real, de oportunidades. Caracterizam as conquistas desse perodo, a adoo do sufrgio universal7 (garantindo a todos o direito de participar no processo de elaborao das leis, por meio da eleio de representantes), a incluso de um captulo nas Constituies garantindo direitos trabalhistas8 e a implementao do chamado Estado do Bem Estar Social, que presta servios pblicos para garantir direitos9, entre outras. A experincia do Estado Social de Direito revelou, contudo, que ampliar a participao no processo legislativo, de modo a garantir que todos tomem parte na feitura da lei, no assegurou a justia social nem a autntica participao do povo no processo poltico10. Verificou-se que a exigncia de formalidade combinada com a grande ampliao das esferas de atuao do Estado, atingindo quase todos os setores da vida social, colocou em risco a democracia. J no era apenas a lei fruto da atividade dos Parlamentos que regulava a vida social, mas, cada vez mais essa funo era realizada por atos normativos emanados do Poder Executivo. Observou-se, sobretudo, que a forma da lei afastou-a de seu contedo tico. A lei passou a atender a interesses de grupos, a partes da sociedade e no mais ao interesse pblico. A lembrana da Alemanha nazista ou da Itlia fascista suficiente para evidenciar que sem a efetiva incorporao de todo o povo nos mecanismos de controle das decises e a real participao de todos nos rendimentos da produo11 no se pode adequar a idia de democracia aos tempos de hoje. Como reao a esse estado de coisas elabora-se o conceito de Estado Democrtico de Direito, que reconhece, respeita e incorpora as conquistas representadas pelo Estado de Direito e pelo Estado Social de Direito, mas, acrescenta igual possibilidade de participao na elaborao das normas gerais que devem reger a organizao social o controle de sua aplicao aos casos particulares. O Estado Democrtico de Direito, todavia, permanece fundado no respeito ao princpio da legalidade. E a Constituio foi se adaptando ao desenvolvimento poltico-doutrinrio, passando do mais importante documento poltico (no fim do sculo dezoito) lei com maior eficcia (no fim do sculo vinte)12. A afirmao da exigncia de legalidade formal no Estado de Direito fez com que, especialmente nos Estados de tradio legal codificada - como o Brasil, por exemplo, a Administrao fosse absolutamente vinculada lei. Isso significa que a capacidade de regular comportamentos detida pelo Poder Executivo nesses Estados seja quase nula, uma vez que a lei tende a descrever - com o maior detalhes possvel os comportamentos autorizados e os proibidos. A experincia dos Estados com tradio de direito costumeiro - como os anglo-saxes - bastante diferente. Assim, tomando-se a constituio dos Estados Unidos da Amrica como exemplo, observa-se que a legalidade exigida como conseqncia da separao de poderes admite grande capacidade reguladora da Administrao Pblica. A lei define os princpios e os grandes objetivos a serem atingidos pelo Estado e o Poder Executivo - por meio de normas administrativas - disciplina os comportamentos para a consecuo daquelas metas. No Brasil, a exigncia de legalidade estrita dos atos da Administrao matria constitucional. Com efeito, quando enumera as competncias do Chefe do Poder Executivo, a Constituio estabelece que a ele cabe expedir decretos e regulamentos para sua (da lei) fiel execuo e que, mesmo para dispor sobre a organizao e o funcionamento da administrao lhe ser necessrio faz-lo na forma da lei (C.F. art.84, IV e VI). Isso significa que Administrao resta um pequenssimo poder para regulamentar qualquer comportamento, cujos limites so dados pela lei em sentido estrito, ou seja, aquela norma originada do processo legislativo adotado nos Parlamentos13.
10 Cf. Jos Afonso da Silva. Curso de direito constitucional positivo. So Paulo, Revista dos Tribunais, 1989. p. 105 11 Idem. Ibdem. 12 A partir da obra fundamental de Hans Kelsen, Teoria pura do direito, publicada em 1934, desenvolve-se essa corrente poltica e doutrinria, que encontra atualmente entre seus mais representativos adeptos o constitucionalista portugus Jos Joaquim Gomes Canotilho (Constituio dirigente e vinculao do legislador. Coimbra, Coimbra Editores, 1982) e, no Brasil, Dalmo de Abreu Dallari (Constituio e constituinte. 2. ed. So Paulo, Saraiva, 1984)

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SADE NA CONSTITUIO FEDERAL

O Estado contemporneo no apenas o controlador da sociedade. A essa funo, tradicionalmente desempenhada por meio da legislao e da atividade de polcia, veio juntar-se a implementao de polticas pblicas, funo que caracteriza o Estado do sculo vinte14. Entretanto, seja para justificar seu papel normatizador, seja para legalizar sua atuao implementando polticas pblicas, indispensvel a exata compreenso do significado dos conceitos jurdicos, cuja finalidade , precisamente, possibilitar a aplicao das normas jurdicas. Assim, mesmo se restringindo ao exame das exigncias clssicas do Estado de Direito, no possvel prescindir da adaptao dos conceitos jurdicos realidade onde esto inseridos, para que se possa determinar a correta incidncia da regra de direito. necessrio, pois, compreender o conceito jurdico de sade que deve fundamentar a aplicao das leis que regulam as atividades particulares com implicaes sanitrias; e que deve orientar a atuao do Estado, quer como regulamentador, quer como prestador de aes e servios sanitrios. O estudo restrito ao mbito constitucional j permite a identificao de alguns mecanismos que devem esclarecer o aplicador da Constituio. Inicialmente imperioso lembrar que a Constituio um documento poltico que transforma em lei os objetivos da sociedade, inclusive organizando-a para alcan-los. Assim, o primeiro critrio a ser observado pelo interprete constitucional a busca da compreenso dos valores sociais que foram abrigados na Lei Maior. Trata-se, portanto, de examinar seus princpios informadores, no ignorando aqueles que, ainda que no explicitados, conformam o documento, porque refletem os valores que caracterizam uma dada sociedade, derivados de seu contexto poltico e social 15. E entre os positivados se impe com freqncia a soluo do conflito que os envolve. Assim, a defesa do meio ambiente pode em algumas situaes opor-se frontalmente manuteno da livre iniciativa - ambos princpios abrigados na vigente Constituio brasileira. Exatamente porque se trata de princpios, a soluo do conflito pode considerar a importncia atribuda a cada um deles16. No h, portanto, qualquer dvida sobre a prioridade da anlise principiolgica quando se pretende a implementao constitucional17. Especialmente no que se refere formulao e implementao de polticas pblicas, quando mais se exige do administrador o preenchimento de conceitos jurdicos abertos, necessrio que se tenha clareza na distino entre os princpios e diretrizes e as regras jurdicas18. Trata-se de viabilizar a aplicao das normas que o povo fixou para a gesto da vida social, que tem um nico e determinado sentido. E tais regras tanto podem estar contidas em princpios e diretrizes constitucionais, como na norma jurdica positivada. Isto significa que dado ao aplicador ou ao intrprete da norma escolher entre princpios
13 Buscando classificar os atos administrativos conforme a forma que adotam, pode-se identificar primeiramente o Decreto, que reservado ao Chefe do Poder Executivo e que s pode ser expedido para fiel execuo da lei, ou seja, o chamado Decreto Regulamentar. Convencionou-se que os demais atos administrativos normativos, emanados de outra autoridade que no o Chefe do Executivo, revestem a forma de Resoluo ou Portaria. Do mesmo modo, chama-se Circular ao documento que transmite ordens internas uniformes da chefia para os subordinados; Despacho a forma da deciso da autoridade administrativa em processo submetido sua apreciao e que quando se refere aprovao de parecer proferido por rgo tcnico sobre assunto de interesse geral chama-se Despacho Normativo e obriga a toda a Administrao; e Alvar a forma adotada pelo instrumento que confere a licena ou a autorizao. 14 Francesco Galgano lembra que a participao do Estado na vida econmica , igualmente, tradicional. Deve-se ressaltar, entretanto, que o chamado intervencionismo estatal dinamizou essa participao. E a atividade de polcia, at ento voltada primordialmente garantia da segurana individual, atinge horizontes muito mais amplos, que chegam por vezes a se confundir com a totalidade da atividade social pblica. Sobre tal evoluo veja-se GALGANO,F. Storia del diritto commerciale. 2a ed. Bologna, Il Molino,1980. e, acrescentando analise internacional a experincia brasileira, o excelente trabalho de Eros Roberto GRAU Contribuio para a interpretao e a crtica da ordem econmica na Constituio de 1988. So Paulo:1990 (tese), especialmente no captulo dedicado ao ESTADO E ECONOMIA, pginas 39 a 62. 15 As bases polticas da lei e, especialmente, o papel dos princpios so discutidos com percuscincia na obra j clssica sobre o tema de Ronald DWORKIN A matter of principle.Cambridge, Harvard University Press, 1985. 16 ainda o professor Eros Roberto GRAU que, na obra antareiormente referida, atualiza a discusso doutrinria, brasileira e estrangeira, sobre as vrias classificaes destinadas a hierarquizar os princpios. 17 No Brasil, nos tempos hodiernos, o professor Celso Antonio BANDEIRA DE MELLO divulgou entre os administrativistas esta tese, j defendida no Continente por Agustin GORDILLO.(in Elementos de direito administrativo. So Paulo,Revista dos Tribunais,1980) 18 Em razo do emprego do mesmo termo para designar diferentes conceitos, oportuno esclarecer o significado da palavra diretriz, algumas vezes usada como sinnima de princpio. Talvez o mais importante doutrinador no tema seja Ronald DWORKIN, que reserva a palavra princpio para o sentido aqui adotado e emprega o termo diretriz para exprimir os padres que devem ser observados para os objetivos econmicos, polticos ou sociais a serem alcanados.

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expressos por termos imprecisos aquele que mais importante para a manuteno do sistema, decidindo, ento, da legalidade da regra de direito 19. A Constituio brasileira de 1988 forneceu muitas indicaes para orientar o aplicador na preciso do conceito jurdico de sade. Sabe-se - por decorrncia da origem natural dos conceitos jurdicos - que a palavra sade apresenta hodiernamente um ncleo claro, preciso, determinado: a ausncia manifesta de doena. Por outro lado, pela mesma razo, divisa-se um halo nebuloso, expresso por termos imprecisos, ou seja, o bem-estar fsico, mental e social. O intrprete constitucional est, pois, obrigado ao preenchimento do conceito de sade, examinando os princpios que informaram a poltica constituinte, compreendendo as diretrizes abrigadas na Constituio e, finalmente, estudando as normas jurdicas nele incidentes. Assim, a Lei Maior da Repblica vinculou a realizao do direito sade s polticas sociais e econmicas e ao acesso s aes e servios destinados, no s, sua recuperao, mas tambm, sua promoo e proteo. Em outras palavras, adotou-se o conceito que engloba tanto a ausncia de doena, quanto o bem-estar, enquanto derivado das polticas pblicas que o tm por objetivo, seja apenas a poltica, seja sua implementao, traduzida na garantia de acesso - universal e igualitrio - s aes e servios com o mesmo objetivo (C.F.art.196). So princpios constitucionais que do unidade ao sistema e influem diretamente sobre o conceito de sade e que - exatamente por exprimirem os valores fundamentais dos constituintes - refletem a ideologia inspiradora da Constituio, a opo pelo Estado Democrtico, destinado a assegurar o exerccio dos direitos sociais...o bem-estar...a igualdade (C.F.prembulo). A leitura, ainda que superficial, desses princpios esclarece que o termo sade empregado em qualquer conceito constitucional deve ser precisado com a necessria considerao de sua natureza de direito reconhecido igualmente a todo o povo. Isto por decorrncia lgica e imediata de tal princpio, eventualmente expresso no prembulo da Constituio. Alguns outros princpios - que interessam igualmente sade - foram positivados na Lei Magna, explicitando e tornando imediatamente exigveis os valores por eles expressos. o caso da afirmao da caracterizao do Brasil como Estado Democrtico de Direito, fundado na dignidade da pessoa humana, cujos objetivos incluem a reduo das desigualdades sociais e promover o bem de todos (C.F.art.1o,III e art.3o,III e IV). Mas, envolvem, igualmente, a obrigao de que toda propriedade atenda a sua funo social, a garantia de que todos os direitos e liberdades constitucionais sero sempre viabilizados e a segurana de que todos os direitos e garantias fundamentais tm aplicao imediata (C.F.art.5o,XXIII,LXXI e 1o). Portanto, qualquer aplicador do conceito jurdico de sade est constitucionalmente obrigado a precis-lo considerando a realizao da funo social da propriedade e a imediata exigncia, em todos os nveis, do direito sade, definido como direito social (C.F.art.6o). Isto significa que ningum - legislador ou administrador - pode alegar a ausncia de norma regulamentadora para justificar a no aplicao imediata da garantia do direito sade. Uma vez interpretados os princpios que tornam legal a determinao do contedo do conceito de sade, devem-se examinar as diretrizes que, com igual conseqncia, orientaro a busca de uma definio operacional. Nessa esfera, procurando determinar os objetivos do sistema de seguridade social construdo na Constituio para assegurar o direito sade - a afirmao da universalidade da cobertura e do atendimento...e...do carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a participao da comunidade (C.F.art.194,n.,I e VII), vincula o aplicador do conceito ao alcance de tais objetivos sob pena de ilegalidade. Especificamente com o carter de regra jurdica, o conceito de sade deve ser interpretado considerando que a legalidade obriga a organizao das aes e servios pblicos destinados a garantir o direito sade - em condies de igualdade para todo o povo - ao respeito das seguintes exigncias: descentralizao...atendimento integral..e..participao da comunidade (C.F.art.198,I,II e III). Alm da atividade de assistncia sade (C.F.art.199), as atividades de controle e fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade, de participao na produo de medica19 Essa concluso, que pode assustar os tradicionais defensores do positivismo jurdico, exemplarmente justificada na anlise da deciso da Corte de Cassao belga, realizada por Cham PERELMAN, La logica juridica y nueva retorica. Madrid,Civitas,1979.

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mentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos sanitrios; de execuo das aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica e de sade do trabalhador; de ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade; de participao na formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; de incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; de fiscalizao e inspeo de alimentos, bebidas e gua para o consumo humano e de controle do teor nutricional dos alimentos; de participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; e de colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho - ainda que no exclusivamente - definem o contedo do conceito jurdico de sade na Constituio (C.F.art.200). O constituinte federal de 1988 orientou sobremaneira a preciso do conceito de sade, tendo em vrias hipteses elucidado seu contedo. Assim, sade implica a definio de uma poltica pblica que vise seu cuidado, sua defesa e sua proteo (C.F.art.23,II e 24,XII), ou seja, refora-se, como requisito da legalidade, a obrigao de prestar servios de atendimento populao (C.F.art.30,VII) que incluam aes para a promoo, proteo e recuperao da sade. Tambm os escolares foram lembrados, ao se esclarecer que o contedo do conceito constitucional de sade deve garantir-lhes a assistncia sanitria (C.F.art.208,VII); como deve ser, igualmente, assegurado criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito sade, que ser promovido por programas de assistncia integral sade, para o que exigida a aplicao de um percentual dos recursos pblicos destinados sade para a assistncia materno-infantil (C.F.art.227, 1o,I).

A LEI ORGNICA DA SADE

Um rpido exame do panorama constitucional e legal que abriga as aes e os servios de sade no Brasil revela que os movimentos e grupos sociais e os partidos polticos interessados no tema vm usando com muita propriedade o espao legislativo. Inicialmente, em relao a toda e qualquer ao ou servio de sade seja pblico ou privado ficou estabelecida na Lei Maior a obrigao de o Poder Pblico os regular, fiscalizar e controlar, devendo ele Poder Pblico orientar sua atuao no sentido de reduzir o risco de doenas e, tambm, de garantir a todos, em igualdade de condies, o acesso a tais aes e servios para a promoo, proteo ou recuperao da sade (C.F.arts.196 e 197). Em seguida, obedecendo a mandamento constitucional, o Poder Pblico regulou por meio de leis nacionais as aes e os servios pblicos ou assemelhados destinados a promover, proteger ou recuperar a sade (Lei Orgnica da Sade leis federais no 8080/90 e 8142/90); regulou, tambm, os planos e seguros privados de assistncia sade (lei federal no. 9656/98); e regulou, igualmente, o sistema nacional de vigilncia sanitria, destinado a eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade (lei federal no. 9782/99). conveniente lembrar que o fato de a Constituio ser a lei dotada de maior eficcia obrigou e obriga o legislador nacional, quando da elaborao dessas leis, a orientar a atuao do Estado no sentido de reduzir o risco de doenas e, tambm, de garantir a todos, em igualdade de condies, o acesso s aes e servios para a promoo, proteo ou recuperao da sade, conforme o caso. Considerando a afirmao do Estado Democrtico de Direito, o Sistema nico de Sade - SUS - definido legalmente como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Publico (Lei n 8 080, art.4). A Lei Orgnica da Sade - LOS - , portanto, o conjunto daquelas duas leis (leis federais no 8080/90 e 8142/90) editadas para dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade, previstas como tarefas de competncia concorrente. Expressamente, no Brasil, apenas a constituio promulgada em 1988 esclareceu o critrio hierrquico subjacente s competncias concorrentes, prevendo que no mbito da legislao concorrente, a com-

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petncia da Unio limitar-se- a estabelecer normas gerais, que podero ser suplementadas pelos Estados (art.24,s.1e 2). E ainda o prprio texto constitucional que prev, tambm, a competncia dos Municpios para suplementar a legislao federal e estadual no que couber (art.30,II). O constituinte de 1988 no deixou, portanto, qualquer espao para a criao doutrinria ou jurisprudencial na matria: Unio, nas tarefas definidas constitucionalmente como competncia legislativa concorrente, cabe apenas a fixao das normas gerais. E essa limitao implica a primazia da vontade federal nos campos assim definidos, uma vez que quando Estados ou Municpios neles exercerem a competncia legislativa plena...(- na inexistncia de lei federal sobre normas gerais-)...,para atender a suas peculiaridades, a supervenincia de lei federal sobre normas gerais suspende (-lhes-)..a eficcia, no que lhe for contrario. (art.24,s.3e 4c/c art.30,II). Existe, todavia, espao para a interpretao dos magistrados e constitucionalistas, no que se refere compreenso das normas gerais. Entretanto, uma analise pormenorizada da copiosa produo sobre o tema20, que j constava em Constituies anteriores, permite caracterizar seus elementos essenciais. Assim, as normas gerais so declaraes principiolgicas editadas pela Unio que, sem violar a autonomia dos demais entes federativos, estabelecem as diretrizes nacionais a serem por eles respeitadas quando da elaborao de suas prprias leis21. Isto significa que as leis n 8 080 e 8 142, ambas de 1990 - por motivos ligados s circunstncias polticas, cada uma dessas leis contm uma parte daquilo que no conjunto se denomina Lei Orgnica da Sade (LOS) - so leis nacionais que tm o carter de norma geral. Portanto, a LOS contm as diretrizes e os limites que devem ser respeitados pela Unio, pelos Estados e pelos Municpios ao elaborarem suas prprias normas para garantirem - em seus respectivos territrios - o direito sade para seus povos. Conseqentemente, sempre que uma esfera de poder poltico atue, seja materialmente, seja normatizando, est obrigada disciplina imposta na LOS. Assim, todas as aes e servios de sade, executados, isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (Lei n 8 080, art.1) so reguladas pela LOS. De modo especial, a LOS colabora na definio do direito sade; estrutura o SUS - tornando claros seus objetivos e suas atribuies, as diretrizes que devem orientar sua organizao, direo e gesto, a forma como esto distribudas as tarefas entre as trs esferas de poder e a forma de participao da comunidade na gesto do sistema em cada uma dessas esferas; disciplina a participao dos servios privados na prestao de assistncia sade e a formulao e execuo da poltica de recursos humanos na rea da sade; organiza o financiamento do SUS - tratando expressamente dos recursos, da gesto financeira, do processo de planejamento e do oramento, inclusive das transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. A LOS , portanto, uma Lei-quadro destinada a esclarecer o papel das esferas de governo na proteo e defesa da sade, orientando suas respectivas atuaes para garantir o cuidado da sade.

O SISTEMA NACIONAL DE PROTEO AO CONSUMIDOR

Como j se verificou, a Constituio um documento poltico e jurdico, que assinala as conquistas sociais de um povo, refletindo sua organizao. Assim, fcil entender porque a defesa do consumidor foi incorporada ao texto constitucional brasileiro de 1988. Com efeito, o mesmo movimento que lutou contra os governos militares durante as dcadas de 60 a 80, deste sculo, promoveu o retorno normalidade constitucional e, conseqentemente, a afirmao e o respeito aos direitos, que caracterizam a de-

20 Sempre citada, porque pioneira, a contribuio de ATALIBA,G. Normas gerais de Direito financeiro. So Paulo,Revista de Direito Pblico, vol.10,out/dez,1969. e a primeira sntese proposta por SILVA,J.A. Direito urbanstico brasileiro. So Paulo,Saraiva,1981. 21 Cf. .MOREIRA NETO,D.F. Competncia concorrente limitada: o problema da conceituao das normas gerais. Braslia, Revista de informao Legislativa, a.25(100),out/dez 1988.

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mocracia. Assim, tanto se buscava garantir o direito sade quanto proteger os direitos dos consumidores, entre outros. A Constituio federal vigente assinala, portanto, que para garantir o direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, o Estado promover a defesa do consumidor (C.F.art.5, XXXII), erigindo como princpio da ordem econmica a defesa do consumidor (C.F.art.170, V). E, para que o Estado cumprisse sua funo no que respeita a legislar sobre a responsabilidade por dano ao consumidor, estabelece a competncia concorrente da Unio, dos Estados e do Distrito Federal nessa matria (C.F.art.24, VIII). Verifica-se, desse modo, que, tanto para a proteo e defesa da sade, quanto para a responsabilidade por dano ao consumidor, o critrio adotado para fixar a competncia legislativa foi o mesmo. Isso significa que, conforme j se examinou, a competncia da Unio deve-se limitar ao estabelecimento das normas gerais, cabendo aos Estados e aos Municpios suplement-las (art.24,s1e 2c/c art.30,II)22. Editado com o carter de norma geral nacional, obedecendo ao que ficou determinado no artigo 48, do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (no respeitando, porm, o prazo previsto: 120 dias aps a promulgao da Constituio), o Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor foi implementado por meio da Lei federal n 8 078, de 11 de setembro de 1990. Trata-se de uma regra geral, aplicvel a todo o territrio nacional, que disciplina as relaes de consumo. importante notar que em seu carter de lei-quadro, o Cdigo do Consumidor se preocupa em construir uma nova cultura de respeito ao consumidor, o elo mais fraco naquela relao. Assim, verifica-se que, j em seu primeiro artigo, essa lei reafirma sua aplicabilidade a toda a ordem pblica e declara que seu intuito proteger e defender o consumidor. E visando promover o respeito dignidade, sade e segurana e proteger os interesses econmicos do consumidor, bem como, promover a melhoria da qualidade de vida, a transparncia e a harmonia das relaes de consumo, institui a Poltica Nacional de Relaes de Consumo (art. 4). Por qualquer ngulo que seja examinada, o que fica evidente sempre, que o grande objetivo da Lei federal n 8 078/90 instaurar essa nova cultura no Brasil. Para tanto, so reforados os comportamentos educativos e, mesmo, muitas das definies dela constantes tm sobretudo tal carter. o caso, por exemplo, da obrigao de o governo incentivar a criao e o desenvolvimento de associaes representativas do consumidor; da necessidade de educao e informao de fornecedores e consumidores (art.4,II,b e IV); da caracterizao do produto defeituoso (art.12, s 1 e 2): da disciplina da responsabilidade (arts. 12 a 25 e 101 e 102). O Cdigo do Consumidor, enfatizando ainda sua caracterstica de norma geral e frisando, igualmente, a necessidade de implantao dessa cultura de proteo e defesa do consumidor, criou o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, integrado por rgos federais, estaduais e municipais e por entidades privadas de defesa do consumidor (art.105). Isso significa, por exemplo, que os rgos de vigilncia sanitria, em qualquer das esferas de governo, devem integrar o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. Tal a opinio de Fink, que analisando o Decreto federal n 2.101, de 20 de maro de1997, que organiza esse sistema, afirma ser recomendvel a integrao dos rgos de vigilncia sade, inclusive, com os rgos diretos de defesa do consumidor para que os primeiros considerem a viso dos consumidores em sua atuao23. Essa integrao tem, portanto, carter educativo. Entretanto, ela indispensvel ao rgo de defesa do consumidor quando se trata de atuar o poder de polcia. Isso porque, ficando com o exemplo da vigilncia sade, o rgo de defesa do consumidor no dotado do poder de polcia24, necessitando, assim, notificar os rgos competentes, sejam federais, estaduais ou municipais, para que sejam adotadas as medidas cabveis. claro que, como em todos os demais casos, havendo alguma forma de convnio destinada a ampliar as atribuies de polcia desses rgos, tal ampliao sempre possvel. Com efeito, caso a vigilncia sanitria de determinado Municpio deseje incluir entre seus fiscais aqueles do rgo de proteo e defesa do consumidor criado naquele Municpio, isso ser possvel sempre que houver acordo formal entre ambas as partes. Contudo, indispensvel reconhecer que houve a imposi22 Com a mesma concluso, mas com diferente argumentao ALMEIDA,F.D.M. A repartio de competncias na Constituio brasileira de 1988. So Paulo, Atlas, 1991. pag 101. 23 FINK, D. R. In VVAA Cdigo brasileiro de defesa do consumidor. 5 ed. Rio de Janeiro, Forense, 1998. pg. 751 24 Cf. FINK, D. R. ob. cit. pg. 753

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o legal (esclarecida no artigo 7 do Decreto federal n 2.101/97) de um poder-dever de fiscalizao das relaes de consumo para os rgos pblicos, no mbito de sua competncia, fiscalizar as relaes de consumo e autuar os responsveis por prticas que violem os direitos do consumidor. Finalmente, prevendo-se a eventualidade de conflito de atribuies, sempre possvel de ocorrer quando se alarga a esfera de atuao de rgos pblicos, necessrio lembrar que tal conflito no se configura - no sistema jurdico brasileiro - em face de atribuies estabelecidas por decreto. De fato, como j foi observado, apenas a lei pode criar, modificar ou extinguir direito. Portanto, uma atribuio de funo feita por lei a determinado rgo sempre dever prevalecer sobre outra decorrente de decreto (ato administrativo, portanto) para outro. Quando, por outro lado, o conflito derivar de atribuies conferidas por decreto entre diferentes rgos do governo federal, existe previso normativa designando o Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor para dirimi-lo (Decreto federal n 2.101/97, art. 5, n.). O interesse do legislador ao estabelecer o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, contudo, longe de provocar disputas por atribuies, foi, conforme o que se verificou, instituir uma nova cultura de proteo e defesa do elo mais fraco da relao de consumo: o consumidor. Entretanto, quando no for possvel evitar o conflito de atribuies nesse tema, ser necessrio recorrer ao Poder Judicirio.

O SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria uma decorrncia lgica da obrigao de o Estado executar aes e prestar servios destinados a eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade, alguns deles expressos no artigo 200 da Constituio federal. De fato, a organizao sistmica se adequa forma federativa do Estado brasileiro e, melhor ainda, ao federalismo de colaborao, onde elaborar a legislao de proteo e defesa da sade competncias concorrente da Unio e dos Estados (C.F.art.24, XII e s 1o e 2o) e suplementar dos Municpios (C.F.art.24, XII e s 1o e 2oc/c art. 30,II) e cuidar da sade competncia comum da Unio, dos Estados e dos Municpios (C.F.art.23,II). Alm disso, respeitou-se a exigncia constitucional de se construir um Sistema nico de Sade que organizasse a aes e os servios pblicos para a promoo, proteo e recuperao da sade incluindo aqueles destinados especificamente a eliminar, diminuir ou proteger a sade em uma rede regionalizada e hierarquizada, adotando como diretrizes, a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade(C.F.art.198). J se verificou que a Lei Orgnica da Sade (leis federais no 8080/90 e 8142/90) LOS disciplinou as aes e os servios pblicos ou assemelhados destinados a promover, proteger ou recuperar a sade. Curiosamente nessa lei, assim como na Constituio federal as atividades destinadas proteo da sade so bastante enfatizadas, aparecendo tanto subsumidas na expresso vigilncia sanitria, quanto expressas nas aes de controle e fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade, de participao na produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos sanitrios; de execuo das aes de vigilncia epidemiolgica e de sade do trabalhador; de ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade; de participao na formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; de incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; de fiscalizao e inspeo de alimentos, bebidas e gua para o consumo humano e de controle do teor nutricional dos alimentos; de participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; e de colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (C.F.art.200 e lei federal no 8080/90, art.6o). Tal duplicidade fica bastante clara na definio de vigilncia sanitria dada pela LOS: um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e pro-

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cessos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade. (lei federal no 8080/90, art.6, 1). A edio da lei federal no 9.782/99, definindo o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS d, portanto, conseqncia lgica aos mandamentos constitucionais e legais que organizam o sistema de sade no Brasil. necessrio observar que, enquanto organiza o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, essa lei tem caracterstica de lei nacional. A lei reservou, assim, para a esfera federal a definio da poltica e do sistema nacional de vigilncia sanitria, as atividades de normatizao, controle e fiscalizao de produtos, substncias e servios de interesse para a sade e de vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras e todas as atividades executivas em situaes especiais de risco sade. E, atribuiu ao conjunto federativo a manuteno do sistema de vigilncia sanitria propriamente dito e de um sistema de informaes em vigilncia sanitria (lei federal no 9.782/99, art.2). Essa mesma lei criou, para a execuo das atividades de competncia da esfera federal, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA admitindo a possibilidade de realizao de convnios com as esferas estadual e municipal para a realizao das atividades conjuntas, previstas no sistema. A criao de agncias reguladoras insere-se numa mudana ideolgica da Administrao Pblica. Contraditoriamente, apesar de inclurem em sua denominao o termo reguladoras, so uma das conseqncias prticas do movimento de desregulao que caracterizou o neo-liberalismo contemporneo. Busca-se confinar o Estado na execuo das atividades que no podem ser delegadas e que, por isso, lhe so exclusivas; e deixar ou devolver para o mbito da sociedade todas as atividades em que suas organizaes tm interesse e capacidade de realizao. As agncias reguladoras, no Brasil, esto sendo criadas como autarquias especiais, o que tem significado que - na legislao que as institui so garantidos os mecanismos de afirmao de sua autonomia em relao Administrao direta. Tambm, como verdadeiras autarquias, o poder de tutela25 detido pela Administrao instituidora implica o controle de resultados, que nas chamadas agncias reguladoras mediado pelo contrato de gesto. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, criada como autarquia especial, teve sua autonomia caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes e autonomia financeira. Sua finalidade institucional promover a proteo da sade da populao, realizando para isso as atividades de controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria e de controle de portos, aeroportos e fronteiras. Seu contrato de gesto, instrumento para a avaliao da atuao administrativa da autarquia, deve ser negociado pelo seu Diretor Presidente e o Ministro de Estado da Sade. Sua autonomia financeira garantida, especialmente, pela constituio da receita com base no produto resultante da arrecadao da taxa de fiscalizao de vigilncia sanitria; na retribuio por servios de quaisquer natureza prestados a terceiros; no produto da arrecadao das receitas das multas resultantes das aes fiscalizadoras; alm de outras fontes (lei federal no 9.782/99, arts.3, 6, 19 e 22). imperioso notar que a autonomia concedida Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria pela lei de sua criao e disciplinada no seu regulamento (decreto federal no 3.029/99) e no contrato de gesto (assinado em 24 de agosto de 1999 com prazo de vigncia de trs anos) no a exime da obrigao de respeitar as diretrizes estabelecidas para todo o sistema pblico de sade. Assim, por exemplo, sempre que realizar atividades em conjunto com as esferas estadual ou municipal, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria dever submeter-se direo do sistema naquela esfera de governo; e devem ser permanentemente asseguradas as condies para o exerccio da participao da comunidade na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de vigilncia sanitria. No se deve esquecer, contudo, que so atividades indispensveis para a configurao de um sistema de vigilncia sanitria a existncia de uma rede de laboratrios oficiais de controle de qualidade em sade (a coordenao dessa rede foi reservada para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - lei federal no 9.782/99, art.7,XVII) e um sistema de informao integrado s demais aes de sade, especialmente ao sistema de vigilncia epidemiolgica (previsto na lei federal no 9.782/99, art.7,XX).
22 o poder de influir sobre as autarquias, circunscrito aos atos previstos em lei e s hipteses nela prefiguradas. No ensinamento de Celso Antnio Bandeira de Mello, entre outros, o contrato de gesto seria instrumento tanto do controle preventivo quanto do controle a posteriori (in Prestao de servios pblicos e administrao indireta. So Paulo, Revista dos Tribunais, 1975)

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Pode-se concluir que o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria est dotado de uma base jurdica que lhe permite atender s exigncias de obedincia aos princpios constitucionais postos para a definio e implementao das polticas pblicas, especialmente aquelas voltadas para a promoo e a proteo da sade. Vrios atos administrativos de natureza normativa sero ainda necessrios para que se atinja a completude do sistema. certo, contudo, que a estrutura legal hoje prevista no dever servir de empecilho realizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.

A NORMA OPERACIONAL BSICA DO SISTEMA NICO DE SADE

Embora a teoria reserve pouco espao para a Administrao exercer sua criatividade normativa, restringindo-a aos estritos limites da lei, o campo da saude publica oferece um bom exemplo de edio de normas administrativas plenamente conformes s exigncias do Estado Democratico de Direito: a Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude. De fato, para cumprir as obrigaes postas pela legislao nacional que complementa o sistema sanitario constitucional, era absolutamente necessario que a Admistrao se organizasse. E precisamente isso o que faz a Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude em vigor NOB 9626 buscando viabilizar e consolidar o pleno exercicio da funo gestora por todos aqueles a quem ela tenha sido legalmente designada. importante lembrar que dada a tradicional predominncia da Administrao central (sempre ao arrepio da Constituio em matria de competncia concorrente ou comum) ao gestor municipal era reconhecida uma pequena esfera de responsabilidade politica pela saude de seus municipes. Assim, para o poder publico municipal que se destina, prioritariamente, a NOB 96, visando atender a demanda das pessoas pela assistncia saude e s exigncias sanitarias ambientais. Deve-se observar, contudo, que a incorporao do campo das intervenes ambientais, incluindo as relaes e as condies sanitarias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operao de sistemas de saneamento ambiental e daquele relativo s politicas externas ao setor saude que interferem nos determinantes sociais do processo saude-doena das coletividades tem carater ainda mais inovador em relao ao exercicio anterior das funes de gestor municipal da saude. A NOB 96 , portanto, um extenso documento que normatiza, com riqueza de informaes, os procedimentos destinados a implementar as atividades constitucional e legalmente previstas para o pleno funcionamento do sistema sanitario brasileiro. Certamente sua principal contribuio o estabelecimento de mecanismos para efetivar as relaes entre os sistemas de saude municipais, estaduais e federal, ou seja, os foruns de negociao. So eles, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), integrada pelos gestores municipal, estadual e federal, e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), constituida pelos gestores estadual e municipal. Esses foruns, somados aos Conselhos de Saude, so responsaveis pela unidade do sistema ao mesmo tempo em que garantem o pleno respeito ao federalismo, uma vez que as decises neles tomadas devem ser formalizadas por ato do gestor competente. Outra contribuio importante trazida pela NOB 96 a estruturao do sistema de financiamento das aes e servios de saude. Com efeito, a partir da estrita observncia dos mandamentos constitucionais e legais a respeito da ordem tributaria e financeira, a NOB 96 define os mecanismos de tranferncias intergovernamentais e de reembolso de despesas, especificando os tetos financeiros dos recursos federais e aqueles do Estado e do Municipio, estabelecidos com base na Programao Pactuada e Integrada PPI, negociada na CIB e aprovada pelo respectivo Conselho de Saude. Esses tetos envolvem limites para os recursos de custeio da esfera federal relativos s atividades de assistncia saude, de vigilncia sanitaria e de epidemiologia e controle de doenas, cujos valores podem ser executados por transferncia regular e auto-

22 Todos os trechos e expresses entre aspas que aparecem a seguir se referem literalmente ao documento publicado no Diario Oficial da Unio, em 6 de novembro de 1996, sob o titulo Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude SUS.

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matica (fundo a fundo) e por remunerao por servios produzidos. E, finalmente, ainda outro instituto interessante, aperfeioado pela NOB 96, a definio das condies de gesto dos sistemas municipal e estadual de saude, que permite a imediata identificao dos compromissos assumidos por parte do gestor perante outros gestores e perante a populao sob sua responsabilidade. No que interessa mais de perto vigilncia sanitaria, deve-se observar que os critrios definidos para a transferncia regular e automatica que implicam a insero de determinado Estado ou Municipio em certa condio de gesto foram os seguintes: Piso Basico de Vigilncia Sanitaria PBVS, um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes basicas da vigilncia sanitaria, de responsabilidade tipicamente municipal, transferido regular e automaticamente ao fundo de saude ou conta especial dos Municipios. Esse piso calculado a partir de um valor per capita nacional unico. Tambm existe um unico elenco nacional dos procedimentos a serem custeados por esse piso. E, tanto o elenco nacional dos procedimentos, como o valor per capita nacional, que caracterizam o PBVS, so definidos em negociao na CIT e formalizados por portaria do orgo competente do Ministrio da Saude, apos terem sido previamente aprovados no Conselho Nacional de Saude. importante lembrar que todos os procedimentos acordados para compor o elenco nacional integram o Sistema de Informao de Vigilncia Sanitaria do SUS (SIVS/SUS); Indice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitaria IVISA, imaginado como incentivo obteno de resultados de impacto significativo sobre as condies de vida da populao. Esse indice, que deve servir de estimulo aos gestores, consiste na atribuio de valores adicionais equivalentes a at 2% do teto financeiro da vigilncia sanitaria do Estado, a serem transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saude, segundo critrios definidos na CIT e fixados em portaria do orgo competente do Ministrio da Saude, apos terem sido previamente aprovados no Conselho Nacional de Saude. necessario notar que os recursos do IVISA podem ser transferidos pela Secretaria Estadual de Saude para as respectivas secretarias municipais, desde que tenha sido essa a concluso das negociaes havidas na CIB. A NOB 96 definiu, tambm, os critrios para a remunerao transitoria por servios produzidos, que interessam vigilncia sanitaria e implicam a insero de determinado Estado ou Municipio em certa condio de gesto. So eles: Programa Desconcentrado de Aes de Vigilncia Sanitaria PDAVS, que consiste no pagamento direto s secretarias estadual ou municipal de saude pela prestao de servios relacionados s aes de competncia exclusiva do Ministrio da Saude. Esse pagamento sera efetuado contra a apresentao de demonstrativo das atividades realizadas, sempre que tal atividade, assim como o valor de sua remunerao, faa parte da tabela de procedimentos do PDAVS. Deve-se assinalar que indispensavel que essa tabela tenha sido negociada na CIT e precedida da aprovao do Conselho Nacional de Saude; Aes de Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitaria, que, diferena do PDAVS, consiste no pagamento direto s secretarias estadual ou municipal de saude pela execuo de aes de mdia e alta complexidade de competncia estadual e municipal. Por outro lado, do mesmo modo que na hipotese anterior, esse pagamento sera efetuado contra a apresentao de demonstrativo das atividades realizadas, sempre que essas aes, assim como o valor de sua remunerao, tenham sido negociados na CIT e previamente aprovados no Conselho Nacional de Saude. Ja se observou que a NOB 96 vinculou a estruturao do sistema de financiamento das aes e servios de saude com seus respectivos limites para os recursos de custeio da esfera federal, cujos valores podem ser executados por transferncia regular e automatica (fundo a fundo) e por remunerao por servios produzidos - s condies de gesto dos sistemas municipal e estadual de saude. Assim, no que respeita imediatamente vigilncia sanitaria verifica-se que os Estados que no aderirem ao processo de habilitao permanecem na condio de gesto convencional, fazendo jus apenas ao PDAVS, nos termos definidos pelo Ministrio da Saude. Para aqueles que se habilitarem, seja gesto avanada, seja gesto plena do sistema estadual, existe entre outras a obrigao de ... c) gern-

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cia de unidades estatais da hemorrede e de laboratorios de referncia para contrle de qualidade, para vigilncia sanitaria e para vigilncia epidemiologica; d) formulao e execuo da politica de sangue e hemoterapia; ... f) formulao e execuo da politica estadual de assistncia farmacutica, em articulao com o Ministrio da Saude; ... i) cooperao tcnica e financeira com o conjunto de Municipios, objetivando a consolidao do processo de descentralizao, a organizao da rede regionalizada e hierarquizada de servios, a realizao de aes de epidemiologia, de controle de doenas, de vigilncia sanitaria, bem assim o pleno exercicio das funes gestoras de planejamento, controle, avaliao e auditoria; j) implementao de politicas de integrao das aes de saneamento s de saude; ... m) coordenao das atividades de vigilncia sanitaria e execuo complementar conforme previsto na lei n 8.080/90; n) execuo das aes basicas de vigilncia sanitaria referente aos Municipios no habilitados nesta NOB; o) execuo das aes de mdia e alta complexidade de vigilncia sanitaria, exceto as realizadas pelos Municipios na condio de gesto plena do sistema municipal; p) execuo do PDAVS nos termos definidos pelo Ministrio da Saude; .... necessario notar que tanto os Estados habilitados gesto avanada, quanto aqueles habilitados gesto plena do sistema estadual, esto obrigados a ... l) comprovar o funcionamento de servio de vigilncia sanitaria no Estado, organizado segundo a legislao e a capacidade de desenvolvimento de aes de vigilncia sanitaria; ... e tm como prerrogativa receberem a transferncia regular e automatica do Piso Basico de Vigilncia Sanitaria (PBVS) referente aos Municipios no habilitados nesta NOB; a transferncia regular e automatica do Indice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitaria (IVISA); e a remunerao por servios produzidos na area de vigilncia sanitaria;... Do mesmo modo para os Municipios a vinculao entre a nova estrutura do sistema de financiamento das aes e servios de saude e as condies de gesto dos sistemas municipal e estadual de saude, no que respeita imediatamente vigilncia sanitaria, mostra que, habilitados em gesto plena da ateno basica, eles so entre outras tarefas responsaveis pela ... k) execuo das aes basicas de vigilncia sanitaria incluidas no PBVS; ... e tm a prerrogativa de receber a ... transferncia, regular e automatica, dos recursos correspondentes ao Piso Basico de Vigilncia Sanitaria (PBVS); .... Assim como aqueles Municipios habilitados gesto plena do sistema municipal se obrigam, tambm, ... l) execuo das aes basicas, de mdia e alta complexidade em vigilncia sanitaria, bem como, opcionalmente, s aes do PDAVS; ..., tendo como prerrogativa receber a ... c) transferncia regular e automatica fundo a fundo dos recursos correspondentes ao Piso Basico de Vigilncia Sanitaria (PBVS); e a ... d) remunerao por servios de vigilncia sanitaria de mdia e alta complexidade e, remunerao pela execuo do Programa Desconcentrado de Aes de Vigilncia Sanitaria (PDAVS), quando assumido pelo Municipio; ...

A SADE NO ESTADO DEMOCRTICO DE DIREITO

Certamente, a concluso mais importante que se evidencia do exame do contexto constitucional e legal em que se insere a vigilncia sanitaria no Brasil contemporneo diz respeito sua adequao aos ditames do Estado Democratico de Direito. Com efeito, ciente de que a garantia formal posta pelo Estado de Direito permanece indispensavel e reconhecendo a necessidade fundamental de executar politicas publicas, a Administrao (especialmente no Brasil, onde ela esta constitucionalmente limitada fiel execuo da lei) deve encontrar um caminho para, ao mesmo tempo em que obedece os limites legais, responder s exigncias das politicas publicas orientadas para a instaurao de um verdadeiro sistema de vigilncia sanitaria. E exatamente isso o que se conclui do exame aqui realizado. Particularmente, do interessante exemplo de normatizao administrativa representado pela Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude NOB 96. Mais uma vez o setor saude esta na vanguarda da implementao efetiva do Estado Democratico de Direito no Brasil.

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Gesto em

vigilncia

sanitria

Jlio Csar Martins Siqueira

Especialista em Sade Pblica Superintendente de Vigilncia Sanitria da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais

Vigilncia Sanitria

INTRODUO

A discusso do papel gerencial para as atividades atinentes ao campo da Vigilncia Sanitria necessita de uma breve contextualizao do processo de evoluo da conduo poltica nesta rea. A Vigilncia Sanitria - VISA constitui-se em um importante espao de interveno na sade das populaes. Suas funes e seus instrumentos lhe conferem a propriedade de trabalhar no sentido de adequar o sistema produtivo de bens de interesse sanitrio s demandas sociais de sade e s necessidades do Sistema nico de Sade. Por ser uma rea crtica das relaes Estado e Sociedade a Vigilncia Sanitria lida com grandes conflitos de interesses econmicos e polticos. Sua tarefa de mediador do interesse de certos segmentos sociais e o interesse coletivo a leva a intervenes, no s na rea de sade pblica, mas tambm na rea econmica ao auditar a qualidade de servios de sade, produtos, ambiente e relaes de trabalho. A elaborao de uma poltica de Vigilncia Sanitria baseia-se em dois princpios bsicos: o reconhecimento do direito inalienvel que tm todas as pessoas sade e a obrigao inarredvel do Estado frente a este direito. A partir da Lei Orgnica da Sade e criao do Sistema nico de Sade- SUS, uma mudana de rumo significativa destinada a VISA dentro do setor sade. Modifica-se sua conceituao e consequentemente seu universo de atuao, incorporando-se o desenvolvimento de aes sobre meio ambiente e sade do trabalhador Incorporam-se novos elementos que passam balizar o trabalho tendo com base os enfoques: 4 Epidemiolgico: quando insere sua prtica a identificao de pontos crticos de controle, avaliao de riscos e agravos (da notificao inspeo). 4 Programtico: objetiva um trabalho sistematizado com o estabelecimento de rotinas que priorizam aes de qualidade, eficincia e eficcia, mensuradas pelo impacto das mesmas. Isto vem requerendo um grande esforo e constitui-se num enorme desafio para os servios de VISA at ento instalados. Os Servios de VISA tem uma marcante caracterstica que um conjunto de aes (autorizaes de funcionamento, alvar, fiscalizao de produtos e outros) com forte componente cartorial, amparado por uma estrutura historicamente deficiente para atender a demanda do setor produtivo, o que a torna mais vulnervel ao clientelismo e a corrupo. Na atualidade duas grandes questes devem se tornam referencia para qualquer discusso gerencial: a - A evoluo do processo de Reforma do Estado que em ltima instncia prope a eliminao e/ou racionalizao de normas, portarias, decretos e leis, apontando para o que se chama de re-regulao; b - A crescente tomada de conscincia da sociedade consumidora de seus direitos, exigindo respostas mais eficazes desta estrutura. A fragilidade no contexto administrativo, tradicional neste setor de conflitos, devida muitas vezes ao no entendimento ou comprometimento dos gestores do sistema, (proporcional nos 3 nveis de Governo), quanto a insero destas aes na definio de um espao nas polticas de sade. At o advento da Norma Operacional Bsica- NOB de 1996, a sistemtica de financiamento do sistema contemplava o pagamento por produo de procedimentos, o que levou a agudizao da fragilidade da VISA, que neste rol aparecia timidamente como uma atividade bsica de baixa remunerao. Este mecanismo serviu para reforar este afastamento da VISA refletindo, ainda, o visvel incmodo que esta atividade trazia aos gestores. A falncia deste sistema de financiamento por produo, fez com que a nova NOB/96 contemplasse uma outra sistemtica de pagamento, resultado das gestes dos Estados e Municpios. Este instrumento que busca aperfeioar a gesto do SUS apontando para uma reordenao do mo-

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Vigilncia Sanitria

delo de ateno sade, reforando a direo nica e os papis de cada esfera de governo, alerta que para se efetivar esta reordenao h que se contemplar: todo o espectro de aes compreendidas nos chamados nveis de ateno sade, representados pela promoo, pela proteo e pela recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter preventivo... constitudos por uma agregao simultnea de aes prprias do campo da assistncia e de algumas prprias do campo das intervenes ambientais, de que so partes importantes as atividades de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria (NOB 96). Ao mesmo tempo salienta como condio de gesto dos municpios e estados a comprovada capacidade para o desenvolvimento de aes de VISA, agrupadas por nvel de complexidade associando-se responsabilidade ao tipo de habilitao assumida. Contudo,do ponto de vista do financiamento ficam asseguradas apenas as aes bsicas, atravs de um irrisrio PAB/VISA destinado ao custeio desta atividade. A Lei Orgnica da Sade 8080/90 ao definir competncias para as trs esferas de governo aponta para a configurao de um Sistema Nacional de VISA. Esta Lei destina estrutura federal a competncia principal de coordenar esse sistema, traando as polticas e diretrizes para o seu funcionamento. O movimento de modernizao do Estado em curso neste momento, resulta numa discusso da necessidade de reviso estrutural. Essa discusso, seguindo o fluxo da reforma, evolui aps sucessivas propostas para a criao e instalao da ANVISA Demonstrando a falta de articulao entre a antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria - SNVS e demais instncias de governo, em paralelo a esta discusso algumas vigilncias estaduais desenvolveram modelos e metodologias de funcionamento, regulamentao e parcerias no sentido de viabilizarem seu funcionamento. Convm salientar que o quadro evidenciado neste processo de implantao e implementao do SUS, levou em alguns momentos a uma crise de identidade das VISAS estaduais, forando a um processo de reordenao e readequao frente s suas novas funes de gestor do sistema. Esta crise teve repercusses no trabalho de coordenao das aes desenvolvidas pelos municpios, bem como nas atividades de execuo direta, em carter complementar, das aes no executadas pelos municpios. Em relao aos municpios possvel observar que, na grande maioria, a implantao de servios avana ou retrocede ao sabor das condies polticas. Se por um lado aproximar esta atividade da populao, possibilitando um controle mais prximo e mais passvel da interveno, constitui-se no objetivo da descentralizao da VISA, por outro torna-a mais vulnervel presses econmicas e polticas. Os servios muitas vezes se organizaram a partir de demandas e presses pontuais, sem planejamento, infra-estrutura adequada e com recursos humanos improvisados. A maioria dos municpios reduzem suas atividades ao controle de alimentos basicamente no comercio, ao controle de animais no domicilio e peri-domicilio e a algumas aes relativas ao meio ambiente.

FUNO GERENCIAL: UM DESAFIO PARA A VISA

A discusso do conceito de gerncia em si objeto de teses desde o advento da revoluo industrial. Com a diviso social do trabalho, as propostas gerenciais vem evoluindo dcada a dcada neste fim de sculo. No resta dvida que independente do estilo gerencial, gerenciar em ltima instncia refere-se a organizao do processo de trabalho de uma empresa, instituio, organizao, setor e/ou atividade que envolva pessoas, equipamentos, rea fsica com vistas ao alcance de um determinado objetivo. Na rea da sade esta discusso adquire uma srie de particularidades, dentre as quais podem ser ressaltadas: a profunda interdependncia entre as diversas categorias profissionais, a dificuldade de mensurao do produto produzido, os aspectos da formao curricular que no mais das vezes no se enquadra s necessidades do servio, a presena das corporaes fortemente organizadas, inclusive com poderes legais.

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Os profissionais que atuam na VISA foram formados atravs da prtica no servio, capacitando-se num processo muitas vezes emprico, descontnuo e assistemtico e no raro trazendo como consequncia um comprometimento da finalidade tcnica e da eficcia de sua ao. As iniciativas de capacitao que perduraram ao longo destes anos, partiram dos estados e municpios tendo como objetivo principal atender uma demanda quase sempre imediata. Apesar disto, importante destacar a iniciativa de Cursos de Especializao, voltados principalmente para a formao gerencial realizados em MG, MT, SP, RJ, entre outros. bom ressaltar iniciativas recentes como a da ANVISA, ao constituir em sua estrutura um mecanismo permanente de proposio e discusso de uma poltica de RH para o sistema, bem como o ltimo Congresso da Abrasco (Salvador, Ago/00) que discutiu essa questo em uma oficina pr-congresso. consenso o fato de que para se implementar o sistema, fundamental a definio de uma poltica de recursos humanos que atenda s necessidades de cada nvel do governo, resguardando as especificidades loco-regionais, numa vertente de promoo de processos de formao, capacitao e profissionalizao dos tcnicos de nvel superior e mdio, adequando-os atender as demandas do setor. Na prtica o que se verifica, num rpido diagnstico, o provisionamento de recursos humanos sem estabilidade e sem as prerrogativas inerentes funo reguladora, dentre as quais cabe destacar a inamovibilidade e a dedicao exclusiva. A consequncia mais marcante desta situao uma alta rotatividade de profissionais gerando uma instabilidade nos quadros e uma absoro acentuada dos tcnicos mais qualificados pelo setor privado, mais competitivo e atraente. freqente a ausncia de retaguarda de infra-estrutura para o funcionamento da VISA, seja pela falta de recursos materiais (veculos para execues das aes, suporte de informtica, aparelhos e equipamentos especficos) seja pela falta de recursos financeiros destinados a sua continuidade. Promover a constante melhoria da qualidade da prestao dos servios quer pela inovao, quer pela atuao de seus recursos humanos, quer pela renovao de seus processos de trabalho, constitui-se no principal desafio para a administrao pblica, principalmente na sua funo regulatria na qual a VISA tem papel preponderante. A funo gerencial no setor pblico muitas vezes exercida sem que o profissional passe por um processo preparatrio que possibilite assumir a complexa tarefa de lidar com pessoas. Alm do conhecimento tcnico fundamental que o gerente incorpore sua prtica mecanismos que facilitem o desenvolvimento e o crescimento pessoal daqueles com quem trabalha, revelando-se um negociador e um administrador de conflitos inerentes ao processo de trabalho. Faz parte da competncia gerencial, alm da capacidade de planejar, organizar e coordenar, o papel de assumir a liderana tornando-se um facilitador, sabendo focar e motivar o grupo para alcanar seus objetivos, dando-lhe sustentao e sendo de tal forma flexvel para permitir mudanas necessrias de rota. Antes de se implantar qualquer estratgia importante conhecer para onde aponta a cultura da organizao. O conhecimento da existncia dessa cultura no significa aceit-la como , mas apenas compreend-la antes de se iniciar qualquer ao de interveno ou mudana. H que se reconhecer que sua caracterizao na VISA no assim to simples. Inicialmente porque ela sofre muita presso do ambiente externo, seja poltica, seja da sociedade que j criou muitos paradigmas a respeito do que so e como funcionam as organizaes pblicas. Tambm porque a descontinuidade administrativa determina avanos e retrocessos nesta estrutura modificando o seu desenvolvimento normal. Propor, e mais do que isto alcanar a inovao passa por fatores: 4 Sociais mudana de valores e normas de cultura organizacional, padres de comportamento administrativo, percepes dos indivduos; 4 Tcnicos mudanas na tecnologia utilizada, novos processos de trabalho; 4 Gerenciais mudanas no processo decisrio, melhor alocao de recursos, maior sensibilidade e capacitao para atender as demandas.

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So fundamentais neste processo de mudana: 4 compromisso da alta direo, (secretrio, coordenador, etc.) 4 a integrao dos atores organizacionais, esforo coletivo de reconstruo ou reelaborao da realidade organizacional 4 desenvolvimento dos recursos humanos atravs de um processo continuo de formao, capacitao, etc. Trabalhar com pessoas, formar grupos com a finalidade de desempenharem as tarefas especficas visivelmente relacionadas com a misso da Vigilncia Sanitria uma ao estratgica. fundamental que a Vigilncia Sanitria aponte quais as respostas tem dado e quais as que ainda precisa dar sociedade. A mudana de postura dos componentes destes grupos prioritria para que a Vigilncia Sanitria se consolide de vez. Isto significa,entre outros aspectos, o domnio do conhecimento tcnico dos processos de produo/fornecimento de produtos e servios. Este profissional precisa atuar, perante esses setores, como um consultor/assessor, nesse processo de trabalho prioritariamente pedaggico, de orientao e discusso de normas e procedimentos, visando com isso responder tambm sociedade consumidora destes servios/produtos que espera segurana, qualidade, eficcia dos mesmos. Vale ressaltar que alguns componentes so fundamentais para o alcance de uma melhor atuao gerencial nos servios de Vigilncia Sanitria. So eles: 4 Autonomia para assegurar a eficincia e a racionalizao do uso de recursos disponibilizados para o setor; 4 Capacidade de articulao poltica para lutar por maior afluxo de recursos (humanos, materiais e financeiros) para a Vigilncia Sanitria; 4 Definio de uma poltica salarial que considere as especificidades do trabalho destes profissionais, cujas caractersticas de atuao so incompatveis com qualquer atividade externa. 4 Profissionalizao no s do gerente, explorando suas habilidades pessoais de liderana, no necessariamente natas, provendo-o de informaes necessrias a funo tais como: capacitao para negociar, buscar inovaes, ser um educador, entre outras, como tambm do tcnico capacitando-o com o contedo necessrio para acompanhar o desenvolvimento tecnolgico do setor produtivo/fornecedor. Outro aspecto que deve ser enfatizado o de publicidade e do controle da sociedade das aes desenvolvida pela Vigilncia Sanitria, elemento estratgico para que a gesto dos seus servios tenha xito. Os mecanismos de controle social, formais no SUS (conselhos, comisses inter-gestoras), na sua maioria, discutem questes referentes Vigilncia Sanitria somente atravs de demandas pontuais, geralmente em momentos de crise.. Iniciativas de consolidao de fruns de discusso do tema dentro destas estruturas, muitas vezes se restringem a grupamentos tcnicos sem maior envolvimento de segmentos como usurios, prestadores, etc. A criao de canais de difuso de informaes, dinmicos, de fcil acesso, horizontalizados captando a realidade do cidado em seu espao social e suprindo-o de informaes necessrias para torn-lo ativo, constitue-se em instrumento que promover a legitimidade dos servios da Vigilncia Sanitria.

AVALIAO DO PROCESSO DE TRABALHO/MONITORAMENTO DO SISTEMA

O monitoramento do sistema de Vigilncia Sanitria deve ser feito mediante a utilizao de indicadores selecionados, cuja observao e anlise devero resultar a aferio de desempenho alcanado nos seus projetos e atividades, o diagnostico de eventuais dificuldades, falhas e problemas intercorrentes bem como a identificao de suas causas e a proposio de medidas corretivas e resolutivas pertinentes.

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Os indicadores a serem utilizados no monitoramento do processo de trabalho podem ser agrupados como: 4 Estruturais: referentes aos recursos e meios colocados disposio da Vigilncia Sanitria (n. de equipes, composio, infra-estrutura, recursos humanos e materiais etc.). 4 De processo: relacionando s caractersticas e formas com que os servios so executados e os seus produtos elaborados (adoo de sistemas de informao e comunicao, capacitao e habilitao especfica, planos de trabalho, procedimentos operacionais sistematizados etc.). 4 De resultados: relativos a avaliao da eficincia dos servios e aes da Vigilncia Sanitria, tanto pelos gerentes quanto pelas equipes executoras e pelos usurios. A definio destes indicadores vem se constituindo em pauta constante de discusso entre os 3 nveis de governo envolvidos no sistema. Experincias pontuais e isoladas, originrias de estados e municpios s vezes se apresentam como alternativas. necessrio ento, que o sistema desenvolva, padronize e referencie mtodos, indicadores e procedimentos necessrios para diagnosticar a realidade e intervir nas orientaes da poltica de Vigilncia Sanitria. Estes instrumentos so indispensveis soluo dos problemas da qualidade de vida, pois no basta apenas aferir, por exemplo, a maior ou menor identidade de um certo produto com as exigncias legais existentes, ainda que isto seja da maior importncia para a sade. A oportunidade de se avanar neste ponto surge agora com o Termo de Ajuste.

MOMENTO ATUAL/TERMO DE AJUSTE

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, criada pela Lei 9782/99, buscou ser estruturada sob tica da inovao no setor, abolindo-se os vcios estruturais e funcionais da antiga SNVS. Relaciona-se com o Ministrio da Sade atravs do Contrato de Gesto, instrumento que define suas diretrizes de funcionamento, estabelece mecanismos de avaliao de sua atuao alm de identificar metas a serem cumpridas num calendrio pr-estabelecido. As disposies constantes na lei de criao da Agncia dotam-na de flexibilidade administrativa e autonomia financeira e patrimonial, e ao mesmo tempo, comprometemna significativamente com o atingimento de sua misso institucional de proteo sade tornando-a mais exposta ao controle social. preciso ressaltar que a performance da Agncia depende tambm de um processo negocial e no impositivo entre os integrantes do sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, j que os cdigos sanitrios estaduais so diversos e autnomos
(in: Contrato de Gesto primeiro relatrio/exerccio 99 ANVISA/MS Janeiro/00)

Partindo dessa premissa a ANVISA tem promovido, desde maro de 2000, encontros com as Vigilncias Sanitrias Estaduais para a pactuao das relaes/obrigaes da Anvisa/VISAs Estaduais. Em junho/99, (com todos os Estados e ANVISA) e julho/99 (com ANVISA e representantes das macro-regionais estaduais), foram realizados encontros que propiciaram melhor sistematizao das discusses, ressaltando a necessidade de agendamentos peridicos de reunies nacionais e macro-regionais, bem como a necessidade de constituio de grupos de trabalho visando a discusso de rotinas de inspeo e normas tcnicas homogneas. Foram ainda debatidos problemas crnicos para o Sistema como: ausncia de sistema de informao em Vigilncia Sanitria, mecanismos de financiamento, participao dos LACENS, etc. A definio das metas fsicas vem passando pelo entendimento da necessidade, de se estabelecer diretrizes tcnicas e polticas discutidas entre a Diretoria da ANVISA e os representantes estaduais e municipais com base, entre outros pontos, na padronizao de normas, no respeito s peculiaridades e pri-

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oridades macro-regionais ou estaduais, e sob o enfoque do risco. Vem sendo estimulada a discusso, no mbito interno da ANVISA, sobre as formas de engajamento de todos os segmentos, num processo de pactuao das responsabilidades compartilhadas das 3 esferas de governo, voltado para a configurao do sistema de cooperao tcnica, financeira e operacional entre a ANVISA, estados e municpios. Sucessivas discusses tanto no mbito da Cmara Tcnica/CONASS/VISA, como em encontros promovidos pela ANVISA com representantes dos Estados e Municpios, levaram ao entendimento de diretrizes fundamentais para o sistema dentre as quais destacam-se: 1. Insero da Vigilncia Sanitria como instrumento de contribuio na organizao dos servios, integrando-se ao modelo de ateno a sade, capaz de eliminar riscos e de intervir na superao de problemas sanitrios existentes considerando os princpios bsicos do SUS (hierarquizao/integralidade/descentralizao/equidade/controle social) 2. Fortalecimento do princpio da descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria no bojo das demais aes de sade. Tal premissa indispensvel na efetivao de medidas de cunho tcnico, administrativas e polticas necessrias organizao e consolidao do sistema de Vigilncia Sanitria como parte integrante do Sistema nico de Sade. 3. Estmulo municipalizao. Incentivar os municpios a assumirem a gesto mais avanada do sistema, sua capacidade de cobertura de atuao, observando o grau de complexidade das atividades em estabelecimentos sujeitos Vigilncia Sanitria em seu territrio e as possibilidades reais de atendimento s demandas decorrentes. 4. Implementao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria por intermdio do desenvolvimento de aes pactuadas. Inicialmente, entre Estado e Municpios para elaborao do planejamento Estadual e, posteriormente, entre a ANVISA/Estados/Municpios, de acordo com as prioridades regionais/locais, minimizando a implantao de programas verticalizados. 5. Fortalecimento do Controle Social na discusso da poltica Nacional, Estadual e Municipal dos Conselhos de Sade e demais rgos de representao da comunidade; 6. Garantia de repasse regular e automtico fundo a fundo dos recursos destinados ao financiamento do sistema. (in: Descentralizao das Aes de Vigilncia Sanitria Mecanismos de Pactuao entre os 3 Nveis de Governo Documento discutido e aprovado pela ANVS/CONASS/CONASEMS Braslia, 12 e 13-04/2000) Um processo pedaggico de elaborao e aprofundamento destas discusses levou definio do Termo de Ajuste de Metas documento aprovado em Assemblia do CONASS e na Comisso Integestora Tripartite em julho de 2000, estratgico para a efetiva operacionalizao do sistema. Esse termo entendido como objeto de fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria por intermdio do fomento e execuo de atividades, mediante o estabelecimento de parceria entre as partes traz no seu elenco de objetivos e metas: 1. Aprimorar o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria para garantir a proteo sade da populao; 2. Aperfeioar as aes de inspeo sobre processos produtivos, produtos e servios de interesse da Vigilncia Sanitria, tendo a anlise de risco como base metodolgica do planejamento das aes; 3. Aperfeioar o processo de concesso de registro de medicamentos, cosmticos, saneantes, alimentos, correlatos, bem como autorizao de funcionamento, certificao e anlise; 4. Ampliar e aprimorar a realizao de anlises fiscais de medicamentos e agrotxicos e o controle laboratorial da qualidade de alimentos na Rede Nacional de Laboratrios Oficiais em Controle de Qualidade em Sade - RNLOQS, inclusive para resduos de agrotxicos, componentes e afins; 5. Obter informaes para o monitoramento e a avaliao da atuao do estado na melhoria de cobertura das aes de Vigilncia Sanitria e para subsidiar o processo de tomada de decises em todos os nveis do sistema; 6. Desenvolver os recursos humanos necessrios para executar as aes de Vigilncia Sanitria frente ao conjunto de responsabilidades compartilhadas assumidas; 7. Aprimorar as aes de Vigilncia Sanitria no mbito dos municpios;

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8. 9. 10.

Minimizar os riscos e danos sade da populao por intermdio do monitoramento da presena de resduos e contaminantes em alimentos; Informar, educar e comunicar os temas de interesse da Vigilncia Sanitria; Consolidar a anlise de risco como base metodolgica do planejamento do trabalho do sistema de Vigilncia Sanitria. (in: Termo de Ajuste de Metas - Clusula Terceira)

Convm destacar entre os resultados esperados, como eixos principais do acordo: 4 O fortalecimento institucional das Vigilncias Sanitrias dos Estados e Municpios envolvidos, trazendo como responsabilidade para o Estado conceber, implantar e/ou estabelecer uma estrutura de Vigilncia Sanitria compatvel com as responsabilidades assumidas no Estado e com os atributos mnimos necessrios para a consecuo plena de suas metas pactuadas. Para os municpios promover o desenvolvimento institucional atravs de um amplo programa de cooperao tcnica, provendo-os de recursos para que tenham condies de exercer adequadamente as suas funes; 4 O estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, avaliao e superviso concebidos e implantados para monitorar os resultados alcanados, a correo de desvios e a realimentao da programao. 4 A concepo e o desenvolvimento de um sistema de informaes para a Vigilncia Sanitria que dever levar em considerao os seguintes aspectos: informaes cadastrais, informaes tcnicas, informaes gerenciais, farmacovigilncia, toxicovigilncia, tecnovigilncia e hemovigilncia, bem como informaes analticas, e resultados de programas de monitoramento de produtos; 4 A elaborao e implantao de um programa de desenvolvimento de Recursos Humanos que proporcione aos quadros tcnicos e administrativos os instrumentos e os conhecimentos que possam fundamentar o exerccio de suas atividades e as bases necessrias a melhoria do sistema de gesto. Alm disso recomenda a definio do dimensionamento da fora de trabalho, considerando perfil, carga-horria disponvel etc. 4 A organizao de uma estratgia de comunicao visando divulgar ao pblico aes e temas de interesse referentes a Vigilncia Sanitria. Acompanhado de um plano de trabalho previamente discutido e pactuado entre estados e municpios que iro aderir a proposta, este instrumento deve ser entendido como um forte mecanismo de negociao poltica para a Vigilncia Sanitria, podendo ser considerado o principal avano posterior Portaria n. 1565/94 que define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A pactuao e a definio de Adeso dos Municpios, tem como pr-requisitos, os estabelecidos na Portaria n. 1008/00 que so: estar habilitado em uma das gestes previstas na NOB/96, comprovar a capacidade tcnica de execuo das aes, possuir equipe tcnica correspondente s necessidades de cobertura local, comprovar a existncia de uma estrutura administrativa definida para a Vigilncia Sanitria e a abertura de conta especfica vinculada ao Fundo Municipal de Sade. Estes pr-requisitos no foram levados em considerao por ocasio da habilitao da maioria dos Municpios e Estados nas gestes previstas na NOB/96. Outro ponto do acordo que merece destaque trata da definio dos recursos oramentrios e financeiros. Estabelece como fonte principal, os recursos provenientes dos recolhimentos das Taxas de Fiscalizao da Vigilncia Sanitria, e define seu repasse aos Estados tendo como base o respectivo fato gerador, destinando 50% do produto da arrecadao efetuada em funo dos servios por ele prestados, no mbito de sua jurisdio e vinculadas ao cumprimento do termo. Define ainda os mecanismos de repasse do chamado incentivo, sob a forma de distribuio percapita, alm de cobrar o comprometimento de contrapartida de Estados e Municpios em valor equivalente a no mnimo a que esta sendo aplicado e nunca inferior ao limite estabelecido na Lei de Diretrizes Oramentrias. A definio destes recursos constitue-se num avano pois alm dos recursos do PAB definidos na

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Vigilncia Sanitria

NOB/96, havia apenas a destinao de recursos episdicos atravs de Convnios entre o Ministrio da Sade (inicialmente atravs da SNVS e depois da ANVISA) os Estados e os Municpios. Enfim, alguns desafios perduram e exigiro dos participantes do Sistema uma maior reflexo, avanando rumo ao entendimento entre as partes. fundamental que as aes sejam articuladas visando o efetivo engajamento dos servios, historicamente marginalizados do contexto das polticas pblicas de sade, para que se alcance o objetivo maior da Vigilncia Sanitria que o de se configurar como um instrumento no processo de construo da cidadania.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Brasil, Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Minas Gerais, Constituio do Estado de Minas Gerais, 1999. Brasil, Lei Orgnica de Sade. Lei federal n 8.080, de 19/09/90, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade e outras providncias. Brasil, Ministrio da Sade. Portaria n 545, que aprova a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade n 01/93 - NOB 01/93. Brasil, Ministrio da Sade. Portaria n 378, que publica o relatrio do Grupo de Trabalho para Transformao da Secretaria de Vigilncia Sanitria, 1995. Brasil, Ministrio da Sade. Documento preliminar. Agncia Federal de Vigilncia Sanitria - Proposta de Estrutura Organizacional - mmeo 28/11/1996. Brasil, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 1.008/2000 que regulamenta as transferncias fundo a fundo para o financiamento das aes de mdia e alta complexidade executadas pelos Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia Sanitria. Termo de Ajuste 2000. Minas Gerais, Secretaria de Recursos Humanos e Administrao do Estado de Minas Gerais. Gesto Organizacional - Capacitao de Consultores Organizacionais. Apostila, agosto de 1997. Minas Gerais, Secretarias Estaduais de Sade e do Planejamento do Estado de Minas Gerais. Programa de Modernizao Administrativa do Estado de Minas Gerais - Mudana de Postura Gerencial. Apostila, 1997.

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Planejamento

em vigilncia

sanitria

Elizeu Diniz
Especialista em Vigilncia Sanitria, Assistente Tcnico do Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Vigilncia Sanitria

Para dar incio a discusso de Planejamento em Vigilncia Sanitria, devemos conhecer o processo de planejamento em sade, que pode servir como base conceitual para facilitar a compreenso. No de hoje que se planejam aes de sade. Como Planejamento a funo administrativa que antecede todas as demais funes de organizao, direo e controle, natural que tambm tenha existido desde o momento em que se realizou atividade de interesse da sade, mesmo quando a medicina se encontrava condicionada influncia da religio ou da magia.

Algumas definies de planejamento:

4 Um processo sistematizado atravs do qual podemos dar maior eficincia a uma atividade para um prazo maior ou menor alcanar o conjunto de metas estabelecidas. 4 Processo sistemtico, integral, racional e contnuo de previso, organizao e uso dos recursos disponveis, com vistas a alcanar objetivos e metas em um tempo ou espao predeterminado ou definir caminhos para se obter uma imagem objetiva ou futuro desejado. 4 Conjunto de procedimentos adotveis em qualquer economia, visando imprimir uma orientao mais racional ao seu funcionamento. Depois da Segunda Grande Guerra, o planejamento do desenvolvimento econmico e social, desde muitos anos posto em prtica em alguns pases como a Unio Sovitica e a Sucia, passou pouco a pouco a ser utilizado por grande nmero de naes, inclusive aquelas do mundo capitalista. Como natural, havendo mudanas na sociedade, o tradicional ter que ceder e sofrer transformaes. Antes isolado, o planejamento de sade passou a ser definido como parte integrante do planejamento global para o desenvolvimento. A existncia de uma poltica de sade favorece o desenvolvimento do processo de planejamento, pois diretrizes se constituem em um marco referencial a orientar as decises para a fixao de objetivos e a compatibilizao de necessidades e recursos. No Brasil, a partir do Decreto-lei 200, de 25/02/1967, o planejamento foi institucionalizado a nvel federal, estadual e municipal. rgos com responsabilidade especfica de planejar passaram a fazer parte da estrutura governamental, fato que estabelece condies polticas e administrativas favorveis programao em praticamente todos os setores. Apesar da reorganizao administrativa, falta pessoal qualificado para o exerccio das funes planejadora e aplicativa, o que dificulta, quando no impede, o processo de planejamento e o exerccio prtico da poltica de sade. Por outro lado, apesar da criao do Sistema Nacional de Sade, a sua implementao ainda no concretizada, permanece como um desafio aos polticos e administradores. No entanto, planejadores e administradores de sade dispem atualmente de um instrumento tcnico institucional que lhes assegura condies para atuar no campo da sade, com efetividade, eficcia e eficincia. No obstante a constatao desta realidade, ainda se observa de forma generalizada o no funcionamento dos sistemas de servios de sade com entrosamento completo entre as suas unidades estruturais. Nem mesmo existe a compreenso perfeita das atribuies do planejador e do administrador. Sobre o assunto, a Organizao Pan-americana de Sade, em documento que elaborou sobre a Planificao de Sade na Amrica Latina, assim se manifesta A funo essencial da planificao assessorar o Poder Executivo e para cumprir com esta funo, o planificador se baseia na racionalizao que emana tambm da natureza e da metodologia da programao. No obstante, o administrador tambm tem a sua prpria forma de racionalizar, sua maneira de organizar e atuar. Muitas vezes se v obrigado a dotar certos tipos de solues que correspondem aos procedimentos tradicionais. A racionalizao do administrador provavelmente no coincide com a do planificador porque este seguramente h de sugerir mudanas. Portanto, no surpreendente que amide surjam dificuldades entre os planificadores e administradores. Para o conhecimento e compreenso da realidade complexa que ser a situao de sade da rea programtica, o administrador lanar mo do mtodo cientfico mediante o emprego de instrumentos metodolgicos adequados ao processo de planejamento das aes de sade. At o presente momento, no existe uma tcnica metodolgica que atenda a soluo de conjunto para as situaes de sade, considerando as realidades locais e regionais, bem como os aspectos administrativos que os sistemas de sade muitas vezes apre-

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Vigilncia Sanitria

sentam. No entanto, as tcnicas presentemente existentes permitem o diagnstico e a programao das aes de sade, cabendo ao administrador selecionar aquela ou aquelas mais adequadas a cada situao particular. Cumpre ressaltar que o setor sade, de h muito, vem planejando as aes de sade pblica. o planejamento tradicional, limitado a determinadas atividades ou instituies, sem apegar-se, porm, a uma metodologia definida, objetiva e sistematizada, afirma Teja de Rivero. As aes de sade, at ento, vinham sendo programadas considerando-se o campo da sade independente ou isolado do contexto econmico e social, do qual parte inseparvel

TCNICAS DE USO MAIS CORRENTE NO PLANEJAMENTO DE SADE

Os administradores de sistemas de servios de sade dispem atualmente de recursos tcnico-administrativos que lhes permitem atuar com mais segurana na soluo de problemas de sade das comunidades onde se inserem as organizaes sanitrias que dirigem. Essas tcnicas esto na dependncia de uma srie de fatores para a sua aplicao, em decorrncia de poderem apresentar maior ou menor efetividade. Entre esses fatores podem ser relacionados: 4 a informao estatstica disponvel deve ser em quantidade e qualidade adequada, o que comumente no ocorre; 4 o conhecimento epidemiolgico, apesar de avanado, no se apresenta em extenso suficiente para abranger todas as doenas e agravos sade; 4 o esforo metodolgico despendido na operacionalizao das tcnicas (umas, mais que as outras) exige pessoal especializado e nem sempre encontrado em nosso meio. Mas, o que vem a ser tcnica em planejamento de sade? Como no podia deixar de ser, para se conhecer situaes de sade em coletividades humanas, teremos de lanar mo da metodologia geral ou mtodo cientfico, que fornece o embasamento necessrio ao conhecimento e compreenso da realidade complexa que necessariamente a situao de sade. Assim, poderemos entender tcnica metodolgica de planejamento de sade, como um instrumento de trabalho que conta com procedimentos dispostos em ordem seqencial, que permitem a aplicao do mtodo cientfico no estudo de situaes de sade coletiva quer para fins de programao, quer de anlise de instituies prestadoras de servio de sade. At o presente momento, o setor sade dispe de algumas tcnicas que podem ser utilizadas no processo de planejamento. Entre elas destacamos a Tcnica de Programao Local (CENDES/OPS) e o Planejamento Estratgico em Sade.

Tcnica de Programao Local CENDES/OPS

Essa tcnica, tambm conhecida por tcnica CENDES/OPS, foi elaborada por um grupo de peritos em planejamento do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela (CENDES) que realizou em 1960 uma experincia preliminar na localidade de Aragua. Em face do interesse despertado, um grupo integrado por tcnicos do desse Centro de Estudos e da Organizao Pan-americana de Sade, desenvolveu estudo que deu origem a publicao Programacin de La Salud da OPS e que tem como signatrio AHUMADA, J. e outros colaboradores.

Conceito
um instrumento metodolgico de programao que tem por objetivo estudar, em uma rea local de dimenses e estrutura convencionais, o nvel de sade em termos das entidades nosolgicas que o afeta, assim como, os fatores que o condicionam, especialmente a quantidade, distribuio, consig-

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Vigilncia Sanitria

nao e uso dos recursos do setor sade existentes nessa rea para produzir servios tendentes a melhorar tal nvel de sade. Esses conhecimentos, descritos em termos quantitativos, explicados em suas relaes causais e avaliados quanto a sua satisfatoriedade e mutabilidade, constituem os elementos objetivos que permitem determinar uma ordem de prioridade nos problemas e propor aes concretas, visando um melhor uso dos recursos e um maior efeito na melhoria do nvel de sade, aes estas delimitadas por alternativas mxima e mnima. A alternativa mnima se refere ao desenvolvimento de aes de sade, no sentido de evitar que a situao observada na rea programtica venha a se deteriorar, isto , evitar que o nvel de sade observado desa a patamares aqum do que foi fixado no diagnstico. J a alternativa mxima abstrai a idia da escassez de recursos e prope aes para atuar na situao de sade utilizando a tecnologia que o estado da arte permite. Prope o desenvolvimento de aes necessrias para aumentar a proteo contra danos redutveis por vacinao por exemplo e aumentar a prestao de servios para tratamento dos danos de todo tipo.

Caracterstica
uma tcnica micro-dimensional, totalista ou integradora de fluxo ascendente partindo do nvel local para o nvel regional e do nvel estadual para o nacional em sucessivas consolidaes de planos. chamada micro-dimensional porque o objeto do plano rea programtica local tem uma pequena dimenso espacial que abriga uma populao de 100.000 a 150.000 habitantes; e totalista ou integradora porque abrange a totalidade do problema objeto do planejamento. A tcnica reconhece que cada situao local se constitui numa realidade diversa, o que exige o diagnstico e um plano para cada situao. a diversidade desta realidade local que leva a situao de sade de um pas a se assemelhar a um verdadeiro mosaico nacional, como estabelece o grupo CENDES/OPS. Ao processar o diagnstico e o plano, as entidades nosolgicas so agrupadas no em funo da sua etiologia, mas em razo de uma similitude de respostas s mesmas aes de sade. A tcnica reconhece a existncia de heterogeneidade nos sistemas de produo de servios e procura medir a situao de sade atravs de dados de morbidade e mortalidade. Baseada na produtividade do setor, sugere melhor utilizao de recursos. Considera, no estudo da realidade, a poltica de sade, entendida como volume, uso e distribuio de recursos. A poltica de sade seria ento a varivel dependente e controlvel do setor.

Vantagens
4 Estabelece um processo circular cumulativo, no sentido de permitir reajustes peridicos; 4 possibilita e estimula a descentralizao; 4 desperta interesse do administrador local; 4 melhora a produo de atividades.

Desvantagens
4 No corrige os grandes erros sistemticos, por no abranger problemas de natureza administrativa, que muitas vezes se localizam no nvel central das organizaes; 4 dificilmente conduziria a um plano nacional, a no ser em pases pequenos e de organizao unitria . Mesmo assim, como os planos locais consideram apenas a populao acessvel, isto , aquele que consegue alcanar os servios no espao de 2 horas, utilizando os meios usuais de transportes existentes na rea programtica deixa a desejar em termos de cobertura local;

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4 depende de adequada informao estatstica; 4 exige nmero significativo de pequenos clculos; 4 exige um modelo normativo.

Planejamento Estratgico em Sade

O mtodo CENDES/OPS utiliza determinada tecnologia que vem sendo muito empregada em sade pblica, como: dano, tcnica, atividade, instrumento, recurso, concentrao de atividade, rendimento e grau de utilizao do instrumento. J a partir de 1965, isto , no auge da aplicao do mtodo, comea a se fazer esboar a crtica a seus aspectos deficitrios. Formalmente, o ponto mximo deste processo de crtica est representado na reunio de um grupo de estudos sobre planejamento em sade, realizada em Puerto Azul, Venezuela, em 1965, sob os olhos da Organizao Pan-americana de Sade. Nesta reunio, sugere-se a criao de um centro de docncia e de pesquisa, que tenha por funo a realizao de investigaes voltadas para anlise das reas crticas do planejamento e para a produo e difuso de conhecimentos, atravs de cursos internacionais. Cria-se, assim, o Centro Pan-americano de Planejamento de Sade - CPPS, o qual ir trabalhar em ntimo contato com o Instituto Latino-americano de Planejamento Econmico e Social - ILPES. Inicialmente ligado anlise crtica e difuso do mtodo, o Centro ser responsvel pela abertura de novas linhas de abordagem do setor, que levaro a mudana paradigmtica. Todo o trabalho desenvolvido pelo CPPS, desde a sua inaugurao, encaminha-se na direo de uma crtica ao papel formal assumido pelo planejamento, enquanto tcnica empresarial. A este papel o CPPS ope uma viso do planejamento que defende uma racionalidade substantiva, de apoio formulao de polticas. Na segunda metade da dcada de 70, e principalmente na dcada de 80, o planejamento normativo submetido a uma crtica sistemtica e se configura com maior nitidez e substncia no denominado enfoque estratgico de planejamento. H uma retomada da problemtica da planejamento social e se encontra um maior espao de realizao, concomitantemente com a superao de algumas experincias de estados de exceo e a abertura de polticas mais voltadas para a democratizao social. Da anlise da conformao do enfoque estratgico em sade, podemos extrair trs vertentes: a do pensamento estratgico em sade, de Mrio Testa (sanitarista argentino); a planificao situacional, de Carlos Matus (economista chileno) e a vertente do enfoque estratgico da programao em sade, adscrita estratgia opasiana de Sade Para Todos no Ano 2000. O enfoque estratgico ir acentuar o carter interativo da planejamento, o que supe necessariamente relaes conflitivas (relaes do tipo eu e o outro) no nvel de formulao de imagens-objetivo e estratgias. O resultado desta relao conflitiva probabilstico ou incerto e depende da capacidade das foras de confronto gerar dinamicamente viabilidade aos seus projetos bsicos. Se no enfoque normativo o poltico apenas uma restrio ou um dado exgeno (que cresce para fora) ao planejamento, no enfoque estratgico o poltico endgeno (que cresce para dentro) e faz parte da essncia do planejamento enquanto um clculo interativo. O enfoque estratgico representa um questionamento profundo, conquanto no global, da lgica do enfoque normativo, consubstanciada no modelo CENDES-OPS de programao em sade. um questionamento parcial ou no-global (no sentido de ruptura) porque o enfoque estratgico no implica no abandono total do instrumental do CENDES (ainda vlido na etapa programtica), mas na recolocao ou reinsero desse instrumental no interior de uma concepo e de um estilo qualitativamente diferentes de planejamento, na realidade pertinentes a uma forma de desenvolvimento caracterstico de nossas formaes sociais. A crtica de programao local est dirigida invariavelmente ao mtodo CENDES-OPS, por ser este mtodo talvez a nica expresso acabada de um enfoque normativo de programao no setor sade. No

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entanto, essa crtica deve ser aplicada a todas as variantes que compartilham de uma viso normativa do planejamento cujas caractersticas limitativas so enumeradas a seguir: 4 o enfoque normativo reduz a programao dimenso exclusiva de uma tcnica de estimativa de recurso e de otimizao econmica; 4 a programao local tem sido considerada um nvel de menor agregao da funo planejamento, em que prevalece quase que exclusivamente a factibilidade de recursos; 4 a programao local tradicional, quando tenta se aproximar das necessidades, o faz a partir dos dados de sade, negligenciando as condies de vida ou as condies de reproduo social das mesmas, de forma que reduz as necessidades ao plano setorial ou das condies de sade; 4 a programao local (na linha do mtodo), ao voltar-se sobre recursos abstratos (a organizao otimizada dos mesmos atravs da normatizao instrumental), promove a descaracterizao poltico institucional do atendimento; 4 enquanto tcnica de estimativa de recursos, a programao local tem sido aplicada divorciada da programao regional (ou da programao da rede), isto , tem assumido preferencialmente como objeto as unidades locais de sade, considerando, em separado, os nveis de complexidade tecnolgica que compem um sistema local ou regional; 4 a sistemtica da programao falha ao concentrar-se na anlise e instrumentalizao de problemas sanitrios exclusivamente programveis no mbito setorial, isto , em objetos parciais que so passveis de transmutar-se em aes sanitrias; 4 a abstrao do nvel poltico se acompanha de uma compreenso cientificista do nvel da programao, que se expressa no desconhecimento do papel dos atores sociais na formulao e implementao de tal nvel; 4 a identificao de uma intencionalidade que tenha como alvo o sistema de servios (justificada em grande parte pela falta de comunicao entre poltico e o tcnico, ou pela colocao em separado de ambos fatores), ou o emprego exclusivo e implcito de uma situao-objetivo no espao das condies de sade (como, no mtodo, a preveno do maior nmero de mortes ao menor preo) colocam-se como obstculo definio e priorizao dos problemas; 4 a excessiva centralizao tcnica que acompanha experincias de programao sendo uma forma de justificar as experincias polticas vividas, mas pode ser imputada tambm, a ttulo parcial, metodologia ou ao enfoque programtico, na medida em que os enfoques tradicionais de planejamento/programao no incorporam a problemtica organizacional, ou a incorporam na forma reprodutria de departamentos de planejamento situados no pice organizacional, ou seja, no tem dado a necessria prioridade a criao de um sistema absolutamente descentralizado de programao, que possibilite a participao efetiva da populao na gerao da informao e da linguagem dos programas; 4 a prpria linguagem elaborada no interior dos sistemas de planejamento, coerente com os critrios de quantidade com que trabalha, destaca-se pela ausncia da informao qualitativa ou de afirmaes de qualidade (que traduzam conceitos sobre o poltico e o social) o que tende a empobrec-la.

PLANEJAMENTO E PROGRAMAO EM VIGILNCIA SANITRIA

O planejamento em Vigilncia Sanitria um tema extremamente novo na linguagem, entendimento e na sua aplicao prtica por parte dos dirigentes e consequentemente das equipes de Vigilncia Sanitria em todo o pas. Esta afirmao fica mais clara quando analisamos os processos de planejamento voltados para a sade, que como pudemos verificar, sofrem constantes avaliaes e modelagens de acordo com os momentos polticos e principalmente voltados para os recursos financeiros institucionais. A Vigilncia Sanitria nas suas definies legais de competncias e consequentemente do campo de

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atuao, est diretamente voltada para a produo e prestao de servios, estando assim, em constante interao com interesses financeiros e polticos, tornando-se invariavelmente, alvo de presses de ambas as partes. No nosso entender esta condio dificulta sobremaneira a aplicao de metodologias existentes para planejar e programar as aes de Vigilncia Sanitria. Sendo assim defendemos a idia de que as aes de Vigilncia Sanitria devam estar vinculadas ao Sistema nico de Sade, atravs de um Sistema Nacional, descentralizado para Estados e Municpios, com um sistema de informao especfico e institucionalizado, de maneira a apresentar a realidade do seu universo de atuao, bem como orientar a priorizao e eficcia nas aes de preveno e defesa da qualidade de vida da populao. Algumas informaes importantes e conceitos fundamentais para os gestores estaduais e municipais que atuam na rea de vigilncia sanitria, sero apresentados a seguir. Em primeiro lugar, a Vigilncia Sanitria deve pautar-se nas definies da Lei 8.080, de 19/09/1990, que a qualifica como um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir risco sade.... Outro ponto importante a ser considerado para que se possa desenvolver aes de Vigilncia Sanitria, de forma organizada e planejada, o conceito de Risco Sade. Por entender que esse conceito na verdade, o pano de fundo para a ao em vigilncia, apresenta-se a seguir algumas informaes importantes a ele relacionadas: 4 No sculo XVII, o Risco tem sua origem na palavra Riscare do italiano, que definia o perigo da navegao atravs dos rochedos, na ocasio da expanso do mercantilismo nos pases europeus. 4 Autores mais modernos como Bacckett, E.M. et al., definem Risco como uma medida de risco um estimador de necessidade de assistncia promotora e preventiva, e do fato de que conhecer a situao antes de ocorrer o evento previsto proporciona o tempo para uma resposta adequada. 4 Ainda de acordo com o mesmo autor, o objetivo do enfoque de risco corrigir desigualdades em sade, possibilitando que os recursos humanos, ou outros, possam ser dirigidos para onde haja necessidade; e a avaliao do risco de danos sade (doenas futuras, acidentes, mortes) possibilita a mensurao daquela necessidade, tanto em relao ao indivduo, quanto comunidade. 4 Alguns conceitos considerados os mais fundamentais para o desenvolvimento do enfoque de risco so: 8 Segundo o dicionrio Aurlio, RISCO pode ser definido como: 8 perigo ou possibilidade de perigo; 8 possibilidade de perda ou de responsabilidade pelo dano. 4 Na definio de Rouquayrol, RISCO a probabilidade dos membros de uma determinada populao desenvolverem uma dada doena ou evento relacionado sade em um perodo de tempo. 4 Dano pode ser definido como: 8 mal ou ofensa pessoal, prejuzo moral; 8 prejuzo material causado a algum ou a alguma instituio pela deteriorao ou inutilizao de seus bens; 8 estrago, deteriorao, danificao. 4 Usa-se muito, em Vigilncia Sanitria o termo dano, referindo-se ao dano em determinado produto, que, dependendo do tipo de utilizao pode ser colocado como um fator de risco sade (medicamentos, alimentos, gua etc.) 4 Segundo Rouquayrol um fator de risco, ou de exposio, algum fenmeno de natureza fsica, qumica, orgnica, psicolgica ou social, no gentipo ou fentipo, ou alguma enfermidade anterior ao efeito que se est estudando, que pela variabilidade de sua presena ou ausncia est relacionada com a doena investigada, ou pode ser causa de seu aparecimento.

RISCO ENQUANTO ESTIMADOR DE NECESSIDADES

Em todas as sociedades h comunidades, famlias e indivduos com maior probabilidade de adoecer do que outros. Estes so considerados mais vulnerveis susceptveis, por motivos que realmente podem ser identificados, ao menos parcialmente.

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Estas vulnerabilidades/susceptibilidades em geral resultam de um conjunto de interaes, que podem ser biolgicas, genticas, ambientais, culturais, psicossociais, dentre outras. Neste contexto, gestantes, crianas, idosos e trabalhadores sem qualificao profissional so particularmente vulnerveis a uma srie de agravos sade, enquanto adultos jovens e ricos so menos vulnerveis. Sendo assim, podemos entender que os riscos, as previses e os possveis efeitos adversos constituem os instrumentos do enfoque de risco. O objetivo do enfoque de risco seria ento, mensurar os riscos para a sade da populao e identificar os fatores de risco a eles associados, possibilitando assim que se organize a ateno de acordo com necessidades melhor definidas, e orientada para a preveno de agravos e promoo sade, especialmente dirigida aos grupos e indivduos que mais necessitam dos recursos disponveis.

ETAPAS IMPORTANTES DA INTERVENO NO PROCESSO SADE-DOENA

Preveno primria
aquela que se faz antes que ocorra a doena ou suas manifestaes iniciais. Consiste em medidas destinadas a promover a sade de modo genrico e fornecer elementos protetores especficos. As medidas de promoo sade, que esto includas na preveno primria, so aquelas ligadas a hbitos, estilos de vida, educao, moradia, fatores ambientais e scio econmicos, e podem proporcionar grande contribuio para a reduo de taxas especficas de morbidade e mortalidade.

Preveno secundria
Consiste principalmente no diagnstico precoce de medidas de rastreamento e exames peridicos.

Preveno terciria
Quando a doena j se instalou e provocou sequelas, a preveno terciria possibilita reduzir a incapacidade, atravs da adoo de teraputicas adequadas reinsero profissional dos indivduos com reduo das habilidades laborativas. Nas ltimas dcadas assistimos a um grande incremento das tcnicas de anlise de risco. importante assinalar que isto ocorreu ao custo de se ignorar serem os riscos fortemente determinados por processos sociais, sejam eles relacionados aos processos produtivos, sejam eles relacionados aos aspectos ambientais. Alm do mais, no tem sido levado em considerao o fato dos riscos no se limitarem somente aos danos fsicos mensurveis, sendo constitudo por outros mais sutis, tais como danos psicossociais sobre as populaes expostas, alm de suas implicaes nas relaes interinstitucionais e sociais estabelecidas. As anlises tcnicas de riscos ao ignorarem ou subestimarem a dimenso social do processo sade doena, acabam por deixar de lado uma questo fundamental, ou seja, as condies de risco no podem ser analisadas somente enquanto entidades fsicas - sistemas tecnolgicos nos processos de produo ou substncias perigosas enquanto matria prima e produto - que existem independentemente dos seres humanos que os analisam e vivenciam, sendo simultaneamente constitudos por processos sociais que interagem continuamente. Essa interao, que por vezes bastante sutil e complexa, frequentemente assumida pelas aes das instituies pblicas como inexistente. Considerar o produto, a matria prima, o processo produtivo, os agentes fsicos, qumicos, os fatores culturais, educacionais e outras CONDIES DE RISCO, como resultantes de processos sociais, nos con-

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duz formulao de uma nova viso de gerenciamento de riscos, onde so considerados tambm aqueles que percebem e vivenciam as mesmas condies de risco. Desta forma, a noo de risco estaria relacionada a uma expresso quantitativa que pode ser expressa atravs do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas relacionadas com a magnitude das conseqncias do evento. Os mtodos de anlise de riscos possuem um carter preditivo, no sentido de que buscam avaliar os riscos de ocorrncia de eventos indesejveis antes que esses ocorram. Dentro de uma viso sistmica, a investigao multiprofissional e interdisciplinar exigida, favorecendo a capacidade de se pensar integradamente aspectos quantitativos e qualitativos. Qualquer propostas de avano, ao no considerar esses aspectos, poder cair na armadilha de representar mais uma sofisticada perspectiva de legitimao dos interesses vigentes, da excluso social e do ocultamento dos inevitveis limites e incertezas que caracterizam as anlises de situaes e eventos de risco. Se aceitarmos o conceito de risco como pano de fundo para a construo, atravs da visualizao espacial do territrio de abrangncia, de um instrumento de ao para as equipes de Vigilncia Sanitria, o mesmo dever considerar as seguintes informaes bsicas: 4 Informaes da rea: municpios; extenso territorial urbano/rural (km_); bacia hidrogrfica; acidentes geogrficos (barreiras naturais); acessibilidade; clima; outras caractersticas locais; dados demogrficos (distribuio da populao por sexo e idade); Populao Economicamente Ativa; dados epidemiolgicos; taxas de natalidade; morbidade geral; mortalidade geral e outras informaes importantes. 4 Informaes para a construo e visualizao do instrumento: delimitar reas de densidade; mapa de uso e ocupao do solo; mapeamento de problemas; situao de saneamento bsico; atividades econmicas principais. Considerar o produto, a matria prima, o processo produtivo, os agentes fsicos, qumicos, os fatores culturais, educacionais e outras CONDIES DE RISCO, como resultantes de processos sociais, nos conduz formulao de uma nova viso de gerenciamento de riscos, onde so considerados tambm aqueles que percebem e vivenciam as mesmas condies de risco. Desta forma, a noo de risco estaria relacionada a uma expresso quantitativa que pode ser expressa atravs do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas relacionadas com a magnitude das conseqncias do evento. Os mtodos de anlise de riscos possuem um carter preditivo, no sentido de que buscam avaliar os riscos de ocorrncia de eventos indesejveis antes que esses ocorram. Dentro de uma viso sistmica, a investigao multiprofissional e interdisciplinar exigida, favorecendo a capacidade de se pensar integradamente aspectos quantitativos e qualitativos. Qualquer propostas de avano, ao no considerar esses aspectos, poder cair na armadilha de representar mais uma sofisticada perspectiva de legitimao dos interesses vigentes, da excluso social e do ocultamento dos inevitveis limites e incertezas que caracterizam as anlises de situaes e eventos de risco. Se aceitarmos o conceito de risco como pano de fundo para a construo, atravs da visualizao espacial do territrio de abrangncia, de um instrumento de ao para as equipes de Vigilncia Sanitria, o mesmo dever considerar as seguintes informaes bsicas: 4 Informaes da rea: municpios; extenso territorial urbano/rural (km_); bacia hidrogrfica; acidentes geogrficos (barreiras naturais); acessibilidade; clima; outras caractersticas locais; dados demogrficos (distribuio da populao por sexo e idade); Populao Economicamente Ativa; dados epidemiolgicos; taxas de natalidade; morbidade geral; mortalidade geral e outras informaes importantes. 4 Informaes para a construo e visualizao do instrumento: delimitar reas de densidade; mapa de uso e ocupao do solo; mapeamento de problemas; situao de saneamento bsico; atividades econmicas principais. Considerando o mapeamento dos temas anteriores, analisar com bom senso, intuio e dados concretos: gravidade do problema; populao envolvida e frequncia de exposio. Colocadas as idias de espacializao, entendemos como importante a definio dos principais conceitos e termos utilizados em planejamento, que sero trabalhados em aulas especficas do curso referente ao Planejamento em Vigilncia Sanitria:

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Ao: unidade imediata de desagregao das operaes na estrutura modular do plano. Ator Social: personalidade, organizao ou grupos que tm capacidade de acumular fora, desenvolver interesses e necessidades e atuar produzindo fatos na situao. Cobertura: proporo da populao-alvo que de fato recebe servios. Concentrao: nmero de vezes que se repete uma atividade em relao ao mesmo indivduo, estabelecimento ou ambiente. Custo: valor de todos os recursos utilizados na produo e distribuio de bens e servios. Demanda: quantidade do bem ou servio que as pessoas desejam consumir em um perodo de tempo. Eficcia: grau em que uma ao alcana o resultado final que havia sido proposto. Capacidade dos servios resolverem problemas de sade. Relao entre recursos e o resultado. Grau no qual uma interveno, procedimentos, regime ou servio produz um efeito benfico sob condies ideais. Fazer coisas certas; produzir alternativas criativas; maximizar a utilizao dos recursos; obter resultados e aumentar lucro. Eficincia: Relao entre os recursos destinados s atividades e o efeito ou resultado produzido. Relao entre os objetivos e os recursos. Relao entre recursos e o produto. Efeitos ou resultados em relao ao esforo realizado, expressas em termos de dinheiro, recursos e tempo. Relao entre recursos utilizados e os resultados obtidos em uma determinada atividade. Relao entre custo e efeito. Efetividade: Relao entre objetivos alcanados e os propostos. Grau no qual uma interveno, procedimento, regime ou servio especfico executa o que foi previsto sob condies reais. Produo de resultados correspondentes ao esperado. Estratgia: Eleio dos meios a empregar ou mtodos a seguir com o fim de cumprir a poltica fixada para alcanar um objetivo. Uso encadeado do arco da conjuntura no percurso do arco direcional que conduz situao-objetivo. Arte de explorar as condies favorveis com o fim de alcanar objetivos especficos. a proposio para o futuro, enunciado de diretrizes para longo prazo. Imagem-Objetivo: Situao futura desejada que no est condicionada pela disponibilidade atual de recursos nem por prazo ou tempo determinados. Situao geral escolhida como um objetivo. Impacto: Efeito resultante do desenvolvimento de um programa, projeto, ao ou atividade. Indicadores: Instrumentos elaborados e usados para avaliar o cumprimento dos objetivos e metas. Indicador de Sade: Medida simples de uma das dimenses do estado de sade, como por exemplo, a taxa de mortalidade infantil. So Instrumentos especficos utilizados para avaliar uma determinada situao de sade, ou alcance dos objetivos e metas estabelecidos nos programas de sade ndice de Sade: Medida de estado de sade, que resume num s valor o conjunto de indicadores das diversas dimenses da sade/doena de uma pessoa ou populao. Instrumento: Conjunto de recursos combinados, quantitativa e qualitativamente, segundo critrio de eficincia, para produzir uma atividade bsica de sade. Meta: Quantificao do objetivo em relao ao espao, tempo e quantidade. Exemplos: 4 reduzir 50% (resultado) dos acidentes de trabalho no setor metalrgico, no perodo de 4 anos; 4 imunizar 90% da populao (ao) com vacina anti-gripal. Expresso quantitativa e qualitativa de um objetivo. As metas concretizam o objetivo no tempo e no espao. Objetivo: A expresso quantitativa e qualitativa de um fim ou propsito que se pretende alcanar. Enunciado claro de que se pretende alcanar. Exemplo: 4 melhorar as condies de trabalho nas fbricas; 4 melhorar as condies de trabalho nas fbricas; 4 estabelecer rotina de fiscalizao nas fbricas. Descrio da situao a ser alcanada a fim de superar, eliminar ou controlar os problemas identificados Operao: Compromisso de fazer algo para modificar as caractersticas de um ou vrios problemas. Padro: o que estabelece como base ou medida para avaliao ou realizao de alguma coisa. Parmetro: Algo aceito ou estabelecido com autoridade, como um ndice, para medir quantidade, qualidade, peso e valor.

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Vigilncia Sanitria

Plano: Instrumento que rene, de forma coerente e ordenada, todas as aes que se realizam numa organizao, com fim de alcanar os objetivos de sua poltica. Corresponde ao momento tcnico de uma atividade, quando condies, objetivos e meios podem ser, determinados precisamente, e quando o ordenamento recproco dos meios e fins se apoiam em um conhecimento suficiente do campo afetado. Poltica: Modo de atuao; arte de estabelecer as normas gerais e a orientao que deve ser seguida por uma organizao. Problema: Discrepncia entre o ser e o deve ser (ou possibilidade de ser), e o deve ser, que um ator assume como evitvel e inaceitvel. Formalizao, para um ator, de uma discrepncia entre a realidade constatada ou simulada e uma norma de referncia que ele aceita ou cria. Problema Potencial: o que surge provisoriamente para um ator ao comparar o resultado de um encontro desfavorvel de tendncias com uma norma de referncia. Programa: Documento que descreve de maneira ordenada, no tempo e no espao, todas atividades que sero realizadas para cumprir um propsito. Parte fundamental do plano que compreende um conjunto de atividades mais ou menos homogneas com o fim de alcanar um objetivo comum. Programao: Aplicao de um raciocnio lgico na formulao de um programa, implicando trabalho intelectual prvio ao e arte e tcnica que permitam racionalizar as decises. uma etapa do processo de planejamento, em que as diretrizes da instituio se traduzem em termos operacionais, com base nas necessidades identificadas na comunidade. Projeto: Atividade ou conjunto de atividades relacionadas que devem ser desenvolvidas de acordo com um plano, de maneira a alcanar um objetivo dentro de um perodo de tempo determinado o qual termina quando o objetivo alcanado. Recursos: Elementos humanos, materiais, financeiros, tecnolgicos e o tempo necessrio ou disponvel para a realizao de aes dirigidas ao cumprimento de objetos ou metas especficas. Rendimento: Nmero de unidades de trabalho que produz um instrumento por unidade de tempo. Exemplo: 4 consultas mdicas por hora. Resultado: Efeito ou impacto resultante do desenvolvimento de um programa de sade na populao. Situao: Explicao da realidade que uma fora social realiza em funo de sua ao e da luta com outras foras sociais. Realidade explicada por um ator que nela vive e explica em funo da sua ao. Ttica: Uso dos recursos escassos na produo de uma mudana situacional imediata. Transcendncia de um dano: Impacto sobre a comunidade produzido pelas mortes por este dano. O impacto pode ser determinado pelo significado que se d s mortes correspondentes nas vrias idades. Viabilidade: Possibilidade efetiva de operar os indicadores selecionados em funo dos recursos disponveis. Vulnerabilidade: Possibilidade de atacar o dano em termos de conhecimentos tcnicos e recursos. Possibilidade de evitar dano de acordo com a tecnologia atual. Refere-se maior ou menor possibilidade de se controlar uma doena, em funo das prprias caractersticas.

CONSIDERAES FINAIS

Entendemos que as idias referentes espacializao de problemas, tendo como pano de fundo o risco, podero ou no ser utilizadas como base para os trabalhos de planejamento, ficando a critrio, das equipes responsveis pelas aulas especficas no curso em pauta. Gostaramos de finalizar nosso trabalho lembrando que Vigilncia Sanitria uma contnua luta, individual e coletiva, pela harmoniosa adaptao do homem natureza, pelo racional aproveitamento dos recursos naturais, pela proteo contra os riscos decorrentes do processo de produo e pela segurana no consumo de bens e servios, ou seja, pela qualidade de vida.

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Vigilncia Sanitria

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ENFOQUE DE RISCO NAS AES DE SADE - Texto elaborado para Curso de Vigilncia Sanitria UDP II - Setembro de 1999 QUADROS AUXILIARES DO GERENCIAMENTO DE RISCO - RUBENS MAZON - Apontamentos de Aula - setembro de 1999. POLITICA E PLANEJAMENTO DE SADE - JUAREZ DE QUEIROZ e ALDO DA FONSECA TINCO - So Paulo: J.Q. Quadros PLANEJAMENTO E PROGRAMAO EM SADE UM ENFOQUE ESTRATGICO - F. JAVIER URIBE RIVERA - (Traduo Elizabeth Artmann) OFICINA DE PLANEJAMENTO EM VIGILNCIA SANITRIA - Ieda Maria Cabral da Costa - Curso de Vigilncia Sanitria UDP VI - dezembro de 1999

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O financiamento das aes

de vigilncia sanitria

no Sistema nico de Sade

Mozart de Oliveira Jnior

Especilalista em Medicina Preventiva e Social Pesquisador do Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da UFMG

Vigilncia Sanitria

OS RECURSOS FEDERAIS DESTINADOS AO SUS

A Constituio Federal de 1998 definiu, no Ttulo III, que trata da Organizao do Estado, captulos de I a IV, as competncias de cada esfera de governo. Algumas competncias so exclusivas da Unio, outras so comuns Unio, aos Estados e Municpios. o caso da rea de sade. No art. 23., inciso II, estabelece a competncia comum dos trs nveis de governo cuidar da sade e assistncia pblica, da proteo e garantia das pessoas portadoras de deficincia. Mais adiante, no Titulo VIII Da Ordem Social, o Captulo II trata da Seguridade Social e, dentro dela, da sade. De acordo com o art. 194 da Constituio Federal, a Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. No art. 195, define o financiamento A Seguridade Social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: I - dos empregadores, incidentes sobre a folha de salrios, faturamento e lucro; II - dos trabalhadores; III - sobre a receita de concursos de prognsticos. A criao do Sistema nico de Sade SUS ocorreu com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando foram estabelecidos os princpios e diretrizes para a reforma do Sistema de Sade no Brasil. Assim, o SUS parte integrante de uma proposta ampla de redefinio da interveno do Estado na rea social, representada pela criao da Seguridade Social. A caracterstica mais marcante para a rea da sade a universalizao do direito e a igualdade de acesso s aes e servios de sade, rompendo com a tradio pr-constitucional que separava os usurios da sade entre aqueles que estavam no mercado formal de trabalho, cuja assistncia ficava a cargo do Ministrio da Previdncia Social, atravs do INAMPS, e o restante da populao, atendido por entidades pblicas dos trs nveis de governo. Esta proposta aponta para a construo de um sistema de sade descentralizado e mais equnime, sendo a eqidade uma poltica a ser perseguida, uma vez que o sistema de sade ento vigente era profundamente inquo. Todavia, se a Constituio Federal de 1988 definisse apenas as caractersticas gerais de um sistema de sade descentralizado e mais equnime e no assegurasse as fontes para o seu financiamento, pouca mudana poderia ser esperada da proposta. Cientes deste desafio, os Constituintes de 1988 criaram um oramento especfico para o financiamento da Seguridade Social: o oramento da Seguridade Social, que deveria receber recursos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, conforme definido no art. 195, mencionado anteriormente. A partir desta definio, o financiamento do SUS passa a ser tripartite, com recursos oriundos do oramento da Seguridade Social e Fiscal no mbito federal e recursos dos oramentos fiscais de estados e municpios1. O oramento da Seguridade Social tem como fontes as Contribuies Sociais2, cujas mais importantes so a Contribuio de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamento, a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social - COFINS, a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido das Pessoas Jurdicas, o PIS, o PASEP, parte da arrecadao dos Concursos de Prognstico, 50% do Seguro Obrigatrio de Acidentes Automotivos, a Contribuio para o Salrio Educao, a Contribuio do Plano
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Apesar da definio do texto legal, a Unio praticamente no aloca recursos de seu oramento fiscal para a rea de sade. As contribuies sociais destinam-se ao financiamento da rea social, diferindo dos impostos pelo fato de terem um destino especfico - o oramento da Seguridade Social, que financia a sade, a assistncia social, a previdncia social e algmas aes da Educao (ainda que, na Educao, algumas Contribuies Sociais faam parte do oramento fiscal). Tambm diferem dos

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de Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira - CPMF. Analisando a evoluo das principais fontes da Seguridade Social que financiam a sade, pode-se observar que enquanto elas cresceram 116%, de 1995 a 1999, o oramento do Ministrio da Sade cresceu 36%, no mesmo perodo. Ver quadro abaixo. Para o ano de 2.000 o crescimento destas fontes da Seguridade Social, segundo previses do Ministrio da Fazenda, ser de 193% em relao a 1995, enquanto o oramento do Ministrio da Sade permanece o mesmo de 1999 (dados oficiais, at setembro de 2.000). Mesmo que ocorra uma suplementao do oramento do Ministrio da Sade, ainda em 2.000, chegando a 22,3 bilhes de reais como apresentado no grfico 1, o incremento percentual de 50%, em relao a 1995, ser quatro vezes inferior ao crescimento das fontes da Seguridade Social que financiam a sade. Duas dessas fontes so as principais responsveis por este enorme crescimento das receitas ocorrida no perodo: o COFINS e a arrecadao da CPMF. Apenas no ano de 2000, a previso de uma arrecadao superior a 18 bilhes de reais para a CPMF, dos quais 12 bilhes devem ser destinados ao Ministrio da Sade. Antes de sua criao, o oramento do Ministrio da Sade era de 14 bilhes de reais. Caso a CPFM no fosse utilizada para substituir outras fontes, o oramento do Ministrio da Sade para o ano de 2000 deveria ser de 26 bilhes de reais.

EVOLUO DA ARRECADAO DAS PRINCIPAIS FONTES DA SEGURIDADE SOCIAL QUE FINANCIAM A SADE E EXECUO DO ORAMENTO DO MINISTRIO DA SADE - 1995 A 2000
FONTES DO ORAMENTO DA SEGURIDADE SOCIAL Contribuio para financ. seguridade social Contribuio para o Fundo de Sade Contrib. renda lquida dos concursos prognsticos seg. soc. Contrib. social s/lucro das pessoas jurdicas Contribruio sob DPVAT Lei 8212/91 Contribuio provisria sobre movimentao financeira TOTAL Evoluo percentual, considerando 1995 como 100% EXECUO ORAMENTRIA DO MINISTRIO DA SADE Evoluo percentual, considerando 1995 como 100%
21.613.388.855,21 24.178.961.836,68 100% 112%

1995

1996

1997
18.197.511.437,37

1998
17.748.332.704,87

1999
30.797.134.105,22

2000 (*)
37.126.229.250,00

15.196.663.761,44 17.184.015.630,20

81.174.210,86

110.532.363,84

145.273.625,47

179.802.155,42

121.103.952,37

196.184.410,00

423.997.199,73

420.525.886,00

306.016.628,70

378.427.603,12

516.584.165,52

375.000.000,00

5.604.746.387,42

6.177.952.481,66

7.189.800.088,14

6.524.934.073,58

6.735.647.869,34

6.899.658.570,00

306.807.295,76

285.935.474,98

373.691.240,03

458.644.948,36

578.081.638,91

638.370.411,43

6.887.275.263,23

8.133.440.500,78

7.948.593.124,93

18.022.640.000,14

33.099.568.282,94 153%

33.423.581.986,13 155%

46.697.144.856,29 216%

63.258.082.641,57 293%

14.891.874.582,00 14.376.084.102,00

18.800.463.065,00

19.323.689.988,00

20.334.265.375,00

22.322.387.326,00

100%

97%

126%

130%

137%

150%

Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional/Ministrio da Fazenda (*) Previso de arrecadao do Min. da Fazenda, com base na arrecadao de janeiro a julho de 2000. Previso do Min. da Sade para o ano de 2.000.

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Grfico 1

EVOLUO DA ARRECADAO DAS FONTES DA SEGURIDADE SOCIAL QUE FINANCIAM A SADE E EXECUO DO ORAMENTO DO MINISTRIO DA SADE - 1995 A 2000
Fontes Seg. Sociais Oramentos do MS

70 60

em bilhes de R$

50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Ano

Mesmo com a aprovao da Emenda Constitucional N 29/2000, o Ministrio da Sade, para o ano de 2.001, ter um oramento de 24,8 bilhes de reais. A concluso possvel, aps a anlise destes dados, que o menor aporte proporcional de recursos para o setor sade reflete uma definio de prioridade do governo federal na alocao dos recursos financeiros existentes, j que o extraordinrio crescimento de sua arrecadao no foi direcionado para o setor. Assim, mesmo a aprovao da PEC, atravs da EC 29/2000, no ir garantir um patamar de financiamento federal para o setor sade sequer proporcional ao crescimento das receitas da seguridade social que financiam a sade. Como a EC 29/2000 fixa um perodo de transio, at 2004, para a regra atual (que vincula o quantitativo federal variao nominal do PIB e no a fontes especficas), ateno especial deve ser dada lei complementar que ir regulamentar este aporte de recursos a partir de 2005, definindo as novas fontes de financiamento para o setor na esfera federal.

A DESCENTRALIZAO DOS RECURSOS FEDERAIS

Em relao aos critrios para a alocao dos recursos financeiros da seguridade social para estados e municpios, a lei 8.080/90 estabelecia em seu art. 35 que: Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios,

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segundo anlise tcnica de programas e projetos: perfil demogrfico da regio; perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; previso do plano qinqenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. 1 Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. A Lei 8.142/90, publicada em dezembro daquele ano, em cumprimento ao acordo firmado entre o Ministrio da Sade e vrias entidades da rea de sade, para superar o impasse gerado por vetos impostos lei 8.080/90, apresenta a seguinte redao relativa a critrios de alocao de recursos: Art. 2 Os recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) sero alocados como: despesas de custeio e de capital do Ministrio da Sade, seus rgos e entidades, da administrao direta e indireta; investimentos previstos em lei oramentria, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional; investimentos previstos no Plano Qinqenal do Ministrio da Sade; cobertura das aes e servios de sade a serem implementados pelos Municpios, Estados e Distrito Federal. Art. 3 Os recursos referidos no inciso IV do art. 2 desta lei sero repassados de forma regular e automtica para os Municpios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critrios previstos no art. 35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. 1 Enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios previstos no art. 35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, ser utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critrio estabelecido no 1 do mesmo artigo. 2 Os recursos referidos neste artigo sero destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municpios, afetando-se o restante aos Estados. Art. 4 Para receberem os recursos, de que trata o art. 3 desta lei, os Municpios, os Estados e o Distrito Federal devero contar com: Fundo de Sade; Conselho de Sade, com composio paritria de acordo com o Decreto n 99.438, de 7 de agosto de 1990; plano de sade; relatrios de gesto que permitam o controle de que trata o 4 do art. 33 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990; contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento; Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS), previstos o prazo de dois anos para sua implantao. Como pode ser observado, a Lei 8.142/90 afirma que enquanto no fosse regulamentado o art. 35 da lei 8.080/90 todo o recurso federal deveria ser transferido a estados e municpios, de forma regular e automtica, por critrio populacional (pargrafo primeiro do art. 35 da lei 8.080/90), sendo 70% aos municpios ( pargrafo 2 do art. 3 da lei 8.142/90), desde que cumprissem os requisitos do art. 4 da lei 8.142/90 ( dispor de Fundo de Sade, Conselho, etc). Entretanto, nenhuma das duas leis foi cumprida integralmente. O art. 35 da lei 8.080/90 nunca foi regulamentado e o repasse regular e automtico per capta da totalidade dos recursos, com 70% destinados aos municpios, tambm no. Na prtica, o que prevaleceu na definio dos critrios de alocao de recursos federais para o SUS foram as chamadas Normas Operacionais Bsicas (NOB 01/91, NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB 01/96). Veio do INAMPS a mudana que mais influenciaria os rumos da organizao do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Bsica do SUS N 01/91. Editada pelo Presidente do INAMPS como Resoluo N 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria regulamentar a aplicao das leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do SUS. Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalizao destes critrios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lgica de financiamento e, conseqentemente, de organizao do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produo de servios ao setor pblico que permanece, em parte, vigendo at hoje.3 Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares prprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de ateno sade voltada para a produo

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de servios e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de servios privados de sade do INAMPS, aplicado aos gestores pblicos estaduais e municipais. Ao pagar a rede pblica pelos servios executados o governo federal retira de estados e municpios a autonomia para a gesto do sistema de sade, tanto das unidades prprias como dos servios contratados e conveniados, que continuam a receber diretamente do INAMPS, ainda que progressivamente os estados e posteriormente os municpios - passassem a autorizar esse pagamento. Alm disso, o pagamento por produo de servios remunera o que est nas tabelas de procedimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e hospitalar (SIH/SUS), induzindo busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de servios mdico-assistenciais, j que o repasse financeiro est atrelado a esta produo. Logo a seguir o INAMPS publica um conjunto de portarias, entre elas a de N 20/91, que define os valores da Unidade de Cobertura Ambulatorial-UCA, classificando os estados em 6 diferentes grupos. O valor da UCA de cada estado multiplicado pela sua populao define o teto estadual para a assistncia ambulatorial. Os critrios definidos pelo Ministrio da Sade para o agrupamento dos estados foram os seguintes: a) Populao do IBGE; b) Capacidade instalada; c) Desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade; d) Casos atpicos; e) Srie histrica de custeio das Unidades Federadas. Como a populao fator de multiplicao para encontrar o teto ambulatorial dos estados e o desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade de difcil mensurao, na prtica prevaleceram dois dos critrios: os casos atpicos e a srie histrica de gastos, que indiretamente reflete a capacidade instalada. No Dirio Oficial da Unio de 10 de fevereiro de 1992 publicada a Portaria N 234, de 07 de fevereiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma Operacional Bsica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por produo de servios, da ateno ambulatorial e hospitalar, para o setor pblico estadual e municipal. Quanto ao custeio das atividades assistenciais, ainda sob responsabilidade do INAMPS, mantm-se a prtica da NOB 01/91, com definio de um teto global de internaes, mas ainda sem teto financeiro. Ou seja, o INAMPS fixava o nmero total de internaes, mas no o valor global a ser gasto. Na rea ambulatorial prevalece a UCA. Em dezembro de 1993 os grupos de UCA so reduzidos a 4. Desse modo, a diferena entre o menor e o maior valor estadual da UCA, que era de 1,8 vezes no final do ano de 1991, amplia esta diferena para 2,1 vezes, em dezembro de 1993. Tal como na NOB 01/91, na NOB SUS/92 a transferncia financeira a estados e municpios, feitas pelo INAMPS, corresponde apenas aos valores destinados assistncia ambulatorial e hospitalar. As demais aes de sade ou so executadas diretamente pela Fundao Nacional de Sade, ou so feitos convnios para transferncia financeira de recursos aos estados e, de forma ainda incipiente, aos municpios. Em 1993 outra Norma Operacional Bsica (Portaria N 545 de 20 de maio de 1993) buscava um caminho de transio entre o anacrnico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituio Federal e nas leis que a regulamentaram. Na elaborao da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transio do sistema institudo pelas NOB 01/91 e 01/92 sem soluo de continuidade e sem regras rgidas, respeitando-se o estgio de desenvolvimento da descentralizao em cada regio do pas, sem, contudo, deixar de apontar o rumo desejado para o SUS a mdio e longo prazo.

Em relao ao pagamento das internaes hospitalares por produo de servios a mudana foi introduzida 6 meses antes, tambm pelo INAMPS, que implantou o Sistema de Informao Hospitalar do SUS SIH/SUS para o setor pblico em 27 de julho de 1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicao da NOB 01/91 que, neste caso, consolidou prtica j instituda em julho de 1990.

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Outra preocupao sempre presente foi a de fortalecer a pactuao entre as esferas de governo, condio considerada indispensvel para o xito da descentralizao. A Comisso Intergestores Tripartite, que formalmente j havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reunies quinzenais em 1993 e foram criadas as Comisses Intergestores Bipartite (criada pela NOB 01/93). Assim, respeitando a diversidade na organizao e funcionamento do SUS, a NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gesto para os municpios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opo a uma das modalidades de gesto a cargo dos estados e municpios, aps cumprirem os pr-requisitos da lei 8.142/90. Durante a vigncia da NOB 01/93 (1994 a 1996)4, 63% dos municpios brasileiros (excludos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram-se em alguma forma de gesto, ainda que exista uma grande variao nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralizao da sade no Brasil. Desse total, apenas 3% (144) dos municpios aderiram gesto semiplena, forma mais avanada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gesto municipal. Apesar dos avanos conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de assistncia ainda eram repassados atravs do pagamento por produo de servios, igualando estados e municpios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de servios de sade. A partir de 1993 a Comisso Intergestores Tripartite - CIT passa a ser responsvel pela pactuao entre os gestores dos trs nveis de governo em relao a operacionalizao do SUS, a partir das linhas gerais da poltica nacional de sade, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade. A CIT passa a ser um frum importante de negociaes dos aspectos relacionados gesto do SUS nos trs nveis de governo, na relao com os prestadores privados contratados e conveniados, na soluo de impasses nas negociaes da Comisses Intergestores Bipartite e na coordenaes de aes polticas, visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor sade. Os Secretrios Estaduais de Sade, organizados no Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, e os Secretrios Municipais de Sade, organizados no Colegiado Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantao do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Sade - CNS, bem como nas diversas comisses tcnicas vinculadas a ambos os fruns.

A SITUAO ATUAL

A primeira grande mudana ocorrida no financiamento do SUS com a implantao da NOB 96 foi a passagem direta, do fundo nacional aos fundos municipais de sade, de todos os recursos de assistncia ambulatorial bsica, para os municpios habilitados na gesto plena da ateno bsica. Ou seja, os valores que eram pagos por procedimentos para os grupos de AVEIANM (vacinas, curativos, inspeo sanitria, visita domiciliar, etc.), as consultas em especialidades mdicas bsicas (clnica mdica, pediatria, gineco-obstetrcia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de odontologia passaram a ser repassados como um valor per capta nico nacional (o PAB, Piso de Assistncia Bsica). Em janeiro de 1998 o PAB muda, por fora de Portarias do MS, aprovadas na CIT, passando a chamar Piso de Ateno Bsica, tendo uma parte fixa (o PAB original) e outra varivel, composta por incentivos para o programa de agentes comunitrios de sade PACS e programa de sade da famlia PSF, para a aquisio de medicamentos bsicos, vigilncia sanitria, combate a carncias nutricionais e, mais recentemente, a rea de epidemiologia. criada a gesto plena para estados e municpios, que nesta fase de gesto passam a responsabili4

Na prtica, a NOB 01/93 vigorou at fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de maro deste ano foram reiniciadas as habilitaes de municpios conforme a NOB 01/96, no havendo qualquer habilitao de municpio entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.

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zar-se no apenas pela assistncia, como j ocorria na gesto semiplena, mas tambm pelo conjunto das demais aes de sade. Rompe-se assim com o pagamento por produo de servios e por convnios, que passam a ser cada vez mais residuais em relao ao montante global de recursos destinados ao custeio das atividades do SUS, persistindo os convnios nas reas de saneamento bsico (FUNASA), controle de endemias e AIDS, alm da transferncia de recursos de capital. Entretanto, deve ser destacado que, alm do mecanismo de transferncia financeira, a autonomia de estados e municpios na utilizao do recurso que necessita ser mais debatida. Apesar de j ter sido mais compartimentalizado,o teto financeiro de estados e municpios ainda conta com vrias subdivises (PAB fixo, 6 modalidades de PAB varivel, mdia e alta complexidade ambulatorial, internao hospitalar, FAEC, subtetos para campanhas e outras atividades verticais, etc), fonte permanente de atrito entre as esferas de governo, tendo os estados e municpios defendido a plena autonomia na gesto dos tetos financeiros descentralizados.

O FINANCIAMENTO DAS AES DE VIGILNCIA SANITRIA

Duas portarias regulamentam o financiamento das aes de Vigilncia Sanitria: a Portaria n 1885/GM, de 18/12/97, que cria o PAB varivel e, dentro dele, um valor per capta para financiar as aes bsicas de Vigilncia Sanitria previstas no Sistema de Informao Ambulatorial do SIA/SUS, no valor de R$ 0,25 hab/ano. A segunda, a Portaria n 1.008/GM, de 8/09/2000, que regula a transferncia de recursos fundo a fundo para o financiamento das aes de mdia e alta complexidade, executadas por estados e municpios na rea de Vigilncia Sanitria. O PAB varivel da VISA j est implantado h 2 anos. O valor destinado nos oramentos do Ministrio da Sade para o PAB VISA tem sido crescente ao longo dos ltimos anos. Este incremento de recursos tem reflexos na execuo oramentria da vigilncia sanitria. De 20 milhes de reais em 1997, subiu para 50 milhes em 1998, 60 milhes em 1999. A partir de 1999, com a criao a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, h um valor previsto no Fundo Nacional de Sade (principalmente para o pagamento do PAB VISA) e as demais aes so financiadas pela ANVISA. Assim, no ano de 1999, alm do valor de 60 milhes, executado pelo Fundo Nacional de Sade, a ANVISA teve uma execuo oramentria de mais 75 milhes de reais. Para o ano 2000, o Fundo Nacional de Sade j havia executado 32 milhes de reais at o ms de setembro e a ANVISA outros 46 milhes de reais. A previso oramentria para o ano de 2001, encaminhada ao Congresso Nacional, prev um gasto de 65 milhes de reais para a Vigilncia Sanitria no Fundo Nacional de Sade e outros 103 milhes na ANVISA. Como o incentivo financeiro no PAB varivel de R$ 0,25 e considerando 100% dos municpios habilitados e a populao IBGE de 167 milhes de habitantes para o ano 2000, o mximo esperado de gasto com o PAB/VISA seria de R$ 41.750.000,00. O oramento do Fundo Nacional de Sade prev um gasto de 65 milhes de reais. A diferena utilizada para garantir as transferncias de 2001, regulamentada pela portaria n 145/GM, de 31 de janeiro de 2001. Quando so analisadas as informaes relativas produo de aes de vigilncia sanitria no SIA/SUS, referentes aos procedimentos do PAB/VISA, podemos observar que grande parte dos municpios no tem informado corretamente sua produo. Ou seja, apesar de estarem produzindo aes na rea de VISA no PAB5, os municpios no esto informando adequadamente esta atividade. A concluso que podemos tirar deste dado que o pagamento do PAB VISA per capta, desvinculado da produo, somado ausncia de um sistema de acompanhamento e avaliao estadual e federal, le5 Esta constatao foi feita em estudo relativo ao PAB VISA, elaborado pelo Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva e Nutrio NESCON/UFMG, para a ANVISA, onde foram obtidas informaes por telefone, diretamente com os responsveis pela VISA nos municpios.

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vou a uma enorme perda da informao existente no SIA/SUS. A mudana deste cenrio somente ser possvel com o acompanhamento e avaliao sistemtica do SIA/SUS por parte das SES e da ANVISA. A Portaria n 145/GM, de 31/01/01, define os recursos federais destinados ao financiamento das aes de mdia e alta complexidade em Vigilncia Sanitria, transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e do Distrito Federal, nos limites fixados e estabelece os critrios para esta transferncia. Segundo a portaria, "as aes sero financiadas com os recursos mencionados, que esto discriminadas nos Termos de Ajuste e Metas, assinados com as Secretarias Estaduais de Sade." Para receber os recursos os estados e municpios devero estar habilitados (aprovao na CIB e CIT e assinatura do Termo de Ajuste e Metas com a ANVISA) em algum tipo de gesto prevista na NOB/96. Segundo a portaria, os recursos financeiros destinados a cada unidade federada sero definidos pelo somatrio das seguintes parcelas; Art. 4 .......... I - Valor per capita de R$0,15 (quinze centavos)/hab./ano multiplicado pela populao de cada unidade federada; II - Valor proporcional arrecadao das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria TFVS, por fato gerador. 1 Fica estabelecido um PISO ESTADUAL de VIGILNCIA SANITRIA - PVISA, no valor de R$ 420.000,00/ano (quatrocentos e vinte mil reais) para unidades federadas cujo somatrio das parcelas ficar abaixo deste valor;

Art.6 O valor correspondente ao fato gerador de repasse s unidades federadas, ser estabelecido por Portaria conjunta da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, aps deliberao da Diretoria Colegiada da ANVISA. Art. 7 Do valor per capita a que cada unidade federada faz jus, R$0,06 (seis centavos) sero utilizados como incentivo municipalizao das Aes de Vigilncia Sanitria, de acordo com a complexidade das aes a serem pactuadas e executadas. 1 Caber ao gestor estadual implantar mecanismos que garantam o repasse de recursos, mensalmente, para os municpios em valor correspondente a 1/12 (um doze avos) do valor anual pactuado, em conta especfica da Vigilncia Sanitria. 2 Para se habilitarem a estes recursos os municpios devero cumprir os seguintes requisitos: I estar habilitado em uma das condies de gesto estabelecidas na NOB/SUS 01/96; II comprovar capacidade tcnica de execuo das aes de Vigilncia Sanitria por nvel de complexidade; III possuir equipe tcnica cuja composio corresponda s necessidades de cobertura local; IV comprovar existncia de estrutura administrativa responsvel pelas aes de Vigilncia Sanitria; V comprovar abertura de conta especfica vinculada ao Fundo Municipal de Sade. 4 A solicitao de habilitao ao Termo de Ajuste pelo Municpio ser analisada pela Secretaria Estadual de Sade que emitir parecer para anlise e aprovao pela CIB; Art. 8 Nos municpios onde o gestor no se manifestar pela pactuao, a unidade federada assumir a responsabilidade pelas aes no cabendo aos municpios em questo direito sobre o piso municipal de que trata o artigo 7; nico Por deliberao da CIB, o Fundo Nacional de Sade, transferir diretamente ao Fundo Municipal de Sade, os recursos pactuados como incentivo descentralizao de que trata o artigo 7. Art. 9 O repasse dos recursos federais ser feito, mensalmente, por intermdio do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais de Sade, em valor correspondente a 1/12 (um doze avos) da parcela federal, em conta especfica da Vigilncia Sanitria.

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Em relao s contrapartidas, a exigncia que no ocorra diminuio dos valores gastos com Vigilncia Sanitria no ano anterior. As atividades e metas pactuadas no Termo de Ajuste e Metas, sero acompanhadas e avaliadas por Comisso de Avaliao constituda pelo Diretor Presidente da ANVISA O cumprimento das duas portarias ser fundamental para melhorar qualitativa e quantitativamente a Vigilncia Sanitria no Brasil. Contudo, o mecanismo de financiamento, alm de auxiliar na implantao de atividades descentralizadas da VISA deve produzir um efeito de correo de desigualdades regionais, contribuindo para a melhor organizao da VISA. Um exemplo claro desta demanda o fato de apenas 30% dos cadastros da VISA nos municpios brasileiros serem informatizados. Deste modo, um mecanismo de financiamento adequado poderia ter este duplo papel. Quadro 1

RECURSOS FEDERAIS DESTINADOS S AES DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE, NA REA DE VIGILNCIA SANITRIA
UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO TOTAL Recursos Federais Anual (R$) 420.000,00 420.000,00 420.000,00 420.000,00 1.969.525,00 1.080.025,00 420.000,00 447.765,60 743.691,15 822.009,90 2.623.844,40 420.000,00 420.000,00 900.728,10 509.650,95 1.145.715,10 420.000,00 1.423.918,50 2.096.330,50 420.000,00 420.000,00 420.000,00 1.512.319,90 775.321,20 420.000,00 5.452.697,40 420.000,00 26.963.542,70 Repasse Mensal Recursos Federais para SES (R$) 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 164.127,10 90.002,08 35.000,00 37.313,80 61.974,26 68.500,82 218.653,69 35.000,00 35.000,00 75.060,67 42.470,90 95.476,26 35.000,00 118.659,87 174.694,20 35.000,00 35.000,00 35.000,00 126.026,65 64.610,10 35.000,00 454.391,45 35.000,00 2.246.961,85

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Por outro lado, como demonstra a experincia do PAB/VISA, qualquer mecanismo de financiamento descentralizado sem um mecanismo permanente de acompanhamento e avaliao tende a no dar a resposta originalmente esperada. Ainda que tenha sido extremamente positiva para a organizao da VISA municipal a implantao do PAB/VISA, consultando o sistema de informao oficial (SIA/SUS) a concluso poderia ser a oposta. Ou seja, como os municpios deixaram de alimentar os bancos de dados, uma anlise precipitada poderia concluir que os municpios diminuram suas atividades de VISA aps a implantao do PAB. Este sistema de acompanhamento e avaliao deve ser articulado de forma hierarquizada, definindose as responsabilidades de cada esfera de governo, indo muito alm das atividades bsicas, na medida em que, com a Portaria n 145/GM, est sendo ampliado o leque de atividades financiadas com recursos da ANVISA.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL. Lei Orgnica da Sade. Lei n 8.080, de 19/09/90, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. BRASIL. Lei n 8.142, de 28/12/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade e d outras providncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.203, de 05/11/96, que aprova a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade n1/96-NOB 01/96. CONSTITUIO da Republica Federativa do Brasil,1988 CONSTITUIO do Estado de Minas Gerais. OLIVEIRA JUNIOR, Mozart. Financiamentos da rea social e do Sistema nico de Sade no Brasil. Cadernos de Sade, Belo Horizonte: Coopmed, 1998. v. I.

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Sistema de

informao

em sade

Sibele Maria Gonalves Ferreira

Especialista em Medicina Preventiva e Social Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da UFMG

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A IMPORTNCIA E O PAPEL DA INFORMAO EM SADE

Sem nenhuma dificuldade identificamos uma infinidade de situaes cotidianas onde as informaes so utilizadas para orientar a tomada de decises. Por exemplo: o saldo na conta bancria para decidir sobre a compra de algo; as condies da estrada para decidir sobre uma viagem etc. Ou seja, as informaes esto sempre presentes nas nossas vidas e participam de diversas decises do nosso cotidiano. Entretanto, o acesso a determinadas informaes no garante que, conseqentemente, as decises e aes desencadeadas sejam sempre acertadas, estejam corretas. Isto porque, as informaes refletem as concepes, os valores, as intenes, a viso de mundo e outras particularidades daquele que as est utilizando. Elas influenciam, diretamente, a tomada de decises. Ento, podemos dizer que as informaes no so neutras. Elas refletem o grau de miopia de quem as est utilizando. Alm disto, mesmo quando acessamos a informaes pertinentes e confiveis, a incerteza mantmse presente. O tamanho ou o grau de incerteza varivel. Depende do tipo de situao encontrada e de quem quer intervir sobre ela. Em sntese, as informaes so muito importantes para subsidiar processos de deciso-ao. So as perguntas que nos indicam quais informaes precisamos obter. De tal modo que o grande desafio no somente ter acesso s informaes. Primeiro e, principalmente, preciso saber perguntar. A partir de perguntas, busca-se respostas/informaes capazes de subsidiar, com o menor grau de incerteza possvel, as decises sobre as aes a serem desencadeadas. Tudo isto visando a alcanar os objetivos definidos para o enfrentamento de uma determinada situao. O processo de gesto do setor sade exige a tomada de decises de alta responsabilidade e relevncia social. As informaes podem funcionar como um meio para diminuir o grau de incerteza sobre uma determinada situao de sade. Elas apoiam o processo de decisoao. Entretanto, deve estar claro que as decises tomadas so sustentadas pelos pressupostos, isto , pela concepo de modelo de ateno sade daqueles envolvidos no processo de gesto do setor.

O QUE UM SISTEMA DE INFORMAO EM SADE

Para trabalhar este tpico, utilizaremos como fio condutor o conceito de sistema. A partir deste, procuraremos construir uma definio sobre o que ou como deveria ser um sistema de informao em sade. Segundo Guido de C. Santos (...) o termo sistema traz de imediato, a idia de um todo orgnico, governado por leis prprias que definem a sua estrutura e o seu funcionamento e o dirigem a um fim determinado. Deve-se tambm considerar que um sistema pode sofrer influncias externas. Por exemplo, a estrutura de um Sistema Municipal de Sade conta com vrios componentes (centros de sade, ambulatrios especializados, farmcia, hospital etc.) que produzem vrios tipos de aes (consultas mdicas, vacinao, vigilncia sanitria etc.); segundo, possui uma normatizao prpria (regras). Entretanto, para consider-lo um sistema deve existir um modo de funcionamento que possibilite uma interligao e uma interao entre estes diversos componentes que resultam numa ateno organizada, capaz de produzir respostas (finalidade) s necessidades de sade de uma determinada populao. Em sntese, podemos compreender que um sistema tem: 4 Finalidade 4 Regras (modo de funcionamento) 4 Estrutura 4 Produtos

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A seguir, faremos uma abordagem sobre cada um dos pontos acima, visando a construir uma definio para um Sistema de Informao em Sade. Ao longo desta abordagem sero introduzidas algumas definies sobre conceitos fundamentais referentes a um SIS.

Finalidade de um Sistema de Informao em Sade

Segundo documento do Ministrio da Sade (MS), aprovado pela Portaria Ministerial n3 de 04/01/96 e publicado no Dirio Oficial da Unio de 08/01/96: essencial conceber o SIS como um instrumento para o processo de tomada de decises, seja na dimenso tcnica, seja na dimenso de polticas a serem formuladas e implementadas. O sistema deve ser concebido, pois, na qualificao de suas aes, como produtor de conhecimentos e como descritor de uma realidade (...) Um SIS deve assegurar a avaliao permanente da situao de sade da populao e dos resultados das aes de sade executadas, fornecendo elementos para, continuamente, adequar essas aes aos objetivos do SUS. Combinando as definies de SIS segundo proposta da Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), entende-se que: Um SIS um conjunto de componentes que atuam de forma integrada, atravs de mecanismos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para implementar processos de decises no Sistema de Sade. Seu propsito selecionar dados pertinentes e transform-los em informaes para aqueles que planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade. A seguir, o Diagrama 1 procura sintetizar o que podemos entender como sendo a finalidade de um SIS:

Diagrama 1
Situao de Sade

Avaliaco

Dados

Informao

Conhecimento

Deciso

Ao

Para melhor compreendermos a finalidade de um SIS, cabe abordar alguns conceitos bsicos apresentados no diagrama 1. Para tal, apresenta-se a seguir, o que entendemos como dado, informao e situao de sade.

Definio de Dado
Podemos compreender os dados como a base para gerarmos informaes. Mas eles no falam por si. Os dados so como uma matria prima, sobre a qual trabalhamos (juntando-os, correlacionandoos, contrapondo-os etc.) para produzir informaes que traduzam um conhecimento, uma interpretao e um juzo sobre determinada situao.

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Podemos entender esta interpretao como uma avaliao (valia = dar valor), na qual busca-se construir um conhecimento e formar um juzo sobre determinada situao. Necessariamente, este juzo incorpora as concepes, os pressupostos, os valores e as referncias que fundamentam a viso de mundo de quem interpreta a situao.

Definio de Informao
A informao o produto obtido a partir de uma determinada combinao e interpretao de dados. Possibilita o conhecimento, a avaliao e o juzo sobre determinada situao. um importante recurso para subsidiar o processo de tomada de deciso, de planejamento, de execuo e de avaliao das aes desencadeadas. Dependendo do ponto onde se coloca o observador numa determinada situao, o que para ele um dado para o outro pode ser uma informao. Portanto, preciso relativizar os conceitos de dado e de informao. Considerar onde ou em que posio situa-se aquele que est problematizando uma determinada situao. O desafio colocado refere-se nossa capacidade de definir quais informaes queremos produzir para. Em conseqncia, identificar quais dados so pertinentes e realmente necessrios para responder perguntas que possibilitem conhecer, avaliar e decidir como agir numa determinada situao. Por no estarmos atentos dimenso dos custos do processo de produo de informaes, primeiro ou mesmo exclusivamente, s nos preocupamos em escolher os dados (geralmente quer-se muitos deles) que queremos coletar. Antes at de definirmos e justificarmos com clareza quais as informaes necessitamos obter, ou seja, quais perguntas queremos responder.

Definio de Situao de Sade

Uma situao (situs + ao) sempre est acontecendo em algum lugar. Entendemos este situs como um territrio. O conceito de territrio, objeto de estudo da Geografia, bastante complexo. No final da dcada de 80, particularmente, percebe-se um esforo do setor sade para apreenso deste conceito e sua utilizao para transformao das prticas sanitrias. A incorporao do conceito de territrio vem trazendo significativos avanos para a anlise dos determinantes do processo sade-doena. Permitindo desmascarar desigualdades, identificar situaes de risco e promover intervenes mais efetivas, integrais e equnimes para o enfrentamento dos problemas de sade. De um modo simplificado, (este texto no objetiva aprofundar o conceito de territrio) podemos definir que: O territrio pertence a uma dada sociedade de um dado local que articula as foras sociais de uma determinada maneira. O territrio nunca est pronto; mas sim, em constante transformao. Para avanarmos um pouco mais na definio do que uma situao, tambm cabe considerar o referencial terico que fundamenta o Planejamento Estratgico Situacional desenvolvido por Carlos Matus. A partir do exemplo apresentado a seguir, Matus faz algumas reflexes importantes sobre o conceito de situao: ... dois meninos exploradores, A e B, situados em dois planetas distintos, disparam ao mesmo tempo seus revlveres de espoleta. Isso o que afirma um observador. No entanto, A garante ter disparado primeiro e o mesmo afirma B. Na verdade, ambos esto dizendo sua verdade relativa posio ou situao que ocupam no espao. Segundo Matus (...) as duas verdades so verificveis por cada um dos meninos exploradores, porque a velocidade da luz obedece a uma lei objetiva, independente da nossa vontade, interesses e posio na realidade. Isso permite que A afirme que a luz da exploso da sua espoleta apareceu primeiro.

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Mas tambm o mesmo argumento serve para B, considerado o seu ponto de observao. justamente com base nessa lei objetiva que um observador, eqidistante dos dois, pode afirmar que A e B dispararam ao mesmo tempo. Portanto, neste relato situacional h trs verdades empiricamente verificveis. Ou seja, a verdade de quem assumida na anlise de uma determinada situao se a verdade, como se viu, no pode ser uma s? Deste modo, partindo dos referenciais propostos por Donato e por Matus para a compreenso do que uma situao e considerando a definio de sade (conceito ampliado) como sinnimo de qualidade de vida, podemos entender uma situao de sade como decorrente do processo histrico de uma dada sociedade. Neste processo, as respostas produzidas para atender s necessidades de sade da sociedade. Resultam e refletem a articulao das foras sociais que a compem. Portanto, a situao de sade tambm est em constante transformao. Em sntese, a situao de sade o conhecimento que um ator social produz para agir e transformar a qualidade da vida da populao de um determinado territrio.

Regras de um Sistema de Informao em Sade (modo de funcionamento)

O processo de gesto no setor sade demanda a produo de informaes que possam apoiar um contnuo (re)conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir. Portanto, o processo de produo de informaes, alm de contnuo, tambm precisa ser sensvel o bastante para captar as transformaes de uma situao de sade. Considerando esta reflexo, como deve ento ser um SIS? Como deve ser o modelo (as concepes) ou quais devem ser os princpios e diretrizes que, em sntese, caracterizam um SIS e suas regras de funcionamento? Entende-se um SIS enquanto um componente de um determinado Sistema de Sade no caso do Brasil o Sistema nico de Sade SUS. Portanto, ele deve ser coerente com as caractersticas deste modelo de ateno. Para refletir sobre esta relao entre o SUS e o SIS, apresenta-se a seguir um quadro que aborda alguns dos princpios e diretrizes que (para alguns) orientam a concepo do modelo de ateno proposto para o SUS, procurando correlaciona-los com uma proposta de como deve ser um SIS. Considerando-se o modelo apresentado no Quadro 1 podemos entender, sinteticamente, como papel de um SIS: 4 Organizar a produo de informaes compatveis com as necessidades dos diferentes nveis de gesto e gerncia do sistema de sade; garantir uma avaliao permanente das aes executadas e do impacto destas sobre a situao de sade; 4 Assessorar o desenvolvimento de sistemas de informao voltados para as especificidades das diferentes unidades operacionais do sistema de sade; 4 Contribuir para o desenvolvimento dos profissionais de sade, para a construo de uma conscincia sanitria coletiva, como base de ampliao do exerccio do controle social e da cidadania. Tambm para resgatar uma relao mais humana entre a instituio e o cidado.

Estrutura de um Sistema de Informao em Sade

Para pensarmos como deve ser a estrutura de um SIS cabe considerar que: 1. Todas as atividades realizadas por um Sistema de Sade geram dados que podem produzir informaes. 2. Todas estas atividades so realizadas em determinados tipos de unidades de produo ou unidades operacionais (laboratrio, almoxarifado, unidade de sade, setor de finanas etc.) que compem o Sistema de Sade. Devem contar com informaes que subsidiem o processo de planejamento, controle, avaliao e redirecionamento do que vem sendo produzido. Por exemplo:

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Quadro 1 SISTEMA NICO DE SADE Alguns Princpios e Diretrizes Integralidade da assistncia prestada, abrangendo atividades assistenciais curativas, atividades preventivas e de promoo da sade. Descentralizao polticoadministrativa com direo nica em cada esfera de governo, com nfase na descentralizao dos servios para os municpios, na regionalizao e na hierarquizao da rede de servios. Equidade da assistncia prestada. Divulgao de informaes sobre o potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio. Controle social: participao da comunidade na gesto, no controle e na fiscalizao dos servios e aes de sade. MODELO DE SISTEMA DE INFORMAO EM SADE Princpios Gerais Diretrizes e Objetivos Utilizando o saber epidemiolgico, produzir informaes que garantam uma avaliao permanente das aes executadas e do impacto sobre a situao de sade. Produzir informaes compatveis com as necessidades exigidas pelo processo de gesto, considerando as competncias das diferentes esferas de governo (Unio, Estados e Municpios). Subsidiar os processo de planejamento, tomada de decises, controle da execuo e avaliao das aes, considerando a integralidade da assistncia. Produzir informaes relacionadas eficincia e eficcia das respostas; e da sua efetividade ou impacto sobre a situao de sade. Descentralizar o processo de implantao do SIS contemplando as especificidades locais, desmascarando as desigualdades, contribuindo para a operacionalizao do princpio da equidade da assistncia prestada. Deve-se observar a compatibilidade das informaes produzidas, necessria para garantir a unicidade e a interpelao entre os diferentes nveis de gesto do SUS. Participao das equipes locais na definio das informaes a serem produzidas e, portanto, dos dados a serem coletados; tanto pela sua relevncia para a tomada de decises, quanto pela sua indispensabilidade para a prestao de contas. Contribuir para o desenvolvimento e compromisso dos profissionais de sade com a qualidade e confiabilidade dos dados coletados. Capacitar os diferentes usurios para utilizao adequada das informaes, contribuindo para a descentralizao e aperfeioamento do processo de tomada de decises. Contribuir para a construo de uma conscincia sanitria coletiva, como base de ampliao d o exerccio do controle social e da cidadania.

Justificar previamente qualquer dado a ser coletado, garantindo qualidade e clareza dos mecanismos de produo das informaes. Garantir que aqueles que produzem os dados sejam usurios das informaes geradas. Garantir mecanismos que viabilizem a disseminao e a utilizao efetiva das informaes produzidas. Garantir populao o direito ao acesso s informaes, garantindo mecanismos contnuos de divulgao, utilizando recursos de comunicao adequados.

Garantir o direito informao s pessoas assistidas e a preservao da autonomia de cada cidado, defendendo sua integridade fsica e moral.

Respeitar o direito do cidado privacidade quanto s informaes relacionadas sua sade.

Contribuir para resgatar uma relao mais humana entre a instituio e o cidado, preservando sua autonomia.

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8 a atividade de controle do estoque de materiais (medicamentos, detergentes etc.) no almoxarifado produz vrios dados, que geram informaes que, orientam decises ligadas aquisio, distribuio e armazenamento dos materiais. Para tal, deve-se contar com um Sistema de Informaes para Controle de Materiais. 3. Existem dados e informaes gerados nas diferentes unidades operacionais que interessam no s a prpria unidade, mas a todo Sistema de Sade. So informaes consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao permanente das respostas que esto sendo produzidas e do impacto obtido sobre a situao de sade. Por exemplo: 8 um Sistema de Informaes Ambulatoriais informa qual a produtividade de consultas de gineco-obstetrcia e tambm avaliar qual a cobertura de gestantes as consultas de pr-natal realizadas alcanou; 8 um Sistema de Informaes Hospitalares informa qual a ocorrncia de complicaes ligadas gravidez, ao parto e ao puerprio; 8 um Sistema de Informaes sobre Mortalidade informa qual o ndice de mortalidade materna. Pode-se ento dizer que a combinao destes sistemas ou subsistemas (como preferem alguns) permite uma avaliao das respostas (a produtividade de consultas, a cobertura das consultas de pr-natal, a ocorrncia de complicaes no parto) e do impacto (o ndice de mortalidade materna) em determinada situao de sade. Portanto, alm de recursos humanos e equipamentos, a estrutura de um SIS, pressupe a organizao de um processo de produo de informaes que permeie toda a organizao, nos seus variados espaos de atuao.

Produtos gerados por um Sistema de Informao em Sade

Obviamente que os produtos gerados por um SIS devem ser informaes. Neste tpico, identificamos quais informaes um SIS deve, minimamente, disponibilizar. Pretendendo tomar decises e desencadear aes que transformem uma situao de sade faz-se perguntas para conhecer e avaliar a qualidade da vida da populao de um determinado territrio. Para obter respostas utiliza-se informaes, obtidas atravs da combinao de determinados dados. Podemos comparar esse conjunto de perguntas a uma espiral. Onde, primeiramente, procura-se o (re)conhecimento da situao de sade inicial. Aps decises, intervenes e determinados resultados, avalia-se as transformaes obtidas, ou seja, a situao de sade final. E assim sucessivamente, num processo permanente de produo de respostas s necessidades de sade das populaes. Para identificarmos mais claramente os momentos onde a informao deveria subsidiar a gesto de um Sistema Municipal de Sade, apresenta-se a seguir um diagrama. Ele procura representar, simplificadamente, um processo de trabalho em sade, que objetiva organizar respostas sociais s necessidades de sade de uma populao. De um modo sinttico, podemos dizer que para apoiar a gesto de um Sistema Municipal de Sade, as seguintes perguntas devem ser feitas: 1. Como est a situao de sade? Como esto as condies de vida (composio da populao, saneamento bsico, escolaridade etc.) da populao? Quais so seus principais problemas de sade? 2. Quais objetivos sero assumidos por esta gesto para transformao dessa situao de sade? 3. Quais os recursos (humanos, financeiros, instalaes fsicas, equipamentos conhecimentos etc.) disponveis para enfrentar os problemas priorizados visando a alcanar os objetivos propostos? 4. Quais e que quantidade de aes podem ser produzidas utilizando, com o mximo de eficincia, esses recursos? 5. Com estas aes que resultados (cobertura, concentrao, resolubilidade etc.) pode-se alcanar com a maior eficcia possvel? 6. Com esse resultados conseguimos alcanar os objetivos propostos? Ou seja, a situao de sade inicial foi efetivamente transformada?

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Diagrama 2

RECURSOS Polticos Financeiros/Oramentrios Organizativos Cognitivos

EFICINCIA

OBJETIVOS

Condio de vida Problemas de sade

SITUAO DE SADE

PROCESSO DE TRABALHO EM SADE

AES Palestras para gestantes Consultas de pr-natal Vacinas Aplicadas

Diminuir mortalidade materna Diminuir mortalidade infantil

EFETIVIDADE

EFICCIA

R E S U LTA D O S Cobertura de consultas de pr-natal Concentrao de consultas de pr-natal Percentual de encaminhamentos de gestantes para internao

Estas perguntas indicam que as informaes necessrias para a gesto de um Sistema de Sade basicamente devem: 4 permitir o conhecimento, o acompanhamento e a avaliao permanente da situao de sade; 4 apoiar a tomada de decises, no processo de gesto do sistema e de gerncia dos servios de sade, considerando a eficincia, a eficcia e efetividade das respostas produzidas. Isto , um SIS deve informar se um Sistema de Sade (isto , as respostas por ele produzidas) est sendo eficiente, eficaz e efetivo no enfrentamento da situao de sade indicada. Basicamente, devem ser produzidos indicadores capazes de medir a: 4 Eficincia: utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel, evitando desperdcios; 4 Eficcia: atravs das aes produzidas alcanar os melhores resultados possveis, principalmente em relao cobertura (nmero de pessoas atendidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa). 4 Efetividade: obter transformaes concretas na situao de sade, coerente com os objetivos propostos pela gesto. Deste modo fica mais claro como importante saber trabalhar com indicadores de sade. Eles permitem obter os conhecimentos necessrios, sem que para isso seja preciso coletar e processar uma infinidade de dados. Para tanto, a seguir, vamos trabalhar uma definio para indicador de sade, procurando identificar as qualidades que este deve ter.

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Definio de indicador de sade

Para trabalharmos a definio de indicador, inicialmente vamos recorrer categoria de distino proposta por Spencer Brown, citado por Matus, 1993: Uma distino divide o mundo em duas partes, esse (prximo do eu) e este (prximo do outro), ou ns e eles etc. Uma das mais fundamentais de todas as atividades humanas fazer distines. Quando uma distino feita em funo de um propsito concreto por quem distingue, fala-se de uma indicao. Desse modo, a avaliao, o conhecimento e as propostas de interveno sobre uma situao so um encadeamento de indicaes e so auto-referidas. Indicam-se problemas, explicaes, respostas etc. A indicao no est motivada apenas pelo propsito de conhecer, mas tambm, pelo propsito de agir e transformar a realidade compreendida na situao indicada. A indicao um modo de fazer uma leitura do mundo para agir sobre ele. Conseqentemente, uma determinada situao admite muitas indicaes. Um indicador uma representao numrica ou no que, a partir da preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas) e considerando nossas referncias e critrios, nos permite produzir informaes visando a elaborar um conhecimento (quantitativo e/ou qualitativo) sobre uma determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade compreendida no espao indicado. Portanto, a qualidade dos indicadores escolhidos fundamental para esse processo. Formular indicadores de boa qualidade um grande desafio. Segundo Jordan Filho, in Moraes, 1994 (...) um indicador deve possuir as seguintes qualidades: 1. Simplicidade: deve ser fcil de ser calculado; 2. Validade: deve ser funo da caracterstica que se deseja medir; 3. Disponibilidade: deve usar dados habitualmente disponveis ou de fcil obteno; 4. Robustez: deve ser pouco sensvel s deficincias dos dados necessrios sua construo; 5. Sinteticidade: deve refletir o efeito do maior nmero possvel de fatores; 6. Discriminatoriedade: deve possuir um alto poder discriminatrio para vrios nveis de condies de sade e indicar alteraes que ocorram com o tempo; 7. Cobertura: deve referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou territrio como um todo, permitindo que atravs da comparao possa-se chegar a uma avaliao. Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de contemplar todos os atributos de qualidade acima colocados. Portanto, necessrio a escolha de um conjunto de indicadores. Esta escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar. O Quadro 2 a seguir procura identificar tipos bsicos de indicadores capazes de contemplar informaes referentes eficincia e eficcia das respostas produzidas pelo Sistema de Sade e seu impacto ou efetividade sobre a situao de sade. Apresenta tambm uma sntese sobre as anlises que podem realizadas a partir desses indicadores. Posteriormente, sero discutidos mais especificamente os indicadores/informaes que podem ser obtidos utilizando-se os chamados Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS E INFORMAES TRABALHADAS PELOS SISTEMAS DE INFORMAO DE BASE NACIONAL.

Com certeza, no setor pblico de sade, existe um reconhecimento quanto importncia de empreender-se esforos para a obteno e manuteno de dados e informaes de abrangncia nacional, que permi-

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Quadro 2 Categoria do indicador Tipos bsicos de indicadores 4 Produtividade por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais etc.) 4 Utilizao da capacidade instalada (rede fsica) 4 Utilizao da capacidade operacional (recursos humanos) 4 Distribuio dos gastos por tipo de ateno prestada (ambulatorial bsica e especializada; hospitalar e urgncia; apoio diagnstico e teraputico; etc.) 4 Cobertura alcanada atravs das aes produzidas (consultas, vacinas, partos etc.) 4 Concentrao de procedimentos oferecidos (por exemplo: 03 consultas de pr-natal por gestante) 4 Resolubilidade da ateno (por exemplo: a proporo de altas em relao s consultas realizadas) 4 Indicadores 4 Indicadores 4 Indicadores 4 Indicadores 4 Indicadores de mortalidade de morbidade demogrficos scio-econmicos ambientais Tipos de anlise que podem ser realizadas Avaliao quanto utilizao (com ou sem desperdcios) dos recursos disponveis. Considera-se como uma avaliao da estrutura do Sistema de Sade.

Eficincia

Eficcia

Avaliao dos resultados alcanados pelas aes produzidas considerando: 4 quantos foram atingidos (cobertura) 4 quanto foi oferecido (concentrao) 4 como foi respondido (resolubilidade) Considera-se como uma avaliao do processo de trabalho em sade. Avaliao do impacto sobre a situao de sade considerando as respostas produzidas pelo Sistema de Sade e tambm aquelas geradas por outros setores (educao, saneamento etc.)

Efetividade

tam o acompanhamento do SUS em todo o pas, possibilitando a produo de anlises comparativas entre os diversos estados, municpios e regies, de forma a subsidiar a tomada de decises em todos os nveis de gesto. A informao fundamental para a democratizao e o aprimoramento da gesto do setor sade. Atualmente, ainda verifica-se a falta de integrao entre os diversos sistemas existentes. Destaca-se a falta de confiabilidade dos dados e a baixa utilizao das informaes. Apesar destes problemas, fundamental a utilizao dos sistemas existentes como estratgia para: 4 estimular que o processo de tomada de decises e de avaliao, em todos os nveis do SUS, seja cada vez mais orientado pelo uso de informaes; 4 que estes sistemas possam ser continuamente aperfeioados, apostando que, atravs de sua ampla utilizao eles podero ser criticados e devidamente corrigidos ou mesmo substitudos; 4 que se viabilize um processo efetivo de consolidao de bancos de dados de abrangncia nacional, que permitam o compartilhamento e, particularmente, a comparao entre diferentes situaes. Lembrando que comparar uma das principais ferramentas para a elaborao de uma anlise epidemiolgica. O Quadro 3, a seguir, apresenta alguns desses sistemas e respectivas siglas, identificando tambm o tipo de indicadores gerados e o rgo responsvel pelo desenvolvimento do mesmo.

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Quadro 3

Siglas SIM SINAN SINASC SIA-SUS SIH-SUS SIAB SI-PNI SISVAN SICLOM SIGAB HOSPUB CENSO1

SISTEMAS DE INFORMAO DE ABRANGNCIA NACIONAL Sistemas Indicadores Sistema de Informaes sobre Mortalidade Informaes Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis relacionadas com o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos perfil epidemiolgico Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS Sistema de Informao sobre Ateno Bsica Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes Sistema de Informao sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica Sistema Integrado de Informatizao de Ambiente Hospitalar Levantamento decenal de dados populacionais e indicadores sociais

rgo CENEPI

Informaes relacionadas assistncia e a administrao

DATASUS

Informaes gerenciais DATASUS

IBGE

A seguir, apresenta-se um breve comentrio sobre os sistemas e os rgos responsveis pela gesto dos mesmos. CENEPI = Centro Nacional de Epidemiologia Faz parte da estrutura da Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade, responsvel pela definio de normas, procedimentos tcnicos e diretrizes operacionais do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Deve promover a cooperao tcnica e assessorar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Trabalha para a promoo e disseminao do uso da metodologia epidemiolgica em todos os nveis do SUS. Busca ... desenvolver sistemas de informao que permitam o acompanhamento do quadro sanitrio do pas e subsidiem a formulao, implementao e avaliao das aes de preveno e controle de doenas e agravos, a definio de prioridades e a organizao dos servios e aes de sade2. DATASUS = Departamento de Informtica do SUS Como parte da estrutura do Ministrio da Sade, encontra-se sob a gesto da Secretaria Executiva do Ministrio. Sendo um rgo de informtica de mbito nacional, representa importante papel como centro tecnolgico de suporte tcnico e normativo para a montagem de sistemas de informtica e informao da Sade3. Sua misso : ... prover os rgos do SUS de sistemas de informao e suporte de informtica necessrios ao planejamento, operao e controle do SUS, atravs da manuteno de bases de dados nacionais... SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE - SIM Caractersticas: coleta dados sobre bitos. Objetiva fornecer informaes sobre o perfil de mortalidade nos diferentes nveis do SUS. O documento padro para entrada dos dados a declarao de

Ainda que no se caracterize como um sistema de informao de base nacional, merece destaque a base de dados gerada pelo CENSO desenvolvido, decenalmente, pelo IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, muito teis para compor o denominador de um significativo nmero de indicadores trabalhados pelo SUS.

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bito (D.O.). Na maior parte do pas, o processamento dos dados feito pelo Gestor Estadual de Sade. O avano do processo de municipalizao vem colocando os municpios frente desse processo, buscando intervenes mais prximas e especficas sobre os problemas colocados. O sistema permite que os dados sejam agregados ou desagregados por Estado, Municpio, Bairro ou Endereo Residencial. Os dados podem ser consultados na home page do DATASUS: http//www.datasus.gov.br/em Informaes de Sade Mortalidade (1979-1997) SISTEMA DE INFORMAES SOBRE AGRAVOS NOTIFICVEIS - SINAN Caractersticas: coleta dados sobre agravos de notificao compulsria. Foi institudo em 1996. Pode ser ativado a partir do municpio, gerando informaes por distrito e bairro. A notificao compulsria tem sido a principal fonte usada pela Vigilncia Epidemiolgica para desencadear medidas de controle. Os dados trabalhados referem-se as seguintes doenas: clera, coqueluche, dengue, difteria, doena de chagas (casos agudos), doena meningoccica e outras meningites, febre amarela, febre tifide, hansenase, hepatites B e C, leishmaniose visceral, leptospirose, malria (em rea no endmica), meningite por Haemophilus Influenzae, peste, poliomielite, paralisia flcida aguda, raiva humana, rubola, sndrome de rubola congnita, sarampo, sfilis congnita, sndrome de imunodeficincia adquirida, ttano e tuberculose. Segundo a legislao: ... todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao compulsria, deve ser notificado, imediatamente, s Secretarias Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade. SISTEMA DE INFORMACES SOBRE NASCIDOS VIVOS - SINASC Caractersticas: objetiva construir uma base de dados sobre as crianas nascidas vivas em todos os nveis do SUS. Como o SIM, conta com um documento padro, a declarao de nascimento (D.N.). Os municpios que vm trabalhando, adequadamente, com o sistema, tm obtido resultados significativos na interveno prematura nos riscos apresentados pelos recm nascidos At o momento, so considerados como nascidos vivos de risco aqueles que: tm baixo peso ao nascer (menor que 2.500 grs.; idade da me menor do que 17 anos; idade gestacional menor do que 37 semanas (prematuridade); nvel de escolaridade da me baixo (menor do que 1 grau) e o nmero de consultas de pr-natal freqentadas pela me menor do que 04 (quatro). Os dados sobre o recm-nascido podem ser agregados ou desagregados por Municpio, por Bairro, pelo Endereo Residencial ou pelo Estabelecimento de Sade onde nasceu a criana. Tambm muito importante garantir o cumprimento da obrigatoriedade do preenchimento e encaminhamento da D.N. SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS DO SUS - SIA-SUS Caractersticas: oferece dados sobre controle oramentrio e produo de servios ambulatoriais; capacidade instalada e recursos financeiros orados e repassados aos municpios (referentes ateno ambulatorial) como, por exemplo, os Repasses para Custeio Ambulatorial (RCA). Permite contar o que foi produzido, mas no quem e quantos foram atendidos. Mas instrumento importante para controlar o repasse de recursos, possibilitando a identificao de inconsistncias entre a fatura apresentada e a capacidade instalada. No mnimo, permite avaliar se a produo de procedimentos compatvel com a estrutura (fsica, recursos humanos e/ou equipamentos) que o prestador dispe, permitindo intervir sobre distores mais grosseiras.

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Citao obtida na pgina da Fundao Nacional de Sade, disponvel na Internet. Citao obtida na pgina do DATASUS, disponvel na Internet.

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SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DO SUS - SIH-SUS Caractersticas: trabalha dados referentes s internaes hospitalares, particularmente aqueles que informam sobre os procedimentos realizados. A partir destes dados so efetuados pagamentos para os hospitais conveniados ou contratados pelo SUS. Tambm processa dados sobre as causas de internao; a quantidade de leitos por especialidade; o tempo mdio de permanncia do paciente hospitalizado e a relao dos procedimentos mais freqentes em cada hospital, municpio e estado. Suas informaes buscam facilitar a atividade de controle e avaliao do repasse de recursos efetuado pelo SUS. Conta com um documento padro para coleta de: a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), que contm um grande detalhamento de dados. Entretanto, estes dados ainda so pouco trabalhados para gerar informaes, no somente de controle, mas que avaliem, efetivamente, as respostas que esto sendo oferecidas. Ainda assim, diferente do SIS-SUS, possvel identificar quem e qual o tipo de demanda est sendo atendida. SISTEMA DE INFORMAO SOBRE ATENO BSICA - SIAB Caractersticas: voltado para as aes referentes ateno bsica, particularmente, para as aes desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e pelo Programa de Sade da Famlia (PSF). Este sistema processa informaes sobre a populao acompanhada e pode permitir aos gestores municipais, estaduais e federal o acompanhamento contnuo e avaliao das atividades desenvolvidas. A base de dados pode ser dividida em blocos: 1. Dados e indicadores referentes ao cadastramento das famlias: caractersticas das pessoas, dos domiclios, condies de saneamento, entre outros. 2. Dados e indicadores referentes a grupos de risco: crianas menores de 2 anos, gestantes, hipertensos, diabticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hansenase. 3. Dados e indicadores referentes s atividades realizadas: produo e cobertura de aes, notificao de agravos, bitos, hospitalizaes, entre outros. SISTEMA DE INFORMAES DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES - SI-PNI Caractersticas: tem como objetivo contribuir para o controle, eliminao e/ou erradicao das doenas transmissveis e imuno-prevenveis, com a imunizao sistemtica da populao. O SI-PNI foi implantado em 1993, para garantir a qualidade dos dados e a velocidade do fluxo de informaes, otimizando o controle e gerenciamento das unidades de vacinao. SISTEMA DE INFORMAO SOBRE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL SISVAN Caractersticas: destina-se ao acompanhamento do Programa de Combate s Carncias Nutricionais PCCE. Prope-se a ser um processo contnuo de coleta, tratamento, interpretao e disseminao de dados e informaes sobre a situao alimentar e nutricional e de seus fatores determinantes. Pretende conhecer e medir este tipo de problema de sade, identificando grupos de risco (biolgicos e sociais). Busca apontar tendncias quanto distribuio geogrfica e temporal da evoluo deste tipo de problema. Esses eventos podem ser diretamente relacionados s polticas governamentais de produo, abastecimento e consumo de alimentos. Ou seja, do acesso fsico e econmico aos produtos que constituem a cesta bsica de alimentos de cada populao. Visa produzir informaes para o avano da conscincia da populao sobre os problemas relacionados alimentao e nutrio e sobre as alternativas para enfrent-los.

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CENSO: LEVANTAMENTO DECENAL DE DADOS POPULACIONAIS E INDICADORES SOCIAIS O CENSO realizado pelo IBGE e existe desde 1940. Tem por objetivo a contagem da populao e dos domiclios existentes no pas. O nico Censo no realizado na dcada prevista foi o de 1990 (feito em 1991). Caractersticas: basicamente o CENSO pesquisa as seguintes variveis: 1 Domiclio: localizao, condies de infraestrutura (tamanho, gua, luz, esgoto etc.). 2. Indivduos: sexo, idade, religio, cor, raa, naturalidade e nacionalidade. 3. Famlias: tamanho e relao de parentesco 4. Educao: alfabetizao, escolaridade, nvel de instruo, cursos, etc. 5. Mo de Obra: tipo de ocupao, ramo de atividade, carteira de trabalho, rendimento, contribuio previdenciria e procura de trabalho. 6. Mortalidade 7. Fecundidade (nmero de filhos por mulher) 8. Migrao.

DESAFIOS PARA ORGANIZAR UM SISTEMA DE INFORMAO SOBRE A VIGILNCIA SANITRIA

A sistematizao do uso das informaes na gesto do SUS pode ser considerada como um processo em consolidao. Por exemplo, o Sistema Nacional de Informaes sobre Mortalidade (SIM) foi, efetivamente, implantado em 1974. Esses menos de 20 anos sinalizam o tanto que ainda preciso realizar para garantir a presena de informaes sistematizadas nos processos de tomada de decises do SUS. Como as informaes so um meio, preciso que o fim seja bem definido para que fique mais claro quais informaes devem ser produzidas. As aes de vigilncia sanitria vm sendo alvo de forte questionamento conceitual. De uma feio, com traos policiais muito fortes, elas vm ganhando larga conotao de preveno e promoo de qualidade de vida. Se no contexto anterior interessava produzir informaes sobre a cobertura e eficincia das aes de fiscalizao, as demandas, agora colocadas, tratam do (re)conhecimento da situao de sade das populaes, com destaque para a identificao dos riscos como principal alvo das intervenes a serem desenvolvidas. Com certeza, a utilizao do instrumental epidemiolgico vital para o planejamento das aes de vigilncia sanitria. Traar perfis epidemiolgicos e identificar riscos potenciais tornam-se diretrizes para pensar quais informaes so necessrias neste processo de trabalho. Mais uma vez, como citado no incio deste texto, fundamental saber fazer perguntas sobre determinada situao. Perguntas que permitam conhecer: 4 Onde: rea de abrangncia (geogrfica, inclusive) de atuao da vigilncia sanitria. 4 Quem: populao exposta e/ou estabelecimentos diretamente implicados com aquela situao de sade. 4 Quando: contextualizao temporal dos conhecimentos, valores, tica e esttica que regem a sociedade vigente4. 4 O que: identificao de riscos sade. 4 Por que: elaborao de explicaes (causas) para a situao encontrada, visando formulao de propostas de enfrentamento. 4 Para que: formulao de objetivos e metas a serem alcanadas, subsidiando a identificao de indicadores que melhor se prestem a esse fim. Os desafios colocados para produzir informaes que possam subsidiar as respostas a estas pergun4 importante refletir que os fatores de riscos e os danos identificam-se com os valores vigentes para a sociedade e esto, fortemente, submetidos ideologia predominante por exemplo: a obesidade tornou-se um fator de risco de ampla magnitude, com implicaes diretas na definio do que deve ser controlado pela sade pblica: alimentos, estilo de vida etc.

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tas muito grande. No tpico anterior, procuramos identificar os sistemas de informao existentes (de base nacional), considerando que eles so capazes de gerar informaes importantes sobre a(s) situao(es) de sade e devem ser, amplamente, aproveitados. Para atender s especificidades da vigilncia sanitria preciso ter clareza do objeto e das intervenes sobre este. So estes os pressupostos bsicos para identificar e/ou formular indicadores/informaes que devem ser produzidos para alimentar esse processo de trabalho. A presena de sistemas de informao voltados para a vigilncia sanitria ainda pequena, com certeza, por ser esta uma ao com baixo envolvimento no processo de faturamento por prestao de servios. H que se reconhecer que os sistemas de informao mais consolidados tm relao direta com sua capacidade de captao de recursos financeiros.

CONSIDERAES FINAIS

Neste texto procuramos trabalhar, de um modo abrangente, uma definio para Sistema de Informao em Sade. Procuramos identificar sua finalidade, as regras, a estrutura e os produtos que ele deve gerar. Fica bastante evidente, particularmente, quando apresentamos os Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional, que as atividades de Vigilncia Sanitria no tm merecido destaque nessa cena. As experincias referentes a sistemas de informao de mbito municipal mostram-se bastante circunscritas s informaes voltadas para a eficincia e eficcia das aes desenvolvidas, isto , a produtividade dos agentes, a cobertura (% de estabelecimentos cobertos) e a concentrao (n. de vistorias por estabelecimento) das atividades. As especificidades das aes de vigilncia sanitria, que tm como alvo mais os riscos do que os danos conseqentes numa determinada situao de sade, torna menos linear a identificao de informaes que possam refletir o impacto das aes desenvolvidas. No tarefa fcil correlacionar, com a devida validao cientfica, a atuao da vigilncia sanitria e as transformaes positivas da situao de sade. Assim, o esforo de trabalhar e produzir informaes diretamente relacionadas s aes de vigilncia sanitria deve intentar produzir conhecimentos ampliados sobre a situao de sade das populaes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CARVALHO, G. I. e Santos, L. - Sistema nico de Sade - Comentrio Lei Orgnica de Sade. Ed. Hucitec. So Paulo, 1995 MATUS, C. - Poltica, Planejamento e Governo. Ed. IPEA, Braslia, 1993 MORAES, I. H. S. de - Informao em Sade: da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania. Ed. Hucitec/Abrasco. So Paulo, 1994

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Comunicao

em vigilncia

sanitria

Joo Paulo Cunha

Editor Jornalista, do ESTADO DE MINAS

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A Comunicao Social e a Sade no Brasil, nos ltimos anos, tm escrito uma histria paradoxal e ambgua. A Constituio Federal desenha um horizonte avanado para o setor sanitrio, embora a prtica o desminta. No caso da Comunicao Social, o conservadorismo do texto legal o torna desnecessrio quando se analisa o estgio dos meios de comunicao no Brasil. Em outras palavras, a lei no d conta de ser instituinte no caso da sade nem limitadora em se tratando de comunicao. O que para o setor sanitrio antecede as demandas do mercado (a postulao de direitos), no caso da estrutura dos meios de comunicao garantido pelo prprio mercado. A contradio, se que ela existe, s aparente. Quanto mais pblico, melhor, nos dois casos. No entanto, a publicizao do espao sanitrio se d como definidor de uma defesa tcnica e poltica, enquanto no caso da comunicao conseqncia da prpria atitude dos sujeitos envolvidos no processo. Se o enquadramento legal no ajuda a estabelecer a relao entre os dois campos de conhecimento e ao, a histria de como as duas disciplinas vm conversando nas ltimas dcadas acaba apontando alguns caminhos: para um conceito de sade conservador, uma resposta comunicativa vertical; para um novo conceito de sade, a exigncia de uma configurao inovadora do campo de atuao dos profissionais das duas reas. O comunicador um ser prtico, que no gosta de teorias. O sanitarista, por sua vez, tem um amplo patrimnio de reflexes e anlises, que no o impede de ser propositivo frente s exigncias do mundo. Por isso, tratar da relao entre as duas cincias buscar um meio caminho entre o pragmatismo acrtico do comunicador e zelo conceitual do sanitarista. Isso significa que o desafio que se coloca no o de criar um lao automtico entre a determinao tcnico-poltico do setor sade e a conseqente ao pragmtica do profissional de comunicao. A nova concepo de sade exige, dos dois lados, uma parceria. Este o desafio. O socilogo portugus Boaventura Souza Santos, ao apresentar a crise de paradigmas que define a transio ps-moderna, faz uma srie de perguntas que ajudam a entender, ainda que sem referncias conjunturais realidade brasileira, o lugar em que nos encontramos. So perguntas aparentemente simples, mas que traduzem o impasse: Por que sabemos cada vez mais a respeito do que nos suprfluo e cada vez menos acerca do que nos estritamente necessrio para a sobrevivncia? Por que as mais nobres lutas contra a opresso e as concepes oligrquicas de poder desembocam em solues polticas autoritrias com forte dinmica de excluso? Por que as possibilidades de estar doente aumentam na proporo direta do aumento dos profissionais de sade? Estas trs questes, propostas em outro contexto, podem nos servir de programa no projeto de repensar a relao entre sade e comunicao. Na verdade, elas podem ser compreendidas como um tringulo que traz em seus vrtices os desafios supremos das duas cincias: o conhecimento; a democratizao; e a eficcia.

O CONHECIMENTO

A comunicao, por si s, gera conhecimento ou apenas uma forma sofisticada de veiculao de saberes? Trata-se de uma cincia ou de uma tcnica? Responder a estas indagaes corresponde exatamente a enfrentar o risco do qual todo comunicador tenta se afastar: ficar cara a cara com a teoria. Falar em teoria da comunicao hoje significa responder a duas concepes que se firmaram no correr dos anos. Uma delas, de carter mais conservador, via na comunicao uma ferramenta de transmisso de informaes, voltadas para comportamentos especficos. Assim, para cada atividade comunicativa se esperava uma resposta comportamental direta. A outra vertente terica, de inspirao marxista, marcada pela influncia da Escola de Frankfurt, colocava os produtos simblicos de que tratam a comunicao no mesmo balaio dos outros produtos materiais dos meios de produo capitalista. A comunicao social, segundo esta vertente, se configura num quadro de alienao, cabendo ao terico denunciar e explicitar as formas de manipulao.

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Os dois modelos acima so limitados e no do conta da riqueza do fenmeno comunicativo. No caso da primeira teorizao, se perdia tanto a dimenso simblica como a capacidade de formao de conceitos em um tempo mais ampliado. No lugar de respostas imediatas e efeitos pontuais, passou-se a apostar em efeitos cumulativos, sedimentados no tempo. J com relao aos frankfurtianos, a superao se deu no sentido da valorizao do consumidor da informao como um ser capaz de crtica e distanciamento, e no como um sujeito absolutamente entregue s estratgias de interesse do capitalismo. Passou-se a utilizar o conceito de pblico reflexivo, politizando a relao comunicativa nos dois plos. Na produo com a conseqente necessidade de uma crtica ideolgica; e na recepo com o desenvolvimento de estudos moldados pelas formas culturais, pelos valores sociais e por motivaes psicolgicas. O que estas reflexes tm a ver com a sade? Em primeiro lugar, conceber uma nova teoria da comunicao que englobe elementos de crtica social e de autonomia cultural dos consumidores da informao obriga a um realinhamento das estratgias tradicionais de veiculao e tratamento de elementos informativos pelos profissionais de sade. O saber no est apenas num lado da relao os tcnicos que o transmitem aos despossudos deste saber os leigos. H que se considerar que tanto a linguagem como o modo como o processo comunicativo se estabelece acaba por refletir na efetividade das mensagens. Mais que corretas, as informaes devem ser significativas; alm de exatas, precisam ser acessveis. Quando se pensa no caso especfico da Vigilncia Sanitria, esta relao obriga ainda a um repensar sobre o papel da informao como elemento de responsabilidade social do tcnico do setor. Em vez de se tratar de uma relao de puro consumo qual pode-se ou no aceitar o caso configura um lao de cidadania, ao qual necessrio se posicionar, sob o risco da perda de referncia social. Passa a ser um imperativo a busca de uma adeso responsvel e livre por parte do interlocutor. O respeito s diferentes formas de cultura no pode significar um populismo conceitual, mas um esforo de traduo de cdigos e busca de compartilhamento de experincias e linguagens. Voltando ao debate conceitual, esta nova postura epistemolgica do comunicador e do sanitarista significa atentar para a noo de produo simblica. como uma produo simblica que a sade vivenciada pelas pessoas. Por isso, fundamental que se afaste de uma postura devolutiva, autoritria, que separa o certo e o errado, que julga o receptor como um ser vazio de inteligncia e vivncias e passe a estabelecer uma autntica relao de dilogo. O primeiro passo compreender, a partir desta noo de produo simblica, como as pessoas de uma comunidade entendem seus problemas de sade, como o relacionam com a dimenso social e individual e como os vocalizam e analisam no seu dia-a-dia. A questo do conhecimento traz ainda um componente cada vez mais em evidncia quando se trata de comunicao: a tica. O jornalista Eugnio Bucci, no livro Sobre tica e Imprensa analisa a dimenso tica do lado de l, da perspectiva de quem trabalha com a informao, sobretudo a informao jornalstica. Para ele, o que diferencia o debate tico no interior da profisso jornalstica so duas contingncias praticamente nicas em qualquer outro campo profissional. Em primeiro lugar, o postulado tico da liberdade de imprensa no uma propriedade dos jornalistas, mas da democracia e da coletividade; alm disso, em vez de se pautar por questes excludentes, do tipo certo ou errado, os jornalistas se deparam com problemas do tipo entre o certo e o certo, ou seja, um conflito de valores. No h tcnico da rea de sade que no tenha, em algum momento de seu trabalho, enfrentado este dilema no seu relacionamento com a imprensa. Se ao jornalista cabe se colocar como agente da cidadania (sobre a lgica do interesse pblico), o tcnico tambm defende (sobre a mesma base do que melhor para a coletividade) o sentido de suas mensagens. O confronto, neste caso, s pode ser dirimido pela prpria sociedade. Nem a liberdade apangio do comunicador, nem a cincia atributo do tcnico. Perguntar pelo interesse social (e no dos meios de informao ou das instituies sanitrias) costuma ser a melhor sada, ainda que no seja fcil. Uma vez que o estabelecimento de relaes tende a ser continuado entre os profissionais das duas reas, importante que os dois lados conheam o mximo possvel a lgica do trabalho do outro. Um dos aspectos mais produtivos deste dilogo profissional a possibilidade de um ajudar o outro na ampliao e melhoria de seu trabalho. No caso do profissional de sade, a confiana estabelecida so-

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bre bases profissionais com os jornalistas permite que a qualidade das notcias geradas por este dilogo seja cada vez maior. Do ponto de vista do jornalista, ganha-se em perspectiva de novas angulaes, de melhor compreenso da realidade sanitria e na criao de fontes confiveis de informao futura. o direito ao acesso informao que justifica democraticamente a livre existncia de toda forma de comunicao social. O alerta de Eugnio Bucci deve ser entendido tanto por jornalistas como por profissionais de sade. A informao instrumento de trabalho das duas categorias. Neste sentido, fratura o princpio da liberdade tanto o jornalista que exagera e apela ao sensacionalismo, como o profissional de sade que se julga proprietrio da informao ou, em alguns momentos, da necessidade ou no de veiculao. A censura tcnica, ainda que bem intencionada, um atentado sociedade. A obrigao de informar, entretanto, no deve, sob o risco de ferir outro limite tico, atentar contra o direito intimidade. Mas no pode se furtar a faz-lo quando de tratar de interesse pblico. Alguns momentos crticos acabam sendo um laboratrio para a compreenso desta relao complicada entre direito informao e interesse pblico. A quem cabe, por exemplo, em casos de condenao de produtos, notificao de epidemias, risco de infeces e interdio de servios essenciais, a deciso sobre o que deve ou no ser comunicado populao? Sob a tica da comunicao social, h uma crena iluminista no poder da verdade. Todos podem e devem saber tudo. A negao de informao ao pblico, ainda que amparada na vontade de proteger a sociedade, no se justifica. Julgar que cabe ao tcnico ou autoridade sanitria definir o que pode ou no ser divulgado uma forma autoritria e espria de exercer a funo pblica. O papel do tcnico e do profissional de comunicao facilitar, fazer fluir a informao. Fora disso, no h outro nome: trata-se de censura. A obrigatoriedade de informar no significa que no haja formas mais ou menos eficientes de fazlo. Neste momento, a cincia da informao tem muito que oferecer ao profissional de sade. Um bom planejamento de comunicao permite conhecer bem os pblicos com os quais se trabalha e suas vrias estratgias de troca de informaes, alm de configurar todo o universo comunicativo envolvido. Liberdade e direito informao podem ser bastante ampliados com um bom trabalho de planejamento de comunicao.

A DEMOCRATIZAO

Uma das maiores conquistas do Sistema nico de Sade seu carter estruturalmente democrtico. A criao de conselhos de sade, entre outros elementos de pactuao, mostra uma engenharia social herdeira dos movimentos sociais, mas que avana para o nvel das decises e acompanhamento de polticas pblicas de forma sem par na outras reas da administrao. Mas a democracia ou participao social no se resume apenas aos fruns qualificados. O que a sade pblica evidencia em sua prtica a que a informao um insumo finalstico, e no um meio para conquista de outros objetivos. A noo de promoo sade , da forma mais acabada, uma traduo da democracia poltica e da qualidade informativa em linguagem sanitria. Ou seja, promover sade democratizar acesso a informaes (sobre o que tem sentido na vida das pessoas e que elas tm direito de saber) e servios (no apenas a sua existncia, mas sua ligao com a vida e com os valores da comunidade onde est inserido). No caso da Vigilncia Sanitria, a democratizao das informaes um dos caminhos de conquista de cidadania. Toda informao cede poder. Esta afirmao est na base da idia de democratizao no setor sade. Se pensarmos a estruturao interna dos servios de sade, a localizadas as atividades de Vigilncia Sanitria, podemos notar como as informaes, das mais diferentes naturezas tcnica, epidemiolgica, gerencial, poltica, estratgica se concentram em determinadas pessoas, estruturas e protocolos. Entregar poder no significa diminuir poder. O poder algo que se cria, que se desdobra. Este teorema da comunicao pode ser facilmente traduzvel na prtica dos servios de sade. Quanto mais uma comu-

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nidade conhece sua realidade o que significa ter acesso a informaes de toda ordem mais ela se responsabiliza pela superao de seus problemas. Os servios de Vigilncia Sanitria, mesmo os mais eficientes, no conseguem ampliar suficientemente suas aes se no se integram nessa lgica de cesso de poder. No haver nunca fiscais e tcnicos suficientes para dar conta de todas as irregularidades; nunca a rede de punio ser mais eficiente que a de burla; no concebvel um grau de intersubjetividade cientfica que anule as divergncias ou encubra as manipulaes. Por todos estes motivos, as aes de Vigilncia s se tornaro hegemnicas (no sentido de internalizadas e no de aes pontuais policialescas e tpicas) se conseguirem alcanar este patamar de socializao. Para tanto, o pblico no pode ser apenas o ponto de chegada das aes. Quando se fala em democratizao, coloca-se tambm em evidncia a necessidade de ampliao de alianas. No caso da comunicao em sade, as alianas mais naturais se fazem com o setor educacional e cultural, tomados no sentido mais amplo. Em relao educao, fundamental uma poltica de aproximao dos dois setores, visando criar uma relao construtiva entre os tempos da comunicao (mais rpido) e da educao (mais alargado). As relaes com o aparelho formador so importantes, mas no so as nicas. O mais significativo abandonar as prticas convencionais de educao para a sade, herdeiras do sanitarismo tradicional, e incorporar novas linguagens e formas dialgicas e interativas de relacionamento com os diversos pblicos, no apenas o da educao formal. No tocante cultura, o trabalho de comunicao e Vigilncia Sanitria pode ser bastante melhorado a partir de um conhecimento bem fundamentado do imaginrio social, das redes de significao e dos modos prprios de fazer cultura de cada comunidade ou grupo de pessoas. Alm disso, a utilizao de tcnicas de mobilizao, de grande potencial afetivo, colabora para estabelecimento de vnculos e suporte para uma troca mais substancial de conceitos e estilos de vida. A desfronteirizao do setor sade e a experincia de tcnicas e estratgias mais ousadas tm se mostrado de excelentes resultados nos mais diferentes contextos.

A EFICCIA

Voltando s perguntas iniciais, garantidas a boa teoria e ampliao do trabalho do comunicador e do sanitarista, resta agora o desafio de torna-los, alm de precisos e democrticos, eficazes. Falar em eficcia em comunicao significa dar conta de duas exigncias fundamentais: a acessibilidade e a significao. Ou seja, toda mensagem, para cumprir sua tarefa de informar e ajudar na tomada de decises sobre qualquer fato da vida (inclusive a mudana de comportamentos em relao sade) precisa ser entendida e mostrar sua pertinncia para o sujeito. O acesso da sociedade ao conhecimento e s informaes de carter cientfico no pode se restringir a uma perspectiva de oferta informacional dos produtos da cincia. A vida precisa ser de mo dupla para se mostrar ao mesmo tempo acessvel (falar na mesma linguagem) e significativa (fazer parte dos interesses da comunidade). Desta forma, o espectro de informaes que o setor sade vem trabalhando nas ltimas dcadas cria uma necessidade de aporte interdisciplinar entre a sade e outros campos do saber, como a demografia, pedagogia, antropologia, cincias sociais e da informao. A ttulo de enumerao sumria, podemos dizer que as necessidades informativas do setor hoje se desdobram, alm dos tradicionais elementos relacionados ao processo sade-doena, aos seguintes campos: informaes scio-econmicas que permitam aes intersetoriais; informaes sobre arrecadao, destinao e repasse de recursos que viabilizem operaes de acompanhamento das aes pblicas; informaes sobre decises colegiadas no mbito do setor, que possibilitem a avaliao permanente da atuao dos conselhos e cmaras de pactuao; informaes sobre direitos; informaes sobre riscos ambientais; informaes sobre servios e a melhor forma de acess-los; informaes sobre preveno e cuidados individuais. Para cumprir esta agenda mnima, h que se capacitar tanto o setor sade como os profissionais de

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comunicao que nele trabalham. Uma das primeiras tarefas pode ser a reviso das prticas de comunicao em curso nas reas de comunicao do setor. Quase sempre marcadas por cobranas institucionais, as assessorias de comunicao dos rgos de sade nem sempre estabelecem relaes de parceria com a tarefa primeira de aumentar a conscincia sanitria. Se pensarmos, no caso da Vigilncia Sanitria, a necessidade de uma viso ecolgica da ao, no sentido de ampliar sua atuao, a comunicao no pode estar localizada como algo externo ao planejamento do trabalho. preciso que se promova um deslocamento do trabalho do profissional de comunicao, de fora das aes de sade, para o interior de todas as suas fases. Isto no pode ser entendido como uma defesa corporativa de mercado. Quando se fala em comunicao eficaz no se est, necessariamente, defendendo o papel do comunicador, mas da ao comunicativa para a qual todos os profissionais podem e devem estar preparados. Alguns elementos da rea de Vigilncia Sanitria se prestam bem a esta reflexo sobre a eficcia devida pelas aes de comunicao social. O primeiro elemento o do consumo. O incremento do apetite consumista uma operao que junta, num mesmo movimento, necessidades reais e imaginrias. Os meios de comunicao so mestres em sobrelevar as demandas imaginrias, em gerar necessidade do suprfluo, em estabelecer relaes de infelicidade consumista. Se estes desejos de consumo podem ser artificialmente construdos, podem, com a mesma eficcia, ser desmascarados atravs de boas estratgias comunicativas. A questo do consumo vai alm do mero desejo individual e de sua frustrao. Ela tem conseqncias diretas na sade da populao. Suely Rozenfeld e Marco Antnio Porto chamam a ateno para algumas das conseqncias sanitrias danosas do consumismo. Em primeiro lugar, destacam o risco de degradao ambiental gerado pelo tipo de consumo criador de desperdcio e poluio. Os autores analisam ainda, a partir de uma abordagem ecolgica da Vigilncia Sanitria, o risco da iatrogenia provocada pelo aparato mdico-industrial. O prprio saber mdico, a partir de uma ideologia do especialista, pode gerar desvios consumistas, que se traduzem num consumo exagerado de medicamentos, consultas e procedimentos de sade. Outro aspecto importante da Vigilncia Sanitria que se relaciona com a necessidade de informaes mais eficazes est no campo do Direito. A Vigilncia , sem dvida, a rea em que mais se inscreve a preocupao jurdica no campo sanitrio. Direito em sade , quase sempre, uma operao de informao. Basta analisar os vrios processos de interdio, fiscalizao, certificao de qualidade, direito do consumidor, etc, para se constatar que a garantia destes direitos se traduz na garantia de uma boa informao ao pblico. Uma fiscalizao que no gere conhecimento do consumidor perde o sentido (mesmo quando tudo est correto, esta informao devida ao pblico); uma punio que no estabelea uma rede social de condenao tende a se tornar uma ao repetitiva e passvel de proteo corporativa (por baixo dos panos); a anlise de uma propaganda ou informao enganosa nas especificaes tcnicas dos produtos s rompe o crculo da ideologia do consumo se consegue se tornar um patrimnio da coletividade. E assim por diante. A etapa de ampliao do direito sanitrio quase sempre uma tarefa comunicativa. Um bom exemplo de como a comunicao pode se integrar no setor da Vigilncia foi o recente processo de divulgao do Cdigo de Defesa do Consumidor. Mesmo em contextos de baixa mobilizao social, o Cdigo se tornou uma arma que transcendeu sua funo de mercado para ganhar dimenso poltica. O mesmo trabalho, com as mesmas parcerias espontneas dos meios de comunicao pode ser levado adiante em outras reas de direitos de cidadania, muito alm das relaes estritas de mercado. Um campo ainda no suficientemente explorado pelo setor o da ecologia. Esta uma rea de grande mobilizao que ainda no ganhou um bom tratamento por parte dos comunicadores e sanitaristas. O apelo ecolgico ainda no alcanou sua verdadeira dimenso sanitria, estando muito marcado por noes amplas demais e pouco operativas para a maioria das pessoas envolvidas. As aes que interferem no ambiente precisam ser concebidas e entendidas pela populao como operaes sanitrias, dentro do conceito ampliado de sade, da mesma forma como as aes de saneamento. Esta compreenso fundamental, por exemplo, para o incremento do debate pblico e de sua traduo em termos de poltica e investimentos.

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Edin Alves Costa, ao definir o conjunto das aes de Vigilncia Sanitria, destaca a importncia das aes comunicativas em dois aspectos: o marketing social e a informao e educao sanitria. O marketing social foi proposto por Duarte (1990), para utilizao no campo da Vigilncia Sanitria e por Deber (1988) na administrao dos servios de sade, como tcnica de comunicao destinada a modificar atitudes e comportamentos de mercados-alvos, segundo regras e tcnicas especficas; contrape-se ao marketing comercial que visa satisfazer supostas necessidades e carncias de mercados-alvos. J a informao e educao sanitria, de acordo com Edin Costa desempenham importante papel na Vigilncia Sanitria, na medida em que democratiza a informao tcnico-cientfica e funciona como elemento pedaggico no interior da prpria administrao. A informao em sade, no caso especfico da Vigilncia Sanitria, no se limita apenas ao processo de consumo, podendo interferir at mesmo no setor produtivo, de forma ativa, como se observa em alguns pases. O nvel de conscincia sanitria social pode funcionar como uma barreira para a fabricao e comercializao de uma srie de produtos. Um exemplo recente deste debate est se dando em torno da produo de alimentos transgnicos, que tem mostrado um interessante grau de exigncia informativa por parte da populao. Ainda segundo Edin Costa, a partir de um sistema de informao para a ao que acompanhe o mundo da produo e consumo de produtos, servios, ambientes e situao de sade, visualiza-se um rico espao de contribuio da informao e educao sanitria na construo da conscincia sanitria com instrumentao de profissionais de sade, das organizaes sociais para a atitude de autodefesa contra o movimento iatrognico das estratgias de mercado vigentes.

CONCLUSES

Estas observaes iniciais apontam para a importncia do trabalho coletivo e interdisciplinar entre comunicadores e profissionais de sade, alm de evidenciar um novo campo de atuao conjunta dos dois setores. Cabe aos sanitaristas atentar para dimenso comunicativa de sua ao e conhecer a dinmica da circulao de informaes na sociedade, tanto nas redes industriais (meios de comunicao) como nas manifestaes culturais mais peculiares. Por sua vez, aos comunicadores est posto o desafio de se integrar num trabalho de interesse antes pblico que institucional, voltado para o bem comum e dirigido por conhecimentos tcnico-cientficos. Um outro aspecto a se destacar, que vai alm da definio e qualificao dos campos de atuao dos profissionais, a nova configurao do quadro social, com a emergncia de novos instrumentos de presso e de novas demandas informativas. A noo de direito sanitrio se integra neste momento com a defesa ao direito informao livre. Por fim, cabe responsabilizar comunicadores e sanitaristas para o exerccio da ampliao do espao pblico de debate das questes referentes sade, tanto os definidos pela legislao (conselhos, associaes, comisses e outros) como os despertados pela inovao tecnolgica no campo das cincias da vida. O setor sade tem na comunicao social um parceiro importante no novo dilogo que hoje se estabelece com o setor produtivo, a partir de demandas de qualidade e de percepo de risco postas pela sociedade. A tica alm do mercado hoje uma realidade, mas que precisa de salvaguardas dadas pela ampliao do debate. Esta operao pode ser traduzida na passagem da figura do consumidor para a do cidado. A possibilidade de que os papis se equivalham (um consumidor cidado, participativo nas relaes de consumo e um cidado consumidor, atento aos seus direitos) pode ser operada por um trabalho conjunto de profissionais dos setores da sade e da comunicao. O que uma cincia possibilita em termos de saber tcnico, a outra completa na compreenso da dinmica dos fluxos de informao e gerao de necessidades. Por fim, abre-se hoje um novo espao de circulao de informaes, atravs da internet, que possibilita ainda uma maior interatividade entre o consumidor/cidado e os rgos de Vigilncia Sanitria.

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Uma vez que a informao em Vigilncia Sanitria sempre uma informao educativa e mobilizadora de novos comportamentos, o uso da internet tem tudo para se tornar um elemento privilegiado de ampliao da participao social no controle das condies e dos riscos sade. Como se trata de um meio novo, ainda em busca de uma linguagem ideal, este mais um convite ao trabalho colegiado entre profissionais de sade e de comunicao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Controle social sobre aes

de recuperao, proteo

e defesa da sade

Cornelis Johannes van Stralen

Doutor em Sociologia e Poltica, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFMG

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A Constituio Brasileira de 1988 abriu portas para novas experincias de exerccio da cidadania, medida que instituiu espaos de participao na formulao de polticas pblicas e instrumentos de controle de sua implementao. Esta nova esfera pblica da cidadania conta atualmente com uma grande diversidade de conselhos e colegiados bastante diferentes quanto sua composio e seu grau de autonomia frente ao Poder Executivo. H conselhos que formulam polticas pblicas, enquanto outros so apenas consultivos. H conselhos que so autnomos, enquanto outros so subordinados ao Poder Executivo. Apesar destas diferenas, que, sem dvida, refletem concepes diferentes sobre o carter e o papel destes colegiados, todos so resultado das mudanas das relaes Estado - Sociedade engendradas tanto pelo processo da transio poltica como pela reforma do Estado. Entre as novas experincias do exerccio da cidadania destacam-se os Conselhos de Sade, tanto pelo o crescimento enorme do nmero destes conselhos (quase a totalidade dos municpios dispe de um Conselho Municipal de Sade, alm de todos os estados disporem de Conselhos Estaduais de Sade e o Governo Federal do Conselho Nacional de Sade) como pelo grau de mobilizao de conselheiros de sade em determinadas oportunidades. Sem dvida, so os Conselhos que atualmente constituem um dos mecanismos mais importantes de controle social no setor sade. O presente trabalho procura analisar o controle social no setor sade e discutir, especialmente, o controle social e suas perspectivas no mbito de uma rea especfica do setor sade: a Vigilncia Sanitria. Para tal introduz primeiramente uma viso dinmica de sistemas de sade que revela como em sistemas de sade vrios atores procuram realizar seus interesses ampliando o seu prprio espao de escolhas e restringindo o espao de outros. Em seguida discute a atual experincia do controle social no setor sade no Brasil. Finalmente, discute o padro de interao entre os atores mais fundamentais do campo da Vigilncia Sanitria e os desafios do controle social neste campo.

SISTEMAS DE SADE: INTERAO ENTRE POPULAES E INSTITUIES

Complexidade crescente
Freqentemente, sistemas de sade so descritos como meramente conjuntos de diversos componentes interrelacionados: hospitais, clnicas, ambulatrios, postos de sade, etc. Entretanto, o funcionamento de um sistema de sade poder ser melhor compreendido atravs de um viso dinmica do sistema que o define como um conjunto de relaes estruturadas entre populaes e instituies (Londoo & Frenk, 1997:9). Na base destas relaes encontram se as necessidades de sade dos diversos grupos populacionais que requerem uma resposta social organizada. No mundo inteiro, os sistemas de sade so atualmente marcados pela tendncia a complexidade crescente. Esta tendncia acelerou-se a partir da Segunda Guerra Mundial, modificando radicalmente os modos de lidar com doena e sade. Atualmente, a grande maioria da populao entre em contato, seja regularmente seja esporadicamente, com mdicos, enfermeiros, hospitais, clnicas, laboratrios, medicamentos, vacinas, equipamentos. Um nmero cada vez maior de pessoas nascem, morrem e passam diversos momentos de sua vida em instituies relacionadas com sade. Como Frenk(1994:9-10) aponta, sistemas de sade representam simultaneamente: uma fonte de diferenciao institucional na sociedade medida que assumem funes anteriormente cumpridas pelo indivduo ou pela famlia; um conjunto crescente de organizaes complexas com estruturas de gesto e autoridade diferenciadas; uma fonte de renda e de emprego para uma grande variedade de profissionais, administradores e tcnicos que atuam dentro de uma diviso de trabalho bem elaborada; um canal para mobilizar, trocar e redistribuir grandes somas de dinheiro, tanto pblico como privado; um alvo para inovaes tecnolgicas e um lugar privilegiado para o cidado comum entrar em contato com a cincias; um setor forte da economia com efeitos importantes sobre variveis macroeconmicas tais como produtividade, inflao,

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demanda agregada, emprego e competitividade; uma arena para lutas polticas entre partidos, grupos de interesse e movimentos sociais; um conjunto de significados culturais para interpretar aspectos fundamentais da experincia humana, tais como nascimento e morte, dor e sofrimento, normalidade e desvio; um espao onde muitas questes ticos da nossa poca so moldadas e as vezes respondidas . A crescente complexidade dos sistemas de sade ocorre em grande parte por conta da dinmica da oferta e demanda por servios preventivos, diagnsticos, teraputicos e de reabilitao prestados diretamente s pessoas, em que a oferta altamente influenciada pelo desenvolvimento de novas tecnologias mdicas e a demanda por transformaes sociais, tais como a urbanizao, o aumento do nvel educacional e a democratizao, alm de mudanas demogrficas e epidemiolgicas. Desta forma, no de estranhar que os servios pessoais de sade absorvem a maior parte dos recursos financeiros e so quase sempre o foco central das reformas de sistemas de sade. Entretanto, outras reas tambm contribuem crescente complexidade dos sistemas de sade. Por exemplo, h muito tempo a Vigilncia Sanitria no trata mais apenas de medidas de higiene e de saneamento, mas, na perspectiva da defesa e proteo da sade individual e coletiva inclui a interao com outros setores que influenciam a sade das populaes. Desta forma, a Vigilncia Sanitria possui vrios objetos, partilha competncias com diversas rgos e instituies de distintos setores e envolve interao com uma grande diversidade de atores sociais e polticos. A abrangncia e complexidade da vigilncia sanitria no Brasil pode ser delimitado nos seguintes campos: 4 Normalizao e controle de bens, da produo, armazenamento, circulao, transporte, comercializao e consumo de produtos de interesse de sade, suas matrias-prima, coadjuvantes de tecnologias, equipamentos e processos; 4 Normalizao e controle de tecnologias mdicas, equipamentos, procedimentos, desde os mais rudimentares aos mais requintados, da chamada tecnologia de ponta; 4 Normalizao e controle de servios direta ou indiretamente relacionados com a sade, prestados pelo Estado e modalidades do setor privado, cuja prestao, no plano imediato, insere-se em lgicas distintas. Sob o ttulo de fiscalizao das condies do exerccio profissional, o Estado partilha responsabilidades com entidades corporativas, s corporativas neste campo; 4 Normalizao e controle especfico de portos, aeroportos e fronteiras, contemplando veculos, cargas e pessoas; 4 Normalizao e controle de aspectos do meio ambiente, e conforme o novo ordenamento jurdico, tambm da sade do trabalhador (Costa, 1999: 56-57). Ressalta-se que h ainda outras atividades fundamentais que, porm, na cultura institucional brasileira no fazem parte da Vigilncia Sanitria, tais como: estudos epidemiolgicos sobre fatores de risco, pesquisas de laboratrio, o monitoramento de atividades ou ambientes que possam propiciar risco sade, a farmacovigilncia, a verificao da qualidade de tecnologias mdicas, a reduo de fatores de risco no trnsito, a informao e educao sanitrias, etc.(Costa, 1999: 59-65).

O padro de interao entre o nmero crescente de atores

A crescente complexidade dos sistemas de sade implica um nmero crescente de atores coletivos que procuram realizar, total ou parcialmente, seus interesses no setor sade. Isto torna para qualquer ator o controle sobre o sistema de sade mais difcil. Entretanto, h alguns atores fundamentais que conseguem obter um grau considervel de influncia sobre o sistema. Os financiadores (em caso de sistemas nacionais ou pblicos de sade o prprio Estado, instncias pblicas em caso de seguros sociais e bancos e seguradores em caso de seguros privados) exercem um crescente controle sobre os sistemas de sade, medida que o rpido aumento dos custos da ateno mdico/hospitalar impe controle de gastos. No apenas exercem uma influncia grande sobre as polticas de sade, mas tambm moldam o comportamento de outros atores, notadamente dos prestadores e dos usurios de servios de sade.

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Os financiadores influem sobre o comportamento dos prestadores atravs de vrios dispositivos: os salrios dos profissionais de sade, a remunerao dos procedimentos, a definio do pacote de servios cobertos pelo sistema nacional de sade ou pelos seguros, etc. A medida que, em funo de maior controle de gastos, definem protocolos, restringem tambm a tradicional autonomia profissional dos mdicos, que constitui a base da prescrio dos cuidados e concede-lhes uma posio forte no sistema de sade,. Da, no de estranhar que, no Brasil, as entidades mdicas sempre se posicionaram contra o setor privado representado pela chamada medicina de grupo. Ao restringir ou dificultar o acesso a determinados exames e procedimentos em funo do controle de gastos, os financiadores procuram controlar a demanda dos usurios. Entretanto, tambm aqui encontram resistncias, pois os usurios tendem a exercer presso para ampliarem as possibilidades de acesso, particularmente, a procedimentos de alta tecnologia. As relaes entre usurios, prestadores e financiadores so mediadas pelo Estado. O Estado modula o sistema de sade, coordenando-o, definindo sua direo estratgica e as formas de financiamento, regulando bens e servios e articulando usurios e prestadores. Financia tambm em parte ou totalmente aes e servios de sade. Responsabiliza-se pela realizao de aes de sade pblica e regula a prestao dos cuidados s pessoas ou participa da mesma num grau maior ou menor. Em pases com sistemas nacionais de sade, o Estado regula, financia e presta servios de sade. O modo pelo qual o Estado cumpre seu papel de mediador coletivo, circunscreve o mbito de ao dos diversos atores. Este modo depende largamente da relao entre a ordem poltica adotada e as foras e movimentos polticos embasados na sociedade ou seja do regime poltico. No Brasil, a herana de um Estado patrimonialista que carece sobretudo da distino burocrtica entre a esfera privada e pblica e que tem como base de funcionamento o clientelismo com seus sistema de troca de favores e apoios, faz com que as escolhas do Estado sejam predominantemente orientadas para a realizao dos interesses das elites polticas e econmicas, fortemente articuladas com o capital financeiro internacional, do que para a melhoria das condies de sade da populao. Alm disto, a influncia de polticos regionais e locais sobre o funcionamento do sistema de sade permanece grande, uma vez que o setor sade uma rea frtil para troca de favores e apoios. Num contexto de uma economia capitalista, no apenas a interao com os financiadores, mas toda rede de interaes entre os diversos atores crescentemente influenciada por interesses financeiros. Isto no raramente ocorre em detrimento da finalidade primeira do sistema de sade: cuidar da sade do indivduo e da coletividade. Vale lembrar aqui o dramaturgo irlands George Bernard Shaw, que advertiu j em 1911: O fato de que qualquer nao sensata que observou que possvel assegurar a oferta de po dando aos padeiros um interesse financeiro na fabricao de po, passar a dar ao cirurgio um interesse financeiro na corte de pernas, basta para a gente ficar desesperada sobre o humanitarismo na poltica (citado por Nolan, 1996:81). Se a finalidade do sistema de sade sugere que os usurios constituem o centro do sistema, na prtica os usurios so o elo mais fraco no tringulo de relaes entre financiadores, prestadores e usurios de servios de sade, mediadas pelo Estado. Entretanto, ainda que o funcionamento do sistema conspire contra maior controle dos usurios, h uma srie de razes para envolver usurios em processos decisrios sobre alocao de recursos, a organizao dos servios de sade e a execuo de aes e servios de sade. Podem ser alegadas razes de eficincia. Uma maior participao dos usurios poder contribuir na melhoria do processo decisrio. Os gestores sero obrigados a definir mais explicitamente seus objetivos e como atingi-los e submeter ao escrutnio as diretrizes e pressupostos que orientam suas decises. Alm disto, esta participao eleva a legitimidade do sistema de sade e incentiva a confiana da populao nos servios. A principal razo, porm, que num regime democrtico os cidados devero ter condies de participar das decises sobre questes e interesses vitais. Desta forma, no de estranhar que, no Brasil, a reforma sanitria que ocorreu no contexto do processo de transio poltica de um regime autoritrio para um regime democrtico, deu destaque questo do controle social e que a Constituio de 1988 consagrou a participao da comunidade como diretriz do Sistema nico de Sade.

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O EXERCCIO DE CONTROLE SOCIAL NO SETOR SADE

O controle dos usurios sobre a prestao de servios de sade

O fato de que os usurios so o elo mais fraco no tringulo dos atores fundamentais, no implica ausncia total de controle. Em alguma medida, exercem controle sobre a formulao de polticas de sade atravs de diversas formas de participao poltica. Encontram-se, porm, numa situao desvantajosa em relao aos prestadores e financiadores. Em contraste com a massa dos usurios, estes ltimos organizam-se na base de seus interesses especficos. Assim temos no Brasil organizaes de interesse, tais como: a Associao Brasileira de Medicina de Grupo- ABRAMGE, a Federao Brasileiro de Hospitais - FBH, a Associao Brasileira dos Servios Assistncias de Sade Prprias de Empresas ABRASPE, a Confederao das Misericrdias do Brasil, as Cooperativas Mdicas UNIMEDs, as Associaes, Sindicatos e Conselhos de Medicina, etc. As oportunidades dos usurios tambm so bastante desiguais medida que a maioria pertence s classes populares. A Constituio Brasileira de 1988 criou vrios novos mecanismos de participao poltica: projetos de lei por iniciativa popular (CF Art. 61, 2); participao em audincias pblicas (CF Art. 58, II); possibilidade de autorizar referendo e convocar plebiscito (Art. 49, XV). Entretanto, persistem muitos obstculos participao poltica das classes populares, tais como: o baixo grau de associativismo; a precria estruturao de partidos polticos que so incapazes de mediar efetivamente as relaes entre sociedade e estado; a propenso de atores hegemnicos a desfrutar apoliticamente do acesso ao aparelho do estado; averso destes atores ao jogo poltico democrtico; o grande poder da burocracia estatal e a ausncia de efetivos mecanismos de prestao de contas. Mesmo assim, os usurios podero exercer algum controle sobre a execuo dos cuidados de sade devido s relaes de produo caractersticas dos servios. A prestao dos cuidados de sade caracterizada, como muitos outros servios pessoais, pelo fato que, durante o processo de produo, a separao entre produo e consumo perde a sua nitidez. Isto porque a produo dos cuidados de sade se realiza essencialmente no processo de interao entre profissionais de sade e usurios que imediatamente consomem os cuidados, apropriando-se dos seus benefcios. A produo requer tambm a cooperao dos usurios medida que estes devem aceitar certas interaes produtivas com os profissionais de sade (veja Offe, 1984:227). O grau de controle que os usurios podero obter sobre a prestao dos cuidados de sade severamente prejudicado pela assimetria da informao entre profissionais de sade e usurios. Os usurios geralmente no dispem de conhecimentos suficientes para saber quais cuidados devem requerer e procuram o diagnstico e o tratamento pelo mdico exatamente por este possuir um conhecimento sobre sade e doena considerado muito superior. Desta forma est ausente a soberania do consumidor. O monoplio de saber por parte dos mdicos permite que outros interesses atravessem a interao entre mdicos e usurios, tais como o aumento de renda, a realizao profissional, etc. Em caso de pagamento por produtividade ou por procedimentos, estes interesses tendem a estimular a realizao de servios desnecessrios ou o uso excessivo de tecnologias caras, como muitos estudos atestam (Hsiao, 1995: 133-134). Quando os profissionais so assalariados como em sistemas pblicos, haver uma tendncia de diminuir o nmero de servios prestados ou aumentar o nmero de casos referenciados para outros nveis de ateno. O poder monopolista dos mdicos ainda reforado pelo fato de que seus servios so muitas vezes requisitados em situaes de emergncia e urgncia. Nestas circunstncias, os usurios no tem condies de julgar quais cuidados seriam mais necessrios ou mais apropriados. Outro fato que ainda fortalece o poder monopolista a distribuio espacial dos estabelecimentos mdicos e hospitalares que muitas vezes impede aos usurios a escolha dos servios. Para diminuir os efeitos adversos da assimetria de informao, vria tentativas tm sido feitas para direcionar o comportamento dos prestadores de servios de sade: pagamento de mdicos generalistas ou de famlia por captao de clientela, oramentos globais para hospitais e outros servios ou na base de

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desempenho, etc. Freqentemente tais medidas obtm algum sucesso, porm medida que intervm no padro de interao entre vrios atores, tendem a suscitar tambm disputas polticas. Outras tentativas procuram ampliar o nvel de informao dos usurios. Em diversos sistemas de sade, atribuda aos mdicos generalistas ou de famlia a funo de assessorar os usurios a respeito dos cuidados que necessitam. Entretanto, medida que estes prprios mdicos tambm prestam estes cuidados, outros interesses entram em campo. O papel duplo de assessor e prestador cria uma relao imperfeita de assessoria, possibilitando aos mdicos induzir demandas para os servios mdicos em benefcio do auferimento de renda ou da realizao profissional. Ressalta-se, que o nvel de informao cresce com o aumento do nvel educacional e, mais recentemente, tambm com o maior acesso a informaes atravs do Internet. A mera ampliao do nvel de informao, porm, no suficiente para reformular a relao desigual entre prestadores e usurios de servios de sade, principalmente num pas como o Brasil, onde a distncia subjetiva e objetiva nas relaes entre classes e grupos sociais extraordinariamente grande e atravessa as relaes entre profissionais de sade e os usurios. Alm de transformaes sociais, polticas e econmicas, so necessrias esforos deliberados para a defesa do direito sade. A constituio de 1988 viabilizou, de vrias formas, tais esforos, entre outros ao estipular que cabe ao Ministrio Pblico a defesa (...) dos interesses sociais e individuais indisponveis (art.127) e zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados nesta constituio, promovendo as medidas necessrias a sua garantia (Art 129, II) . Entretanto, ainda que haja perspectiva de um aumento do controle dos usurios sobre a prestao de servios de sade, isto ainda no garante maior influncia sobre a formulao das polticas de sade e o controle do funcionamento do sistema de sade.

O controle dos usurios sobre o sistema de sade A institucionalizao da participao da comunidade

No Brasil, a participao da populao nas decises sobre o sistema de sade entrou na agenda poltica no incio da dcada de setenta. Num contexto em que qualquer mobilizao em nvel local ainda era vista como subversiva, a participao comunitria na formulao, implementao e avaliao de programas de sade era uma das diretrizes dos chamados projetos de extenso de servios de sade, concebidos para responder a presses crescentes por servios e para promover integrao nacional. Desde ento, a participao comunitria passou a fazer parte do discurso do setor de sade, tornandose um preceito constitucional em 1988. Derivada das concepes sobre desenvolvimento comunitrio, a participao comunitria se referia busca de maior envolvimento de populaes locais na implementao de programas de ateno primria cuja espinha dorsal foram os auxiliares de sade. Seu referencial era uma comunidade local homognea, no perpassada por clivagens sociais. Em muitos casos, a participao se esgotava na indicao de auxiliares de sade pelo prefeito ou na organizao de uma mutiro para construir fossas ou postos de sade. Porque se preocupar com a melhoria dos servios de sade atravs de envolvimento em processos decisrios, se no havia preocupao com igualdade e se propunha apenas uma medicina simples para gente simples? Entretanto, em vrios casos, sob o impacto de um discurso mais militante de jovens profissionais de sade sobre participao comunitria, auxiliares de sade e outros profissionais de sade, articulados com grupos comunitrios, chegaram a vocalizar demandas da populao contra ou junto ao poder pblico ou transitaram da participao comunitria para uma participao poltica institucional, participando ativamente das eleies de prefeitos e vereadores. Neste contexto, o conceito de participao comunitria, embora continuando a fazer parte do discurso oficial, era freqentemente substitudo pelo conceito de participao popular. Participao popular dizia respeito a participao das classes populares, excludos da participao poltica e de grande parte das riquezas produzidas pela

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sociedade. Pressupunha a representao atravs de lideranas, eventualmente indicadas por entidades populares ou sindicatos . Esta concepo influenciou em diversas localidades as prticas de Comisses Locais Interinstitucionais de Sade na dcada de oitenta quando da implementao das Aes Integradas de Sade. Comisses locais procuravam se articular com a representao poltica e com entidades populares, alm de se envolver com o controle da execuo de servios pelos Centros de Sade. Apesar do destaque dado participao comunitria e popular, at a inaugurao da chamada Nova Repblica o impacto sobre os servios de sade foi em geral relativamente pequeno. Quase sempre reduziase a um mero discurso, visando mais a legitimao de programas de sade do que a efetiva melhoria do sistema de sade. Isto se devia, entre outros fatores, falta da criao de procedimentos institucionais para representar interesses. Em contraste com expresses populares, tais como A unio faz a fora, Unidos jamais seremos vencidos que sugerem que basta aos excludos do poder poltico fazer nmero, no so meramente diferenas em nmeros e em fora organizacional que explicam quais atores podero influenciar mais efetivamente processos decisrios. Como Immergut (1992), enfatiza, qualquer que for a fonte de presses sociais, demandas sociais devem ser canalizadas atravs de instituies polticas, se quiserem ter impacto. Desta forma, analisar o controle social dos usurios meramente em termos numricos, seria insuficiente, pois no podemos partir do ponto de vista de que o resultado final de demandas proporcional fora da demanda inicial. A macia campanha pelas diretas j, no incio da dcada de oitenta que no obteve o resultado almejado, evidencia bem claramente que a mera expresso de demandas no eficiente. A importncia de canalizao institucional foi compreendida pelo movimento sanitrio que deixou de promover apenas um discurso ideolgico sobre participao e se mobilizou para a criao de canais institucionais de participao. Ao regulamentar o preceito constitucional da participao da comunidade como diretriz do SUS, a Lei no 8.142 de 28 de dezembro de 1990 criou as Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade como canais institucionais de participao. As conferncias de sade, previstas em cada nvel administrativa do SUS, reunem-se pelo menos a cada 4 anos para avaliar a situao da sade e propor diretrizes para a formulao das polticas de sade. Os conselhos de sade so instncias permanentes e deliberativas que atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. Nota-se que estas instncias colegiadas claramente privilegiam a participao dos usurios, ao atribuir- lhes a metade das vagas.

Da participao da comunidade para o controle social

A IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, substituiu o conceito de participao da comunidade pelo conceito de controle social, sendo este um dos temas oficiais. Esta passagem para controle social implicou uma ressignificao do conceito. O que tradicionalmente se entende por controle social bem expresso pela definio dada por Garelli no Dicionrio de Poltica editado por Bobbio, Mateucci e Pasquino. Por controle social entende se o conjunto de meios de interveno, quer positivos quer negativos, acionados por cada sociedade ou grupo social a fim de induzir os prprios membros a se conformarem s normas que a caracterizam, de impedir e desestimular os comportamentos contrrios mencionadas normas, de restabelecer condies de conformao, tambm em relao a uma mudana do sistema normativo (Garelli, 1986: 283). O conceito de controle social introduzido na rea da sade, porm, diz respeito ao controle que a sociedade exerce no sobre comportamentos desviantes de indivduos, mas sobre a atuao das instituies do Estado, notadamente em relao aos princpios do SUS. Chama ateno que na definio do controle social se resguardou elementos do conceito de participao comunitria. Por exemplo, o caderno de textos para conselheiros editado em 1994 pelo Ministrio da Sade sob o nome Incentivo Participao Popular e Controle Social no SUS, refere-se ao direito de participao de todos os segmentos envolvidos com os o sistema de sade e esse direito implica a

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participao de todos esses segmentos no processo de tomada de decises sobre as polticas que so definidas no seu nvel de atuao, assim como no controle sobre a execuo ... O conceito de controle social rompeu, sim, com o conceito de participao popular. Enquanto este ltimo leva em considerao diferenas sociais e procura envolver os grupos sociais excludos, o referencial do primeiro conceito so, sem distino, os segmentos da populao que usam os servios do Sistema nico de Sade.. A passagem do conceito de participao comunitria para o de controle social no se reduz a uma mera ressignificao do conceito controle social. Parece acompanhar o prprio desenvolvimento das instncias colegiadas no SUS. A incluso dos segmentos sociais mais significativos no setor da sade, usurios, profissionais de sade, gestores pblicos e privados, num mesmo frum e o poder deliberativo atribudo aos conselhos, sugere uma tentativa de criar um novo sistema de representao de interesses de inspirao neocorporativista. Ao fazer parte de instncias deliberativas, sindicatos de profissionais de sade, organizaes populares, associaes de prestadores tomariam parte no poder do Estado e de meros grupos de interesse se tornariam instituies governantes ou seja parte de um Estado ampliado (Ham & Hill, 1988:37). Esta concepo continua presente no j citado caderno de textos para conselheiros, onde se l por exemplo: (Os Conselhos de Sade) so rgo colegiados do SUS, onde se manifestam, com maior ou menor representatividade, os interesses dos diferentes segmentos sociais e que possibilitam a negociao de propostas que pretendem direcionar os recursos para prioridades diferentes (p. 40). Entretanto, na prtica ela no vingou. Alegando uma subrepresentao, os representantes de prestadores privados e de entidades mdicas pouco tem participado dos Conselhos ou, na prtica, tem se retirado dos mesmos Esta ausncia aliada ampla ausncia de representantes de sindicatos de trabalhadores urbanos mais mobilizados, provavelmente por estes disporem de planos de sade, tem frustrada a proposta de tornar os Conselhos mediadores de interesses e instituies governantes numa perspectiva neocorporativista. Assim, passou a ganhar maior destaque o papel de fiscalizao das aes do poder executivo.

VIGILNCIA SANITRIA E CONTROLE SOCIAL

O padro de interao entre os atores

O controle social tem como objeto o Sistema nico de Sade como todo. Entretanto, os Conselhos Municipais freqentemente privilegiam questes ligadas ateno mdico-hospitalar prestada s pessoas. Outros temas, tais como a vigilncia sanitria, raramente entram em pauta, a no ser em caso de escndalos. A relativa marginalidade da vigilncia sanitria no de estranhar. Relaciona-se com a especificidade do seu objeto que produz um padro distinto de interao entre os atores, em que os supostos beneficirios e razo de ser da Vigilncia Sanitria, os usurios dos servios de sade, tendem a estar quase ausentes como se fosse um elo perdido . Tendo como objeto a proteo e defesa da sade individual e coletiva, a Vigilncia Sanitria basicamente intervm nas relaes sociais de produo e consumo para prevenir, diminuir ou eliminar riscos e danos sade relacionados com objetos (mercadorias e servios) historicamente definidos como de interesse da sade, tendo como objetivo final a melhoria crescente da qualidade da vida (veja Costa, 1999: 65). Estas relaes so marcadas por contradies e conflitos, onde bens e servios produzidos atendem a necessidades distintas: de um lado, a realizao de mais-valia e a maximizao do lucro e, de outro lado, a satisfao das necessidades das pessoas. Entretanto, dentro da lgica da economia capitalista, os interesses dominantes so os dos produtores. Esta dominncia reforada pelo fato de que as necessidades das pessoas so socialmente produzidas e intermediadas por uma ideologia de consumo que opera no sentido de minimizar a contradio entre a capacidade ilimitada de produzir e a capacidade limitada de consumir pela intensificao dos atos de consumo (Giovanni, 1980:46).

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Intervindo em relaes de produo e consumo marcadas por contradies e conflitos, a Vigilncia Sanitria deixa de ser apenas uma atividade tcnica. Torna-se tambm uma atividade poltica que, a despeito do fato de que a produo de bens e servios nocivos sade dos indivduos e da coletividade ameaar a harmonia das relaes entre produo e consumo, freqentemente privilegia interesses econmicos hegemnicos em detrimento das necessidades de sade. So interesses de uma variedade de atores econmicos que no se situam todos dentro da rea especfica de sade, tais como: produtores, importadores e distribuidores de alimentos, de frmacos, de equipamentos, instrumentos, aparelhos, acessrios e instrumentos utilizados em medicina e atividades afins), de cosmticos e produtos de higiene pessoal, de saneantes domissanitirios, de agrotxicos e outros produtos nocivos; prestadores de servios relacionados com a sade, etc. Estes atores tem se tornado atores polticos ao se associarem em entidades representativas nacionais e estaduais, tais como a Associao Brasileira das Indstrias da Alimentao ABI, a Associao Brasileira das Indstrias Farmacuticas ABIFARMA, as Federaes e Confederao Nacional da Agricultura, as Federaes e Confederao Nacional da Indstria, as Federaes e Confederao Nacional do Comrcio etc. As associaes de produtores de bens e servios no raramente se articulam diretamente com Ministrios e outros setores burocrticos do governo com maior peso do que os da sade. Em vista desta articulao, no de estranhar que historicamente a Vigilncia Sanitria tem sido esquecida quanto sua importncia para a sade dos indivduos e da coletividade e tem sido pouco instrumentalizada para suas atividades. verdade que no faltou uma ao normativa principalmente em momentos de crise aguda, mas quase sempre houve uma renitente omisso do Estado em cumprir e fazer cumprir disposies legais, mesmo quando estas visavam a proteo e defesa da sade das pessoas e da coletividade. A omisso em favor de interesses econmicos dominantes, tem sido favorecida pela fragmentao da organizao administrativa da Vigilncia Sanitria, no apenas resultado da diversidade de objetos abrangidos pela Vigilncia Sanitria, mas tambm da distribuio de poder poltico dentre da burocracia estatal. Esta fragmentao facilita, o que Claus Offe chama, uma seletividade estrutural, que faz com que as instituies do Estado selecionam somente aqueles interesses compatveis com os interesses globais do capital (Offe,1984: 149) O tcnicos da Vigilncia Sanitria, mesmo representando o poder de interveno do Estado, ocupam um lugar subordinado. Sua atuao circunscrita pelas relaes de fora no nvel da Sociedade Civil que colocam os consumidores, a populao alvo da Vigilncia Sanitria, numa posio subordinada. Desta forma, a despeito dos compromissos sociais dos tcnicos, muitas atividades da Vigilncia Sanitria acabam submetidas aos interesses econmicos hegemnicos. O lugar subordinado dos tcnicos dentro da estrutura burocrtica estatal se evidencia pela facilidade com que ao longo da histria os responsveis por diversos setores da Vigilncia Sanitria foram substitudos ou foram reestruturados arranjos administrativos. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA em 1999, como autarquia especial dotada de autonomia financeira e administrativa, parece favorecer uma interveno mais forte nas relaes sociais de produo e consumo em prol da proteo e defesa da sade. Entretanto, se no houver um forte controle da sociedade sobre a atuao da ANVISA em prol dos interesses da sade dos indivduos e da coletividade, altamente provvel que a dinmica de suas atividades continue sendo regida mais pelas demandas do segmentos produtores do que pelas necessidades de sade da populao. Mesmo se a atuao da ANVISA se orientar pelos interesses da populao consumidora de produtos e servios, h de se considerar que aes de fiscalizao e controle apenas por parte do Estado no so capazes de assegurar produtos e servios de qualidade. Isto pressupe uma nova harmonia das relaes sociais de produo-consumo com forte presena de autoregulao por parte de produtores de bens e servios, induzida a partir da expanso da noo de cidadania e do crescente reconhecimento dos direitos dos consumidores. A ausncia da populao consumidora como referncia principal nas atividades da Vigilncia Sanitria reflete a hegemonia do elo produtor nas relaes de produo e consumo, mas tambm a natureza dos benefcios produzidos pela Vigilncia Sanitria.

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A produo de benefcios pela Vigilncia Sanitria implica a cooperao da populao ou seja a aceitao de certas interaes produtivas, pois a qualidade e menor nocividade conferidas a produtos e servios somente se realizam quando as pessoas consumirem estes produtos. Nesta perspectiva os cidados tornam-se o rgo ltimo e decisivo da Vigilncia Sanitria e tero possibilidade de controle. Entretanto, em contraste com os cuidados de sade prestadas s pessoas, os benefcios das atividades da Vigilncia Sanitria no so somente individualmente apropriados pelas pessoas. A Vigilncia Sanitria. produz bens coletivos, no sendo nem exclusivos nem competitivos no consumo. No so competitivos, pois o consumo destes benefcios por uma pessoa no diminui a quantidade disponvel para outra pessoa. No so exclusivos, pois impossvel ou oneroso produzir estes benefcios somente para determinados grupos. Tratando-se de benefcios coletivos, os usurios muitas vezes se comportam como free-riders, gente que pega carona, esperando que outros faro os esforos necessrios para a produo destes benefcios. Como a teoria clssica de Olson (1971) sobre ao coletiva aponta, interesses coletivos por si s no produzem uma ao coletiva. Esta surgir somente sob coao ou quando as pessoas puderem obter vantagens pessoais ou ainda quando perceberem claramente que a sua prpria contribuio importante para assegurar a oferta dos benefcios. Entretanto, uma mobilizao coletiva emergir tambm, quando as pessoas se sentirem parte de uma coletividade, como apontam diversos autores sobre movimentos sociais (Morris & Mueller,1992). Desta forma, o sentimento de pertencer a uma coletividade com direito a servios e a produtos de qualidade que no so nocivos sade, poder mobilizar as pessoas, principalmente quando este sentimento for acompanhado por indignao com o evidente desrespeito de consumidores por grande parte de produtores de bens e servios. Tanto o reconhecimento da cidadania como o dos direitos de consumidor parecem favorecer a emergncia desta identidade coletiva H autores, entre os quais Mancuso1 citado por Costa (1999: 96), que apontam que a demanda por Vigilncia Sanitria se enquadra em necessidades no sentidas pela populao, pela falta de conhecimento sobre a atividade governamental e quanto ao papel que desempenha essa ao na melhoria da sade dos indivduos e da coletividade. Ainda que a ausncia da demanda decorra tambm da falta de ao ou mobilizao coletiva, certamente existe tambm uma assimetria de informao. Neste caso, a assimetria no resulta de segredos profissionais cultivados pelos tcnicos da Vigilncia Sanitria, e nem apenas do fato de que medidas para proteger e defender sade crescentemente exigem pesquisa cientfica .Resulta muitas vezes da desinformao produzida por produtores de bens e servios, que manipulam ou ocultam informaes para promover o consumo. Por este motivo, a informao e educao sanitria so instrumentos importantes para a criao de uma conscincia sanitria necessria reproduo de uma vida com melhor qualidade e de instrumentao para o controle social da Vigilncia Sanitria e das empresas que produzem bens e servios relacionados com a sade.

A defesa do consumir: a volta do elo perdido

Com a intensificao das contradies nas relaes entre produtores, comerciantes e consumidores e, no contexto da luta pela pela reforma sanitria que partia da concepo de que a sade direito inalienvel de todas as pessoas e dever inarredvel do Estado, no apenas o Estado comeou, a partir da dcada de oitenta, a criar estruturas administrativas e jurdicas em defesa do consumidor, mas tambm surgiram iniciativas a partir da sociedade civil. Foram criadas as Coordenadorias de Proteo e Defesa do Consumidor- os Procons, Delegacias de Defesa do Consumidor, Comisses de Defesa do Consumidor organizadas por Assemblias Legislativas ou Cmaras Municipais, alm da Coordenadoria de Orientao e Defesa do Consumidor CONDECON do Ministrio da Agricultura. A Lei no. 7347/85 criou mecanismos jurdicos de defesa do consumidor atravs da ao civil pblica de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a bens e direitos
1 MANCUSO, RC. Interesses difusos: conceitos e legitimao para agir. 3 ed. Revista dos Tribunais. 1994

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de valor artsitico, esttico e turstico (Fanuck, 1987). Os direitos do consumidor ganharam ainda maior reconhecimento atravs da Lei no 8.078/90, o chamado Cdigo do Consumidor, regulamentando o preceito constitucional de que o Estado promover, na forma da Lei, a defesa do consumidor (CF art 5, XXXII). Ao mesmo tempo foram criadas associaes independentes de consumidores, entre as quais se destaca o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor-IDEC. Associaes Brasileiras em defesa do consumidor foram participar da International Organization of Consumers Unions IOCU, criada em 1960, que atua como centro de intercmbio de informaes, representa os consumidores em fruns internacionais e promove a formao de novas entidades em defesa do consumidor, principalmente no 3o mundo (Barros, 1987:32) H de se destacar que as associaes adquiriram capacidade de representar interesses dos consumidores ao adquir conhecimentos tecno-cientficos e quebrar a assimetria de informao. Antes da criao dos Conselhos de Sade, surgiu tambm um canal de natureza corporativista, quando em 1985 o Decreto no 91.469 criou o Conselho Nacional de Defesa do Consumidor, rgo com representao tanto de instituies governamentais como de associaes da sociedade civil, no com poder deliberativo, mas com a finalidade de assessorar a Presidncia da Repblica na formulao e conduo da Poltica Nacional de Defesa do Consumidor. Apesar de que atravs de todo este sistema de defesa do consumidor, nasce, nas palavras da Costa(1999: 272) o outro elo das relaes sociais produo consumo, trata-se ainda de um elo fraco, como evidenciam a grande quantidade de escndalos e fraudes no apenas em relao a bens e servios em geral, mas tambm em relao aos de interesses da sade. As aes em defesa do consumidor se restringem ainda demasiadamente em termos geogrficos (a maioria das entidades e associaes atua em grandes cidades) e em termos de classe social ( muitas entidades e associaes no conseguem ainda cobrir as populaes de baixa renda). Isto se deve no apenas estrutura poltica, mas tambm desigualdade da sociedade brasileira que, em relao ao consumo, se expressa em prioridades e interesses distintos conforme as classes sociais. Uma parcela considervel da populao brasileira h de se preocupar mais com o acesso a bens e servios do que com a qualidade. Da, por exemplo, uma falta de controle social sobre matadouros clandestinos ou produtos sem origem conhecida.

A ANVISA: primazia da tecnoburocracia?

Novos canais de controle social parecem surgir com a criao da ANVISA. Na sua regulamentao esta criou um Conselho Consultivo que se compe de doze membros: Ministro de Sade (presidente do Conselho); Ministro da Agricultura e do Abastecimento; Ministro de Cincia e Tecnologia; um representante de cada um dos seguintes Conselhos ou Confederaes: Conselho Nacional de Sade, Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, Confederao Nacional da Industria e Confederao do Comrcio; dois representantes da Comunidade Cientfica convidados pelo Ministro da Sade; e dois representantes de entidades de defesa de consumidores (Resoluo ANVISA no 1/1999). A ANVISA possui ainda outros mecanismos que podem favorecer o controle social: publicidade de sesses deliberativas destinadas a resolver pendncias entre agentes econmicos e entre estes e consumidores e usurios de bens e servios na rea da competncia da ANVISA; possibilidade de audincia pblica precedente a processo decisrio sobre registros de novos produtos, bens e servios e de edio de normas, sendo obrigatria nos casos de elaborao de anteprojeto de lei a ser proposto pela ANVISA; consulta pblica a minutas de atos normativos mediante o Dirio Oficial, com exame das crticas e sugestes dela decorrentes (Costa, 1999: 383). A Ouvidoria que receber denncias e queixas poder ser tambm instrumento importante de controle social.. cedo para julgar a contribuio que os mecanismos criados pela ANVISA podero dar ao exerccio do controle social. Entretanto, quanto a relao da ANVISA com a promoo de controle social, h de se observar: a) a ANVISA foi criada, atravs de uma medida provisria, sem levar em considerao a re-

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comendao da X Conferncia Nacional de Sade de realizar uma Conferncia Nacional de Vigilncia Sade com o objetivo de discutir a organizao de um Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria levando em considerao os trs nveis de gesto do SUS; b) no se notam na regulamentao da ANVISA maiores esforos para maximizar a participao de consumidores em rgos colegiados, mas sim a preocupao de garantir a representao do governo. Aparentemente, prevaleceu a concepo de que uma agncia autnoma dotada com tcnicos altamente capacitados, poder cuidar melhor das incumbncias da Vigilncia Sanitria, mesmo que estas no se reduzam a intervenes tcnicas, mas tem como pano de fundo a difcil harmonizao de interesses de produtores, comerciantes e consumidores. De qualquer forma, sem a descentralizao dos mecanismos previstos e/ou sem uma grande articulao com os meios de comunicao de massa, a contribuio destes mecanismos de controle social ser provavelmente muito pequena, pois lhes faltaria a publicidade necessria para o exerccio de controle social. Para a descentralizao dos mecanismos de controle social, parece importante pensar numa articulao destes mecanismos com os Conselhos de Sade.

GUISA DE CONCLUSO

Bens e servios de sade so produzidos, comercializados e consumidos numa rede complexa de interaes entre uma grande quantidade de atores econmicos, polticos e sociais. Mesmo assim, os usurios dos servios de sade podero exercer controle sobre a produo destes servios medida que a produo e consumo se realizam atravs de uma interao entre os prestadores e os usurios. Entretanto, h uma srie de obstculos ao exerccio deste controle, entre os quais podemos destacar a assimetria de informao e a extrema diferena de status social entre os prestadores e grande parte dos usurios. Favorecida pelo processo da transio poltica, a Reforma Sanitria logrou criar conselhos e conferncias de sade com a finalidade de ampliar o controle dos usurios numa perspectiva de direitos sociais. Estes conselhos e conferncias, que no apenas canalizam demandas, mas tambm as estruturam, continuam sendo objeto de disputas polticas medida que os diversos atores lutam para adequar estas instituies aos seus interesses. Neste processo, os conselhos tem passado de instncias deliberativas para instncias reivindicativas. Desta forma, tem privilegiado questes que afetam os usurios de forma mais imediata, e relativamente pouco ateno tem sido dado a questes que dizem respeito Vigilncia Sanitria. Isto tem pressionado para a criao de mecanismos de controle social especficos. Os benefcios produzidos pela Vigilncia Sanitria so de natureza coletiva e assim o controle social dever ser mediado por movimentos coletivos de defesa de consumidores. Surgiram vrios movimentos neste sentido, como tambm rgos estatais que visam defesa dos consumidores. Mesmo assim, os consumidores continuam numa posio bem subordinada em relao aos produtores de bens e servios relacionados sade em decorrncia da estrutura extremamente desigual da sociedade brasileira e da estrutura poltica que dificulta o funcionamento de movimentos sociais autnomos. A criao de novos canais de controle pela ANVISA espelha a atual conjuntura poltica marcada pela retrao da mobilizao popular bem como da aliana da tecnocracia da sade com lideranas sindicais e comunitrias. Assim, a preocupao com a maximizao da participao dos usurios pequena e grande a expectativa em relao aos resultados que podero ser obtidos graas autonomia do rgo e capacidade tcnica crescente. Entretanto por mais importante que seja a instrumentalizao tcnica da ANVISA, a sua atuao tcnica continua tendo dimenses polticas medida que intervm no padro de relaes de vrios atores sociais. Assim, avanar nos esforos para defender e proteger a sade dos indivduos e da coletividade requer tambm uma ao poltica articulada entre as associaes de defesa dos consumidores, rgos governamentais de defesa de consumidores, a ANVISA, movimentos sindicais e comunitrios. Uma pos-

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svel alavanca para esta articulao podero ser os Conselhos de Sade, a despeito de suas grandes limitaes e sua dependncia do Poder Executivo. O alcance destes avanos provavelmente ser largamente determinada pelo grau da expanso da conscincia coletiva de cidadania e solidariedade, cujo substrato ser, sem dvida, uma diminuio expressiva da extrema desigualdade social.

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