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Estudo RE-LY: escolher dabigatrana no quadro de brilao atrial mesmo aps tratamento bem sucedido com varfarina?
Autor: Steve Stiles
Hipoteticamente, os pacientes com brilao atrial (FA) que parecem estar bem controlados com varfarina deveriam ser trocados para um inibidor de trombina diferente, de maior comodidade posolgica, em particular, um que tenha demonstrado, no estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy), maior segurana e uma eccia, no mnimo, semelhante contra eventos tromboemblicos? Os resultados do ensaio clnico sugerindo que a ingesto duas vezes ao dia de uma dose xa do etexilato de dabigatrana (Boehringer-Ingelheim) poderia ser a to procurada alternativa ao anticoagulante oral muito mais antigo e amplamente criticado para a arritmia em questo pareceram animadores a praticamente todos que estavam presentes no Congresso de 2009 da European Society of Cardiology. O estudo sugeriu que os pacientes com FA que nunca se preocuparam com a varfarina poderiam nunca precisar dela. Para aqueles que j a tomam, as questes permanecem. Segundo RE-LY, no caso de troca das drogas, eles acabariam, eventualmente, tendo que interromper a dabigatrana. No ensaio, a taxa de interrupo da dabigatrana foi de quase 21%, ao longo da mdia de dois anos de acompanhamento, signicativamente maior do que a da varfarina e parcialmente atribuvel ao maior risco de irritao e sangramento gastrointestinais com a droga. O pesquisador do RE-LY, Dr. Michael D. Ezekowitz (Lankenau Institute for Medical Research, Wynnewood PA) apresentou o que ele denominou como somente a subanlise pr-estabelecida do ensaio: os resultados no pacientes usurios da varfarina comparados com os virgens da droga. A populao total do estudo, composta por 18.113 pacientes apresentando FA e mais um fator de risco, pelo menos, para acidente vascular enceflico (AVE), foi dividida quase que igualmente em dois campos. O ensaio deniu os pacientes como virgens de varfarina caso eles apresentassem menos de dois meses de exposio droga; mais do que isso passavam, ento a ser considerados como usurios. Os resultados globais do RE-LY incluram redues de 34% no risco anualizado de AVE ou de eventos emblicos perifricos (p < 0, 001) [na maior de duas dosagens testadas] e de 74% no de AVE hemorrgico (p < 0,001) com dabigatrana (na menor dosagem), em comparao com a varfarina, de acordo com o que a heartwire reportou. No nal, tais resultados foram espelhados em ambos os subgrupos mesma extenso, aproximadamente. Dispepsia e sangramento ocorreram em frequncias semelhantes e propores similares dos que recebiam dabigatrana, nos dois grupos, tiveram a droga suspensa, segundo Ezekowitz.
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Se eles tivessem sido mais bem controlados com antagonistas da vitamina K, ento

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questionaramos se o dabigatran necessrio. Teramos que observar primeiro o risco de hemorragia do paciente. O ensaio clnico sugere que a presena e a ausncia da histria de uso da varfarina resultaram-nos mesmos benefcios e prejuzos da dabigatrana, aproximadamente, nos mesmos nveis convincentes de signicncia estatstica. Com base no RE-LY, a conduta de iniciar a droga nova em um paciente com brilao atrial, na verdade, depende de uma lista de consideraes, incluindo o risco de hemorragia do paciente, de acordo com Dr. Jean-Philippe Collet (Hpital La Piti Salptrire, Paris, Frana), o palestrante seguinte apresentao de Ezekowitz. RE-LY parece suciente para recomendar a dabigatrana aos pacientes com FA que realmente nunca usaram a varfarina, mas para trocar o medicamento de um paciente que est bem com antagonistas da vitamina K, precisamos de pouco mais de informaes, declarou ele ao heartwire. Cerca de 70% dos pacientes no RE-LY classicados como virgens de varfarina havia tido, na realidade, alguma exposio a esta droga, de acordo com a denio de virgem do estudo, observou Collet. Eles no continuaram com a varfarina por que sangraram demais? Esta informao no foi relatada, disse ele. Um paciente verdadeiramente virgem de varfarina um excelente candidato dabigatrana, segundo Collet, "mas se eles haviam se adaptado bem aos antagonistas da vitamina K, ento deveramos questionar se a droga nova necessria. Teramos que observar primeiro o risco de hemorragia do paciente. Sendo elevado, voc poderia considerar a dabigatrana, devido ao seu perl bastante seguro", mesmo que o paciente j tenha feito uso bem sucedido, previamente, da varfarina.

O ensaio RE-LY revolucionrio, mas precisamos de mais dados. "Se eles apresentam um baixo risco de sangramento, uma questo diferente, por haver uma taxa bastante elevada de interrupo da dabigatrana". Collet advertiu que suas recomendaes quanto seleo de pacientes para a dabigatrana so especulaes baseadas nas evidncias disponveis. Por outro lado, quase 15% dos pacientes com a referida arritmia, para os quais a dabigatrana est sendo considerada, apresentam insucincia renal grave, ainda que tal co-morbidade tenha sido critrio de excluso do estudo RE-LY, ressaltou ele. Atualmente, tais pacientes no deveriam usar este medicamento, sendo ou no sendo virgens de varfarina, declarou Collet. "O ensaio clnico RE-LY revolucionrio, mas precisamos de mais dados".

-LY recebeu apoio da Boehringer-Ingelheim. Ezekowitz relata ter recebido honorrios de consultoria e de palestra, alm de subvenes da Boehringer-Ingelheim e da Aryx Therapeutics, honorrios de consultoria da Sano-Aventis, e de palestras e subvenes da Portola Pharmaceuticals. Collet declara ter recebido bolsas de pesquisa da Sano-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Medtronic e da Boston Scientic e honorrios de consultoria e/ou de palestra da Sano-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim e da St Jude Medical.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med 2009; DOI:10.1056.NEJM0a0905561. Available at: http://www.nejm.org.

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Informaes sobre o autor: Steve Stiles jornalista para Medscape. Ele escreve sobre medicina cardiovascular desde 1984 e, nos ltimos trs anos, tem trabalhado como jornalista para theheart.org, integrante da Rede Prossional WebMD. Steve graduado pela Kenyon College e tem um mestrado do departamento de jornalismo na Boston University. Copyright 2012 WebMD, Inc. Todos os direitos reservados. expressamente proibida a republicao, redistribuio, propagao ou disseminao do Contedo Medscape ou do Contedo Medcenter sem a prvia autorizao por escrito de WebMD.

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