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APRIMORAMENTO EM LESES DO JOELHO

FERNANDO FERNANDES
- GRADUAO EM FISIOTERAPIA UEG - ESP. FISIOTERAPIA ESPORTIVA UNIFESP/EPM - MEMBRO DA DIRETORIA SONAFE-GO - ESP. EM FISIOTERAPIA ESPORTIVA SONAFE - APRIMORAMENTO EM FISIOTERAPIA ESPORTIVA UNISA-SP - FORMAO EM OSTEOPATIA ESTRUTURAL E VISCERAL IDOT-SP - FORMAO EM RPG - FORMAO EM ACUPUNTURA - FORMAO INTERNACIONAL EM MOBILIZAO NEURAL - FORMAO EM MULLIGAN - FORMAO EM KINESIO TAYPE - FISIOTERAPEUTA PROPRIETRIO DA CLNICA INCORP - PROFESSOR PUC-GO, MUNDO FISIO, FACULDADES VILA, IEES-TO

ANATOMIA E BIOMECNICA
O joelho apresenta pouca estabilidade, em virtude de seu formato anatmico, e ao mesmo tempo possui grande flexibilidade, por isso depende muito de estruturas musculares, ligamentares e cartilaginosas para conferir estabilidade. A classificao mais amplamente utilizada para os estabilizadores dinmicos do joelho foi introduzida por Nicholas: - Complexo medial: ligamento colateral medial, cpsula posteromedial, msculos semimembranceo, sartrio, grcil e semitendneo. - Complexo lateral: trato iliotibial, ligamento colateral lateral, msculo polplteo e msculo bceps femoral. - Complexo central: ligamentos cruzados anterior e posterior, meniscos medial e lateral.

COMPLEXO ANTERIOR O quadrceps femoral o mais importante estabilizador dinmico do joelho, todas as disfunes da articulao provocam repercusses em seu trofismo deixando o joelho vulnervel. O quadrceps formado pelo reto femoral que biarticular, o vasto medial, vasto intermdio e vasto lateral.

A poro mais distal do msculo vasto medial e as fibras originadas no tendo adutor magno inserem-se na patela em ngulo agudo, formando a expanso oblqua do msculo vasto medial. O msculo vasto lateral apresenta um tendo de insero que se inicia 5 ou 6 cm acima da base da patela. Hallisey et al. descreveu uma poro oblqua do msculo vasto lateral que se origina de um tendo curto da superfcie posterior do trato iliotibial e se insere na borda lateral da patela (COHEN E ABDALA, 2004). Quando os msculos mediais so deficientes, as fibras oblquas do vasto medial predispem a luxao patelar, ou podem exacerbar desequilbrios do deslizamento patelar (instabilidade patelar). COMPLEXO CENTRAL Formado pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, ligamentos meniscofemorais anterior (Humphrey), e posterior (Wrisberg), menisco medial e lateral. O ligamento cruzado anterior apresenta, em mdia, 38 mm de comprimento e 11 mm de largura. Origina-se no cndilo femoral lateral, inserindo-se na tbia, na rea intercondilar anterior. formado por duas bandas entrelaadas, a ntero-medial e a pstero-medial. Sua principal funo restringir a translao anterior da tbia em relao ao fmur e evitar excesso de rotao no joelho, um importante estabilizador do joelho. O ligamento cruzado posterior a estrutura mais resistente do joelho. Origina-se do cndilo femoral medial e insere-se na rea intercondilar posterior da tbia. Tambm composto de duas bandas. Sua funo impedir a translao posterior da tbia em relao ao fmur, impede tambm movimentos rotacionais excessivos. Os meniscos so fibrocartilagens com formato semilunar, interpostas entre o cndilo femoral e o cndilo tibial, cobrindo de a 2/3 da superfcie articular da tbia. Apresentam colgeno tipo 1 em 75 % de sua composio orgnica, somadas a gua, mucopolissacardeos e proteoglicanos, conferindo aos meniscos sua propriedade viscoelstica.

O menisco medial uma estrutura em forma de C com o raio maior que o menisco lateral e com o corno posterior mais largo que o corno anterior. O menisco lateral tem forma mais circular abrangendo 2/3 da superfcie articular do cndilo tibial. Os meniscos so corpos amplamente avascularizados, exceto nas proximidades de sua insero perifrica. As principais funes dos meniscos so: - Amortecer impacto entre o fmur e a tbia; - Aliviar a presso sobre a cartilagem articular; - Aumentar a rea de contato femorotibial; - Auxilia na nutrio da cartilagem; - Auxilia na estabilizao; - Limita a hiperflexo e a hiperextenso;

COMPLEXO MEDIAL O ligamento colateral tibial origina-se no epicndilo femoral medial, anteriormente ao tubrculo dos adutores, e desce por 9 a 11 cm at fixarse na borda tibial medial, sobreposto pelos tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendneo. Sua funo estabilizar o joelho contra foras que

provocam valgismo em flexo e extenso e tambm contra foras produtoras de rotao lateral. Juntamente com o LCA, o ligamento colateral tibial e o menisco medial iro estabilizar o joelho no plano sagital, por isso esto envolvidos em leses traumticas em esportes (trade infeliz). O msculo semimembranceo um importante estabilizador do canto pstero-medial do joelho. Os msculos sartrio, semitendneo e grcil compreendem um grupo muscular de mltiplas camadas que se insere na parte medial da tbia, sendo responsveis pela estabilizao dinmica medial do joelho e pela rotao medial. COMPLEXO POSTERIOR A cpsula posterior fica tensa em extenso, ela fornece estabilidade contra foras em aduo, abduo, de hiperextenso e rotatrias nessa posio. A medida que o joelho flexionado, a cpsula torna-se frouxa, e os ligamentos colaterais tibial e fibular tornam se estabilizadores primrios. Os msculos gastrocnmios lateral e medial podem exercer estabilizao para a regio posterior do joelho. COMPLEXO LATERAL As estruturas capsuloligamentares laterais dispem-se em trs camadas: a superficial contm a fscia lata, o trato iliotibial e o msculo bceps femoral; a camada mdia contm o ligamento colateral fibular; a camada profunda contm a cpsula articular que mais frgil e fina que a medial. A parte distal do ligamento colateral fibular envolvida pelo msculo bceps femoral, que o estabilizador ativo mais importante da parte lateral da articulao do joelho. O trato iliotibial apresenta uma funo estabilizadora lateral dinmica, impedindo a abertura lateral do espao articular, bloqueia a rotao medial e impede o deslocamento anterior em flexo a 900 com a tbia rodada medialmente.

TENDINOPATIA PATELAR (JUMPERS KNEE)

definida como acometimento de ordem inflamatria ou degenerativa do tendo patelar. O segmento mais acometido a poro profunda e posterior do tendo patelar, adjacente ao plo inferior da patela. conhecida na literatura como tendinite do saltador por comumente acometer atletas que praticam esportes de salto, mas pode ocorrer em qualquer esporte que sobrecarregue o aparelho extensor. Outras denominaes, como tendinite patelar, tendinose patelar, apicite patelar e entesite patelar, so encontradas na literatura. Preferimos o termo tendinopatia patelar, pois este engloba todas as afeces do ligamento patelar (COHEN et al, 2008). Prevalncia de 32% e 45% em atletas de basquete e vlei respectivamente (LIAN et al, 2005).

ETIOLOGIA - Exerccios repetitivos envolvendo saltos, corridas e etc.

- Calado inadequado para a prtica esportiva. - Pisos rgidos como quadras, atividade intensa na areia. - Erros no treinamento. - Maior ndice de Massa Corprea um fator predisponente (CROSSLEY et al, 2007). - Falta de flexibilidade no quadrceps e isquiotibiais. - Fraqueza do quadrceps. - Fatores anatmicos: patela alta, mau alinhamento patelar, cistos patelares, tbia muito longa. - Reconstrues dos Ligamentos Cruzados. SINTOMATOLOGIA - Dor na regio anterior do joelho. - Dor a palpao do polo inferior da patela. - Casos crnicos presena de ndulo palpvel na regio. - Dor ao permanecer com o joelho flexionado por longos perodos. - Dor ao subir e descer escadas. Em minha experincia clnica encontro mais relatos de dor ao descer escadas. DIAGNSTICO - Avaliao Clnica; - Ultra-som e Ultra-som dopler: principais mtodos com menor custo; - Ressonncia Magntica: maior abrangncia para leses associadas; EXAME FSICO - Palpao do plo inferior da patela: uma mo deve estabilizar o plo superior e com a outra pressionar o plo inferior. Sempre realizar o teste bilateralmente para se ter fidedignidade no diagnstico.

- Squat Test 300: Agachamento unilateral de 300 em uma prancha inclinada. TRATAMENTO CONSERVADOR - Suspender temporariamente atividades que envolvam saltos, pisos rgidos (futsal, por exemplo), corrida de rua. - Observar se o material esportivo adequado. - Manter atividades de fortalecimento muscular que no sobrecarreguem o tendo. - Crioterapia aps atividades fsicas. (no deve ser usado gelo antes da atividade, pode mascarar a dor da tendinopatia). - Exerccios de flexibilidade para quadrceps e isquiosurais. - Exerccios excntricos de quadrceps aumentam a atividade metablica incrementando a sntese de colgeno tipo 1. (KJAER ET AL, 2000) - Priorizar exerccios em cadeia cintica fechada. - Fortalecimento de glteo mdio. - No utilizar cadeira extensora.

TRATAMENTO CIRRGICO - Indicado aps falha no tratamento conservador que deve ser tentado por 6 meses. - Apresenta resultados controversos na literatura. (COHEN ET AL, 2008) - Tcnicas cirrgicas: debridamento das reas necrticas, perfuraes no plo inferior da patela, realinhamento do tendo patelar, plasma rico em plaquetas.

LESES MENISCAIS
De todas as leses meniscais 1/3 ocorre na prtica esportiva, sendo mais freqente a do menisco medial. A leso do Ligamento Cruzado Anterior a associao mais comum, de 80 a 90%. Esportes que envolvem contato e mudanas de direo durante a corrida apresentam alta incidncia, so exemplos marcantes o futebol, futebol americano, e esportes de raquete. Mecanismos de leso - Trauma indireto (entorse) - Rpida mudana de direo (movimentos rotacionais) - Processos degenerativos em indivduos mais velhos, mesmo sem histria de trauma Sintomas - Dor sbita no momento do trauma - Derrame articular rpido - Bloqueio do joelho (incapacidade de estender) - Dor ao agachar - Dor a palpao das interlinhas articulares Diagnstico - Palpao das interlinhas articulares - Observar atrofia muscular em casos crnicos - Teste do agachar - Teste da marcha de pato - Teste de Apley - Teste de Mcmurray

Tratamento Esta deciso compete a avaliao de variveis, incluindo idade, estabilidade do joelho, o local da leso, e a atividade exercida pelo paciente. Tratamento Cirrgico O procedimento cirrgico realizado na maioria das vezes a menistectomia, que consiste na retirada do fragmento lesionado. Deve-se preservar a maior quantidade possvel de tecido meniscal para evitar complicaes como instabilidade, leso condral e osteoartrose. Outro procedimento realizado a sutura do menisco, muito realizada atualmente na tendncia de preservar o menisco o quanto possvel para prevenir uma osteoartrose futura. O transplante de menisco um procedimento recente com pouco tempo de acompanhamento ps-operatrio, mas parece ser o futuro no tratamento das leses complexas do menisco. TRATAMENTO CONSERVADOR O tratamento no cirrgico vem ganhando espao entre os especialistas. A escolha pelo tratamento conservador ir depender do tamanho da leso, do nvel de atividade do indivduo e idade. Indivduos com baixa demanda de atividade fsica no so mais tratados cirurgicamente, devido aos altos ndices de osteoartrose observado em indivduos submetidos menistectomia. Desde que esse paciente no sinta dores em atividades de vida diria e consiga manter sua atividade fsica, ele no necessita ser operado. O tratamento conservador passa por sesses iniciais de fisioterapia para a eliminao do processo inflamatrio, diminuio da dor, recuperao da amplitude de movimento, despertar do quadrceps, restabelecimento da fora muscular e funo proprioceptiva da articulao. Aps essa recuperao inicial que pode durar at 3 meses, esse paciente

deve manter-se em atividade para que se evite a hipotrofia da musculatura do membro acometido, por isso importante que ele realize atividades na academia visando o fortalecimento muscular. PONTOS IMPORTANTES NA ATIVIDADE FSICA DO PACIENTE COM LESO DE MENISCO - Treinar exaustivamente o quadrceps, o principal estabilizador do joelho - Evitar atividades de impacto como saltos - Corrida de rua: treinos com menor kilometragem, observar sintomas do paciente - Evitar agachamentos em amplitudes superiores a 700 de flexo - Manter a boa flexibilidade dos msculos que circundam a coxa - Sempre observar se o joelho apresenta dor ou tendncia ao edema REABILITAO PS-MENISTECTOMIA PARCIAL O trabalho fisioteraputico deve iniciar o mais precoce possvel para minimizar a atrofia muscular e recuperar mais rapidamente a funo. Ainda no leito no mesmo dia em que foi realizado o procedimento cirrgico iniciam-se os trabalhos de recuperao da amplitude de movimento travs de mobilizaes para prevenir a instalao de aderncias, no se tem restries para ganho da ADM e, importante a obteno da extenso completa o mais rapidamente possvel. Outro ponto importante o despertar do quadrceps, o msculo encontra-se normalmente sem esboo de contrao pela invaso do processo cirrgico e edema subsequente, utilizamos estimulao eltrica e exerccios de isometria. Nessa cirurgia o paciente estimulado a deambular precocemente, sendo indicado treino de marcha nos dois primeiros dias aps o procedimento cirrgico. A segunda fase da reabilitao aumentam-se os estmulos contrao do quadrceps com o uso da estimulao eltrica concomitante com

exerccios em cadeia cintica aberta e fechada com baixa amplitude de carga, enfatizando a fase exntrica. A bicicleta estacionria utilizada nessa fase com baixa rotao e carga gradual para manter o condicionamento aerbico e com o movimento melhorar o retorno venoso. O treino proprioceptivo deve evoluir gradativamente e o treino de marcha tambm importante para preparar para a corrida. Os exerccios em piscina so muito eficientes nas fases iniciais do ps-operatrio. A terceira fase ser a intensificao do trabalho de fortalecimento muscular por meio da mecanoterapia em cadeia cintica aberta e cadeia cintica fechada. O incio do trote varia de acordo como nvel fsico do paciente, em atletas profissionais ele pode ser iniciado em torno de 20-30 dias aps a cirurgia, em pacientes comuns onde o acompanhamento menos frequente prudente inici-lo entre 45-60 dias. Com a intensificao do trabalho orientada a continuao do uso da crioterapia ao final de cada treino. A quarta e ltima fase se destina a reeducao para o esporte, quando o treinamento se aplica a modalidade praticada pelo paciente. Essa fase em atletas profissionais acontece em torno de 45 a 60 dias aps o procedimento cirrgico, recomendado um trabalho intenso de reinsero no esporte, ainda preservando o atleta do contato direto e competio at que a fora muscular e os componentes sensrio-motores estejam no nvel mximo de recuperao. REABILITAO APS SUTURA DO MENISCO A sutura do menisco cada vez mais utilizada na prtica ortopdica por preservar maior quantidade do menisco lesionado. As vantagens so numerosas, j que mantm ntegra uma estrutura to importante para a articulao do joelho, as desvantagens para o meio esportivo profissional a recuperao mais lenta em relao menistectomia, nessa cirurgia o afastamento do atleta gira em torno de 5 a 6 meses. Nesse procedimento o paciente no realiza apoio no membro operado por quatro semanas, deambulando com o auxlio de muletas.

Em seis semanas liberada a marcha com apoio parcial e ainda com auxlio de muletas evoluindo at a descarga de peso total por volta da oitava semana. O ganho de ADM de flexo tambm restrito, o paciente inicialmente utiliza uma rtese em extenso. Recomenda-se cautela no ganho de amplitude de flexo, sendo indicado at 90 graus na quarta semana. A partir da sexta semana pode-se evoluir na ADM de flexo alm dos 90 graus e aumentando progressivamente sem causar sintomas intolerantes no paciente. Passado as oito semanas iniciais, que o tempo de cicatrizao do tecido suturado, a reabilitao evolui gradativamente, sempre observando a sintomatologia do paciente. A liberao para natao, corrida, treinamento em bicicleta ocorrem aps o terceiro ms, e o retorno do atleta a competio previsto em 5 ou 6 meses aps a cirurgia.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

A leso do LCA pode ser total ou parcial. Muito cuidado com a leso parcial, porque ela pode se tornar total aps qualquer movimento rotacional, exerccio na cadeira extensora ou queda. O LCA responsvel pela restrio da translao anterior em 75 a 85 %. A translao mxima em joelhos normais ocorre a 300 de flexo e varia entre 5 e 8 mm (COHEN E ABDALA, 2004). Em caso de leso aguda, traumtica, durante a realizao de esportes o ideal que inicie a aplicao de gelo local, que deve ser utilizado de 6 a 8 vezes ao dia durante 20 minutos porque o edema intenso. Deve-se imobilizar o joelho em extenso, se no tiver a possibilidade de imobilizar, tente incentivar para que mantenha em extenso mesmo que seja doloroso. Procure o mdico o mais rapidamente possvel. Um exame radiolgico imediato importante para identificar possveis fraturas.

SINTOMAS - Edema de grandes propores aps trauma - Dor intensa no joelho aps trauma - Dor na regio tendnea posterior da coxa - Instabilidade articular, sensao de falseio Aps a leso do LCA e investigao das leses associadas para a tomada de deciso clnica para a realizao ou no de um procedimento cirrgico para a reconstruo do ligamento. A literatura aponta incidncia de 65% de alteraes radiogrficas degenerativas, alm de leses meniscais e condrais em indivduos com rupturas crnicas no tratadas cirurgicamente. No ltimo congresso mundial de cirurgia do joelho em 2010 foi um consenso entre os cirurgies que as alteraes degenerativas tambm atingiam os indivduos que realizavam a cirurgia de reconstruo do liagamento, diante desse fato a realizao do procedimento cirrgico deve ser discutida com o paciente e depende de seu quadro clnico. Normalmente o praticante de esportes com mudanas de direo e forte impacto no conseguem retornar ao esporte sem a realizao da reconstruo devido ao alto grau de instabilidade, no entanto, pacientes que no tm demanda esportiva e conseguem realizar suas atividades sem sofrimento no so indicados a realizar o procedimento cirrgico. REABILITAO ANTERIOR APS RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO

A cirurgia de reconstruo do LCA feita por via artroscpica, e consiste na retirada de um auto-enxerto para substituio do ligamento rompido. Os enxertos mais utilizados so o tero mdio do tendo patelar e os tendes dos msculos semitendneo e grcil.

Na fase inicial o enxerto avascular, o processo de revascularizao iniciase entre a oitava e dcima semana ps-operatria e ir se completar at a dcima semana. Histologicamente o enxerto mostra sinais de necrose avascular aps seis semanas de reconstruo. Clulas mesenquimais o invadem aps a oitava e dcima semanas ps-reconstruo. Essas proliferam e diferenciam-se at a dcima sexta semana ps-operatria. Um ano aps a reconstruo, o enxerto tem a aparncia de um ligamento. Sua resistncia diminui durante o perodo de necrose e aumenta durante a maturao e remodelao; entretanto no adquire nesse perodo a resistncia original do ligamento nativo. Estudos biomecnicos mostram que ele tem entre 30% e 50% da resistncia do ligamento original um ano aps a cirurgia. Esses estudos e consideraes histolgicas sobre a vascularizao do enxerto so a base para todo o processo de reabilitao. PROTOCOLO DE REABILITAO DE RECONSTRUO DO LCA COM TERO CENTRAL DO TENDO PATELAR - 1a fase: 10 ao 70 dia- fase imediata aps a cirurgia (ganho de ADM) - 2a fase: 2a a 6a semana- fase de proteo primria/deambulao (despertar do quadrceps) - 3a fase: 6a a 12a semana- fase de proteo moderada (ccf e propriocepo) - 4a fase: 4o ao 50 ms- fase de fortalecimento - 5a fase: 5o ao 60 ms- fase de atividade livre; treinamento do esporte praticado. - 6a fase: 6o ao 80 ms- fase de testes finais e retorno ao esporte. Ps-operatrio imediato (1o e 2o dia) hospital - manter o membro elevado com a manuteno da extenso completa - realizao dos exerccios isomtricos de quadrceps e movimentos ativos de tornozelo - aplicao de gelo de 4 a 6 vezes por dia durante 20 minutos

- exerccios passivos para manter a ADM de extenso completa e atingir 90o de flexo, para no levar ao risco de sobrecarga do enxerto - mobilizaes da patela - promover o despertar do quadrceps estimulando as contraes isomtricas a todo tempo - iniciar treino de marcha com muletas - obter a extenso passiva total do joelho 1a semana (30 ao 80 dia) Prioridades: eliminao do edema, despertar do quadrceps, treino de marcha e amplitude de movimento. - alongamento de isquiosurais, para preveno de flexo - eletroestimulao do quadrceps - exerccios resistidos para tornozelo - exerccios ativos do quadril com o joelho estendido (exerccios SLR) - manter a flexo do joelho em 900 - retirar a muleta do lado operado no final dessa semana - treino de marcha - manter a crioterapia constante de 4 a 6 vezes ao dia Um dos eventos mais importantes nesses primeiros dias a minimizao do edema. O edema provoca dor pela compresso das terminaes nociceptivas; provoca a limitao da ADM por bloqueio articular; e principalmente inibe a contrao do quadrceps. importante obter um potencial de contrao do quadrceps o mais rapidamente possvel para minimizar os efeitos da hipotrofia do mesmo. O uso da eletroestimulao fundamental, obtendo um bom recrutamento das unidades motoras contrteis do msculo.

A extenso total do joelho enfatizada, pois esse procedimento mantm o enxerto no sulco intercondilar, reduzindo a hemorragia e a formao de aderncias. A perda da extenso completa pode implicar em uma marcha anormal, enfraquecimento do quadrceps e dor femoropatelar. Existem duas causas da limitao da extenso: a posio de semiflexo adotada pelo paciente no ps-operatrio, que bastante confortvel nesse momento principalmente colocando uma almofada na fossa popltea; e a falha no posicionamento do tnel sseo ou enxerto muito curto. Para prevenir a deficincia na extenso completa ou contratura em flexo, deve-se orientar bem o paciente sobre o posicionamento no leito mantendo o joelho em extenso completa, a no utilizar almofada na fossa popltea para obter conforto e principalmente certificar-se de que o cirurgio habilidoso e experiente. 2a semana Quando o membro operado for o esquerdo o paciente poder dirigir carro automtico. - eletroestimulao associada a isometria de quadrceps - exerccios SLR - exerccios isotnicos de isquiotibiais - atingir ADM 1100 - no final da segunda semana retirar a segunda muleta e permitir descarga total de peso - treino de marcha intenso, para evitar marcha antlgica 3a semana - miniagachamento (00-400) encostado na parede com a bola - ADM 00-1200 - progredir a carga no SLR e isotnico de isquiotibiais

- exerccio no espaldar com resistncia elstica realizando extenso final em CCF - incio dos exerccios em bicicleta estacionria sem carga e com banco mais alto - treino de propriocepo em terreno estvel bipodal e unipodal 4a semana - manter o miniagachamento - ADM acima de 1300 - intensificao dos exerccios de SLR - iniciando mquina adutora - bicicleta com carga; caminhar na esteira - transferncia de peso na cama elstica - manter exerccios da semana anterior 5a semana - retirada da eletroestimulao - exerccios de flexo e extenso do quadril na mecanoterapia - abduo e aduo na mecanoterapia - exerccios para trceps sural em p - ADM acima de 1300 - propriocepo intensificada com apoio unipodal em terreno instvel 6a semana - liberado para dirigir - leg press horizontal bipodal sem que o joelho ultrapasse a ponta dos ps - ADM acima de 1300

- elptico - propriocepo intensificada; caminhada lateral em terreno estvel 9a semana - iniciar trote no lugar, na cama elstica - ADM completa - manter itens anteriores 12a semana - iniciar leg press com apoio unipodal - iniciar trote na esteira normal - iniciar os deslocamentos no solo: corrida lateral com cuidado, corrida em linha reta com descarga de peso; sempre progredindo Esse perodo considerado um marco na revascularizao do enxerto, que j se encontra mais preparado para receber stress. Ento, devemos iniciar o trabalho de trote e pequenos deslocamentos com mudanas de direo. Nesse perodo importante planejarmos bem o tratamento para que as etapas do treino funcional sejam evolutivas e nunca avancem mais que o paciente pode mesmo que ele se sinta bem. importante alert-lo que o enxerto no est maduro o suficiente para que ele salte, gire sobre o joelho ou chute uma bola. Os maiores ndices de rupturas do enxerto ocorrem nessa fase, segundo minhas observaes clnicas, essas rupturas ocorrem principalmente em praticantes de futebol que se encorajam a fazer alguma atividade com bola. Outro problema frequente nessa fase da reabilitao o paciente procurar uma academia para incrementar seu fortalecimento muscular e no ser atendido por um profissional competente, que implementar um trabalho de cadeia cintica aberta muito intenso promovendo o afrouxamento do enxerto. O afrouxamento do enxerto pode causar instabilidade no joelho desse atleta podendo ocasionar dor, dficit no desempenho esportivo, artropatias futuras, assim como colocar em risco o procedimento cirrgico.

4o ao 5o ms - Iniciar contrao excntrica de quadrceps em CCA (16a semana) - Incio do trabalho pliomtrico - Iniciando gestos esportivos - Liberado para esporte sem contato no 5o ms 6o ms - Testes finais para possvel retorno - Avaliao isocintica - Volta para o esporte de contato

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

O ligamento cruzado posterior a estrutura mais resistente do joelho , e vista como a chave do joelho (COHEN E ABDALA, 2004). As leses do LCP ocorrem em uma frequncia que varia de 3 a 20% de todas as leses ligamentares do joelho.

MECANISMO DE TRAUMA - Hiperflexo com ou sem fora anterior aplicada na tbia - Hiperflexo com fora de posteriorizao aplicada a coxa - Hiperflexo associada fora de valgo ou varo - Trauma direto com fora de anterior para posterior - Hiperextenso do joelho - Leso do Painel (acidentes automobilsticos)

SINTOMAS - Dor e edema aps o trauma - Instabilidade posterior do joelho - Dificuldade no apoio da perna - Hipotrofia de quadrceps a longo prazo DIAGNSTICO - Ressonncia Magntica - Teste da Gaveta Posterior

TRATAMENTO Nas leses isoladas de LCP, existe controvrsia na literatura quanto ao melhor tipo de tratamento (conservador ou cirrgico), sendo que vrias publicaes mostram boa evoluo com o tratamento no cirrgico. O tratamento inicial tem como objetivo minimizar as consequncias do processo inflamatrio, principalmente com a resoluo do edema e despertar do quadrceps. Em longo prazo esse paciente precisa estar com o quadrceps bem fortalecido, pois este ir minimizar a translao posterior da tbia. O grupo muscular posterior tambm deve ser bem fortalecido, principalmente o bceps femoral que um estabilizador mecnico do complexo posterior lateral do joelho. Toda a musculatura do membro lesionado deve estar bem forte para que confira estabilidade ao joelho acometido. O atleta tambm deve fazer um trabalho proprioceptivo intenso para que o joelho obtenha estabilidade em sua nova condio sem a presena do ligamento. Esse trabalho deve conter treinamento de equilbrio, superfcies instveis, pliometria e funcional focando o esporte praticado. O retorno varia de acordo com a capacidade fsica do atleta podendo ocorrer de 3 a 6 meses aps a leso.

O importante verificar se esse atleta tem reais condies de retorno, se for precipitado pode acarretar uma leso mais grave.

CADEIA CINTICA ABERTA X CADEIA CINTICA FECHADA

A cadeia cintica aberta tem como caractersticas: - Aumento das foras de acelerao - Reduo das foras de resistncia - Aumento das foras rotacionais de distrao A cadeia cintica fechada tem como caractersticas: - Aumento das foras de compresso articular e de estabilidade articular - Diminuio das foras de acelerao e de cisalhamento - Grandes foras de resistncia Sugere-se que os exerccios em CCF so mais seguros durante a reabilitao devido a co-contrao dos msculos agonistas e antagonistas, diminuindo o stress articular. Para escolher a modalidade a ser trabalhada, o mais importante reproduzir o gesto esportivo. Se um atleta de futebol destro machuca seu joelho esquerdo (perna de apoio) na reabilitao devo priorizar exerccios em CCF. Aps uma reconstruo de LCA, os exerccios em CCA podem ser agressivos durante os primeiros 3 meses de reabilitao, principalmente na angulao de 500 a 50 com peso (Andrews, Harrelson e Wilk, 2005). Deve-se ainda considerar o estresse de contato patelofemoral durante os exerccios de flexo e extenso do joelho em CCA e CCF. Powers et al (2003) avaliou por meio de artroressonncia os efeitos do exerccio de CCA e CCF no deslocamento lateral da patela. Na CCA de 0 a 45 graus, o deslocamento lateral da patela foi maior entre 30 e 12 graus.

Na CCF de 0 a 45 graus o deslocamento da patela foi maior de 0 a 18 graus. Segundo o autor a rotao lateral da patela foi significantemente maior na CCA durante toda a amplitude de movimento testado. Segue abaixo a sntese de uma reviso bibliogrfica do uso de exerccios em CCA e CCF em indivduos com leso de LCA. The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review Os resultados destes seis estudos oferecem as seguintes recomendaes para aplicao clnica: exerccios em cadeia cintica fechada e de cadeia cintica aberta parecem ter resultados semelhantes na frouxido do joelho, dor, funo e portanto podem ser usados durante a reabilitao de um paciente com deficincia ou ps reconstruo do LCA. No entanto, importante ter em mente que dois dos seis estudos mostraram resultados favorveis para exerccios em CCA sobre exerccios em CCF, pelo menos no que diz respeito a maior ativao muscular. Mikkelsen et al descobriram que o uso de exerccios em cadeia cintica aberta e fechada em conjunto levaram a um maior torque do quadrceps, e um retorno mais rpido ao esporte do que em CCF sozinho. Em uma nota similar, Tagesson et al relatou que exerccios de CCA para quadrceps levou a um melhor ganho de fora neste grupo muscular do que quando se utiliza exerccios de CCF. A abordagem conservadora seria a de continuar usando principalmente exerccios em cadeia cintica fechada, pelo menos no incio da reabilitao, devido ao fato de que no h um nmero adequado de estudos para refutar completamente o possvel dano que pode acompanhar o uso de exerccios de CCA no joelho nesta populao especfica. Em estudos que mostraram superioridade em resultados com o uso de exerccios de CCA, Mikkelsen et al7 e Tagesson et al, comearam a utilizar exerccios em CCA com seis ou mais semanas aps a reconstruo ou leso do LCA, respectivamente. Um estudo concludo pela Heijne e Werner descobriu que iniciando o fortalecimento de quadrceps em CCA em quatro semanas aps a reconstruo do LCA produziu maior translao anterior do joelho em comparao com incio dos mesmos exerccios em 12 semanas. A interpretao destes resultados sugerem que um tempo ideal para a iniciao de exerccios em CCA, representando tanto a

proteo do LCA e benefcios positivos, pelo menos seis semanas aps a cirurgia de reconstruo.

EXERCCIOS EXCNTRICOS
Os exerccios excntricos esto ganhando espao no treinamento, preveno e reabilitao de atletas. Os estudos mostram que o exerccio excntrico resulta em menor consumo de oxignio, maior produo de fora, e menor gasto energtico que o exerccio concntrico. Segundo a literatura abordada os tendes apresentam uma demanda muito pequena de oxignio, cerca de sete vezes e meia menor que no msculo esqueltico, sendo ento primordial uma modalidade de exerccio que consuma menor quantidade de oxignio. Autores demonstraram que esses exerccios provocaram uma diminuio no volume do tendo de Aquiles, diminuio da dor e aumento da sntese de colgeno tipo I (LORENZ, D. & REIMAN, M., 2011). Os exerccios excntricos tm sido utilizados tambm na preveno de leses musculares dos isquiotibiais. Um estudo contou com avaliao isocintica de 30 velocistas de elite comprovou que a fraqueza excntrica dos isquiotibiais foi um fator comum entre os que sofreram leses. (SUGIURA et AL, 2008). ASKLING et al (2003) dividiu 30 jogadores de futebol profissional em 2 grupos; um grupo realizou treinamento normal e o outro grupo realizou treinamento normal + exerccios excntricos. Os treinamento eram realizados 2 vezes por semana durante 10 semanas. Os critrios avaliados foram fora dos isquiotibiais mensuradas por dinamometria isocintica, avaliao da velocidade de corrida mxima e o monitoramento das leses por 10 meses. Os resultados mostraram que o grupo que realizou exerccios excntricos mostrou melhoras significantes na fora e velocidade, mostrou tambm reduo de leses tendneas quando comparados ao grupo que realizou treinamento normal.

Segundo Ohberg, Lorentzon e Alfredson (2004), a dor persistente em indivduos com tendinopatia de tendo do calcneo seria resultado de uma neovascularizao local. Em seu estudo, observaram que aps 12 semanas de treinamento excntrico de trceps sural, 32 dos 36 tendes no apresentavam sinais de neovascularizao (avaliados por ultrasonografia e Dopler colorido), alm de apresentarem uma melhora significativa da sintomatologia. Os mesmos autores observaram, em estudo similar com avaliao por ultra-som, que, aps 12 semanas de tratamento com exerccio excntrico para trceps sural, os tendes calcneos acometidos apresentaram uma reduo significativa da espessura e 19 dos 26 tendes avaliados apresentaram uma normalizao estrutural pelo diagnstico por imagem. LORENZ, D. & REIMAN, M. (2011) enumeraram as vantagens do exerccio excntrico: - Exige menor atividade muscular para manter a mesma fora - Menor quantidade de fibras musculares so ativadas para exercer uma mesma fora - Menor consumo de oxignio quando as fibras so alongadas excentricamente - Menor produo de calor (menor metabolismo celular)

BIBLIOGRAFIA
Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumpers knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005; 33: 561-567. Sugiura Y, Saito T, Sakuraba K, et al. Strength deficits identifi ed with concentric action of the hip extensors and eccentric action of the hamstrings predispose to hamstring injury in elite sprinters. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38: 457-464. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamsring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports. 2003; 13: 244-250. Rebekah Glass, Janessa Waddell, Barbara Hoogenboom. The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review. North American Journal of Sports Physical Therapy | Volume 5, Number 2 | June 2010 | Page 74. Powers, Christopher M. Patellofemoral Kinematics DuringWeight-Bearing and NonWeight-Bearing Knee Extension in Persons With Lateral Subluxation of the Patella: A Preliminary Study. J Orthop Sports Phys Ther Volume 33 Number 11 November 2003. Boling, Michelle C.; Padua, Darin A.; Creighton, Alexander R.; Concentric and Eccentric Torque of the Hip Musculature in Individuals With and Without Patellofemoral Pain. Journal of Athletic Training 2009;44(1):713. Daniel LORENZ & Michael REIMAN. THE ROLE AND IMPLEMENTATION OF ECCENTRIC TRAINING IN ATHLETIC REHABILITATION: TENDINOPATHY, HAMSTRING STRAINS, AND ACL RECONSTRUCTION. The International Journal of Sports Physical Therapy | Volume 6, Number 1 | March 2011 | Page 27. GERBER, J Parry et al. Effects of Early Progressive Eccentric Exercise on Muscle Size and Function After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A 1-Year Follow-up Study of a Randomized Clinical Trial. January 2009. Volume 89. Number 1. Physical Therapy.

BIGGS, Angie. Rehabilitation for patients following ACL reconstruction: A Knee Symmetry Model. North American Journal of Sports Physical Therapy | Volume 4, Number 1 | February 2009 | Page 2. Harukazu Tohyama. Revascularization in the Tendon Graft Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction of the Knee: Its Mechanisms and Regulation. Chang Gung Med J. Vol. 32 No 2. March-April 2009. Karl Gisslen, Csaba Gyulai, Peter Nordstrom, Hakan Alfredson. Normal clinical and ultrasound findings indicate a low risk to sustain jumpers knee patellar tendinopathy: a longitudinal study on Swedish elite junior volleyball players. Br J Sports Med. 2007;41:253258. Havard Visnes, Roald Bahr. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumpers knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med. 2007;41:217223. SAHRMANN, Shirley A. Diagnstico e Tratamento das Sndromes de Disfuno dos Movimentos. 1a Ed. Santos. So Paulo-SP: 2005. COHEN, M.; ABDALA, R. Leses nos Esportes. 1a Ed. Revinter. Rio de Janeiro-RJ. 2004. COHEN, M et al. Medicina do Esporte. 1a Ed. Manole. Barueri-SP: 2007.