Atendimento Inicial

CAPTULO 7
ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial vtima de trauma identificar rapidamente situaes que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando vtima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primria; 3) Abordagem secundria; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurana do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponveis para aquela ocorrncia. 1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbide coliso (frontal, lateral, traseira), veculos to ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vtima em decbito dorsal. Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio dos veculos e das vtimas, etc. 2. Abordagem Primria Visa identificar e manejar situaes de ameaa vida, A abordagem inicial realizada sem mobilizar a vtima de sua posio inicial, salvo em situaes especiais que possam comprometer a segurana ou agravar o quadro da vtima, tais como: Situaes climticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.;

Risco de exploso ou incndio; Risco de choque eltrico; Risco de desabamento.

Obs.: S se justifica mobilizar a vtima de sua posio inicial na abordagem primria quando a situao de risco no possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque eltrico e sendo possvel a interrupo da passagem de energia, no h necessidade de mobilizar a vtima.

Na abordagem primria, havendo mais de uma vtima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por ltimo todas as demais. Esta recomendao no se aplica no caso de acidente com mltiplas vtimas (ver captulo 30), onde os recursos para o atendimento so insuficientes em relao ao nmero de vtimas e, por tanto, o objetivo identificar as vtimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primria realizada em duas fases: 1) Abordagem primria rpida; 2) Abordagem primria completa. 2.1. Abordagem Primria Rpida a avaliao sucinta da respirao, circulao e nvel de conscincia. Deve ser completada em no mximo 30 segundos. Tem por finalidade a rpida identificao de condies de risco de morte, o incio precoce do suporte bsico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como mdico no local e aeronave para o transporte. - 93 -

Fig. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida. Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.

Atendimento Inicial Na abordagem primria rpida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vtima est consciente e respirando. Tocando o ombro da vtima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vtima est consciente, que as vias areas esto permeveis e que respira. Caso no haja resposta, examinar a respirao. Se ausente a respirao, iniciar as manobras de controle de vias areas e a ventilao artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vtima inconsciente palpar direto o pulso carotdeo) e definir se est presente, muito rpido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artria cartida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vtima est sem pulso, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar (ver captulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e colorao da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e mida e tempo de Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista enchimento capilar acima de dois se- verifica se h corpos estranhos na cavidade oral gundos so sinais de comprometimento da vtima. da perfuso oxigenao dos tecidos (choque hipovolmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem interveno imediata. 5) Observar rapidamente da cabea aos ps procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informaes para a Central de Emergncia. 2.2. Abordagem Primria Completa
Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.

Na abordagem primria completa segue-se uma seqncia fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorizao, convencionou-se o ABCD do trauma para designar essa seqncia fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do ingls) que definem cada um dos passos: 1) Passo A (Airway) Vias areas com controle cervical; - 94 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2) Passo B (Breathing) Respirao (existente e qualidade); 3) Passo C (Circulation) Circulao com controle de hemorragias; 4) Passo D (Disability) Estado neurolgico; 5) Passo E (Exposure) Exposio da vtima (para abordagem secundria). Lembre-se de somente passar para prximo passo aps ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vtima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de leso de coluna cervical em toda vtima de trauma. 2.2.1. Passo A Vias Areas com Controle Cervical Aps o controle cervical e a identificao, pergunte vtima o que aconteceu. Uma pessoa s consegue falar se tiver ar nos pulmes e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vtima responder normalmente, porque as vias areas esto permeveis (passo "A" resolvido) e respirao espontnea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vtima no responder normalmente, examinar as vias areas. Desobstruir vias areas de sangue, vmito, corpos estranhos Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulso ou queda da lngua, garantindo imobilizao carotdeo. da coluna cervical. Para a manuteno da abertura das vias areas pode ser utilizada cnula orofarngea ou nasofarngea (ver captulo 8). Estando as vias areas desobstrudas, passar para o exame da respirao (passo "B"). 2.2.2. Passo B Respirao Checar se a respirao est presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respirao estiver ausente, iniciar respirao artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respirao, analisar sua qualidade: lenta ou rpida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respirao difcil (rpida, profunda, ruidosa), reavaliar vias areas (passo "A") e solicitar a presena do mdico no local. A necessidade de interveno mdica muito provvel. Se observar sinais que antecedam parada respiratria (respirao superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respirao artificial. Iniciar a administrao de oxignio a 12 litros por minuto, sob mscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" no sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulao ("C"). - 95 -

Atendimento Inicial 2.2.3. Passo C Circulao com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" estimar as condies do sistema circulatrio e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfuso perifrica; colorao, temperatura e umidade da pele. Neste passo tambm devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vtima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este no for percebido, tentar palpar o pulso carotdeo ou o femoral; em vtima inconsciente, examinar o pulso carotdeo do lado em que voc se encontre. A avaliao do pulso d uma estimativa da presso arterial. Se o pulso radial no estiver palpvel, possivelmente a vtima apresenta um estado de choque hipovolmico descompensado, situao grave que demanda interveno imediata. Se o pulso femoral ou carotdeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rpido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfuso Perifrica A perfuso perifrica avaliada atravs da tcnica do enchimento capilar. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, de modo que a colorao passe de rosada para plida. Retirando-se a presso a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a perfuso perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada. 2.2.3.3. Colorao, Umidade da Pele Temperatura e

Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.

Cianose e palidez so sinais de comprometimento da oxigenao/perfuso dos tecidos. Pele fria e mida indica choque hipovolmico (hemorrgico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar mtodos de controle (ver captulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR mento e transportar a vtima o mais brevemente possvel ao hospital, seguindo sempre as orientaes da Central de Emergncias. 2.2.4. Passo D Estado Neurolgico Tomadas as medidas possveis para garantir o ABC, importa conhecer o estado neurolgico da vtima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurolgico tem grande valor. A vtima que no apresente alteraes neurolgicas num dado momento, mas passe a apresent-las progressivamente, seguramente est em situao mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alteraes que permaneam estveis no tempo. Na avaliao do estado neurolgico o socorrista deve realizar a avaliao do nvel de conscincia e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliao do Nvel de ConsFig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (anisocincia Deve sempre ser avaliado o nvel de conscincia porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilncia da vtima no que se refere s funes vitais, principalmente respirao. A anlise do nvel de conscincia feita pelo mtodo AVDI, de acordo com o nvel de resposta que a vtima tem d aos estmulos: A Vtima acordada com resposta adequada ao ambiente.

cricas) olho direito apresentando midrase e esquerdo miose.

V Vtima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto reao luz. se abrem mediante estmulo verbal.

D Vtima com os olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. O estmulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compresso intensa na borda do msculo trapzio, na regio pstero-lateral do pescoo.

I Vtima no reage a qualquer estmulo.

A alterao do nvel de conscincia pode ocorrer pelos seguintes motivos:

Diminuio da oxigenao cerebral (hipxia ou hipoperfuso); Traumatismo cranioenceflico (hipertenso intracraniana); - 97 -

Atendimento Inicial

Intoxicao por lcool ou droga; Problema clnico metablico.

2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condies normais as pupilas reagem luz, aumentando ou diminuindo seu dimetro conforme a intensidade da iluminao do ambiente. O aumento do dimetro, ou midrase, ocorre na presena de pouca luz, enquanto a diminuio, ou miose, ocorre em presena de luz intensa. Quanto simetria, as pupilas so classificadas em isocricas (pupilas normais ou simtricas), que possuem dimetros iguais, e anisocricas (pupilas anormais ou assimtricas), de dimetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vtima em relao ao tamanho, simetria e reao luz. Pupilas anisocricas sugerem traumatismo ocular ou cranioenceflico. Neste caso a midrase em uma das pupilas pode ser conseqncia da compresso do nervo oculomotor no nvel do tronco enceflico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas luz, diminuindo seu dimetro. Se Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Socora pupila permanece dilatada quando submeti- rista verifica se h hematoma retroauricular. da luz, encontra-se em midrase paraltica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em bito. Pupilas contradas (miose) em presena de pouca luz podem indicar intoxicao por drogas ou doena do sistema nervoso central. Se houver depresso do nvel de conscincia e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratria. Manter-se atento para o ABC.
Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.

3. Abordagem Secundria Finalmente, no passo "E", expor a vtima, procura de leses. Entretanto, em nvel pr-hospitalar, as roupas da vtima s sero removidas para expor leses sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente pblico. No hospital, ao contrrio, imperdovel deixar de despir completamente a vtima antes de iniciar a abordagem secundria.

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR S iniciar a abordagem secundria depois de completada a abordagem primria. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crnio, face, pescoo, trax, abdmen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeo: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax.

Palpao: deformidade, crepitao, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

Ausculta: trax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do mdico.

Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificaes das condies constatadas na abordagem pri- Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen. mria da vtima. Exame segmentar: 1) Cabea: palpar o crnio com os polegares fixos na regio frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as rbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crnio), simetria da face, hemorragia e lacerao dos olhos e fotor- Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. reatividade pupilar (no a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e prteses dentrias mveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoo: inspecionar o alinhamento da traquia e a simetria do pescoo. Palpar a cartilagem tireide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores. - 99 -

Atendimento Inicial palmente com piora na inspirao, preocupar-se com leso intratorcica grave (derrame de sangue no pericrdio, impedindo os movimentos normais do corao:

Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos membros inferiores.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.

hemopericrdio com tamponamento cardaco). Palpar as artrias cartidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitao e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Trax: inspecionar a caixa torcica (face anterior), buscando simetria anatmica e funcional, respirao paradoxal, reas de palidez, eritema ou he- Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. matoma (sinais de contuso) e ferimentos. Palpar as clavculas separadamente, buscando dor e crepitao. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitao. Examinar at a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardaca (procedimento mdico). 4) Abdmen: inspecionar sinais de contuso, distenso e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibiFig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vtima lidade e rigidez de parede (abdmen sofre rolamento de 90 lateralmente. Ao retornar a vtima j depositada sobre a tbua de imobiliem tbua).
zao dorsal.

5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilacas em relao linha mdia, analisando mobilidade anormal e produo de dor. Palpar o pbis no sentido antero-posterior. A regio genital tambm deve - 100 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver leso conforme as queixas da vtima ou o mecanismo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas at os ps. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Palpar pulsos em tornozelos e ps. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros s mos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Testar a simetria da fora muscular nas mos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extenso, procura de edema, hematoma e crepitao. Terminado o exame do dorso, rolar a vtima sobre a tbua de imobilizao dorsal. Aps completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizaes e outros procedimentos necessrios. Fazem tambm parte da abordagem secundria os seguintes procedimentos, que so realizados por mdicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gstrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundria, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessrias, principalmente em vtimas inconscientes. Aps a abordagem secundria, realizar a verificao de dados vitais (ver captulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respirao, presso arterial e temperatura (ver captulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, baseada na avaliao da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). uma escala prtica para se avaliar a evoluo do nvel de conscincia da vtima. Para cada um dos - 101 -

Atendimento Inicial trs itens avaliados atribudo um nmero, conforme a resposta da vtima, que somados iro nos mostrar o nvel de conscincia da vtima no momento da avaliao. Abertura dos Olhos
Espontnea Voz Dor Ausente 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais. Olhos fechados que s se abrem mediante um estmulo verbal (no necessariamente ordem de "abra os olhos"). Olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. No abre os olhos

Melhor Resposta Verbal

Orientada Confusa Palavras Desconexas Sons Ininteligveis Ausente 05 pontos 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Consegue descrever quem , o que aconteceu etc. Responde s perguntas, mas no sabe descrever quem , onde est ou o que aconteceu. Diz palavras isoladas e desconexas, no conseguindo formar frases completas. No consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmrios ou grunhidos. No emite qualquer som vocal.

Obs.: Impossvel avaliar resposta verbal de vtima que no possa falar (trauma de face ou intubao oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulrio prprio (RAS). Melhor Resposta Motora
Obedece a Comandos Movimento Apropriado Dor 06 pontos capaz de executar movimentos mediante solicitao verbal, do tipo "mova a mo", "levante a perna". Consegue localizar a regio onde est sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mo do examinador para impedi-lo. Localiza o estmulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a regio estimulada. Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticao." Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebrao". No apresenta qualquer resposta motora.

05 pontos

Retirada Dor Flexo mal Anor-

04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto

Extenso Anormal Ausncia Resposta de

Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A avaliao da gravidade do comprometimento neurolgico ser feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:

Fig. 7.20 - Flexo anormal atitude de decorticao.

Fig. 7.21 - Extenso anormal atitude de descerebrao.

TCE grave: 03 a 08; TCE moderado: 09 a 12; TCE leve: 13 a 15.

Sempre que na avaliao da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurolgico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessrio o acionamento de apoio mdico no local da ocorrncia. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em considerao os seguintes itens: freqncia respiratria, presso sistlica e escala de coma. Com base no valor de cada tem, a cada um deles atribuda pontuao de zero a quatro, cuja soma ser o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuao 04 03 02 01 0 Freqncia respiratria 10 a 29 >29 06 a 09 01 a 05 0 Presso sistlica >89 76 a 89 50 a 75 01 a 49 0 Escala de coma 13 a 15 09 a 12 06 a 08 04 a 05 03

Interpretao do resultado da escala de trauma:

Trauma grave: 0 a 06; Trauma moderado: 07 a 10;

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Atendimento Inicial

Trauma mnimo: 11 a 12.

Sempre que na avaliao da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessrio o acionamento de apoio mdico no local da ocorrncia.

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