Ac. Ibrahim Massuqueto A.G.

de Souza Interno / CM 12/maio/2012

Endocardite Infecciosa
Conceito: Infeco da superfcie do endocrdio causada por um microrganismo Doena rara Incidncia de 0,3 a 22,4 (mediana de 3,6)/100.000 Morbidade: 50 a 60% Mortalidade: 12 a 30%

Epidemiologia

No Brasil: O maior percentual encontra-se na faixa etria entre 11 e 30 anos;

A doena reumtica responsvel pela maioria

dos casos de endocardite bacteriana em crianas;

As cardiopatias congnitas predominam em

pacientes menores que 10 anos;

Classificao
Tempo de evoluo Aguda:
Quadro exuberante; Maior leso tecidual; Complicaes precoces Febre alta Sinais de toxemia de evoluo aguda Evoluo progressivamente fatal

Agente infectante Endocardite pelo Staphylococcus aureus;

Porta de entrada: cateter venoso

Classificao

Subaguda:
Baixa virulncia, Insidiosa Febre baixa intermitente Evoluo arrastada Fenmenos imunolgicos
Coloniza cavidade oral

Endocardite pelo Streptoccocus viridans.

Bacteremia: coloniza valvas previamente

comprometidas por doena cardaca congnita ou adquirida

Etiologia

Enterococos:
15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI);
Esto relacionadas a infeces ou manipulao do trato urinrio; Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium; Segundo agente causador de endocardite subaguda.

Estafilococos coagulase-negativos:
Mais importante na EI de prtese valvar; Apresentao geralmente subaguda.

Etiologia

Grupo HACEK: - fastidiosas

Responsvel por 5% dos casos de endocardite; Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI em

valvas protticas; Podem ser necessrios 14 a 21 dias para crescerem em hemoculturas.

Haemophylus Actinobacillus Cardiobacterium Eikenella Kingella

Etiologia

Fungos:
Aspergillus e Candida spp;
Uso de drogas intravenosas; Cirurgia cardaca recente; Cateteres vasculares de uso prolongado.

Etiologia

Outros estreptococos:
Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E.

bovis) E.bovis -> Associado a CA Coln, Polipose, RCU

Outras bactrias Gram negativas:

P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e

Salmonella sp, Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.

Etiologia

Endocardite ps-cirurgia de prtese valvar

Precoce: < 2 meses Staphylococcus epidermidis Staphlococcus aureus Fungo: Candida albicans

Tardio: > 2 meses Semelhante a EI comunitria

Etiologia
Usurios de drogas EV Contaminao de agulhas

Staphylococcus aureus Oxacilina R. Bacilos gram negativos entricos: Pseudomonas aeruginosa Fungos

Fisiopatologia
Evento inicial: Leso endotelial
Fluxo sanguneo turbulento

Alta presso para baixa presso Defeito do septo ventricular Regurgitamento valvar Presena de corpo estranho

Depsito de plaquetas e fibrina Endocardite trombtica no bacteriana (vegetao estril)

Fisiopatologia
Bacteremia
Mastigao e escovao dentria Procedimentos odontolgicos Procedimentos em vias areas

Aderem vegetao Vegetao infectada

Leso local Produo de citocinas mbolos de fragmentos da vegetao Resposta imune humoral: imunocomplexos

VALVA MAIS ACOMETIDA

Fisiopatologia

Quadro Clnico

Agudo ou subagudo
Sintomas Febre Mal estar Anorexia/ perda de peso Insuficincia cardaca Artralgia Dor torcica Sintomas neurolgicos* Sintomas gastrointestinais Freqncia(%) 75-100 50-75 25-50 25-50 17-50 0-25 0-25 0-50

* Sintomas neurolgicos focais, meningismo

Exame Fsico
Sinais Febre Esplenomegalia Petquias Fenmenos emblicos Alterao da ausculta cardaca Baqueteamento digital Ndulos de Osler Manchas de Spot Leses de Janeway Hemorragias de Splinter Hemorragias conjuntivais Frequncia (%) 75-100 50-75 21-50 25-50 21-50 Incomum Incomum Incomum Incomum Incomum Incomum

Quadro clnico

Manifestaes emblicas
Rim Intestino Bao Corao

Corao esquerdo:

Corao direito: Pulmo

Extremidades
Manchas de Janeway Crebro

mbolos aneurisma mictico

Petquias

Petquias subconjuntivais

Petquias

Manchas de Janeway

Leses maculares hemorrgicas, indolores em palmas e plantas

Hemorragia subungueal

Quadro clnico

Manifestaes imunolgicas
Esplenomegalia Artrite

Glomerulonefrite
Ndulos de Osler

Ndulos de Osler

Leses de 2-15mm, dolorosa, em mos e ps

Manchas de Roth

Leses hemorrgicas na retina com centro plido

Diagnstico Laboratorial
Hemocultura Hemograma VHS PCR FR EAS

Hemocultura

Sem uso de antibitico: fazer coleta em 3 stios diferentes. Em uso de antibitico ou suspeita de endocardite aguda: fazer coleta de 5 stios diferentes. Em caso de cultura negativa, deve-se suspeitar de microorganismos de crescimento lento in vitro: Brucella, Chlamydia, Legionella, Bartonella

Diagnstico Laboratorial

Hemograma: anemia (70-90%) normo/normo Leucocitose em 30% dos pacientes com presena de clulas imaturas VHS e PCR: elevadas Fator reumatide (40-50%): avalia resposta teraputica EAS: proteinria (50-60%) e hematria microscpica (30-50%)

Tratado de Pediatria,2007

Eletrocardiograma

Sobrecarga cavitria Arritmias ventriculares Fibrilao atrial

BRD Abcessos, miocardites

Ecocardiograma

Pode apresentar uma imagem de vegetao, caracterizada por eco denso e bordas irregulares, de aspecto flocoso, aderido ao endocrdio das vlvulas ou das cavidades, avaliando as suas repercues hemodinmicas. Avalia tambm as possveis complicaes: derrame pericrdico e formao de abcessos

Ressonncia Magntica

Indicada somente para avaliar as complicaes:

Abcessos Fstulas cavitrias

Aneurisma de aorta

Critrios Diagnsticos

Diferencias: Endocardite de Libman-Sack Lpus Endocardite Trombtica No Bacteriana

Critrios de Duke modificados para diagnstico de EI

Definio de EI segundo os critrios de Duke modificados
EI definitiva

Critrio patolgico
Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histolgico de vegetao ou amostra de abscesso cardaco; ou Leses patolgicas; vegetao ou abscesso intracardaco confirmado por exame histolgico mostrando endocardite ativa Critrio Clnico 2 critrios maiores; ou 1 maior e 3 menores; ou 5 critrios menores

Critrios de Duke modificados para diagnstico de EI

Definio de EI segundo os critrios de Duke modificados
EI provvel Critrio Clnico 1 critrio maior e 1 menor; ou 3 critrios menores Excluso Outro diagnstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou Resoluo da sndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou

Ausncia de evidncia patolgica de EI cirurgia ou autpsia, com ATB por menos de 4 dias; ou
No preenchimento dos critrios para EI

Critrios de Duke modificados para diagnstico de EI

Definio dos critrios de Duke modificados
Maiores
Hemocultura positiva para EI

Microorganismos compatveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausncia de foco primrio; ou Microorganismos compatveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mnimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1 e a ultima; ou
Hemocultura nica para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800 Evidncia de envolvimento cardaco Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardaca mvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantvel, na ausncia de uma explicao anatmica; abscesso; nova deiscncia parcial de prtese valvar ; nova regurgitao valvar.

Critrios de Duke modificados para diagnstico de EI

Definio dos critrios de Duke modificados
Menores
Condio cardaca predisponente Febre (>38) Fenmenos vasculares, embolizao arterial, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e leses de Janeway Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatide Evidncia microbiolgica: hemocultura positiva no definida como critrio maior ou evidncia sorolgica de infeco ativa por microorganismo compatvel com EI

Tratamento

Objetivo: erradicao completa do agente infeccioso, usando um antiobitico venoso de longa durao (4 a 6 semanas) importante que o antibitico esteja acima do MIC, sendo extremamente raro o uso de monoterapia, sendo frequente o uso de antibiticos sinrgicos

Tratamento Emprico
EI em vlvula nativa, adquirida na comunidade ou ps operatrio tardio (> 60 d)

Droga
Penicilina Cristalina OU Ceftrixona

Dose e Via de Administrao

12-18 milhes U/dia de 6/6h ou 4/4h IV 2g/ dia IV, dose nica diria 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

Durao
4 semanas

4 semanas

Adicionar
Gentamicina Oxacilina 2 semanas 6 semanas
Tratado de Pediatria,2007

Tratamento Emprico
EI nosocomial associado a cateter ou ps-operatrio precoce:

Droga Vancomicina Adicionar Gentamicina

Dose e Via de Administrao 30mg/kd/dia de 12/12h 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia

Durao 6 semanas 2 semanas

Tratado de Pediatria,2007

Tratamento Definitivo
Estreptococos sensveis penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml): Droga Dose e Via de Administrao Durao

Penicilina G cristalina
Ceftriaxona* Pode adicionar Gentamicina

300.000U/kg/dia de 4/4h IV
100mg/kg/ dia IV, dose nica diria 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

4-6 semanas
4 semanas

2 semanas

* Ainda h pouca experincia na populao peditrica no esquema de dose nica diria. Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina. Obs2.: para alrgicos penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de Pediatria,2007

Tratamento Definitivo
Enterococos:

Droga
Ampicilina Vancomicina Se houver resistncia, associar Gentamicina

Dose e Via de Admnistrao

300mg/kg/dia IV de 4/4h 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h

Durao
4-6 semanas 4-6 semanas

3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8h

3-5 dias

Tratamento Definitivo
Estafilococos sensveis oxacilina: Droga Oxacilina Gentamicina*
* Com ou sem rifampicina.

Dose e Via de Administrao 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

Durao 6 semanas Nos primeiros 3 a 5 dias

Tratado de Pediatria,2007

Tratamento Definitivo
Estafilococos resistentes oxacilina: Droga Vancomicina Pode adicionar Gentamicina*
* Com ou sem rifampicina.

Dose e Via de Administrao 30mg/kd/dia de 12/12h 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

Durao 6-8 semanas 3-5 dias

Tratado de Pediatria,2007

Tratamento Definitivo

Gripo HACEK (4 semanas, 6 sem se houver prtese):

Cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona) Ampicilina + Sulbactam Ciprofloxacino

Em prteses valvares (S. epidermidis):

Vancomicina + rifampicina

Fungos (8 semanas):
Anfotericina B c/ ou s/ rifampicina Flucitosina efeito sinrgico Maioria necessitar de cirurgia
Tratado de Pediatria,2007

Indicaes Cirrgicas

Hemoculturas positivas aps 1 semana de ATB; Abscesso na valva ou no miocrdio; 1 ou mais eventos emblicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento; Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficincia valvar aguda com ICC intratvel.

Tratado de Pediatria,2007

Profilaxia

Mudana drstica do Guideline 1997 para o 2007. O Guideline 2007 mostrou que somente 5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia. A maioria dos casos de endocardite esto mais relacionados a atividades cotidianas do que a procedimento dentrios. O Guideline 2007 indica profilaxia somente nos classificados como alto risco.

Bacteremia transitria

Escovao e uso de fio dental (20-68%) Uso de palito (20-40%) Bochecho(7-50%) Mastigao de alimentos (7-51%)

Guidelines for IE AHA.2007

Bacteremia transitria
Extrao dentria (10-100%) Cirurgia periodontal (36-88%) Limpeza odontolgica (>40%) Procedimentos Endodnticos(>20%) Obs: Mdia de 2 consultas odontolgicas por ano nos U.S.A.

Guidelines for IE AHA.2007

Alto Risco

* Valvas protticas * Endocardite bacteriana prvia * Doena congnita ciantica * Shunts sistmico-pulmonares construdos cirurgicamente ( Ex: Blalock )

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Profilaxia

Administrar a dose a partir de 2 horas antes do procedimento

ideal entre 30 minutos e 1 hora de antecedncia; pode ser administrada at 2 horas aps o procedimento.

Referncias Bibliogrficas
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 1 Ed. Barueri, SP: Manole, 2007. NELSON. Tratado de Pediatria. 18 Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier AHA. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 116(15):1736-1754, October 9, 2007. COSTA, Mrio Augusto Cray da et al. ndice de risco de mortalidade por endocardite infecciosa: um modelo logstico multivariado. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2007, vol.22, n.2 ISSN 0102-7638. : SciELO Brasil.

Obrigado!