O dengue é uma enfermidade de importância mundial que acompanha a

humanidade há centenas de anos, sendo, no entanto, negligenciada e sem

perspectivas de controle em curto prazo. (DE OLIVEIRA et al., 2009)

É uma doença febril aguda, não contagiosa, de inicio abrupto, de notificação

compulsória e de investigação obrigatória. Pode variar desde uma evolução
benigna a grave. Seu agente etiológico é um vírus RNA, pertencente à família
m

 com quatro sorotipos conhecidos. É uma arbovirose de maior
importância que afeta o homem. O mosquito transmissor da dengue,
denominado 

 , foi provavelmente originado na Etiópia . (BARRETO
et al., 2007)

A picadura é a principal forma de aquisição da doença, p orem já vem sendo
relatada em outras literaturas transmissões vertical de dengue sendo
principalmente dengue não -clássica. (MOROUN et al., 2008)

Pode apresentar de diversas formas: uma infecção inaparente, dengue

clássico, febre hemorrágica do dengue ou síndrome do choque do dengue. A
dengue continua sendo um desafio diagnóstico, principalmente em crianças. Por
definição, a DHF deve acompanhar -se de plaquetopenia igual ou abaixo de
100.000 e elevação intercorrente do hematócrito acima de 20%; estas
alterações, associadas à prova do laço positiva e/ou a sangramentos
espontâneos, e/ou a pré-choque, e/ou a choque, correspondem à classificação
da DHF pela WHO (1975) em graus I, II, III e IV, respectivamente. (MARZOCHI.,
1991).

Pelo fato de não termos ainda imunização eficaz e tratamento específico

anti-viral, seu combate limita-se ao controle do vetor e tratamento sintomático.
(NOGUEIRA., 2005)

EPIDEMIOLOGIA

A introdução seqüencial de diferentes sorotipos do vírus da dengue

contribui para pressionar a incidência desta doença. Em 1981, os sorotipos
DEN-1 e DEN 4 foram os primeiros a serem isolados em uma epidemia de
dengue ocorrida Boa Vista, Estado de Roraima. Após um silêncio
epidemiológico, o sorotipo DEN-1 invadiu o Sudeste (Rio de Janeiro) e Nordeste
(Alagoas, Ceará, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais) em 1986 -1987, espalhando
pelo país desde então, com as entradas dos sorotipos DEN -2 em 1990-1991, e o
DEN-3 em 2001-2002. No momento, estes três sorotipos circulam
simultaneamente em 24 estados da Federação, contribuindo para a incidência
das formas graves da dengue (dengue hemorrágica e síndrome do choque da
dengue) nas cidades onde se registraram epidemias sequ enciais por pelo
menos dois sorotipos diferentes, embora a virulência da cepa epidêmica possa
ser algumas vezes o determinante principal das formas hemorrágicas.
(CÂMARA. 2007).

A Região Norte registrou 13.516 casos de dengue em 2006. Apesar de

ser uma das regiões com menor número absoluto de casos, existem unidades
federadas com altas taxas de incidência como Rondônia (295,8 casos por
100.000 habitantes), Amapá (189,5 casos por 100.000 habitantes),
Tocantins(165,5 casos por 100.000 habitantes) e Acre (123, 2 casos por 100.000
habitantes). Esta região caracteriza -se por apresentar o maior número de
unidades federadas com taxas de incidência acima de 100 casos por 100.000
habitantes. (Secretaria de Vigilância em Saúde. 2006)

O levantamento de dados efetuados e m ano de 2009 notificou os casos

de dengue através do SINAN (1.987), Planilha (5.159), SINAN/Planilha (5.306).
Sendo Porto Velho notificando pelo SINAN/Planilha 2.210 casos de todo o
estado de Rondônia.

AGENTE ETIOLÓGICO E VETOR

A dengue é causada por um vírus cujo material genético é composto de

uma fita simples de RNA (J.BLOCK., 1985), o qual codifica três proteínas
estruturais, a proteína C, proteína M e a proteína E do envelope que devido a
sua variabilidade determina os sorotipos do vírus (BRICKS, 2004). O qual é um
Arbovírus do gênero :
 , pertencente à família Flaviviridae. O vírus tem
quatro sorotipos conhecidos sendo eles: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4
(TAUIL, 2001).
 Seu principal reservatório e o ser humano , sendo descrito um ciclo
selvagem na Ásia e na África aonde seu principal reservatório são macacos.
Seu vetor são os mosquitos do gênero aedes, sendo o principal vetor nas
Américas o 
 . Porém há relatos também da existência do 

 
contaminado com o vírus no Brasil‘ (SERUFO., 1993), porém ainda
não foi demonstrando sua participação na transmissão da dengue no Brasil,
mesmo já demonstrada sua ocorrência em 20 estados brasileiros —
 

.
A transmissão se da através da contaminação das fêmeas dos mosquitos
suscetível, a qual se infecta com o vírus quando se alimenta de uma pessoa
infectada durante o período de viremia. A qual após um pequeno período de
incubação e replicação do vírus nas glândulas salivares continua a infectar até a
sua morte (YANG., 2003), período que pode variar de 6 a 8 semanas .

PATOGENIA

Após inoculado o vírus da dengue se replica primariamente em células

dos músculos lisos, estriado e fibroblastos durante um período de 2 a 7 dias.
Dando inicio ao período de viremia, aonde acaba por infectar monócitos e
macrófagos, pelos quais tem certo tropismo (FIGUEIREDO., 1999).
Logo o quadro sintomático instala-se devido a resposta dos linfócitos T
CD 4+, liberando citocinas principalmente IL 2, Fator ativador de Plaquetas,
Interferon-gama, interferon-alfa, fator de necrose tumoral e IL - 1 beta.
A proteína E, que compõe o envoltório viral é a responsável pela ligação
do vírus da dengue ao receptor de membrana, a qual também possui os mais
importantes domínios antigênicos desses microorganismo s.
A resposta imune consegue controlar a viremia e neutralizar o vírus em
um período de 2 a 6 dias após os primeiros sintomas clínicos (MINISTÉRIO DA
SAÚDE., 2009).
Desencadeando uma resposta tanto celular como humoral, sendo a
complicações como a Febre Hemorrágica do Dengue devido a uma resposta
anômala do sistema imune do indivíduo devido a ação viral (FIGUEIREDO.,
1999).
 $ ADRO CLÍNICO E FORMAS CLÍNICAS
‘
A doença do dengue pode ser classificada em:

1) Forma assintomática: onde os sintomas não são percebidos pelo paciente.

2) Forma indiferenciada : semelhante a um quadro de síndrome gripal, com
sintomas leves.
3) Formas atípicas : o dengue pode se manifestar de formas raras com
comprometimento do sistema nervoso central como: encefalites (Síndrome
de Reye) ou polineuropatias (Síndrome de Guillain -Barré), podendo surgir no
decorrer da doença ou na fase de convalescença.
³as arboviroses são uma causa importante de encefalite epidêmica nas
regiões tropicais do mundo... Clinicamente, os pacientes
comprometidos desenvolvem deficiências neurológicas generalizadas,
tais como convulsões, confusão, delírio e torpor ou coma, e
freqüentemente sinais focais, como assimetria de reflexos e paralisias
oculares...´ (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2005).

4) Dengue clássico : inicia-se subitamente com febre alta, cefaléia intensa, dor
retro-orbital e/ou holocraniana, mialgia intensa e generalizada e artralgias.
Por volta do terceiro dia o exantema do dengue surge por volta do terceiro
ou quarto dia da doença, sendo mais comum nas extremidades, podendo
apresentar-se em todo o corpo. Uma das características da doença é o
aparecimento do prurido intenso na fase de regressão do exantema. Pode
ocorrer também: hepatomegalia dolorosa, náuseas, vômitos (início do
quadro), diarréia e fenômenos hemorrágicos que geralmente são leves, do
tipo epistaxe e gengivorragia, Na fase de convalescença o paciente pode
apresentar astenia e depressão por um período de um a dois meses.
Dificilmente surge Linfoadenomegalia e esplenomegalia.

5) Febre hemorrágica do dengue (FHD): inicia-se de modo semelhante ao

dengue clássico, com febre (40 a 41 oC) sustentada por 2 a 7 dias, a seguir:
trombocitopenia (< 100.000/mm 3), presença de um ou mais dos seguintes
dados clínicos que caracterizam o extravasamento plasmático: derrame
pleural, ascite, elevação do hematócrito em mais de 20% acima dos valores
basais e/ou choque. Os fenômenos hemorrágicos iniciam -se em até 24
horas (prova do laço, presença de petéquias, equimoses, epistaxe,
 gengivorragia, metrorragia, hemorragia digestiva alta). É comum o
aparecimento de hepatomegalia, observada ao exame físico com a
³manobra de mão em garra e rechaço´ (PORTO, 2005) e mais raro o
aparecimento de esplenomegalia.

ù) Síndrome do choque do dengue (SCD): O choque é conseqüente ao

grande aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de
plasma. Em alguns casos a Sindr4ome do choque do dengue ocorre antes
da instalação dos fenômenos hemorrágicos. Os sinais e sintomas que
predispõem a SCD são: dor abdominal contínua, vômitos persistentes,
hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes,
elevação súbita do hematócrito (> 20% em até 24 horas). A insuficiência
circulatória manifesta-se pela presença de agitação ou letargia, pulso ráp ido
e fraco, taquicardia, hipotensão postural, hipotensão (queda da pressão
arterial > 20 mmHg), pele fria e pegajosa, sudorese profusa, cianose, oligúria
e choque grave. Podem instalar-se acidose metabólica e coagulação
intravascular disseminada.

A prova do laço deve ser realizada em todos os casos e deve ser realizada
da seguinte maneira (PIRES; ARAÚJO & CAMARGO, 2008):

Medir a pressão arterial utilizando um manguito convencional; voltar a

insuflar o manguito até o calor médio entre as pressões sistólicas e
diastólicas encontradas (o pulso radial deve estar preservado) e manter
assim por 5 minutos; desinsuflar o manguito e retirá-lo do braço e
retirá-lo do paciente; procurar petéquias no local onde estava o
manguito ou distalmente a ele. Localizar a região de maior
concentração de petéquias e fazer sobre ela um círculo de 2,5cm de
diâmetro. A prova do laço será positiva caso haja a ocorrência de mais
de 20 petéquias na região do circulo; em crianças, valorizar qualquer
número de petéquias.

São considerados como sinais de alerta as seguintes manifestações clínicas:

ã Dor abdominal intensa e contínua;

ã Vômitos persistentes;
ã Hepatomegalia dolorosa;
ã Derrames cavitários;
ã Sangramentos importantes;
ã Hipotensão arterial;
ã Diminuição da pressão diferencial;
ã Hipotensão postural;
ã Agitação e letargia;
ã Pulso rápido e fraco;
ã Extremidades frias;
ã Cianose;
ã Diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa,
taquicardia, lipotímia e aumento do hematócrito (com variação de 20%).

Os pacientes alguns destes sinais de alerta supracitados devem

permanecer sob tratamento e observação rigorosa nas 24 horas seguintes, pois
sofrem grande risco de desenvolver Síndrome de Choque do Dengue. Os que
necessitam de maior atenção do sistema de saúde são àqueles que além de
possuir dengue apresentam história patológica pregressa de alergias, anemia
falciforme, diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças severas do aparelho
cardiovascular e respiratório.

Há uma classificação do dengue diretamente relacionada com a

terapêutica. Existem divergências quanto aos conceitos do dengue clássico
e febre hemorrágica do dengue, pois no primeiro caso, considera-se a
possibilidade de ocorrerem hemorragias e às vezes choque hipovolêmico,
podendo levar ao óbito, sem que essas formas sejam definidas como febre
hemorrágica do dengue. Porém, pacientes em que a hemorragia inexiste ou não
constitui o fator fisiopatológico dominante, mas nos quais há intenso
extravasamento de plasma e hemoconcentração se classificam co mo febre
hemorrágica do dengue enquanto a sepse e a SIRS se constituem nos principais
componentes fisiopatológicos (Serufo et al,.2000).
Atualmente utiliza-se a classificação da Organização Mundial de Saúde
(OMS) referente às formas de Febre Hemorrágica do Dengue, de acordo com o
grau de gravidade:

Grau 1 ± febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única

manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva.
Grau 2 ± além das manifestações constantes do grau 1, somam -se hemorragias
espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros).
Grau 3 ± colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão
arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação.
Grau 4 ± choque profundo com ausência da pressão arte rial e pressão de pulso
imperceptível.
Quando for confirmado o diagnostico de dengue, todos àqueles que
procuram a assistência de saúde deverão ter uma história clínica e
epidemiológica e exame físico constando de pelo menos ( SECRETARIA DE
ESTADO DA SAÚDE):
1. Medida da tensão arterial em duas posições (deitado e em pé);
2. Freqüência por minuto do pulso radial;
3. Prova do laço;
4. Descrição da coloração das mucosas, grau de hidratação e tempo de
enchimento capilar.

DIAGNÓSTICO

O método diagnóstico consiste nos achados epidemiológicos, achados clínicos e

laboratoriais (CAMARGO, 2008). Desta forma serão colhidas as informações
necessárias para estadiar a doença e conseqüente conduta terapêutica
adequada.

Deve se suspeitar de dengue ao exame clinico quando o paciente apresentar

quadro de doença febril aguda no máximo por sete dias acompanhada de dois
sintomas (cefaléia, mialgia, artralgia, dor retro -orbital, prostação, exantema)
associados ou não a hemorragia (Ministério da saúde, 2002). Ou
epidemiologicamente o relato de casos semelhantes no ambiente de trabalho,
moradia ou a presença em área endêmica nos últimos quinze dias. Praticamente
quadro febril superior a sete dias descarta o diagnóstico de dengue (SERUFO,
2000).

Laboratorialmente é possível se fazer o diagnóstico por exames específicos:

ã Isolamento do vírus até o 5º dia do inicio dos sintomas;
ã Identificação de anticorpos específicos IgM a partir do 6º dia;
 ã Diagnóstico molecular feito pelo RT -PCR.

Outros achados laboratoriais inespecíficos podem direcion ar a um pensamento

clinico de dengue
(CAMARGO, 2002):

ã Forma clássica : Hematócrito e hemoglobina normais, leucopenia com

desvio a esquerda durante as primeiras 24 a 48 horas, linfocitose
relativa, plaquetas normais ou diminuídas, albumina sérica normal,
transaminases podem estar 2 a 4 vezes aumentadas.
ã Febre hemorrágica do dengue (FHD) ou Síndrome do choque do
dengue (SCD): Hematócrito e hemoglobina aumentados além de 20 %
do valor normal, palquetas abaixo de 100.000/mm³, consumo de alguns
fatores de coagulação, albumina sérica diminuída.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Abrange doenças bacterianas e virais - sepse, bacteriana, leptospirose,

ricketsiose, hantavírus, febre amarela, outras febres hemorrágicas e arboviroses
(SURUFO, 2000).

TRATAMENTO

Não há um tratamento específico. Consiste nos sintomáticos e na prevenção de

complicações. Para dar um seguimento terapêutico adequado deve -se estadiar
os grupos do dengue após a suspeita (OMS, 1987):

Grupo A:
ã Quadro clinico compatível com o dengue ;
ã Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou evocadas);
ã Ausência de sinais de alerta.

Grupo B:
 ã Quadro clinico compatível com o dengue;
ã Manifestações hemorrágicas (espontâneas ou evocadas), sem
repercussão hemodinâmica;
ã Ausência de sinais de alerta.

Grupo C
ã Quadro clinico compatível com o dengue;
ã Presença de algum sinal de alerta sem choque;
ã Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

Grupo D
ã Quadro clinico compatível com o dengue;
ã Presença de algum sinal de alerta com choque;
ã Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
Apos o estadiamento nos grupos do dengue há um direcionamento
terapêutico particular de cada estância:

SEG IMENTO TERAPÊ TICO - GR PO A:

ã Hidratação oral - 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina,
dois terços restantes recomendasse ingesta de líquidos caseiros (água,
sucos, soro caseiro,água de coco), sendo mantida a alimentação conforme
aceitação.
ã Tratamento sintomático
f Os antitérmicos são recomendados quando paciente cursa com febre,
sendo os mais freqüentes (Ministério da saúde, 2002):

Dipirona: em crianças ± 1 gota/kg de até 6/6 horas; adultos ± 20 a 40

gotas ou 1 comprimido (500mg) de até 6/6 horas;
Paracetamol: em crianças ± uma gota/kg de até 6/6 horas; adultos ± 20
a 40 gotas ou um comprimido (500mg a 750mg) de até 6/6 horas;

A administração de antiinflamatórios não esteróidais ou corticosteróides

podem predispor a hemorragia na dengue. Os salicilatos não devem ser
administrados por sua capacidade de conduzir ao aparecimento de sangramento
e acidose metabólica.
 f Antiemético (Ministério da saúde, 2002):

Metoclopramida: em crianças ± 1 gota/kg até de 8/8 horas; adultos ± 1

comprimido de 10mg até de 8/8 horas;

ã Informar ao paciente quanto aos sinais de alarme.

ã Indicar retorno no primeiro dia sem febre.

O tratamento deve ser baseado nos achados clínicos e epidemiológicos, os

exames laboratoriais específicos devem ser solicitados quando orientados pela
vigilância ou em suspeita de caso em região não endêmica e os exames
inespecíficos em caso de coexistência de outras doenças relevantes
(hipertensão arterial sistêmica, DPOC)

SEG IMENTO TERAPE TICO ± GR PO B

ã Hidratação oral e tratamento sintomático ± conforme seguimento

recomendado para o grupo A.
Neste seguimento os exames laboratoriais específicos e inespecíficos são
obrigatórios visando que o resultando influenciará na conduta terapêutica.
ã Hemograma normal:
f Tratamento ambulatorial ± seguimento grupo A.
ã Hematócrito aumentado em mais de 10 % do valor basal e/ou
plaquetopenia menor que 50.000céls/mm³:
f Tratamento hospitalar ± Hidratação oral supervisionada ou parenteral
80ml/kg/dia, sendo1/3 administrado nas primeiras quatro a seis horas.
f Reavaliação clínica e de hematócrito em 6 horas após hidratação;

SEG IMENTO TERAPE TICO ± GR PO C e D

Os exames específicos e inespecíficos (hematócrito, hemoglobina,

plaquetas, leucograma) são obrigatórios e exames de imagem se necessário
para avaliação sistêmica. Mantêm se a conduta sintomática citada
anteriormente.
GR PO C:

ã Unidade com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão

médica por período mínimo de 24 horas, sendo a infusão imediata: 25
ml/kg em quatro horas.
ã Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas
após 12 horas.

Com evidencias de melhora clinica e laboratorial deve se infundir 25ml/kg em

duas etapas(8 e 12 horas), se inadequada deve se repetir a conduta.

GR PO D:
ã Iniciar a hidratação venosa como proposto no grupo C de forma imediata,
se necessário pode se repetir por 3 vezes.
ã Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após duas horas;
ã Encaminhamento para unidade de cuidados intensivos.

PROFILAXIA E CONTROLE DA DENG E

Ainda não existe uma vacina eficaz para uso preventivo contra o dengue,
por isso a medida de controle empregada é o controle do vetor. O combate
contra os mosquitos vetores deve estar orientado quanto a eliminação dos seus
criadouros potenciais, que estão presentes em recipientes artificiais de água,
como pneus usados expostos ao ar, depósitos de ferro velho descobertos, latas,
garrafas e plásticos abandonados e limpeza de terrenos baldios; aplicação de
larvicida em depósitos de água de consumo; uso de inseticida para as formas
adultas do mosquito, durante os períodos de transmissão. Não se esquecendo
que é de suma importância a incorporação de determinados hábitos no
cotidiano das populações, como evitar potenciais reservatórios de água em
quintais, troca periódica da água de plantas aquáticas, manutenção de piscinas
com água tratada. (TAUL., 2001) (CHIARAVALLOTI., 2002).

Para isso necessita-se de uma intensa mobilização comunitária, por todos

os meios de comunicação modernos e um processo continuado e sustentado de
educação em saúde, os atuais meios de comunicação podem influenciar as
pessoas e devem ser utilizados de forma oportu na e eficaz,visto que a vida nas
cidades tem trazido dificuldades para as ações de busca e combate aos vetores,
pois, por vários fatores como segurança, esta cada vez mais difícil entrar em
domicílios, quer em bairros pobres. Para realizar atividades de co mbate aos
vetores esta muito difícil, por conta de mão -de-obra carente e os governos
federal, estaduais e municipais vêm limitando a contratação de pessoal
permanente o que é essencial para uma ação prolongada e eficaz.
(CHIARAVALLOTI., 2002).

E as atividades antivetoriais têm três componentes institucionais: um de

vigilância sanitária de borracharias, cemitérios, depósitos de ferro velho, terrenos
baldios; um de inspeção predial e eliminação ou tratamento de reservatórios
potenciais ou atuais de larvas de mosquito e aplicação de inseticida em locais
com transmissão ativa da doença; um terceiro componente relativo à
informação, educação e comunicação sobre a doença e seus meios de
prevenção por isso que a mobilização comunitária para a adoção de práticas de
redução da densidade dos vetores é de fundamental importância. (TAUL., 2001)

A vigilância epidemiológica, com estímulo aos profissionais de saúde para

detecção precoce de casos suspeitos, pode evitar epidemias de grandes
dimensões, com isso as ações de prevenção do dengue necessitam de
envolvimento de outros setores da sociedade, principalmente na melhoria das
condições de urbanização e de habitação, coleta regular de lixo, abastecimento
permanente de água encanada e educação escolar. (TAUL., 2002)

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