AUTORIZAO

Eu, _____________________________________________________,
portador(a) de cdula de identidade n ______________________, autorizo a
____________________________________ a gravar em vdeo e veicular minha
imagem e depoimentos em qualquer meio de comunicao para fins didticos, de
pesquisa e divulgao de conhecimento cientfico sem quaisquer nus e
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Fica ainda autorizada, de livre e espontnea vontade, para os mesmos
fins, a cesso de direitos da veiculao, no recebendo para tanto qualquer tipo
de remunerao.

Cidade, _____ de _______________ de 2004.

Ass.___________________________________