ANEXOS STT

ANEXO B DECLARAO DE RESIDNCIA

ANEXO C DECLARAO DE TEMPO DE SERVIO PBLICO ANTERIOR
ANEXO D DECLARAO DE CINCIA QUANTO GRAVIDEZ
ANEXO E DECLARAO DE RESIDENTE EM MUNICPIO DIVERSO DA SEDE DA
OM DE INCORPORAO
ANEXO F DECLARAO NEGATIVA DE INVESTIDURA EM CARGO PBLICO
ANEXO G DECLARAO DE VOLUNTARIADO PARA PRESTAO DE SERVIO
MILITAR TEMPORRIO
ANEXO H - PARECER FAVORVEL CMT/CH/DIR OM
ANEXO I - REQUERIMENTO PARA RECURSO ADMINISTRATIVO
ANEXO J - FICHA DE PEDIDO DE REVISO
ANEXO K - TERMO DE AUTORIZAO PARA DIGITALIZAO DE EXAMES E
LAUDOS MDICOS
ANEXO L - REQUERIMENTO PARA INSPEO DE SADE EM GRAU DE RECURSO

ANEXO B

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO DE RESIDNCIA
1. Eu, ________________________________________________________________________,
Idt nr ______________________________, CPF nr __________________________________,
nascido (a) aos ________ dias do ms de ________________________ de _________, filho (a)
de ________________________________ e de ___________________________________,
declaro como candidato (a) do processo de seleo para o Estgio Bsico de Servio Tcnico, na
rea

da

1.

Regio

Militar

(Rio

___________________________________,

de

Janeiro-RJ),

cidade

residir

____________,

no

endereo

UF____,

CEP

___________________________________, conforme comprovante juntado a esta declarao.

2. Declaro, tambm, para todos os fins serem verdicas as informaes acima fornecidas, ciente
da responsabilidade criminal prevista nos Art. 299 e 304 (falsidade ideolgica) do Decreto-Lei n
2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal e art. 312 (falsidade) do Decreto-Lei n 1.001,
de 21 de outubro de 1969 Cdigo Penal Militar (CPM).

Rio de Janeiro, ____de __________________ de ________.

______________________________

Reconhecimento de firma:

ANEXO C

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO DE TEMPO DE SERVIO PBLICO ANTERIOR

1. Eu, _______________________________________________________________________,
Idt nr ________________________, CPF nr ________________, nascido aos _____ dia (s) do
ms de ____________ de ______, filho de __________________________________________
e de ___________________________________ declaro, sob as penas da lei, para fim de
comprovao junto 1 Regio Militar, que possuo _____ anos, _______ meses, ______ dias
de (caso possua tempo de servio pblico); no possuo (caso no possua tempo de servio
pblico) tempo de servio prestado a rgo pblico, seja ele constante da administrao direta,
indireta, autrquica ou fundacional de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal, dos Territrios e dos Municpios, anterior minha incorporao para o Servio Militar,
que possa ser averbado na contagem total de meu tempo de servio.
2. Declaro, tambm, para todos os fins serem verdicas as informaes acima fornecidas, ciente
da responsabilidade criminal prevista nos Art. 299 e 304 (falsidade ideolgica) do Decreto-Lei
n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal e art. 312 (falsidade) do Decreto-Lei n
1.001, de 21 de outubro de 1969 Cdigo Penal Militar (CPM).
Rio de Janeiro, ____ de _______________de _______.

_______________________________________

Reconhecimento de firma:

ANEXO D

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891) REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO DE CINCIA QUANTO GRAVIDEZ

Eu, _________________________________________________________________________,
Idt nr _________________________________, CPF nr ______________________________,
nascida aos ________ dias do ms de _______________ de _________, filho de
___________________________________ e de ______________________________________,
para efeito do processo de seleo para o Estgio Bsico de Servio Tcnico, declaro que fui
alertada e tomei cincia de que o estado de gravidez impossibilita a minha participao nesse
processo, em virtude dos riscos decorrentes do Exame de Aptido Fsica e das atividades
militares a serem desenvolvidas, posteriormente, na prestao do Servio Militar Temporrio e
que sou responsvel por comunicar, o mais rpido possvel e por escrito, o meu estado de
gravidez autoridade militar competente.
Rio de Janeiro, ______de __________________ de ________.

_________________________________________

Reconhecimento de firma:

ANEXO E

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO
RESIDENTE EM MUNICPIO DIVERSO DA SEDE DA OM DE INCORPORAO

1. Eu, ________________________________________________________________________,
Idt nr ______________________________, CPF nr __________________________________,
nascido (a) aos ________ dias do ms de ________________________ de _________, filho (a)
de ________________________________ e de ___________________________________,
declaro como candidato (a) do processo de seleo para o Estgio Bsico de Servio Tcnico, na
rea da 1. Regio Militar (Rio de Janeiro-RJ), assumir inteira responsabilidade em mudar de
residncia, por conta prpria, para a cidade de ____________, UF____, caso venha a ser
convocado (a), sem qualquer nus para o Exrcito.

Rio de Janeiro, ____de __________________ de ________.

______________________________

Reconhecimento de firma:

ANEXO F

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO NEGATIVA DE INVESTIDURA EM CARGO PBLICO

1. Eu, _______________________________________________________________________,
Identidade nr ________________________, CPF nr ________________________________,
nascido (a) aos _______ dias do ms de _______ de ________, filho (a) de
_____________________ e de ___________________ declaro, sob as penas da Lei, para fim de
comprovao junto 1 Regio Militar, que no estarei, na data prevista para a minha
incorporao ao Exrcito, caso esta ocorra, investido (a) em cargo pblico, seja ele da
administrao direta, indireta, autrquica ou fundacional de qualquer dos Poderes da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal, dos Territrios ou dos Municpios.
2. Tenho plena cincia que, caso incorporado (a) ao Exercito e venha a exercer qualquer funo
pblica acima especificada, simultaneamente que futuramente venha a exercer qualquer
atividade pblica simultaneamente que pleiteio neste Ministrio, a mesma ocasionar o
licenciamento imediato de minha pessoa do servio ativo do Exrcito, sem prejuzo das
responsabilidades cvel e criminal que possam advir de falsa declarao e/ou omisso por parte
deste declarante.
Rio de Janeiro, _______de __________________ de _______.

______________________________________________

Reconhecimento de Firma:

ANEXO G

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

DECLARAO DE VOLUNTARIADO PARA PRESTAO DO SERVIO MILITAR

TEMPORRIO
1. Eu, ______________________________________________________________________,
Idt nr ________________________, CPF nr _________________________, nascido (a) aos
______ dias do ms de ___________________________ do ano de _______ filho (a) de
_________________________________________________________________________ e de
_____________________________________________________________ residindo na cidade
_____________________________ - _____, declaro que sou voluntrio (a) para o Estgio de
Bsico de Servio Tcnico, por perodo de 01 (um) ano, como 3 sargento no (a)
____________________________ (OM onde ser incorporado), sujeitando-me, se for aceito (a),
a todos os deveres e obrigaes militares previstos na legislao em vigor, e conhecedor (a) que
poderei obter, dependendo da existncia de vagas e do meu desempenho profissional,
prorrogaes anuais, no ultrapassando o perodo de 8 (oito) anos, contando, para isso, todo o
tempo que tenha de servio.
2. Declaro, tambm, para todos os fins serem verdicas as informaes acima fornecidas, ciente
da responsabilidade criminal prevista nos Art. 299 e 304 (falsidade ideolgica) do Decreto-Lei n
2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal e art. 312 (falsidade) do Decreto-Lei n 1.001,
de 21 de outubro de 1969 Cdigo Penal Militar (CPM).
Rio de Janeiro, _______de _____________ de _______.

________________________________________

Reconhecimento de Firma:

ANEXO H

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

PARECER FAVORVEL PARTICIPAO EM PROCESSO SELETIVO AO

SERVIO MILITAR TEMPORRIO
Declaro,

junto

ao

Comando

da

1 Regio

Militar,

que

(a)________________

_____________________________________________________________________________,
Idt nr_________________, CPF nr _________________, nascido aos ____ dia (s) do ms de
____________________ de ______, filho de ___________________________________ e de
______________________________________, ocupa o cargo de ________________ e no
possui em seus assentamentos nada que desabone a sua conduta militar e que, por isso, possui
parecer favorvel deste Comando para participao no processo de seleo 2012/2013 ao Estgio
Bsico de Servio Tcnico EBST.

Rio de Janeiro, ___ de ______________________ de ________.

________________________________________

ANEXO I

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

REQUERIMENTO PARA RECURSO ADMINISTRATIVO

Rio de Janeiro, _______ de ____________ de ____.

Do ___________________
Ao Exmo Sr Comandante da 1 Regio Militar
Objeto: Recurso Administrativo
Anexo: ______________ (folhas)

1.___________________________________________Idt Nr _______________,
CPF________________, requer a V Exa a reviso da __________________________, por no
concordar com o parecer emitido pela Comisso Avaliadora.
2. Tal solicitao encontra amparo nos itens 4.2.18 e 4.3.10 do Aviso de Seleo
nr 03/SSMR, de 03 de Setembro de 2012. Cadastramento em banco de dados para o Servio
Tcnico Temporrio em 2012/2013 (Estgio Bsico de Servio Tcnico - Sargentos)
3. a primeira vez que requer
Nestes termos, pede deferimento.

________________________________________________

ANEXO J
FICHA DE PEDIDO DE REVISO
Protocolo
1. Identificao do Candidato
Nome:
Processo
Seletivo
rea:

Oficiais
Sargentos

CPF

2. Solicitao de Reviso
Descrio do
Item
Questionado
Justificativa:

Rio de Janeiro, ______ de ______________________ de _________.

________________________________________________

a cargo da CSE

ANEXO K

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

TERMO DE AUTORIZAO PARA DIGITALIZAO DE EXAMES E LAUDOS

MDICOS

Eu, ________________________________________________________________________,
identidade nr ________________________, CPF nr ________________________________,
autorizo o Ministrio da Defesa e o Comando da 1 Regio Militar, no efeito do processo de
seleo do Servio Tcnico Temporrio, a digitalizar meus exames e laudos mdicos,
apresentados na etapa de Inspeo de Sade, para fins comprobatrios e cadastrais.

Rio de Janeiro, _______de __________________ de _______.

______________________________________________

Reconhecimento de Firma:

ANEXO L

MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 1 REGIO MILITAR
(4 Dist Mil/1891)
REGIO MARECHAL HERMES DA FONSECA

REQUERIMENTO PARA INSPEO DE SADE EM GRAU DE RECURSO

Rio de Janeiro, _____

de __________

de ____.

Do ___________________
Ao Exmo Sr Comandante da 1 Regio Militar
Objeto: Inspeo de Sade em Grau de Recurso
1. ___________________________________________________________ Idt nr
_______________,CPF nr _______________, requer a V Exa Inspeo de Sade em Grau de
Recurso, por no concordar com o parecer emitido pelo Posto de Inspeo de Sade (PIS) da
Comisso de Seleo Especial (CSE), em ____________ .
2. Tal solicitao encontra amparo no Pargrafo 1 e 2 do Art 27, das Instrues
reguladoras das Percias Mdicas no Exrcito IRPMEx ( IR 30-33), aprovadas pela Port n
215-DGP, de 01 Set 09.
3. Estou ciente que deverei anexar ao presente requerimento, exame(s) que
contradiga(m) a Inspeo em Recurso at o _________ (dias), na Ajudncia Geral do Comando
da 1 Regio Militar, situada na Praa Duque de Caxias, n 25, 2 andar Centro, Rio de Janeiro
RJ, a fim de dar prosseguimento ao processo seletivo.
4. a primeira vez que requer
Nestes termos, pede deferimento.
________________________________________________