ANEXO II

MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil

PEDIDO DE RESTITUIO DE VALORES INDEVIDOS RELATIVOS A CONTRIBUIO PREVIDENCIRIA

1. IDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO
NOME/NOME EMPRESARIAL CNPJ/CEI/NIT/PIS/PASEP LOGRADOURO (rua, avenida, praa etc.) BAIRRO - DISTRITO BANCO/NOME E N (para crdito) DDD/TELEFONE MUNICPIO N AGNCIA E-MAIL N CONTA CORRENTE CPF/RESPONSVEL NMERO COMPLEMENTO (apto, sala, etc.) UF CEP

VALOR ORIGINAL DA RESTITUIO (em reais)

2. MOTIVO DO PEDIDO

3. DEMONSTRATIVO DE APURAO DO CRDITO (Valor originrio)

COMPETNCIA DATA DO PAGAMENTO VALOR RECOLHIDO VALOR DEVIDO SALDO BANCO / AGNCIA

4. INFORMAES COMPLEMENTARES Solicito a restituio da importncia acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei n 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informaes prestadas neste pedido so a expresso da verdade, e que no foram pleiteadas por via judicial nem compensadas, as importncias ora requeridas. Declaro, ainda, estar ciente de que a no apresentao, ou a apresentao incompleta, da documentao necessria instruo do pedido, poder ensejar seu arquivamento, sem exame do mrito.
NOME DO REQUERENTE QUALIFICAO ASSINATURA (Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.) CPF DATA

MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil

DISCRIMINATIVO DE REMUNERAES E VALORES RECOLHIDOS PELO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL

Competncia Assinale com X Contribuinte Empregado Individual Nome da Empresa CNPJ da Empresa Entidade Beneficente (*) Remunerao Recebida Valor Descontado Valor Recolhido pelo Contribuinte Individual (se houver)

(*) Assinalar com X esta coluna quando o recolhimento for procedente de entidade beneficente com processo regular de iseno de contribuies previdencirias. INFORMAES COMPLEMENTARES

Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informaes acima prestadas e os documentos apresentados, e no terem sido pleiteadas por via judicialnem compensadas, as importncias ora requeridas.
DATA ASSINATURA DO REQUERENTE

NOME DO REQUERENTE

NMERO DA IDENTIDADE (RG)

(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)