GUIA PRTICO

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade

Atualizado em fevereiro/2013

Planos de sade

ndice
O que a ANS? Como a ANS pode ser til? Passos para contratar um plano de sade Direitos e deveres dos beneficirios Atendimento de urgncia e emergncia Prazos mximos de atendimento Doenas ou leses preexistentes Reajuste de mensalidades Aposentados e demitidos Fim do contrato do plano de sade Continuidade do atendimento aps a morte do titular Portabilidade, Migrao e Adaptao Requisitos para trocar de plano de sade Ingresso em Planos Coletivos Os termos mais usados na sade suplementar Canais de Relacionamento da ANS 2 2 3 6 11 15 17 21 26 29 31 33 39 45 47 52

O que a ANS?

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) a agncia reguladora de planos de sade do Brasil. Vinculada ao Ministrio da Sade, atua em todo o pas na regulao, normatizao, controle e fiscalizao do setor de planos de sade.

Como a ANS pode ser til?

Este guia foi elaborado para ajudar na compreenso das regras de contratao e de utilizao de planos de sade. A ANS est disponvel para tirar dvidas pelos seguintes canais: www.ans.gov.br; Disque ANS: 0800 701 9656; ou presencialmente em um dos 12 ncleos distribudos por todo o Brasil, cujos endereos esto disponveis na pgina da ANS na internet. Outras informaes a respeito das normas que regem o setor de planos de sade tambm podem ser encontradas na Lei Federal n 9.656/1998.

Passos para contratar um plano de sade

1. Se o plano for contratado por uma pessoa fsica ser um plano individual ou

familiar. Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associao, o plano de sade ser coletivo. Em alguns casos, as regras so diferentes para cada um desses tipos de contrato.

2. As necessidades de quem vai usar os servios do plano de sade devem ser 3. A segmentao do plano deve ser a mais adequada s necessidades de

avaliadas: nmero de pessoas, condies de sade, idade, tipo de atendimento, locais e disponibilidade financeira. quem vai contrat-lo. O plano de sade pode ser: ambulatorial (para consultas, inclusive pr-natal, exames e cirurgias sem internao); hospitalar (internao); odontolgico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem servios de odontologia e obstetrcia (pr-natal, parto e ps-parto) ou plano referncia.

4. Se a opo for por um plano hospitalar, a acomodao poder ser individual

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(quarto, pagando mais e tendo mais privacidade) ou coletiva (enfermaria, economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).

5. Abrangncia do local de atendimento: apenas na cidade, no estado, em grupos

de cidades ou estados, em todo o pas ou at fora dele. sade que prestaro o atendimento. preo final do plano de sade.

6. Rede credenciada do plano: hospitais, clnicas, laboratrios e profissionais de 7. As faixas de idade e as escolhas acima sero determinantes para definir o 8. H planos de sade que cobram um valor fixo por ms: usando ou no os
servios do plano, a mensalidade ser a mesma. Outros planos de sade cobram uma mensalidade menor, porm acrescentam um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele perodo (planos com coparticipao).

9. As opes de planos de sade podem ser pesquisadas em www.ans.gov.br.

L, pode-se obter tambm os dados de contato, avaliaes da qualidade das empresas que vendem planos de sade e conhecer o ndice de reclamaes delas, na seo Desempenho das Operadoras.

10. Antes de assinar o contrato, deve-se verificar se a operadora escolhida

tem registro na ANS. A consulta pode ser feita em www.ans.gov.br> Planos de Sade e Operadoras > Informaes e Avaliaes de Operadoras > Consultar dados ou pelo Disque ANS: 0800 701 9656.

Georreferenciamento: Mapa da rede conveniada na internet

Todas as operadoras de planos de sade devem oferecer em seus portais na internet as informaes sobre as redes assistenciais (mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais), facilitando a localizao dos prestadores de sade do plano contratado.

Ao contratar o plano de sade, o beneficirio dever ter acesso

A uma cpia do contrato assinado, contendo todas as condies de utilizao, como o preo da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura a que tem direito. Ateno: Nos planos de sade coletivos, a entrega da cpia do contrato no obrigatria pela operadora a cada beneficirio, mas pode ser solicitada empresa que contratou o plano. relao de todos os profissionais de sade, hospitais, clnicas e laboratrios credenciados ou referenciados. Ao Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela operadora de planos de sade para ajudar a compreender o contrato, tambm disponvel em www.ans.gov.br. Ao Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade criado pela ANS e entregue pela operadora de planos de sade, que tambm pode ser obtido em www.ans.gov.br.

Direitos e deveres dos beneficirios

Cobertura assistencial
o conjunto de procedimentos da rea da sade que o beneficirio tem direito, previsto na legislao de sade suplementar e no contrato assinado na compra do plano de sade. Ao contratar um plano, observe a segmentao assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrcia, odontolgico e referncia), o tipo de acomodao (apartamento ou enfermaria), a abrangncia geogrfica do contrato (municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados ou nacional) e a rea de atuao (conjunto de estados ou municpios que compem a abrangncia geogrfica). Durante o perodo de cumprimento da carncia, o beneficirio no tem direito a algumas coberturas. Os prazos mximos de carncia so:
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 24 horas para urgncias e emergncias 300 dias para parto a termo At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias

Cobertura obrigatria
Para os planos novos, ou seja, contratados a partir de janeiro/1999 (vigncia da Lei n 9.656/1998), a cobertura ser a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mnima obrigatria pelos planos de sade, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Sade. A operadora livre para oferecer outros procedimentos alm dos que esto listados no Rol. Se o plano for adaptado, ou seja, anterior a essa data e adaptado Lei, ter a mesma cobertura dos planos novos, acrescida das coberturas previstas no contrato original que excedam a regulamentar. Se o plano foi contratado antes de janeiro/1999 e no foi adaptado Lei, a cobertura ser a que estiver determinada no contrato. A qualquer momento, porm, ele poder ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos novos.

Se o plano cobrir somente acomodao em enfermaria e no houver leito disponvel no momento da internao, ser preciso pagar o quarto particular?
Neste caso, o acesso ser garantido em uma acomodao de nvel superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos prprios ou credenciados pelo plano.

Descredenciamento de prestadores de servios

A operadora pode substituir ou at excluir de sua rede credenciada ou conveniada um profissional de sade ou um estabelecimento que no seja um hospital, desde
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que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficirios. Alm disso, qualquer mudana deste tipo deve ser informada ao beneficirio.

Descredenciamento de hospitais
A operadora de planos de sade pode substituir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos beneficirios e ANS com 30 dias de antecedncia. A operadora tambm pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora, mas, antes, dever solicitar e obter autorizao da ANS. Aps a autorizao, a operadora deve comunicar o descredenciamento aos beneficirios.

Limites para consultas e exames

No pode haver limitao de cobertura para consultas mdicas e fisioterpicas, exames e nmero de dias em internaes, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) para planos novos ou adaptados. As excees so somente para sesses de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudilogos, que podem ser limitadas ao mnimo estabelecido pela ANS.

Limites para internaes hospitalares e em UTI

A Lei n 9.656/1998 garante aos beneficirios de planos de sade contratados a partir de janeiro/1999 ou adaptados, a internao sem limite de prazo. Cabe ao mdico determinar o tempo necessrio de internao.

Reembolso de anestesista
Se o procedimento cirrgico estiver coberto pelo plano, os honorrios do anestesista e do instrumentador/auxiliar estaro cobertos. A operadora pode garantir essa cobertura por meio de sua rede credenciada ou, se houver previso
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contratual, atravs de reembolso no valor previsto no contrato. A operadora s obrigada a reembolsar todo o valor investido se no conseguir garantir a cobertura atravs de sua rede credenciada e se no houver previso contratual de reembolso. No garantir essa cobertura pode configurar infrao passvel de penalidade.

Atendimentos no previstos na cobertura mnima obrigatria

O plano obrigado a oferecer cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mnima obrigatria estipulada pela ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Sade), de acordo com a segmentao assistencial contratada (plano referncia, ambulatorial, hospitalar, obstetrcia, odontolgico e suas combinaes). Se o contrato tiver clusula de cobertura para algum servio ou procedimento que no esteja nessa lista, a operadora tambm obrigada a cobr-lo. O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS pode ser acessado em www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Espao do Consumidor > O que o seu plano deve cobrir.

Cobertura nos locais contratados

O plano de sade deve garantir as coberturas de assistncia sade considerando o(s) municpio(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede assistencial (hospitais, clnicas, profissionais mdicos e laboratrios) de cada plano de sade monitorada pela ANS. Se as coberturas no esto sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado ANS.

Incluso de filho recm-nascido no plano de sade

Se o plano for hospitalar com obstetrcia, assegurada a inscrio do recmnascido, filho natural ou adotivo, desde que a inscrio seja feita no prazo mximo de 30 dias do nascimento ou da adoo. Neste caso, se um dos responsvel legais tiver cumprido o prazo de carncia
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(mximo de 180 dias), o filho ser isento do cumprimento de carncias. Caso o responsvel legal no tenha cumprido o prazo (mximo de 180 dias), o filho dever cumprir a carncia pelo perodo que ainda falta ser cumprido pelo representante legal. Se o plano no possuir cobertura obsttrica, mas houver previso contratual para incluso de dependentes, o filho tambm poder ser inscrito como dependente, mas precisar cumprir carncias at poder ser atendido pelo plano.

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Atendimento de urgncia e emergncia

Situaes de urgncia so casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes durante a gravidez e que necessitam de ateno imediata. O parto prematuro considerado uma urgncia. J situaes de emergncia so aquelas que implicam risco imediato de morte ou de leses irreparveis. A cobertura para urgncia/emergncia vigente partir de 24 horas da contratao do plano.

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Atendimento de urgncia/emergncia para plano hospitalar Se o beneficirio estiver cumprindo carncia para atendimento hospitalar, as possibilidades so
Urgncia por acidente pessoal: atendimento integral, sem restries, aps decorridas 24 horas da vigncia do contrato Urgncia e emergncia por outras causas: limitado s primeiras 12 horas

Aps o beneficirio cumprir carncia para atendimento hospitalar

Urgncia e Emergncia: atendimento integral

Atendimento de urgncia/emergncia no plano ambulatorial

O atendimento limitado s primeiras 12 horas. Se forem necessrios procedimentos que exijam internao hospitalar, esses atendimentos no estaro cobertos pelo plano de sade. Caso isso acontea, se o beneficirio no puder arcar com os custos da internao no local credenciado onde foi iniciado o atendimento, caber operadora de planos de sade fazer o transporte para um hospital pblico que disponha dos recursos necessrios continuidade do tratamento. Nessa situao, se o beneficirio ou o seu responsvel legal optarem por internao em um hospital privado, a operadora de planos de sade no ser responsvel pelo transporte.

Atendimento de urgncia/emergncia no plano-referncia

Aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, a cobertura ser integral, sem limitao assistencial. Nos casos de doena ou leso preexistentes (DLP), quando em cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), o atendimento ser limitado s primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.

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Atendimento de urgncia/emergncia no plano hospitalar com obstetrcia

Urgncia por acidente pessoal e emergncia seguem as mesmas regras do plano hospitalar sem obstetrcia. Porm, em caso de urgncia por complicaes na gravidez com carncia para internao (180 dias) no cumprida, o atendimento limitado s primeiras 12 horas.

Atendimento de urgncia/emergncia no plano odontolgico

O atendimento dos procedimentos odontolgicos de urgncia e emergncia ser integral aps 24 horas do incio da vigncia do contrato.

Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente no possa ser levado para o SUS
Se o mdico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de transferncia por questes clnicas, o beneficirio, ou seus familiares, podero negociar com o hospital os custos para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento. Nesse caso, a operadora de planos de sade estar desobrigada de qualquer responsabilidade aps as 12 horas de atendimento inicial.

Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente prefira um hospital particular e no o SUS

O beneficirio ou algum responsvel dever assinar um termo de responsabilidade para que o atendimento continue em uma unidade que no seja do SUS. Nesse caso a operadora de planos de sade estar desobrigada da responsabilidade mdica e das despesas com o transporte, aps as 12 horas de atendimento inicial.

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Reembolso de despesas em caso de urgncia/emergncia

O reembolso ser garantido quando no for possvel a utilizao da rede do plano de sade, de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser feito no prazo mximo de 30 dias aps a entrega para a operadora da documentao adequada e o valor dever ser, no mnimo, aquele que a operadora de planos de sade pagaria rede credenciada, se ela tivesse sido utilizada pelo beneficirio.

Os atendimentos dos casos de urgncia/emergncia precisam de autorizao prvia?

No. A operadora de planos de sade no pode utilizar nenhum mecanismo que impea ou dificulte o atendimento nessas situaes.

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Prazos mximos de atendimento

Tempo de atendimento para consultas, exames e internaes

A ANS estabelece prazos mximos para o atendimento do beneficirio de plano de sade nos servios e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e no por um profissional especfico. A ANS no pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores de servios de sade e, sim, regular para que haja no mnimo uma alternativa para o atendimento ao beneficirio. Os principais prazos mximos so: Consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia em at 07 dias teis Consulta nas demais especialidades mdicas em at 14 dias teis Exame - laboratrios de anlises clnicas em regime ambulatorial em at 3 dias teis.
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 Demais servios de diagnstico e terapia em regime ambulatorial em at 10 dias teis Internao em at 21 dias teis Urgncia/Emergncia (determinada pelo mdico assistente) atendimento imediato

Disponibilidade dos profissionais de sade

preciso ficar claro que a operadora obrigada a oferecer um profissional (laboratrio/hospital) e no o profissional de escolha do beneficirio. Portanto, se o profissional de sade ou estabelecimento (clnica/laboratrio/hospital) escolhido no puder fazer o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS, e for desejo do beneficirio ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento de sade, deve-se aguardar a disponibilidade do profissional. Caso o beneficirio abra mo de ser atendido pelo prestador de sade de escolha, a operadora do plano dever indicar outro profissional ou estabelecimento para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

Marcar consultas e exames e no comparecer, sem desmarcar, pode prejudicar o acesso de outras pessoas aos servios do plano. O tempo precioso para sua sade, e tambm para a sade de milhes de beneficirios. Se agendar uma consulta, comparea! Se no for possvel, desmarque-a!

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Doenas ou leses preexistentes

So doenas ou leses das quais o beneficirio j saiba ser portador no momento da contratao do plano de sade. Se o beneficirio possua alguma doena ou leso antes da contratao do plano, porm no tinha conhecimento, ela no poder ser considerada como doena ou leso preexistente (DLP).

Impedimento para contratao de um plano de sade em razo das doenas ou leses preexistentes
A Lei n. 9.656/1998 garante a todos o direito de contratar um plano de sade. Nos casos dos portadores de doena ou leso preexistente, poder haver restrio ao uso do plano durante 24 meses para procedimentos de alta complexidade, eventos cirrgicos e leitos de alta tecnologia UTI, CTI e similares relacionados doena declarada.

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No momento da contratao do plano, ao preencher a Declarao de Sade, a doena ou leso preexistente dever ser informada. Ningum, inclusive o vendedor ou corretor, deve preencher a declarao de sade com informaes que no estejam de acordo com o verdadeiro estado de sade do beneficirio. Ateno: Se voc maior de idade e capaz, deve preencher e assinar sua Declarao de Sade. Somente os menores de idade ou considerados incapazes que podem ter seu contrato de plano de sade e sua respectiva declarao assinados por seus responsveis legais.

O que a declarao de sade?

um formulrio elaborado pela operadora que dever ser preenchido no ato da contratao do plano. Nele o beneficirio dever informar as doenas ou leses que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano de assistncia sade. O beneficirio poder ser orientado, sem custos, por um mdico indicado pela operadora do plano de sade, ou poder escolher um profissional no credenciado. Caso o beneficirio deixe de informar que portador de alguma doena ou leso preexistente (DLP), da qual sabia ser portador no momento em que contratou ou aderiu ao plano de sade, pode ser comprovada fraude e levar suspenso ou resciso do contrato, aps o julgamento administrativo pela ANS. O consumidor poder ser submetido percia mdica ou a exames para constatao ou no de alguma doena ou leso preexistente. Aps a realizao da percia mdica ou exame para a admisso no plano de sade, a operadora do plano no poder, posteriormente, alegar qualquer omisso de informao de doena ou leso preexistente na Declarao de Sade.

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Restries no perodo de cobertura parcial temporria

No sero cobertos pelo plano de sade procedimentos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas s doenas ou leses preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratao do plano. Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de alta complexidade esto previstos na lista de cobertura mnima obrigatria pelos planos de sade estipulada pela ANS, disponvel em www.ans.gov.br.

Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial temporria caso o consumidor possua alguma doena ou leso preexistente da qual ele saiba ser portador?
Sim. A operadora do plano de sade pode sugerir um agravo na mensalidade, como opo cobertura parcial temporria. Agravo significa um acrscimo temporrio no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenas ou leses preexistentes para que ele tenha direito integral cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenas ou leses que ele declarou no momento da contratao do plano.

Os valores do agravo sero estabelecidos por livre negociao entre a operadora de planos de sade e o consumidor e esse tema dever constar em termo aditivo contratual especfico.

Cobertura parcial temporria ou pagamento de agravo para crianas que nascem com doenas
Se a criana estiver inscrita no plano nos primeiros 30 dias, a contar do nascimento, guarda ou adoo, no possvel alegao de doena ou leso preexistente. Nestes casos, no cabe preenchimento de Declarao de Sade, cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT) ou agravo.
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Cumprimento de perodo de cobertura parcial temporria (CPT) em planos coletivos

Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes no poder haver agravo ou cobertura parcial temporria.

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Reajuste de mensalidades

O reajuste dos planos de sade pode ocorrer em dois momentos 1. Quando o beneficirio completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa 2. Anualmente, na data de aniversrio do contrato, conhecido como reajuste
anual de variao de custos.

etria na qual se encontrava antes, conhecido como reajuste por mudana de faixa etria.

Reajuste do plano coletivo contratado por uma empresa, sindicato ou associao ao qual o beneficirio vinculado
Ocorre tambm por mudana de faixa etria e por variao de custos (reajuste anual). Neste caso, o reajuste anual ser aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de sade e a pessoa jurdica
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contratante (empresa, sindicato ou associao) e dever ser comunicado ANS em no mximo at 30 dias aps o aumento do preo. No permitida a aplicao de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

Reajuste por variao de custos (reajuste anual)

o aumento da mensalidade em funo da alterao nos custos causada pelo aumento do preo, utilizao do servios mdicos e pelo uso de novas tecnologias.

O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares no poder ser maior que o divulgado pela ANS e somente poder ser aplicado uma vez ao ano, no ms de aniversrio do contrato.

Reajuste por variao de custos se para planos contratados antes de janeiro/1999 (antes da vigncia da Lei n 9.656/1998)
O reajuste por variao de custos deve obedecer ao previsto no contrato. Se no houver previso de ndice para o aumento ou se ele no estiver descrito de forma clara, esse reajuste dever limitar-se ao percentual mximo divulgado pela ANS para o perodo. Excetuam-se a esta regra as operadoras que celebraram Termos de Compromisso junto ANS e que, a cada ano, recebem autorizaes para aplicao de reajuste em ndice diferenciado, aprovado pela ANS.

Reajuste para planos exclusivamente odontolgicos

Se o plano for coletivo, vale o disposto em contrato e na negociao entre os contratantes. J se for individual, o ndice de reajuste dever estar claramente previsto no contrato. O ndice de reajuste do plano individual tem que ser um ndice de preos divulgado por instituio externa (IGPM, por exemplo).
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Reajuste por mudana de faixa etria

o aumento de preo que ocorre quando o beneficirio completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etria em que se encontrava antes. O contrato do plano de sade dever prever um percentual de aumento para cada mudana de faixa etria. Esse raciocnio se baseia no fato de que em geral, por questes naturais, quanto mais avana a idade da pessoa, mais necessrios se tornam os cuidados com a sade e mais frequente a utilizao de servios dessa natureza. Para esse tipo de aumento, as regras so as mesmas para planos coletivos ou individuais/ familiares.

Se o percentual de reajuste no constar expressamente no contrato, a operadora de planos de sade no poder aplicar esse aumento.

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Faixas etrias previstas na legislao 1. Para planos contratados a partir janeiro/2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso
O estatuto proibiu a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade, definindo, ainda, que seriam consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variao de custos no foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois no aplicado em funo da idade. Assim, o plano de sade da pessoa com 60 anos ou mais ter apenas o reajuste anual.

0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais

O valor da mensalidade na 10a faixa etria pode ser, no mximo, seis vezes superior ao valor da 1 faixa. A variao acumulada entre a 7a e a 10a faixas no poder ser superior variao acumulada entre a 1a e a 7a faixas.

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2. Para planos contratados entre janeiro/1999 e janeiro/2004

A Consu 06/1998 determina que o preo da ltima faixa (70 anos ou mais) poder ser, no mximo, seis vezes maior do que o preo da faixa inicial (0 a 17 anos). Os contratos de consumidores com 60 anos ou mais e dez anos ou mais de plano no podem sofrer a variao por mudana de faixa etria.

0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais

3. Para planos contratados antes de janeiro/1999 (anteriores Lei 9.656/1998)

Nesse caso, o reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etria e os percentuais de variao estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previso do reajuste por mudana de faixa etria no contrato, porm sem os percentuais de variao, a operadora de planos de sade apenas poder efetuar os reajustes se forem atendidos requisitos especficos1.

Nota1: Requisitos detalhados na Smula Normativa no 03/2001 25

Aposentados e demitidos

O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribua para o custeio do seu plano privado de sade, tem o direito de manter as mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, sem prejuzo de eventuais vantagens obtidas em negociaes coletivas. A empresa empregadora obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefcio for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribudo para o custeio do seu plano privado de sade e que o mesmo no seja admitido em novo emprego. A deciso do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada empresa empregadora no prazo mximo
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de 30 dias contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito de manuteno do gozo do benefcio.

Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condies 1. Ter sido beneficirio de plano coletivo decorrente de vnculo empregatcio. 2. Ter contribudo com pelo menos parte do pagamento do seu plano de sade. 3. Assumir o pagamento integral do benefcio. 4. No ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de
assistncia sade.

5. Formalizar a opo de manuteno no plano no prazo mximo de 30 dias,

contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito de manuteno do gozo do benefcio.

Dependentes do aposentado ou ex-empregado

O direito ao uso do plano extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado. No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficirio titular tinha direito.

Quem paga o plano do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado a partir de seu desligamento e por quanto tempo ele pode ser mantido no plano?
O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano, ou seja, a soma da contribuio patronal e da
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contribuio paga pelo empregado durante a vigncia do contrato de trabalho. O aposentado que contribuiu para o plano de sade por 10 anos ou mais tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefcio aos seus empregados ativos e desde que no seja admitido em novo emprego. O aposentado que contribuiu para o plano de sade por perodo inferior a 10 anos poder permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuio, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefcio aos seus empregados ativos e que no seja admitido em novo emprego. A manuteno do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano ser correspondente a 1/3 (um tero) do tempo de permanncia em que tenha contribudo para o plano, com um mnimo assegurado de seis e um mximo de 24 meses. O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carncias j cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratao individual e familiar.

Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial

O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefcio no plano de ativos at que se desligue completamente da empresa (pedido de demisso ou demisso com ou sem justa causa) quando dever passar a gozar dos benefcios garantidos aos aposentados.

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Fim do contrato do plano de sade: Resciso

Nos contratos individuais a operadora pode rescindir o contrato unilateralmente nos casos de fraude ou no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias (consecutivos ou no), nos ltimos 12 meses, desde que o beneficirio seja comunicado da inadimplncia at o 50 dia. Nos planos coletivos a operadora pode rescindir o contrato em caso de fraude ou perda da condio de vnculo do beneficirio com a pessoa jurdica contratante. Alm disso, poder ocorrer resciso contratual imotivada aps a vigncia do perodo de 12 meses desde que haja prvia notificao da outra parte e com antecedncia mnima de 60 dias. Nenhum beneficirio pode ser excludo do plano em funo da idade ou de sua condio de sade.
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Administradora de benefcios

A empresa que trabalho contratou plano de sade com uma operadora, mas na carteira do plano vem a marca de outra empresa. Afinal, qual das duas responsvel pelo meu atendimento? Se eu tiver uma reclamao, com qual das duas devo reclamar? Essa empresa que aparece na carteira do plano uma administradora de benefcios, cujas atribuies, dentre outras, so: dar apoio rea de recursos humanos na gesto de benefcios do plano, terceirizar servios administrativos e apoiar tecnicamente a discusso de aspectos operacionais, como a negociao de reajuste anual para o plano. No que diz respeito a eventuais reclamaes, quando a demanda envolver atividades tpicas da operao de planos privados de assistncia sade, ela deve ser endereada operadora, por disposio expressa do art. 3 da RN 196/2009. ATENO: reclamaes referentes a este atendimento devem ser endereadas operadora.

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Continuidade do atendimento aps a morte do titular: Remisso

Alguns contratos de planos de sade, individuais/familiares ou coletivos, podem conter clusulas com previso de remisso, que a continuidade da prestao de servios aos dependentes aps a morte do titular, por perodos que variam entre trs e cinco anos, sem cobrana de mensalidades. Nos planos individuais/ familiares, o trmino do perodo de remisso no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais como o pagamento integral das mensalidades. A extino desses contratos considerada infrao, passvel de multa para as operadoras de planos de sade.
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Valor da mensalidade do plano aps o perodo de remisso

Os critrios para a atualizao da mensalidade devero ser mantidos mesmo durante o perodo de remisso. O beneficirio dependente que optar por permanecer no plano de sade nas mesmas condies contratuais aps o final do perodo de remisso, deve assumir o pagamento do valor reajustado, limitado aos reajustes permitidos na regulamentao vigente. Logo, o valor da mensalidade pode ser atualizado em funo da variao anual dos custos e da variao de faixa etria, ocorridas durante o perodo de remisso, nos termos da regulamentao aplicvel. Cabe atentar aos casos em que haja necessidade de reviso da mensalidade em funo de descontos previstos contratualmente, como, por exemplo, de valores diferenciados em funo do nmero de integrantes dos grupos familiares.

Situao dos dependentes em planos sem remisso aps a morte do titular do contrato
Nos planos familiares, o falecimento do titular no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais como o pagamento das mensalidades. Nos planos coletivos os dependentes tm o direito de realizar a portabilidade especial de carncias, desde que troquem de plano de sade no prazo de 60 dias, contados do falecimento do titular. Esta alternativa se aplica a todos os dependentes, independente do tipo de contratao do plano.

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Portabilidade de Carncias, Portabilidade Especial, Migrao e Adaptao

H casos em que possvel trocar de plano de sade sem cumprir carncia ou cobertura parcial temporria no plano novo.

Portabilidade de Carncias
a possibilidade de contratar um plano de sade, individual ou familiar ou coletivo por adeso, dentro da mesma operadora de planos de sade ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos perodos de carncia ou de cobertura parcial temporria exigveis e j cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidade pela primeira vez, o beneficirio dever estar no plano de sade h pelo menos dois anos e no caso do cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), h trs
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anos. O beneficirio no pode estar em carncia no plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mnimo um ano no plano. Em ambos os casos, a portabilidade poder ser feita em at quatro meses a partir do ms de aniversrio do contrato. Caso no a utilize nesse perodo, o beneficirio poder faz-lo somente no ano seguinte, tambm em at quatro meses a partir do ms de aniversrio do contrato. Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano coletivo por adeso para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adeso e vice-versa. Tambm possvel mudar de um plano de abrangncia municipal, para um de atendimento em vrios municpios, em um ou vrios estados, ou nacional. A operadora do plano de origem dever comunicar a todos os beneficirios a data inicial e final do perodo estabelecido para o exerccio da portabilidade de carncias. Essa informao deve constar do boleto de pagamento do ms anterior ao referido perodo, em correspondncia enviada aos titulares dos contratos nos casos em que no lhes seja enviado boleto ou ainda por qualquer outro meio que assegure cincia do beneficirio.

Portabilidade Especial de Carncias

A portabilidade especial pode ser utilizada em trs casos:

1. Por beneficirio de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS
ou que esteja em processo de Liquidao Extrajudicial, caso a transferncia compulsria de carteira tenha sido frustrada

2. Por beneficirio de plano que tenha ocorrido a morte do titular do contrato 3. Por beneficirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou

aposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o perodo de manuteno da condio de beneficirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998.

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Na primeira situao, para o exerccio do direito Portabilidade Especial, ser fixado caso a caso um prazo de at 60 dias, a contar da publicao de Resoluo Operacional da Diretoria Colegiada da ANS (no caso de alienao compulsria frustrada, quando caber prorrogao). Na segunda situao, no caso de morte do titular do contrato de plano de sade, o prazo de 60 dias para exerccio da Portabilidade Especial se inicia no dia do falecimento. Nesse caso, no h a necessidade de publicao de Resoluo Operacional pela ANS. Na terceira situao, a portabilidade especial de carncias deve ser requerida pelo beneficirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa), ou aposentado entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do trmino do perodo de manuteno da condio de beneficirio, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998. Alm disso, os critrios da Portabilidade Especial so parcialmente flexibilizados: o perodo para efetuar a portabilidade especfico, nem sempre estando vinculado ao ms do aniversrio do contrato. No exigida a permanncia mnima no plano, nestes casos pode haver cobrana de perodos de carncia remanescentes. So exigidos adimplncia (pagamento sem atrasos), tipo compatvel de plano e faixa de preos igual ou inferior.

Migrao de contrato de plano de sade

o direito concedido aos beneficirios de planos individuais/familiares ou coletivos por adeso antigos, ou seja, de contratos assinados antes de janeiro/1999, de migrar para um plano de sade novo da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carncia. O novo plano tem que ser compatvel com o plano atual. Para verificar a compatibilidade deve-se consultar a opo Migrao de contrato de planos de
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sade do menu principal, do Guia de Planos da ANS, que pode ser acessado em www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca de Plano > Escolha um plano. garantido ao responsvel pelo contrato em planos individuais ou familiares e coletivos por adeso, e tambm a cada beneficirio autonomamente, o direito de migrar para um plano de sade da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carncias.

Adaptao de contrato de plano de sade

No exatamente uma troca de plano de sade, mas sim um aditamento realizado a um contrato de plano de sade celebrado at janeiro/1999, na mesma segmentao assistencial e na mesma operadora de planos de sade, para ampliar o contedo desse contrato de forma a incluir todos os direitos e garantias previstos na Lei n 9.656/1998.

possvel mudar para qualquer outro plano sem cumprir carncia?

No. A Portabilidade, a Portabilidade Especial de carncias e a Migrao somente podero ser feitas entre planos compatveis. A ANS disponibiliza em sua pgina na internet um aplicativo para o beneficirio definir as necessidades, identificar planos de sade compatveis, escolher a melhor opo e obter o relatrio de compatibilidade, documento necessrio para fazer a troca de planos. Acesse www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca de Plano > Escolha um plano, e confira! Alm disso, a Portabilidade, a Portabilidade Especial e a Migrao somente podero ter como planos de destino os planos de contratao individual ou familiar ou coletiva por adeso, sendo que, nesta ltima opo necessrio, ainda, que o beneficirio possua vnculo com a pessoa jurdica contratante.

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Em casos de Portabilidade Especial onde todas as carncias do plano de sade de origem no tiverem sido cumpridas, o beneficirio poder fazer a troca do plano na Portabilidade Especial, porm dever continuar a aguardar para ser atendido no novo plano pelo mesmo perodo de carncia ou cobertura parcial temporria que faltava cumprir no plano de sade de origem. Ateno: Na Portabilidade comum, no possvel mudar de plano sem o cumprimento de carncias quando o beneficirio estiver cumprindo carncia no plano de origem, pois exigido tempo de permanncia de dois anos ou trs anos, no caso do cumprimento de CPT, para a primeira portabilidade. Para as demais, exigido prazo de um ano. Em todos esses casos, o beneficirio no est em carncia no plano de origem.

Ao mudar de plano irei pagar o mesmo valor do plano de origem?

O valor do plano de destino poder ser mais caro, igual ou mais barato. Contudo, a faixa de preo ser sempre igual ou inferior ao plano de origem. Ela representa uma referncia e calculada com base em informaes enviadas ANS pelas operadoras de planos de sade. Para saber o valor exato a ser pago necessrio consultar a operadora de planos de sade que comercializa o plano de destino. No poder haver taxas especficas e nem discriminao de preos de planos em virtude da utilizao da Portabilidade, Portabilidade Especial, ou Migrao, ou seja, no permitida a cobrana de quaisquer acrscimos diversos das condies normais de comercializao de um plano de sade. A Portabilidade s poder ser exercida em um perodo de quatro meses ou 120 dias: desde o 1 dia do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do 3 ms subsequente.

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No caso do meu contrato ser familiar, posso exercer a Portabilidade de Carncias individualmente?
Sim. Os beneficirios de contratos individuais ou familiares podem exercer a Portabilidade individualmente ou em grupo. Se apenas parte dos integrantes optar pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no plano de origem. O beneficirio no precisa e nem pode sair do atual plano de sade antes de exercer a Portabilidade de Carncias. Na assinatura da proposta de adeso com a operadora do plano de destino, haver um campo para autorizao da operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de origem para fazer a resciso do contrato no caso de aceitao do pedido de portabilidade. A ltima mensalidade do plano de origem dever ser proporcional ao nmero de dias de cobertura do servio, devendo haver cobrana pr-rata ou devoluo dos valores pagos maior, conforme o caso.

Recusa de proposta de adeso por meio da portabilidade

A proposta de adeso s pode ser recusada pela operadora de destino se no atender aos requisitos estabelecidos na norma da ANS. Se esse for o caso, o beneficirio continuar a ser atendido normalmente no plano de sade de origem e ter direito devoluo dos valores eventualmente adiantados. Mesmo que a proposta de adeso seja aceita, o contrato do plano de sade de origem s pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.

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Requisitos e passo a passo para trocar de plano de sade sem cumprir carncia no plano novo

ao plano h pelo menos dois anos ou trs anos em caso de cumprimento de cobertura parcial temporria.

Portabilidade Comum - requisitos 1. Ser beneficirio de plano contratado a partir de janeiro/1999 e estar vinculado

2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia dos trs ltimos boletos vencidos.
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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opo

Portabilidade no menu principal do Guia de Planos da ANS, disponvel em www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano .

4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se 5. Solicitar a portabilidade no prazo de quatro meses, que
comercializao suspensa.

enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso (consultar www.ans.gov.br). vai do primeiro dia do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do terceiro ms subsequente.

6. No considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com

Portabilidade Comum passo a passo 1. Verificar nos requisitos se existe o ireito portabilidade de carncias. 2. Consultar a opo Portabilidade no menu principal do Guia ANS em

www.ans.gov.br para identificar os planos de sade compatveis com o plano de origem para fins de portabilidade de carncias. Ao final da consulta, imprimir o relatrio de planos em tipo compatvel. O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planos

em tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso. adeso.

4. Apresentar os documentos2 necessrios na data da assinatura da proposta de

Nota 2: Apresentar cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos e de um documento que comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos trs anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento), alm do comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso. 40

5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer em

at 20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no for cumprido, considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-se que o beneficirio faa novo contato para confirmar com a operadora e solicitar a carteira do plano.

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da

operadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficirio para confirmar essa data.

7. Ao final, entrar em contato com a operadora do plano de origem para informar

que exerceu a Portabilidade de Carncias, apontando a data de incio da vigncia do contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.

Portabilidade Especial requisitos 1. Ser beneficirio de operadora com insucesso da transferncia compulsria

de carteira, em processo administrativo (regime especial de Direo Fiscal ou Direo Tcnica), ou nos casos de cancelamento compulsrio do registro de operadora ou de Liquidao Extrajudicial sem regime especial prvio, que tenha sido objeto de Resoluo Operacional especfica da ANS; ou no caso de morte do titular do contrato, no prazo de 60 dias a contar do falecimento; ou ser ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) e estar no perodo de manuteno da condio de beneficirio, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.

2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia do

comprovante de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos no caso de morte do titular do contrato e no caso de ex-empregado, demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado. Nos demais casos de portabilidade especial, a adimplncia ser comprovada por meio da apresentao de cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, referentes ao perodo de seis meses estabelecido caso a caso em Resoluo Operacional especfica.

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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar o Guia ANS). 4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso (consultar O Guia ANS).

5. Solicitar a portabilidade no prazo de 60 dias (ou prorrogao) a contar da

publicao de Resoluo Operacional especfica, salvo no caso de morte do titular, cujo prazo de 60 dias contado a partir do falecimento. E no caso de ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado, o prazo de 60 dias anterior ao do trmino do perodo de manuteno da condio de beneficirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998. Alm disso, nesse ltimo caso, tambm possvel pedir a portabilidade especial no perodo entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente.

6. No considerar como plano de destino os planos que estejam cancelados ou

com comercializao suspensa. O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

Portabilidade Especial passo a passo 1. Verificar nos requisitos se existe o direito portabilidade especial de carncias. 2. Consultar a opo Portabilidade Especial no menu principal do Guia ANS
em www.ans.gov.br para identificar planos de sade compatveis com o plano de origem para fins de Portabilidade Especial de Carncias. Ao final da consulta, impriir o relatrio de planos em tipo compatvel. O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano. em tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso.

3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planos

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4. Apresentar os documentos necessrios3 na data da assinatura da proposta de

adeso.

5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer em at

20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no for cumprido, considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-se fazer novo contato para confirmar com a operadora e solicitar a carteira do plano.

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da

operadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficirio para confirmar essa data.

7. Ao final, entrar em contato com a operadora do plano de origem para informar que
exerceu a portabilidade especial de carncias, apontando a data de incio da vigncia do contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.

Migrao requisitos 1. Ser beneficirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso
contratado antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.

2. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opo

Migrao de contrato de planos de sade no menu principal do Guia ANS disponvel em www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

3. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se

enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso (consultar www.ans.gov.br).
Nota 3: Cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos nos casos de morte do titular do contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso na alienao compulsria de carteira frustrada, cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, referentes ao perodo de seis meses estabelecido caso a caso por Resoluo Operacional especfica; cpia de um documento que comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos trs anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento) e cpia do comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso. 43

Migrao passo a passo 1. Verifique se existe o direito migrao. 2. Consulte a opo Migrao de Contrato de Planos de Sade no menu

principal, do Guia de Planos da ANS, em www.ans.gov.br para identificar planos de sade compatveis com o seu para fins de Migrao.

3. Dirijir-se operadora levando o relatrio de planos em tipo compatvel (que

pode ser impresso ao final da consulta em www.ans.gov.br). Solicitar a proposta de migrao.

4. A proposta de Migrao dever indicar que o contrato do plano de destino entra

em vigor na data da sua assinatura.

Adaptao requisitos
Ser beneficirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso contratado antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.

Adaptao passo a passo

Neste caso, basta negociar diretamente com a operadora do plano de origem.

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Ingresso em Planos Coletivos:

Planos Coletivos so planos de sade contratados por uma empresa ou instituio para seus funcionrios, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Plano Coletivo Empresarial requisitos

Ser vinculado por relao empregatcia a uma empresa ou instituio, com ou sem seus respectivos grupos familiares. Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficirios em at 30 dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante.
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Plano Coletivo por Adeso requisitos

Ser vinculado a uma pessoa jurdica de carter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resoluo Normativa n 195). Ingressar no plano coletivo por adeso em at 30 dias da celebrao do contrato coletivo ou no aniversrio do contrato, desde que o beneficirio tenha se vinculado associao aps o aniversrio e a proposta de adeso seja formalizada at 30 dias da data de aniversrio do contrato.

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Os termos mais usados quando o assunto plano de sade

rea Geogrfica de Abrangncia

Deve-se avaliar bem se h necessidade de um plano de sade que atenda apenas no municpio do beneficirio ou em outros municpios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil. A rea geogrfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de sade.

Coparticipao
a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio diretamente operadora, aps a realizao do procedimento.
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Nos planos em que h coparticipao, alm da mensalidade, o beneficirio arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utiliz-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) esto sujeitos cobrana de coparticipao.

Diferena de preo entre faixas etrias

Os preos dos planos de sade so determinados em funo dos custos e da frequncia de utilizao dos procedimentos mdicos. Decorrente disso, os preos dos planos podem variar de acordo com as faixas etrias dos beneficirios. Por exemplo, o preo de um plano para um indivduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preo cobrado para algum de 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados mdicos com mais frequncia. Para que as operadoras no inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos de sade, a ANS estabeleceu limitaes com relao s variaes entre as faixas etrias. Por exemplo, o preo da ltima faixa no pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Franquia
Franquia o estabelecimento de um valor at o qual a operadora no tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento, nem de pagamento rede credenciada ou referenciada. A franquia estipulada paga pelo beneficirio de plano de sade diretamente ao prestador de servios de sade.

Livre escolha
Possibilita ao beneficirio atendimento em consultrios, clnicas e laboratrios no pertencentes s redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano dever informar em contrato:
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Coberturas o beneficirio poder utilizar Como calcular o valor do reembolso Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso Documentos a serem apresentados para a solicitao Prazo para efetuar a solicitao Prazo para efetuar o pagamento

Operadoras de Planos de Sade

As operadoras so empresas que vendem planos de sade. Deve-se verificar se a operadora escolhida e o plano a ser contratado tm registro na ANS.Para isso, consulte www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Informaes e Avaliaes de Operadoras > Consultar dados ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Pagamento das mensalidades

Deve-se verificar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com atraso. Se os perodos de atraso no pagamento somados ao longo dos ltimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou no, a empresa que vendeu o plano de sade poder rescindir o contrato, desde que o beneficirio seja comprovadamente comunicado at o 50 dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Plano de sade individual/familiar

Plano contratado diretamente pelo beneficirio, com ou sem seu grupo familiar.

Plano de sade coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa ou instituio para seus funcionrios, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
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Plano de sade coletivo por adeso

Plano contratado por pessoa jurdica de carter profissional, classista ou setorial, para oferta populao a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resoluo Normativa n 195).

Prazos de carncia
Carncia o perodo em que o beneficirio no tem direito a algumas coberturas. Os prazos mximos de carncia so: 24 horas para urgncias e emergncias 300 dias para parto a termo (em gestaes com mais de 37 semanas) At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias

Preos dos planos de sade

Os preos variam de acordo com a faixa etria, cobertura, rede credenciada, abrangncia geogrfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipao ou franquia).

Rede Prestadora
o conjunto de profissionais e estabelecimentos de sade (profissionais de sade, clnicas, laboratrios e hospitais), prprios, credenciados ou referenciados pelos planos de sade. Deve-se verificar se a rede credenciada oferecida atende s necessidades, identificando quais hospitais estaro disposio, bem como a localizao de cada um.

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Tipos de plano segmentao assistencial

Deve-se observar se o plano escolhido atende s necessidade de cobertura. Plano referncia: Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de sade. Garante assistncia ambulatorial, hospitalar e obsttrica, com cobertura integral nos casos de urgncia e emergncia com acomodao em enfermaria. Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnsticos e teraputicos para os quais no seja necessria internao hospitalar, alm de cobertura para pr-natal. Plano hospitalar com obstetrcia: Alm do que est includo no plano sem obstetrcia, o plano com obstetrcia inclui pr-natal, parto e ps-parto. Tambm garantido o atendimento ao recm-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrio como dependente sem o cumprimento de carncias pelo beb, desde que o titular (pai ou me) j tenha cumprido. Plano odontolgico: Inclui os procedimentos odontolgicos realizados em consultrio. As cirurgias odontolgicas que necessitem de estrutura hospitalar s sero integralmente cobertas se o plano hospitalar tambm tiver sido contratado. Combinaes de planos: As empresas que vendem planos de sade podem oferecer combinaes diferentes de planos, exceo do plano tipo referncia, como por exemplo: plano ambulatorial; plano hospitalar; plano ambulatorial + hospitalar com obstetrcia; plano ambulatorial + hospitalar + odontolgico e com obstetrcia; entre outros. Caber ao beneficirio escolher o que for mais adequado s necessidades.

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Canais de Relacionamento

Os canais de relacionamento da ANS esto disponveis para esclarecer as dvidas dos consumidores de planos de sade e das operadoras de planos de sade a respeito de seus direitos e deveres, registrar denncias de desrespeito s normas do setor ou registrar denncia de desrespeito ao contrato assinado entre a operadora de plano de sade e o beneficirio. Canal Acesso Horrio de Funcionamento

Segunda a sexta, 0800 701 9656 DisqueANS das 8 s 20h, exceto feriados

http://www.ans.gov.br Portal da ANS

24 horas

Segunda a sexta, Ncleos da ANS Atendimento Presencial das 8h30 s 16h30, exceto feriados

Ateno: Para saber o endereo do Ncleo da ANS mais perto de voc consulte www.ans.gov.br >A ANS > Nossos endereos; ligue para o Disque ANS ou veja na contracapa deste Guia. Para fazer sugestes, reclamaes, elogios e consultas sobre aes e desempenho da ANS acesse www.ans.gov.br > A ANS > Ouvidoria.
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Veja o endereo da ANS mais prximo de voc:

Ncleo
Belm/PA

Endereo
Rua Dom Romualdo de Seixas, n 1560 Edifcio Connext Office, 7 pavimento, Espaos corporativos 4 e 5. Bairro: Umarizal - CEP: 66055-200 Rua Paraba, 330 - 11 andar Sala 1104 Edifcio Seculus Bairro: Funcionrios - CEP: 30130-917

Abrangncia
Amap, Amazonas, Par e Roraima Minas Gerais (com exceo da Mesorregio do Tringulo Mineiro, Alto Paranaba, Sul e Sudoeste de Minas Gerais) e Esprito Santo Distrito Federal, Gois e Tocantis Acre, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Rondnia

Belo Horizonte/MG

Braslia/DF Cuiab/MT

SAS Quadra 1, lote 2, Bloco N, 1 andar, Edifcio Terra Brasilis - CEP: 70070-941 Av Historiador Rubens de Mendona, 1894 Salas 102,103 e 104 Av do CPA Centro Empresarial Maruan Bairro: Bosque da Sade - CEP: 78050-000 Alameda Dr. Carlos de Carvalho, 373 Conjunto 902 Bairro: Centro - CEP: 80410-180 Avenida Dom Lus, 807, 23 pavimento Edifcio Etevaldo Nogueira Business Bairro: Meireles, Fortaleza/CE - CEP: 60160-230 Rua dos Andradas, n. 1276 - 6 andar - Sala 602 Bairro: Centro - CEP: 90020-008 Av. Lins Pettit, n 100, 9 andar - Empresarial Pedro Stamford - Bairro: Ilha do Leite - CEP: 50070-230 Rua So Sebastio, 506 - 2 andar - Salas 209 a 216 Edifcio Bradesco Bairro: Centro - CEP: 14015-040

Curitiba/PR Fortaleza/CE

Paran e Santa Catarina Cear, Maranho, Piau e Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Alagoas, Paraba e Pernambuco Ribeiro Preto, Mesorregio do Tringulo Mineiro, Alto Paranaba, Sul e Sudoeste de Minas Gerais, Araatuba, Araraquara, Assis, Bauru, Marlia, Piracicaba, Presidente Prudente, Ribeiro Preto e So Jos do Rio Preto Rio de Janeiro Bahia e Sergipe

Porto Alegre/RS Recife/PE Ribeiro Preto/SP

Rio de Janeiro/RJ Salvador/BA

Av. Augusto Severo, 84 - trreo - Edifcio Baro de Mau - Bairro: Glria - CEP: 20021-040 Av. Antonio Carlos Magalhes, 771 - Salas 1601-1604 e 1607-1610 - Edifcio Torres do Parque Bairro: Itaigara - CEP: 41.825-000 Av. Bela Cintra, 986 - 5 andar Edifcio Rachid Saliba Bairro: Jardim Paulista - CEP: 01415-000

So Paulo/SP

So Paulo, com exceo das Mesorregies de Araatuba, Araraquara, Assis, Bauru, Marlia, Piracicaba, Presidente Prudente, Ribeiro Preto e So Jos do Rio Preto