CONSIDERAES SOBRE CUIDADO PALIATIVO E TRABALHO HOSPITALAR : UMA ABORDAGEM PLURAL SOBRE O PROCESSO DE TRABALHO DE 1 ENFERMAGEM

Miguel de Simoni e Mnica Loureiro dos Santos Universidade Federal do Rio de Janeiro
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O objetivo deste artigo apresentar o esforo de sntese dos autores sobre material de pesquisa em cuidados paliativos e bibliografia estudada. Inicialmente, apresentamos algumas consideraes sobre cuidado paliativo em dois pases estruturalmente distintos, Brasil e Frana. A discusso est centrada nas experincias de pesquisa dos autores em um servio de AIDS no Brasil e em um servio de Medicina Interna na Frana, que adotava a lgica dos cuidados paliativos e abrigava predominantemente pacientes com AIDS e cncer. Abordamos, em seguida, aspectos referidos dor e morte, considerando conceitos da Biotica e a dimenso relacional do cuidado em sade. Os conceitos assinalados so os de justia, autonomia, beneficncia e no-maleficncia. Conclumos, apresentando algumas possveis contribuies da Ergonomia e da Psicodinmica do Trabalho na rea de Cuidados Paliativos, considerando especialmente a dimenso psicolgica deste debate. Descritores: Sofrimento. Cuidados paliativos. Hospitais. Ergonomia. Sade mental. 1 Este artigo baseado em um captulo da tese de doutorado, defendida por Mnica Loureiro dos Santos, no Programa de Engenharia de Produo da COPPE/UFRJ, em fevereiro de 2001; Orientador: Miguel de Simoni. Apoio do Programa Alfa/Fanal-Sup, financiado pela Comunidade Econmica Europia, no perodo de o utubro de 1999 a janeiro de 2000. Endereo para correspond ncia: R. Urucum, 553, Bangu - 21.820-390 - Rio de Janeiro, RJ. Psicloga, Professora Assistente, FM/NESC/UFRJ. Endereo para correspondncia: R. Jean Paul Sartre, 66/302, Barra da Tijuca - 22.793-260 - Rio de Janeiro, RJ. Endereo eletrnico: monical@nesc.ufrj.br.

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Psicologia USP, 2003, 14(2), 169-194

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uidados paliativos um termo adotado na modernidade para o cuidado em fim de vida. um termo vinculado morte ritualizada nos hospitais dos grandes centros urbanos, embora no esteja necessariamente associada ao fim de vida medicalizado. Uma das grandes dificuldades ao tratar o tema a abordagem da desocultao da morte associada a doenas imunolgicas, como a AIDS, e a representao social sobre a dor. No estando associado a uma doena especfica, o cuidado paliativo tradicionalmente objeto de reflexo, principalmente na rea mdica da oncologia. A AIDS, ao transformar-se em doena tratvel por medicamentos e psicoterapias, pode estar associada ao cuidado paliativo de modo muito tnue. Tecnicamente, o cuidado paliativo est associado ao cuidado da dor, com especializaes mdicas - especialmente na Frana - e de outras reas da sade (informa o verbal, equipe do Ambulatrio da Dor, no hospital estudado no Brasil, 2000), incluindo a administrao de analgsicos. Segundo divulgao recente em meios no-acadmicos, no Brasil existe preconceito entre enfermeiros - tambm extensivo aos mdicos - acerca da analgesia, associada ao vcio com a medicao, segundo pesquisas realizadas em So Paulo (Vergara, 2001). Em tempos de consumo como soluo oferecida para a angstia que faz parte da vida, a morte, quanto mais longe estiver do espectro de possibilidades imediatas, mais se apresenta como um espetculo inmeras vezes repetido, seja nos programas infantis, seja no noticirio dirio dos adultos. No entanto, como tema de conversa, sempre desagradvel, e sempre que possvel, expurgado como um invasor indesejado. Para isto, afinal, existem instituies adequadas como os hospitais e asilos para idosos. E existem, tambm, pessoas treinadas para isto, as enfermeiras. Tive a oportunidade de conviver durante a pesquisa de doutorado (entre 1997 e 2000), com pessoas deste campo de atuao em dois hospitais universitrios, um no Rio de Janeiro e outro em Paris. Tenho como objetivo assinalar uma problemtica neste percurso: o sofrimento psquico das equipes de enfermagem, situadas no trabalho de cuidados paliativos.

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O exerccio solitrio de perscrutar os movimentos de algum que est em coma ou impossibilitado de interao pela palavra pode ser realizado pela enfermagem no perodo da administrao dos cuidados (banhos, medicao etc.). No entanto, saber que algum o acompanha com o olhar pela enfermaria diminui o sentimento de solido do paciente (Observaes do trabalho e entrevista com enfermeiras em ala de pacientes graves, Frana, 1999). Este vai-e-vem entre o olhar de quem cuida e o de quem cuidado pode ser uma metfora do sentimento partilhado pelos membros da equipe de enfermagem, nos ltimos momentos de vida dos pacientes, que podero estar nesta condio, ou de seus familiares, o que em alguns casos pode ser at mais doloroso (Discusso em grupo com pessoal de enfermagem, Brasil, 2000; Loureiro dos Santos, 2001). A solido em que se encontram as enfermeiras, auxiliares e tcnicas de enfermagem no seu trabalho nos cuidados em fim de vida no medida, apenas, pela quantidade de pessoas da equipe envolvida com a situao, mas avaliada, tambm, pela qualidade do fim de vida daquela pessoa. Morrer acompanhado pela famlia assegura, de certa forma, que uma determinada sociedade cultiva este valor como primordial. No entanto, assim como o paciente morrer sozinho pode ser um problema para a enfermagem, morrer acompanhado tambm pode tornar-se um problema.
Embora a organizao do trabalho de enfermagem apresente diferenas no Brasil e na Frana (quanto diviso das tarefas, tipo de qualificao exigida, condies de trabalho e salrio, por exemplo), determinados sentimentos esto presentes em ambos os pases. Podemos atribui-los natureza do trabalho? Relacionado ao tema da solido das enfermeiras (ver, por exemplo, reviso da literatura francesa realizada por Damasceno, 1998), o medo da loucura e do adoecimento fsico perpassa a vida profissional destas pessoas, principalmente no Brasil. Como conciliar a vida fora do hospital, se os problemas dos pacientes continuam mobilizando psiquicamente a enfermeira - a auxiliar e a tcnica - em espaos fora do trabalho? (Discusses em grupo com pessoal de enfermagem, Brasil, 1998; Loureiro dos Santos, 2001).

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difcil encontrar enfermeiras que no tenham uma religio declarada, no caso do Brasil, ou que no partilhem de uma religiosidade transmutada, como entre os franceses. No entanto, as relaes com as igrejas oficiais ou no, podem configurar-se por uma convivncia obrigatria e desconfortvel, considerando que as manifestaes que rondam o adoecimento e a morte podem ser ruidosas e pouco adequadas ao ambiente assptico e normativo do hospital (Observao do trabalho em enfermaria no Brasil, 1998; Loureiro dos Santos, 2001). O reconhecimento de inseres culturais diferenciadas em uma mesma sociedade uma construo, e supe a relativizao de seus prprios valores. Como se d o encontro entre culturas e valores diferentes, no cenrio do hospital, em torno dos temas da dor e da morte? As sociedades ditas primitivas continuam se relacionando com seus mortos e ritualizando uma passagem para outra fase da vida, o que nem sempre possvel nas sociedades ocidentais contemporneas. Nos dois servios observados, havia apoio psicolgico aos pacientes internados e s equipes de enfermagem. No Brasil, quanto a estas ltimas, observou-se uma maior informalidade, alm do recurso tradicional de atendimento individual no prprio hospital. A proximidade de classe da enfermagem com a clientela atendida na assistncia de sade pblica a situa, por vezes, como ator antagnico ao papel exercido pelo mdico. Mas no se trata, apenas, de um antagonismo de classe, pois apresentam lgicas profissionais diferentes. identificao de classe, justapem-se outras - etnia, gnero, preferncia sexual etc. - no que diz respeito relao da enfermagem com a clientela atendida. Esta clientela, no raramente, ir se constituir do vizinho, colega ou at mesmo parentes. A sensao de perder vidas ser distinta se a perda for de algum parente ou pessoa prxima. Perde -se, assim, com o investimento afetivo, uma parte de si. Com o tempo, se for bem elaborado o luto, torna -se a lembrana de algum querido (Freud, 1917/1974). Os sentimentos que alimentamos em relao s pessoas prximas podem ser ambivalentes, e quando se anuncia

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uma morte prxima, isto fica muito evidente. Raiva e culpa no so sent imentos incomuns. Para a enfermagem, assim como para o senso comum, existem diferenas em cada tipo de morte (ver, por exemplo, Bulhes, 1994): se a morte de uma criana ou de um adulto; se uma morte sbita ou anunciada; qual o tipo de sofrimento antecedente. Nem sempre a identificao positiva com a clientela tem lugar, e ocorrem complexos mecanismos psicolgicos de defesa que podem ceder espao a condutas no -ticas . Estes fenmenos podem ocorrer com qualquer membro da equipe, inclusive o mdico. Ao ultrapassar o limiar entre a sanidade e a loucura, as componentes da equipe de enfermagem podem ser protagonistas de atitudes consideradas criminosas. Eventos deste tipo, j denunciados pela mdia televisiva e escrita, concorrem para uma imagem negativa do poder da enfermagem. Como isto vivido pelas equipes em cuidados paliativos? Os membros da equipe, que optam por outro tipo de defesa frente organizao do trabalho, podem vivenciar de forma suplementar o sofrimento de cuidarem dos pacientes mais graves com maior freqncia. Descompensaes somticas e psquicas so relatadas a respeito deste tipo de exigncia tica em outras instituies, que no os hospitais estudados. Sem o trabalho oferecido nas modalidades presen tes nas sociedades contemporneas, a insero social e afetiva para alguns pacientes torna -se problemtica. A noo de se tornarem um fardo no incomum. A hospitalizao em fim de vida atende muitas vezes impossibilidade de as famlias manterem, por tempo indeterminado, um doente em casa enquanto trabalham, principalmente quando a autonomia e a independncia motoras do paciente esto seriamente comprometidas ou quando no conseguem suportar assistir ao sofrimento de uma pessoa querida. Alm disso, esto presentes as dvidas ticas surgidas nestas mesmas sociedades, com a intensificao da tecnologia mdica que permite prolongar uma certa qualidade de vida. Para auxiliares e tcnicas de enfermagem, assim como para a enfermeira, a profissionalizao em uma organizao em transformao, como a assistncia em sade pblica em tempos de globalizao e precarizao do

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trabalho, um desafio. Como no se tornar um rob ou um trem? Estas so expresses utilizadas no Brasil pelo pessoal de enfermagem em referncia impessoalidade na convivncia entre colegas e pacientes, aludindo a comportamento adotado como defesa contra os ritmos e cargas excessivas de trabalho. Quando a morte medicalizada, e ela o cada vez com mais freqncia, ao menos nos centros urbanos, seu significado tende a ser desapropriado pelo discurso mdico (Illich, 1975), que pode ser pronunciado por qualquer ator da rea da sade. No Brasil, a reflexo sobre o cuidado paliativo pode ser favorecida, considerando que a introduo da ideologia individualista muito recente entre ns. Nossos pequenos avanos no plano poltico, no entanto, dificultam a regulao social por meio da noo de cidadania. A introduo de polticas de humanizao dos hospitais brasileiros encontra resistncias d e natureza diversa daquelas encontradas nos pases mais antigos. Principalmente a psicologia e a filosofia, assim como a arte, vm sendo aliados importantes deste movimento que comea a ter visibilidade (ver, por exemplo, experincia sistematizada por Masetti,1999). Discusso sobre o termo cuidado paliativo Desta forma, definir o termo cuidados paliativos uma tarefa extremamente complexa e desafiadora, considerando sua operacionalidade no que diz respeito delimitao de um campo de atuao das cin cias da sade, envolvendo conceitos e sua articulao com formulaes das cincias humanas: psicologia, filosofia, antropologia e histria. Estes ltimos buscam inserir a discusso do sentido e da narrativa acerca deste momento da vida humana to enigmtic o, que a morte. A origem do termo situa-se em uma discusso da prtica mdica acerca do lidar com pacientes ditos terminais. Desta forma, o cuidado paliativo distingue-se do curativo pela noo mdica de paciente terminal ou fora

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de possibilidades teraputicas. Qual a repercusso para uma pessoa que est em tratamento ouvir de seu mdico que tem trs meses, um ano ou dois a mais para viver? A restrio do cuidado paliativo ao espao medicalizado e cientfico mostrou-se, no entanto, insuficiente, e cada vez mais, nos pases de industrializao avanada e em pases intermedirios como o nosso, a amplitude de recursos para lidar com a morte anunciada revela-se de forma mais ou menos limitada, considerando a disponibilidade dos dispositivos culturais. No se trata, neste momento, da discusso sobre a oferta de tecnologia mdica, mas sim dos recursos que as sociedades dispem para ritualizar e dar sentido vida e morte. Nesta perspectiva, definimos o cuidado paliativo como um campo cientfico e no-cie ntfico ao mesmo tempo, onde pessoas se organizam para lidar com suas prprias dificuldades e, tambm, das outras pessoas, acerca de uma transio enigmtica para a cincia, a morte. O cuidado paliativo implica, principalmente, na relao entre as pessoas que cuidam e as que so cuidadas, sendo as intervenes tcnicas secundrias relao que se estabelece entre equipe de cuidados e pacientes. Em alguns casos, o campo de atuao profissional que inclui o cuidado paliativo mantm uma convivncia ambivalente com as religies, em sua forma mais ampla, para as quais a morte certamente uma passagem para outra vida. As definies de cuidado paliativo da Organizao Mundial da Sade (OMS) esto calcadas no modelo de tratamento do cncer, embora possam ser aplicadas a outros tipos de doena. Apresento uma das definies em seguida:
Cuidado paliativo uma abordagem que aumenta a qualidade de vida de pacientes e suas famlias que enfrentam problemas associados com doenas que ameaam a vida, atravs de preveno e alvio do sofrimento, provendo identificao precoce e avaliao exemplar, alm de tratamento da dor e outros distrbios de natureza fsi-

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ca, psicossocial e espiritual. (World Health Organization [WHO], n.d., traduo 4 livre dos autores)

Esta definio de cuidado paliativo universalista, apresentando uma noo de fim de vida como um processo natural para todos os seres hum anos. Os cuidados paliativos so preconizados por outros organismos internacionais, como a United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO)5, implicando na estruturao de uma rede de ateno sade que incipiente em nosso pas, especialmente para as classes menos favorecidas. Mesmo para as classes mdias, que dispem de planos de sade privados, muitas vezes os cuidados paliativos no esto previstos. A problemtica diferenciada nos pases de economia central e nos pases pobres apontada pela OMS. Nestes ltimos, encontra-se uma mescla de situaes, ou seja, a mortalidade tanto por doenas infecciosas quanto por doenas crnicas. Alm disso, a maior parte dos pases no chegou a ser beneficiada por polticas de bem -estar social. Para a OMS (World Health Organization Western Pacific Region, n.d.), o alvio da dor, a reduo do sofrimento e a oferta de cuidado paliativo para aqueles que no podem ser curados, at o momento, acham -se entre as principais prioridades para a ao internacional em sade. Como j est sendo realizado na Frana h vrias dcadas, o relatrio amplia o escopo de participao para alm da figura do mdico, dos servios mdicos ou sociais. A AIDS uma doena contr oversa para a qual no se vislumbra cura, segundo vrios autores, e para a qual continua sendo investida toda sorte de pesquisas. Programas de combate mortalidade provocada pela doena, em

Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Ver, por exemplo, De Beir (1994) e Di Mola (1994).

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alguns pases como o Brasil, foram avaliados como bem sucedidos a partir do aumento dos investimentos em drogas retro-virais. Ao contrrio da tuberculose e do cncer, que podiam acometer qualquer pessoa indiscriminadamente, a AIDS foi, desde os seus primrdios, associada a grupos de risco previamente estigmatizados: homossexuais, prostitutas, drogados. , portanto, uma doena relacionada transgresso, especialmente sexualidade, mesmo que atualmente seja consenso que no h grupos populacionais imunes a priori contaminao. Em algumas regies do planeta, a epidemia da AIDS atinge mais intensamente as mulheres, sendo que na frica sub-saariana predomina a transmisso heterossexual (Coordenao Nacional de DST e AIDS, n.d.). 6 Com a descoberta da cura da tuberculose, outras doenas iro ocupar o lugar central no imaginrio social sobre a impotncia do humano frente aos limites impostos pela natureza ou por suas prprias invenes (radiao, processos tecnolgicos etc.). A morte anunciada ser, ento, associada a doenas crnicas como o cncer. Sontag (1984) trouxe algumas imagens geradas, seja no campo da cincia seja no da arte, acerca do que significa adoecer por cncer, comparando-as com as imagens a respeito de outras doenas.
A tuberculose e o cncer (como a sfilis) tm sido usados para exprimir no s grosseiras fantasias sobre contaminao, mas tambm complexos sentimentos em relao fora, f raqueza e energia. Por mais de um sculo e meio, a tuberculose 6 As the HIV/ AIDS epidemics spread with more intensity among women in some areas, the transmission of HIV from mothers to newborns and infants is becoming increasingly frequent in Latin America and the Caribbean. (....) In general these rates are lower than those observed in other regions of the world where heterosexual transmission of HIV predominates for example in sub-Saharan Africa and they do not appear to be dramatically increasing over time. (Como a epidemia de HIV/ AIDS atinge com mais intensidade as mulheres em algumas reas, a transmisso de HIV de mes para recm-nascidos est tornando-se crescentemente frequente na Amrica Latina e no Caribe. (...) Em geral estas taxas so menores do que as observadas em outras regies do mundo onde a transmisso heterossexual do HIV predomina por exemplo na frica sub-saariana e elas no parecem estar crescendo de forma dramtica no tempo). (Traduo livre dos autores)

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produziu um equivalente metafrico de delicadeza, sensibilidade, tristeza e fraqueza, enquanto tudo que parecia cruel, implacvel e predatrio podia ser assemelhado ao cncer. (Sontag, 1984)

Embora no seja uma doena contagiosa como a tuberculose, a metfora do contgio pertinente, especialmente quando os ndices de cura eram irrelevantes. No alvorecer do ano 2000, pode-se talvez pensar em uma mudana na representao da doena, pelo menos nos pases industrializados. No Brasil, Schulze (1995) estuda as representaes sociais de portadores de cncer e assinala que um dos aspectos que poderiam caracterizar os pacientes de classes sociais baixas no pas o medo da dor. Outras alternativas morfina podem ser pensadas como o recurso acupuntura, estudada no Rio de Janeiro por Cosendey (1999), no quadro das medicinas alternativas.
O Brasil um dos pases que recebem do exterior uma das menores cotas de morfina para consumo de pacientes terminais de cncer e, consequentemente, nossos mdicos que trabalham em atendimento ambulatorial no podem prescrever, mesmo que queiram, as dosagens necessrias e corretas para o controle da dor como foi proposto pelo Programa da Organizao Mundial de Sade (OMS). (Ver Report of WHO Committee, 1990, citado por Schulze, 1995, p. 276)

Sendo uma doena associada ao estilo de vida adotado nos pases de economia central, o indivduo o foco da preveno do cncer: lcool, tab aco, sedentarismo so alguns dos problem as levantados como causas da d oena. No entanto, os componentes ambientais, pouco mencionados, porm, presentes em diversos processos de trabalho ou como resultado de negligncia/ignorncia acerca dos poluentes ambientais, so apresentados como fatores importantes no aumento da incidncia da doena (Mendes, 1995). A, tambm, podem ser apontadas diferenas entre pases ricos e os de industrializao recente. Nestes ltimos, processos de trabalho e tecnologias considerados perigosos e inadequados sade so transferidos sem qualquer crtica, agravando os problemas no resolvidos de sade destas populaes. Por exemplo, a discusso sobre o banimento do amianto no Brasil (Informao verbal, Vanda DAcri, 1999).

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Das diferenas psicolgicas s diferenas entre as classes sociais nos modos de vivenciar o fim de vida, pelos pacientes, familiares e profissionais de sade, os cuidados paliativos so uma alternativa contempornea ritualizao da morte, por um lado, e ao prolongamento da vida com qualidade, por outro. Apresentarei uma breve reviso de algumas experincias que foram realizadas na Frana a respeito dos cuidados paliativos. Richard (1996) analisa um servio de medicina interna, o mesmo servio estudado por ns. Na Frana, o movimento dos cuidados paliativos e as primeiras tentativas de refletir sobre o problema encontram um ambiente favorvel, considerando as reflexes fora do meio mdico, com Aris (1977), Morin (1970/1997) e Thomas (1988, citado por Richard, 1996). Os problemas apontados pelas supervis oras concernem, principalme nte, dimenso relacional com pacientes e familiares, formao e ausncia de meios materiais. A autora considera que as trocas e comunicaes propiciadas nos grupos apresentaram um resultado favorvel, no sentido de desvendar as resistncias prtica dos cuidados paliativos e melhoria das condies de fim de vida no hospital. J a interveno ergonmica (Raso, 1996) foi realizada no mesmo servio, principalmente junto s enfermeiras e auxiliares (infirmires e aidesoignantes). Os principais resultados desta interveno, alm de contribuir para maior democratizao dos espaos de trabalho, foi a criao de grupos de estudo para o financiamento de meios de trabalho que facilitassem o desenvolvimento da atividade das enferme iras e auxiliares. Mallet (1995) contextualiza, igualmente, o surgimento do movimento dos cuidados paliativos na Frana, assinalando uma ruptura para a medicina curativa que no se v mais to potente frente ao sofrimento e morte, a despeito dos avanos tecnolgicos. O tempo dos cuidados paliativos passa a ser um tempo de prestar ateno qualidade de vida, vida interior e s relaes. Deste tempo falam a psicanlise, a filosofia, a antropologia e a religio. um tempo de vivenciar

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emoes intensas, de fazer (ou escutar) revelaes e conceder (ou receber) o perdo do prximo. Depresso, raiva e tristeza podem ser vivenciadas junto esperana. O cuidado paliativo, segundo o autor, pode ser o alvio da dor, porm, principalmente, a atividade de escuta. Os cuidados consigo (alimentar-se, pentear-se, banhar-se etc.), administrados usualmente pela enfermagem aos pacientes dependentes, so complementados por sadas do hospital e passeios pelos jardins com os menos dependentes. O trabalho em equipe torna -se quase um imperativo, pois a enfermeira, a fisioterapeuta e a psicloga passam a ser referncias destes pacientes. Problematizando a convivncia entre lgica curativa e lgica paliativa, o autor no as v como opostas, mas como plos que podem ser priorizados em um momento ou outro. Esta , portanto, uma reflexo tica em que o autor aponta a relao com a lei, no momento em que as equipes assistem a mortes freqentes, podendo considerar a eutansia uma soluo para o sofrimento que no podem suportar. Dor, morte e biotica O movimento que procura imprimir o debate em torno das questes ticas na rea da sade dominado, no Brasil, pela Biotica, o que no quer dizer que seja hegemnico. No temos ainda, como na Frana, um movimento social de cuidados paliativos. Neste ltimo pas, questionam -se as formas de vivenciar a dor fsica que se afastam de um ideal religioso, ou seja, questiona-se a necessidade de vivenciar a dor como forma de expiao ou salvao. Tematizar a m orte, no por morbidez mas por aceit-la como parte da vida, tem sido mais facilitado por movimentos sociais, nos quais associaes de cuidados paliativos apresentam voluntrios para acompanhar pacientes fora de recursos atuais para cura.

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Do ponto de vista psquico, a representao sobre a dor pode agravar um quadro patolgico. Por outro lado, diversos autores assinalam as diferenas segundo as classes sociais nas vivncias acerca do corpo (Boltanski, 1984; Dejours, 1987), incluindo a questo da dor e da doena. A ausncia ou escassez de opes levaria as classes mais pobres a negar ou minimizar a dor para continuar trabalhando. Ao comparar os enterros civis e os catlicos, Lalouette (1995), a partir de um ponto de vista historiogrfico, assinala elementos abandonados e elementos novos encontrados nos primeiros em relao aos ltimos. O que nos interessa demarcar com isto que, mesmo sem uma crena religiosa, os livres pensadores na Frana reinventaram um rito funerrio, aproveitando elementos da religiosidade dominante, a catlica, acrescentando outras imagens e gestos como gritar Viva a Repblica! no momento da despedida final. A expresso nas lpides da idia de imortalidade atravs da memria social seria o equivalente a um rito sagrado, embora neste iderio esteja ausente qualquer crena na alma ou na sua imortalidade efetiva. A autora apresenta algumas taxas como a de que os enterros civis correspondem a um quarto do conjunto dos bitos na Frana, atualmente, retornando a ndices do incio do sculo. No entanto, assinala que o sentido destes enterros m udou, neste ltimo sculo, com o engajamento coletivo e militante em uma busca individual e satisfatria do sentido da morte. Oficialmente, no nosso pas, a Igreja catlica mantm locais de despedida aos mortos, como capelas nos hospitais. Cada vez menos minoritrios, os cultos evanglicos se realizam no acompanhamento de pacientes em situao terminal. Outros cultos, como o dos espritas kardecistas tambm oferecem, no Brasil, apoio espiritual nos hospitais. Pela riqueza dos rituais indgenas e africanos no momento da morte so eles objeto de diversos estudos no campo da antropologia. No o objetivo deste trabalho apresent -los, no entanto, considero importante assinalar que outros referenciais culturais que usualmente no se encontram no espao cientfico do hospital, podem ser consultados como acervo de memria de

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outros componentes deste pas, alm dos colonizadores ou imigrantes brancos catlicos (ver, por exemplo, o acervo de Antropologia Social do Museu Nacional, UFRJ). Discutindo a relao entre morte e capitalismo nas sociedades ocide ntais, Rodrigues (1983) analisa tendncias s quais o engajamento coletivo analisado por Lalouette (1995) tenta resistir:
De fato, aps os funerais, o esquecimento de que so vtimas os mortos faz deles fracos consumidores: as visitas s sepulturas vo se tornando cada vez mais esparsas e o consumo de que os mortos so responsveis vai diminuindo com o tempo. que este prprio esquecimento condio de funcionamento do sistema: h uma incompatibilidade entre os valores da economia industrial e a aceitao da morte. A morte nega a idia de acumulao de bens, a qual diante dela deixa de ter sentido. A morte questiona radicalmente as ideologias da eficcia e da competncia e ridiculariza a competio social. Quebra radicalmente a linearidade do tempo (...) verdade insuportvel para um sistema que quer que o tempo seja linear e adverte que tempo dinheiro. (Rodrigues, 1983, p. 284)

Em nosso pas, podemos identificar, m ais recentemente, elementos no cenrio poltico e cultural que podem favorecer esta reflexo. Situaes extremas como o desaparecimento de pessoas durante disputas polticas - sem a localizao dos corpos pelos familiares - podem levar a morte para o lugar do indizvel (ver, por exemplo, Eloysa, 1987). Com o processo de democratizao no pas, este tema tem sido abordado, com mais freqncia, na mdia escrita e televisiva. Tambm comeam a surgir no cenrio das artes algumas montagens em teatro sobre o tema, como a recente encenao, no Rio de Janeiro, de um texto europeu sobre o adoecimento por cncer de uma professora universitria e suas vivncias (A Jornada de Um Poema, encenada em 2000). Assim, variam as formas de morrer de acordo com os contextos polticos e sociais. O aumento da violncia colabora para a banalizao da morte e no para reflexes acerca do seu sentido. O problema da dor e da morte so extremamente complexos nas sociedades ocidentais e a discusso em torno do lugar cultural de ambos permeia

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as contradies e os dilemas vividos pelos profissionais de sade que trab alham em servios hospitalares. No Brasil, estas discusses tm um lugar terico privilegiado no ca mpo da Biotica 7. um campo que tem se ocupado dos dilemas morais implicados no cuidado aos doentes pelos profissionais de sade, dentre outras questes. Pessini e Barchifontaine (1991) apresentam os principais conceitos deste campo de estudos: justia, autonomia, beneficncia e no-maleficncia, sendo o conceito de justia preponderante sobre o de autonomia. Sobre o conceito de justia, Fortes (1999) assinala suas m ltiplas e opostas interpretaes. H, no entanto, certo consenso em consider-lo como o equivalente de eqidade, ou seja, considerar o bem -estar de cada um em um contexto que favorea o aumento de oportunidades para todos. O autor analisa a escassez de rec ursos no setor pblico de sade e a importncia de se considerar este critrio na escolha de pesquisas que produzam benefcio para a coletividade. A avaliao da utilidade social, porm, um assunto complexo na medida em que grupos minoritrios podem no ser, ou se sentir, contemplados. Sobre o conceito de autonomia, Schramm (1999) distingue-a em seu sentido ontolgico e no sentido moral, voltando suas anlises para esta ltima. A autonomia estaria, ento, na capacidade de autodeterminao, opondo-se heteronomia. O binmio autonomia/heteronomia seria oposto, por sua vez, anomia no sentido durkheimiano. Para Kant (citado por Schramm, 1999, p. 17), (...) a propriedade da vontade que se d uma lei por si mesma, independentemente de qualquer propriedade dos objetos do querer. Para este filsofo, deve -se respeitar a autonomia dos outros e tratar a humanidade no somente como meio, mas
7 Biotica um neologismo derivado das palavras gregas bios (vida) e ethike (tica). Pode-se defini -la como sendo o estudo sistemtico das dimenses morais - incluindo viso, deciso, conduta e normas morais - das cincias da vida e do cuidado da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas num contexto i nterdisciplinar ( Encyclopedia of bioethics, 2nd ed., Vol. 1, citado por Pessini & Barchifontaine, 1991).

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tambm como fim. Na tica moderna, a autonomia universalizvel, sendo considerados autnomos por outros autores em Biotica, at mesmo os pacientes psiquitricos. Considerando a dificuldade de se exercer a autonomia, Schramm prope trabalhar com a dialtica autonomia/heteronomia, considerando o valor do indivduo em cada sociedade. Por fim, assinala o debate sobre a existncia de uma tica dominante em nossa sociedade, em contraponto a uma pluralidade de comunidades morais. O contexto cultural onde est inserido este sujeito um fator impo rtante a ser considerado, por exemplo, se uma sociedade na qual predomina o protestantismo ou se so sociedades mais comunitrias. O Brasil, analisado dentre outros por Freyre (1977), apresenta caractersticas de sociedades comunitrias, com sua profuso de festas sagradas e profanas. O Quarup , de Callado (1984), apresenta um dos rituais mais importantes para os ndios e a cultura brasileiros. A relao desses conceitos com os de beneficncia e no-maleficncia so apontados por Pessini e Barchifontaine (1991), na discusso sobre a eutansia:
No estamos obrigados a fazer o bem a uma pess oa contra sua vontade, porm, no devemos fazer o mal, ainda que ela se oponha a isso. A justia inseparvel da no-maleficncia, da mesma maneira que a autonomia o da beneficncia (Pessini & Barchifontaine, 1991, p. 355).

Algumas questes que esto, a nosso ver, vinculadas ao tema da sade mental das trabalhadoras de enfermagem no Brasil so: Como se do as decises ticas? Quais os atores implicados e que repercusses podem apresentar para a organizao do trabalho em hospitais? Quanto ao controle da dor, por exemplo, podem estar relacionados v alores religiosos como os apontados por Pessini e Barchifontaine (1991). Para estes autores, o significado da dor para um catlico a participao na Paixo de Cristo. A discusso sobre o uso dos analgsicos tem, como um dos critrios, a perda ou no de conscincia, nos momentos que precedem a

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morte. Qual a implicao disto para o paciente e o profissional de sade que dele est cuidando? Segundo os autores acima, para alm do uso tcnico dos analg sicos, o grau de conscincia em que o paciente se encontrar poder determinar suas possibilidades de cumprir com seus deveres religiosos e morais, suas obr igaes familiares ou tambm seu encontro com Cristo. A opo de um paciente catlico, por exemplo, de no utilizar ou reduzir a dose de medicamentos para a dor, pode ser extremamente angustia nte para um profissional de sade que no partilha da mesma religio ou dos mesmos valores. Na perspectiva de quem cuida, a prescrio de analgsicos pode ser fonte de discordncias de fundo tico e religioso, quando se trab alha em equipe. Uma primeira questo se este tipo de discusso e deciso partilhada com o paciente ou seus responsveis. Outro aspecto se possvel part ilhar esta deciso com a equipe, e em que nvel e quais as condies para tal. Em um continuum de situaes relacionadas dor, a dose do ana lgsico pode determinar a acelerao do bito, configurando-se uma situao de eutansia. Em um histrico da eutansia para as sociedades ocidentais, Pessini e Barchifontaine (1991) detm-se no seu significado mais moderno, ou seja, a eutansia autnoma. Os autores apresentam a situ ao atual do debate:
Nas pocas precedentes, o paciente ficava sempre em segundo plano. Inicialmente eram outros que decidiam, especialmente os pais e os responsveis sociais. (...) Agora, a discusso se centra nos direitos dos enfermos a que no se prolongue o sofrimento ou que possam decidir sobre o seu morrer. (pp. 352-353)

A relao entre eutansia e religio apresentada por Pessini (1999) a partir do posicionamento do budismo, do islamismo, do judasmo e do cristianismo. Para o catolicismo, cujo nmero de adeptos maior na Amrica do que na Europa (cerca de 63% e 41%, respectivamente, da populao de cada continente), a eutansia bastante discutida. Pessini (1999) baseia-se em diversos documentos com diretrizes sobre o tema.
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O primeiro o documento catlico mais completo sobre o tema (Declarao sobre a eutansia), cujo autor destaca passagens sobre a condenao eutansia e distansia , ou obstinao teraputica. Tomando o budismo japons como exemplo, Pessini (1999) discute as posies desta religio quanto eutansia, os transplantes de rgos e a administrao de drogas para o alvio da dor. uma religio que pr ivilegia a unidade corpo/mente. Quanto eutansia, os bioticos japoneses exigem o consentimento informado. Prosseguindo, o autor assinala que o momento da morte crucial para o budismo, pois um renascimento. Recomendam pensamentos salutares na hora da morte que, no entanto, no deve ser apressada. O alvio da dor por meio de drogas deve ser decidido, considerando como preceito primordial a manuteno da conscincia na hora da morte. A deciso pessoal deve preceder o suicdio que, embora no seja estimulado, passvel de perdo pelo Buda. Em nosso pas, discutir a humanizao da morte pode parecer um paradoxo, considerando a excluso de grandes segmentos populacionais do acesso terra e dos benefcios da cultura, da tecnologia e de grupos tnicos de seu ambiente original. No entanto, parece-nos um momento de reflexo importante, considerando a urbanizao, o xodo para as grandes ou mdias cidades e a demanda por servios de sade. Como pode ser avaliada a autonomia, no sentido de autodeterminao discutida acima, com os pacientes do sistema de sade pblica? Quais alternativas esto sendo oferecidas a estes pacientes em fim de vida? O sistema de sade na Frana oferece unidades especializadas de cuidados paliativos e a possibilidade de incluso desta lgica em outros servios. A formao de especialistas nesta rea, sejam os mdicos sejam as e nfermeiras, atende a uma demanda crescente devida principalmente ao envelhecimento da populao.

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No Brasil, so escassas as unidades de cuidados paliativos. No nosso pas, um tipo de cuidado mais freqentemente encontrado no atendimento domiciliar, em especial para as classes mais favorecidas economicamente. No que tange aos cuidados paliativos no hospital em que estudamos no Brasil, foi criada, em abril de 2000, uma comisso formada por mdicos, enfermeira e fisioterapeuta, a fim de atender ambulatorialmente pacientes que apresentam a dor como sintoma. Em ltima instncia, os pacientes podem ser encaminhados para o Instituto Nacional do Cncer (INCA), com maior volume de recursos materiais. Prope-se a atender pacientes portadores de dores agudas ou crnicas - mais de seis meses de durao - associadas a patologias diversas (neuralgia herptica, lombalgias, cncer, AIDS etc.). Embora com dificuldades, tenta articular-se com os atendimentos em ambulatrio de sade mental do hospital. Privilegia o acompanhamento domiciliar a partir de orientaes fornecidas famlia, no servio, pelos profissionais de sade. Consideraes finais Para os pacientes adultos, retomar o trabalho ou o cuidado com os filhos conferem passagem pelo hospital e experincia da doena a possibilidade de vivenciarem momentos marcantes, que se integram ou se perdem no cotidiano. Para as pessoas idosas, podem remeter ao medo de no retornarem, de passar no hospital longos perodos ou de a morrerem. O envelhecimento um tempo recheado de lembranas e o belo trabalho de Bosi (1994), em Memria e Sociedade: Lembranas de Velhos , resgata a sabedoria de trabalhadores paulistas nesta fase da vida. Para as crianas, a capacidade ldica de quem cuida delas muito importante. Em enfermarias de doenas graves, a morte de uma criana pode ser uma das maiores dificuldades enfrentadas por enfermeiras e pessoal auxiliar, assim como pelos m dicos (ver, por exemplo, Marguerite & Schneider, 1999). As relaes familiares e o desejo do paciente sero, em ltima instncia, os principais determinantes da continuidade dos cuidados em um con187

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texto no qual a autonomia das pessoas tenha um valor predominante. Isto requer, em nosso pas, que a sociedade se volte a um aprofundamento das interrogaes ticas e a um redimensionamento em termos de formao e acompanhamento do trabalho nos hospitais pela sociedade, sem isolar esta discusso do contexto social e poltico mais amplo. Nosso foco de discusso no se restringe a um conjunto de direitos do paciente garantidos por lei, mas possibilidade de construo de um espao onde a sociedade, os profissionais de sade e os doutores mdicos possam investir, conjuntamente, para uma qualidade de vida melhor - dos pacientes e dos trabalhadores em sade. Quanto formao, em enfermagem, fomos informados, poca da pesquisa, que no havia contedo especfico durante a graduao (Inform ao verbal, entrevista com enfermeiras, Brasil, 2000; Loureiro dos Santos, 2001). Quanto formao de pessoal auxiliar, pudemos observar, nos depoimentos das entrevistadas, certa irregularidade quanto incluso do tema no currculo bsico. Foi um dos temas solicitados, durante a pesquisa, para formao complementar em servio enfermeira-chefe. Alm desse panorama sucinto do aprendizado formal, baseado no d epoimento das participantes da pesquisa, pode -se observar uma nfase no aspecto tcnico da relao com o paciente, em detrimento do relacional, propiciado pela prescrio da organizao do trabalho de enfermagem. Horrios e ritmos que privilegiam a administrao da medicao, os banhos e a verificao de sinais vitais. A interao pessoal com o paciente torna-se um investimento pessoal, configurando a concepo da atividade pelas enfermeiras, tcnicas e auxiliares de enfermagem no Brasil. Para a Ergonomia, a atividade, entendida como ao e linguagem na qual o sujeito exerce sua capacidade de agir e de se comunicar, confere destaque s interaes entre os sujeitos do trabalho. As competncias construdas coletivamente e o agir cotidiano para uma finalidade comum so explic itados em diferentes metodologias que privilegiam a linguagem. Como assinalam Grosjean e Lacoste (1999), a linguagem uma ferramenta cada

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vez mais importante em um trabalho cada vez menos fsico e cada vez mais intelectual. O trabalho relacional realizado pela enfermagem, durante os cuidados em fim de vida, remete a uma dimenso que comea a ter maior espao, nos estudos sobre o trabalho, com o crescimento do setor de servios nos pases centrais (Cloutier, David, Prevost, & Teiger, 1998; Falzon & Lapeyrire, 1998; Gerard, 1998; Leduc, 1997). A anlise da atividade de enfermeiras, em servios de enfermagem (Cloutier et al., 1998), tem enfatizado a escassez de tempo que as enferme iras e auxiliares dispem para a interao com o paciente em processo de cura. predominante a palavra rpida e til, na terminologia usada por Grosjean e Lacoste (1999). A psicopatologia do trabalho (Dejours, 1987) ir tentar desvendar as relaes entre o adoecimento do corpo e os mecanismos psquicos mobilizados pelas situaes de trabalho, considerando a ressonncia simblica engendrada no cenrio do trabalho e vivenciada pelos trabalhadores. Nesta perspectiva, a organizao do trabalho ir produzir impactos no aparelho psquico do trabalhador. O medo e a ansiedade so sentimentos identificados no confronto do trabalhador com o mundo da produo, sendo mais difcil, ainda, sua explicitao pela predominncia da populao masculina neste mbito. A cooperao, os meios de trabalho e as relaes entre os trabalhadores apresentam uma especificidade cuja construo pouco visvel nos coletivos femininos, como apontado por Hirata e Kergoat (1987). Isto pode ser devido recente entrada das mulheres em setores organizados pelos homens. Alm disso, o trabalho taylorizado, como aponta Carpentier-Roy (1990), no facilitador de processos identitrios nem para os homens nem para as mulheres. Considerando o sofrimento como inerente condio humana, D ejours (1993) ir indagar como o sofrimento se transforma em prazer no trabalho, com a noo de sofrimento criativo. Molinier (1995) ir propor uma clnica do trabalho que desvende dispositivos de dominao masculina, em trabalhos realizados por mulheres, como o trabalho de enfermagem. Quest i-

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ona, por exemplo, a idia de natureza do trabalho de enfermagem, cotejando-a com a atribuio histrica s mulheres dos cuidados com os mome ntos singulares de nascimento e morte humanos. A relao sofrimento e prazer no trabalho objeto de reflexo da psicopatologia e, posteriormente, da psicodinmica do trabalho, formuladas por Dejours. O trabalho seria, ento, a funo psicolgica primordial para o sujeito. Mas que trabalho seria este? Podemos pensar em uma noo ampliada de trabalho. Trabalho emocional, trabalho psquico? O trabalho remunerado ou, tambm, o trabalho domstico, o trabalho filantrpico, voltado para o bem comum? A importncia da nfase na dimenso relacional do trabalho de enfermagem tem repercusses, no apenas para a qualidade da assistncia aos pacientes e familiares em servios onde est implicado o cuidado paliativo, como tambm para a sade mental das trabalhadoras de enfermagem que lutam por um trabalho significativo e tico, em um contexto de reestrutur ao e precarizao do trabalho. Agradecimentos

Agradeo Profa. Catherine Teiger, pela orientao do estgio na Frana, no CNAM/Paris; Profa. Marisa Palcios, pelas discusses e indicaes bibliogrficas em Biotica e tica em Pesquisa; Profa. Katia Sa nches e Profa. Lenice do Rosrio, pela indicao das consultas sobre AIDS no Brasil; ao Prof. Volney Cmara, pela leitura dos originais.
Simoni, M., & Loureiro dos Santos, M. (2003). Considerations about palliative care and hospital work: a plural approach of the nursing work process. Psicologia USP, 14(2), 169-194. Abstract: The purpose of this article is to present the authors effort of synthesizing research material on palliative care as well as the bibliography studied. Firstly, some considerations about palliative care in two

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structurally different countries, Brazil and France, are presented. The discussion focuses the authors research experience at a SIDA ward in the first country and at an Intern Medicine ward in the latter, which held cancer and SIDA patients within a palliative care logic. Secondly, aspects related to pain and death are discussed considering concepts of Bioethics alongside the relational dimension concerning health care. The concepts pointed out are those of justice, autonomy, beneficence and non -maleficence. In conclusion, we present some possible contributions of Ergonomics and Work Psychodinamics in the Palliative Care field, taking into special consideration the psychological dimension of this debate. Index terms: Suffering. Palliative care. Hospitals. Ergonomics. Mental health.

Simoni, M., & Loureiro dos Santos, M. (2003). Considrations sur le soin palliatif et le travail en hpital : un abordage pluriel sur le processus de travail d'infirmerie. Psicologia USP, 14(2), 169-194. Rsum: L'objectif de ce travail est de prsenter l'effort de synthse des auteurs sur le matriel de recherche en soins palliatifs et la bibliographie tudie. Pour commencer, nous prsentons quelques considrations sur le soin palliatif dans deux pays structurellement distincts, le Brsil est la France. La discussion est centre sur les recherches des auteurs dans un service de SIDA au Brsil et un service de mdecine interne en France, qui a adopt la logique des soins palliatifs et a abrit surtout des patients atteints du SIDA ou de cancer. On aborde ensuite les aspects se rfrant la douleur et la mort en considrant les concepts de la Biothique et la dimension relationnelle du soin dans la Sant. Les concepts signals sont ceux de justice, autonomie, bienfaisance et non-malfaisance. On conclut en prsentant quelques contributions possibles de l'Ergonomie et de la Psychodynamique du Travail dans le secteur des Soins Palliatifs, considrant spcialement la dimension psychologique de ce dbat. Mots cls: Souffrance. Soins palliatifs. Hpitaux. Ergonomie. Sant mentale.

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Referncias
Aris, P. (1977). Histria da morte no ocidente . Rio de Janeiro: Francisco Alves. Boltanski, L. (1984). As classes sociais e o corpo (2a ed.). Rio de Janeiro: Graal. Bosi, E. (1994). Memria e sociedade: Lembranas de velhos (3a ed.). So Paulo: Companhia das Letras. Bulhes, I. (1994). Riscos do trabalho de enfermagem. Rio de Janeiro: Folha Carioca. Callado, A. (1984). Quarup . Rio de Janeiro: Nova Fronteira. Carpentier-Roy, M. C. (1990, 1 semestre). Plaisir et souffrance des infirmires au travail: Lempreinte de limaginaire fminin. Revue Prevenir [Travail et Sant Mentale], (2), 23-30. Cloutier, E., David, H., Prevost, J., & Teiger, C. (1998, octobre). Sant, scurit et organisation du travail dans les emplois de soins domicile. Rapport de recherche. Montral: IRSST. Coordenao Nacional de DST e AIDS. (n.d.). 6.0 HIV transmission from mothers to infants in Latin America and the Caribbean. Recuperado em 22 de fevereiro de 2003: www.aids/gov.br/udtv/map_hivtrans.htm Cosendey, M. (1999). Ecletismo ou subordinao?: Uma anlise comparativa das semiologias ocidental contempornea e tradicional chinesa. Dissertao de mestrado, Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Damasceno, C. G. (1998). Dimensionamento de efetivos em enfermagem: Contribuies da anlise ergonmica do trabalho. Dissertao de mestrado, COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. De Beir, C. (1994). Formation et accompagnement de fin de vie. UNESCO. Mimeografado. Dejours, C. (1987). A loucura do trabalho: Estudo de psicopatologia do trabalho (2a ed.). So Paulo: Cortez. Dejours, C. (1993). Travail, usure mentale (Essai de psychopathologie du travail). Paris: Bayard. Di Mola, G. (1994). Soins palliatifs en Italie. UNESCO. Mimeografado. Eloysa, B. (Org.). (1987). I Seminrio do Grupo Tortura Nunca Mais. Petrpolis, RJ: Vozes.

192

Consideraes sobre Cuidado Paliativo e Trabalho Hospitalar...

Falzon, P., & Lapeyrire, S. (1998). Lusager et loprateur: Ergonomie et relations de service. Le Travail Humain, 61(1), 69 -90. Fortes, P. A .C. (1999, fevereiro). As pesquisas em seres humanos e o princpio tico da justia. Cadernos de tica em Pesquisa, 2(2), 22-23. Freyre, G. (1977). Obra escolhida. Rio de Janeiro: Nova Aguilar. Freud, S. (1974). Luto e melancolia. In S. Freud, Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 275-291). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1917). Grard, V. (1998, aot). Les relations de service dans des organismes publics: Strategies daction et de rgulation des agents face lusager. In Xeme Congrs de lAIPTLF (pp. 24-27). Bordeaux, Frana. Grosjean, M., & Lacoste, M. (1999). Communication et intelligence collective. Paris: PUF. Hirata, H., & Kergoat, D. (1987). Rapports sociaux de sexe et psychopathologie du travail. In C. Dejours (Org.), Plaisir et souffrance au travail (Tome II, pp. 131163). Paris: Editions du CNRS. Illich, I. (1975). A expropriao da sade: Nemesis da medicina. Rio de Janeiro: Nova Fronteira. Lalouette, J. (1995). Funrailles civiles: Dun sicle lautre. In N. CzechowsiI & C. Danziger (Orgs.), Deuils (Srie Mutations, n. 128, pp. 190-219). Paris: Autrement. Leduc, S. (1997). Entre aide et conseil: Lactivit dinsertion professionnelle comme relation de service. Mmoir e de D.E.A., Universit de Picardie Jules Verne, Picardie, Frana. Loureiro dos Santos, M. (2001). Cuidado paliativo e organizao do trabalho: A concepo na atividade de tcnicas e auxiliares de enfermagem. Tese de doutorado, COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Mallet, D. (1995). Logique thrapeutique et logique palliative. Connexions , (66), 111117 [LEvolution des Structures de Soins]. Ramonville Saint-Agne: Ers. Marguerite, G., & Schneider, C. (1999, dcembre). Le sentiment dchec en oncologie pdiatrique. Actes des Journes Montpelliraines de Psychiatrie de lEnfant et des Professions Associs (pp. 30-31). Montpellier, Frana. Masetti, M. (1999). Solues de palhaos: Transformaes na realidade hospitalar . So Paulo: Palas Athena. Mendes, R. (Org.). (1995). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu.

193

Miguel de Simoni e Mnica Loureiro dos Santos

Molinier, P. (1995). Psychodinamique du travail et Identit sexuelle . Thse du Doctorat en Psychologie, Conservatoire National des Arts et Mtiers, Paris. Morin, E. (1997). O Homem e a morte. Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1970) Pessini, L. (1999, setembro/outubro). A eutansia na viso das grandes religies mundiais (Budismo, Islamismo, Judasmo e Cristianismo). O Mundo da Sade, 23 (5). Pessini, L., & Barchifontaine, C. P. (1991). Problemas atuais de biotica. So Paulo: Loyola. Raso, G. (1996). Elaboration dune approche de lactivit soignante dans un service de Mdecine Interne. In R. Patesson (Ed.), Intervenir par lergonomie, Actes du 31e Congrs de la Sel (Vol. 2, pp. 167-172). Bruxelles, Belgique. Richard, I. (1996). La mort, laccompagnement et les soins paliatifs dans un service de mdecine interne. Enqute auprs des soignants. Thse pour le Doctorat en Mdecine, Universit Paris VII - Denis Diderot, Paris. Rodrigues, J. C. (1983). Tabu da morte. Rio de Janeiro: Achiam. Schrammm, F. R. (1999, Julho). O respeito autonomia. Cadernos de tica em Pesquisa , 2(3), 16-19. Schulze, C. M. N. (1995). As representaes sociais de pacientes portadores de cncer. In M. J. Sptiz (Org.), O conhecimento no cotidiano: As representaes sociais na perspectiva da psicologia social (pp. 266-279). So Paulo: Brasiliense. Sontag, S. (1984). A doena como metfora. Rio de Janeiro: Graal. Thomas, L. V. (1988). Leon pour lOccident: ritualit du deuil et du chagrin en Afrique noir. In Rituels du deuil, Travail du deuil. Nouvelle Revue dEthnopsychiatrie. Grenoble: Ed. La Pense Sauvage, tome 10. (Nouvelle edition: Rituels du deuil, travail du deuil. Ed. Pense Sauvage, Grenoble, 1995) Vergara, R. (2001, novembro). Muita dor. Super Interessante, 170. World Health Organization. (n.d.). Who definition of palliative care. Recuperado em 22 de fevereiro de 2003: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ World Health Organization Western Pacific Region. (n.d.). Building Healthy Communities and Populations. Focus 4: Noncommunicable diseases [Overview]. Recuperado em 22 de fevereiro de 2003: http://www.wpro.who.int/themes_focuses/theme2/focus4/themes2_focus4burden.asp

Recebido em 28.11.2001 Aceito em 18.11.2002

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