Cuidados com traqueostomia em crianas

Dr. Cristiano Feij Andrade Dr.Gustavo Fortunato Dr. Hylas Paiva da Costa Ferreira SELEO TUBO TRAQUEOSTOMIA A seleo do tamanho do tubo traqueal depende da indicao do procedimento. Uma criana que tem traqueostomia para prevenir aspirao crnica necessita de um dimetro de tubo maior. Uma criana que usa a traqueostomia para suporte ventilatrio noturno e mantm durante o dia o tubo fechado, necessita de tubo menor. Alm do dimetro, consideraes como tamanho, forma, indicao, mecnica pulmonar, resistncia de via area e necessidade da fala devem ser levadas em considerao. Fatores relacionados ao tubo como comprimento, curvatura, flexibilidade, composio do tubo, com ou sem cuff, fenestrado ou no e angulao, tambm devem ser considerados durante a escolha. Qualquer que seja o tubo, este deve estar ajustado para que a extremidade distal fique centrada na traquia a fim de evitar complicaes como obstruo esofgica, eroso da parede traqueal e fstula arteriovenosa com o tronco da inominada. Tamanho e Curvatura do tubo de traqueostomia O tubo deve se encaixar sem pressionar um ponto localizado do pescoo ou da traquia. Na maioria dos casos o tubo deve estender-se pelo menos 2 cm da ostomia e distar pelo menos 1 a 2 cm da carena.

Escolher o dimetro do tubo que evite dano traqueal, permita o menor esforo respiratrio e quando possvel permita o fluxo areo larngeo. A curvatura do tubo deve acomodar a traquia de forma que a extremidade distal fique concntrica na luz traqueal. Esta deve ser confirmada por radiografia ou broncoscopia flexvel. Todo tubo de traqueostomia deve ter um adaptador universal de 15 mm para permitir ventilao mecnica em caso de urgncia. Composio do tubo traqueal Tubos podem ser de Silicone, que so bem flexveis, polivinil que tanto podem ser flexveis quanto rgidos, ou metlico. Tubos metlicos so utilizados em circunstncias especiais como aps reconstrues larngeas. Muitos tubos metlicos possuem uma cnula interna que em crianas muito pequenas podem aumentar excessivamente a resistncia da via area. Tubo com cnula interna pode ser til para pacientes com secreo copiosa e espessada. A limpeza desta evita a troca freqente do tubo. Tubo de Silicone pode ser uma boa soluo para pacientes onde o tubo padro de polivinil no permitiu um bom encaixe traqueal. Tubos de traqueostomia com cuff Tubos com cuff podem ser usados para minimizar o risco de aspirao ou para pacientes que requerem ventilao mecnica. Crianas que requerem ventilao noturna podem ter o cuff insuflado apenas no perodo noturno. Quando um tubo com cuff empregado a distino a ser feita se este de alta presso/baixo volume ou se de baixa presso/alto volume. Quando um tubo de baixa presso/alto volume empregado a presso do cuff deve ser a mnima possvel, geralmente abaixo de 20 cmH2O. A perfuso do epitlio cai quando a presso ultrapassa esse valor. Quando o paciente recebe ventilao mecnica

com presso positiva a tcnica de mnima fuga area pode ser usada. Tubos com cuff de alta presso e baixo volume devem ter o mximo dimetro insuflado menor que o dimetro traqueal. Esses tubos tm potencial lesivo maior com risco de traqueomegalia. Controle endoscpico ou radiolgico pode ser necessrio para ajuste do cuff destes tubos. A indicao de tubos de traqueostomia com cuff limitado em pediatria. Tubos sem cuff so preferveis na maioria das circunstncias. Tubos com cuff podem ser utilizados em pacientes que requerem ventilao com alta presso, pacientes que requerem apenas ventilao noturna e pacientes com crnica translarngea aspirao. A exata indicao de tubos com cuff em crianas ainda no est definida. Tubos traqueostomia fenestrados Tubos fenestrados permitem a fala e a limpeza de secreo por via translarngea. Apesar de no se achar dados cientficos, h uma forte convico por parte de mdicos experientes que tubos fenestrados promovem o desenvolvimento de tecido de granulao na rea da fenestrao. Algum fluxo areo trans-larngeo desejvel que pode ser conseguido ou por tubos de dimetro pequeno ou por tubos fenestrados. O uso de vlvula fonatria melhora o fluxo trans-larngeo.

CUIDADOS COM O TUBO TRAQUEOSTOMIA

Troca de Tubo A recomendao da troca de tubo pode variar de diariamente at mensalmente. Nenhum dado objetivo refora uma ou outra prtica. As vantagens da troca inclui a diminuio da possibilidade de infeco por via descendente, granulomas e a possibilidade de reduo de ocluso inesperada

por secreo. As desvantagens incluem a possibilidade de alargamento da ostomia e o desconforto. No h consenso sobre a freqncia de troca. O mais comum a troca semanal ou mensal. Desinsuflao do Cuff H duas justificativas que mantm esta prtica. Primeiro a de que a desinsuflao permitiria a perfuso da mucosa traqueal. Portanto, desta forma, est se assumindo que na maior parte do tempo, enquanto insuflado, estaria havendo prejuzo mucosa. Outra justificativa a de permitir o fluxo de secreo ao redor e acima do cuff. No h consenso sobre o assunto. A ausncia de dados na rea deixa uma lacuna para estudos posteriores. Fixao Tubo Traquestomia H pelo menos 3 materiais para fixao: fitas de tecido, fitas com velcro e fixadores de metal. No h dados que indiquem a superioridade de uma ou de outra forma de fixao. O potencial problema de fitas de tecido o desfiamento do n que segura esta fixao. O tecido quando mido pode ainda irritar a pele no pescoo. Fitas com velcro so de fcil manuseio pelo prprio paciente e no irrita a pele. Deve-se ficar atento a crianas muito pequenas que podem apertar o velcro. H um relato de morte com esse mecanismo. Fixadores de metal tm a vantagem de no apresentarem problemas com a umidade e necessitam menos troca que as outras formas. A tenso ideal no bem definida. Uma regra geral a de esteja apertado suficiente para que s possa passar um dedo. O mais importante aspecto de escolha da fixao do tubo de traqueostomia no o material qual este feito e sim quanto seguro a fixao. No h consenso a respeito da freqncia com que se troca a fixao do tubo.

ASPIRAO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA Tcnica estril versus limpa Tcnica estril consiste na utilizao de luvas e cateteres estreis e a tcnica limpa com materiais no estreis. A primeira tem sido um mtodo tpico em ambientes hospitalares e a tcnica limpa em cuidados domsticos. Um estudo avaliou a esterelidade dos cateteres e demonstrou que 98% dos cateteres obtinham esterelidade na face externa e 91%, no interior. Esses cateteres foram guardados por 20 dias e aps o perodo nenhuma nova bactria cresceu. Esses cateteres toleram ciclos repetidos de limpeza sem dano integridade. Tcnica limpa recomendada para cuidado domstico. O cuidador deve lavar as mos antes e aps o procedimento. lcool ou soluo desinfetante podem ser utilizados na desinfeco. Aps completar a aspirao, o cateter deve aspirar gua at que no lmem do cateter no encontre mais secreo. Na face externa se limpa com lcool. Perxido de hidrognio pode ser utilizado quando secrees aderem no cateter. Cateteres podem ser utilizados por tempo indeterminado enquanto se consiga a limpeza completa. No h dados que sustentem a informao de que uma soluo antissptica melhor que outra e que aumento do nmero de limpeza diminua o risco de infeco. Profundidade da Aspirao Aspirao superficial a tcnica de insero de um cateter apenas no trajeto do tubo para limpeza deste. Na tcnica semi-profunda introduz-se o cateter 0,5 cm ou menos da extremidade distal do tubo e aspirao profunda introduz-se o cateter at uma resistncia ser encontrada, a aspirao feita na

retirada. Modelos experimentais demonstraram desnudamento do epitlio e inflamao. O abandono da aspirao profunda tem sido advogado na literatura por mais de uma dcada. A injria da via area pode ser minimizada usando a tcnica semi-profunda. A utilizao de cateteres pr marcados pode ajudar. Tcnica semi-profunda recomendada para todas as rotinas. A tcnica inclui ainda movimentos giratrios feitos com os dedos. Tcnica de aspirao profunda pode ser utilizado em situaes especiais, poderando-se os riscos do dano epitelial. Freqncia de Aspirao dada de acordo com a necessidade do caso. A freqncia deve variar de acordo em caractersticas individuais incluindo idade, status neurolgico, muscular, nvel de atividade, habilidade em tossir, viscosidades e quantidade de muco e maturidade do estoma. Tubos podem obstruir sem sintomatologia evidente. Aspirao deve ser feita com base na sintomatologia. Em crianas sem evidncia de secreo devem ser aspiradas apenas pela manh e antes de dormir para assegurar-se da patncia do tubo. Ventilao Pr e Ps Aspirao Estudos em adultos mostravam a necessidade de pr e ps oxigenao em procedimento de aspirao. Um estudo israelita com um pequeno grupo de pacientes peditricos no conseguiu mostrar tal necessidade. Para pacientes com secreo evidente a ventilao deve ser evitada a fim de no levar essa secreo para a via area distal e a aspirao deve ser imediata. Pacientes que recebem oxignio suplementar devem ter seu aporte aumentado durante o procedimento. Pacientes que necessitam ventilao ps aspirao podem ser melhor guiado com as medidas de StO2, EtCO2 em ambiente hospitalar.

Instilao Salina Salina isotnica tem sido recomendada a fim de ajudar a estimular tosse, fluidificar se secreo e lubrificar o cateter. Entretanto o uso desta est associado a dessaturao, inabilidade em se misturar com muco e contaminao da via area inferior. Rotina no recomendada. Tamanho do Cateter de Aspirao A literatura recomenda um cateter com a metade do dimetro interno do tubo. O maior cateter que se possa passar pelo tubo o recomendado. Com a rpida tcnica semi-profunda a possibilidade atelectasia torna-se remota. Presso de Aspirao Presses de 80 a 100 mmHg so presses comumente utilizadas em pediatria. O importante que o aspirador seja capaz de aspirar secrees mucides em poucos segundos. Em algumas crianas com secrees espessas a utilizao de aspirador estacionrio pode ser benfico para uso domiciliar. Aspirao pode ser aplicada tanto na introduo quanto na retirada do cateter. O aspirador domiciliar deve ser adequado para cada tipo de paciente. Durao da Aspirao A literatura recomenda 15 segundos ou menos para aspirao profunda e 5 segundos ou menos para tcnica semi-profunda. Uma rpida tcnica de 5 segundos mais recomendada. Esta vital quando se utiliza cateteres grandes em relao ao tubo de traqueostomia.

HUMIDIFICAO

Quando a via area superior transpassada e o ar penetra por uma ostomia traqueal o ar tem um significante dfcit na humidificao. Os danos desta incluem perda da motilidade ciliar, danos s glndulas mucosas, desorganizao do epitlio respiratrio, descamao celular e espessamento da secreo. Por ltimo h aumento do risco de infeco pulmonar. Para minimizar estes danos a American Association for Respiratory Care Clinical Pratice Guidelines recomenda que o gs na ventilao mecnica tenha pelo menos 30 mg de H2O por litro a 30C. Pelo menos h trs tipos de aparelhos humidificadores. Cada tipo apresenta vantagens e desvantagens relacionadas eficcia, segurana, custo e convenincia. Por um ponto terico, desejvel um ar aquecido e humidificado para a inspirao, para que uma condio mais fisiolgica seja alcanada. Estas condies so: 32 C a 34 C, aproximadamente 100% de humidade relativa e 33 a 37 mg de H2O/L de humidade absoluta. Fatores como eficcia, segurana, custo, convenincia e condies respiratrias devem ser considerados para escolha de qual equipamento se aplicar para a humidificao.

DESENVOLVIMENTO DA FALA A comunicao (fala) e a deglutio so os dois aspectos mais importantes a serem trabalhados pelo fonoaudilogo em crianas traqueostomizadas. O sucesso do desenvolvimento da fala e deglutio nestes pacientes vai depender da patncia da via area, da funo pulmonar, da cognio do paciente e do tamanho e tipo de traqueostomia.

COMUNICAO

Existem vrias formas de comunicao em crianas traqueostomizadas, entre ela a laringe mecnica, comunicao por sinais e escrita e as vlvulas fonadoras. Para um paciente com traqueostomia falar e ser entendido claramente, a cnula traqueal no deve exceder 2/3 da luz traqueal, ou ser fenestrada; permitindo assim a livre passagem de ar pelas cordas vocais; uma vez que o mesmo ir ascender lateralmente ao tubo de traqueostomia ou atravs da fenestrao do tubo. Desta forma, a melhor alternativa a vlvula fonadora, uma vez que a mesma abre durante a inspirao, permitindo a entrada de ar e fecha durante a expirao, permitindo o mecanismo de fonao. DEGLUTIO Em crianas traqueostomizadas, deve-se inicialmente realizar testes de aspirao, com azul de metileno misturado ao alimento destes pacientes e observar a expectorao. Este teste deve ser realizado com diversas texturas de alimento, passando do liquido ao slido. Caso em poucas horas, seja observada uma expectorao azulada, torna-se evidente a aspirao de contedo alimentar para o trato respiratrio.

CUIDADOS NO DOMICILIO O sucesso na transio de um paciente traqueostomizado do ambiente hospitalar para o seu domicilio, depende da educao da famlia em relao aos cuidados com a traqueostomia. Este paciente deve ser cuidado por uma pessoa qualificada, na fase de mudana de ambiente aps a alta hospitalar. A durao deste acompanhamento dever ser supervisionado pela equipe assistente, at que o paciente esteja completamente ambientado e adaptado a traqueostomia.

Assim sendo, a educao da famlia do paciente deve iniciar antes mesmo da realizao do procedimento, sendo individualizada para cada paciente e sua famlia; sendo passada lentamente e de forma clara, se possvel com udio-visual. Devem ser passados os cuidados detalhados com a traqueostomia, e se possvel com aulas praticas para a famlia em manequins traqueostomizados, ensinando-se o manejo das cnulas e endo-cnulas, cnulas com balo e cnulas com vlvula fonatria.

MEDICAES A administrao de medicaes sistmicas ou locais pode ser feito via traqueostomia, em situaes de emergncia, quando um acesso venoso no esta disponvel. Adrenalina, naloxone, atropina e lidocana podem ser administrados via traqueostomia, seguindo-se a recomendao de que a dose deve ser de duas a trs vezes a dose usual. Medicaes de uso local como broncodilatadores tambm podem ser administrados pela traqueostomia, apesar de no haver consenso na literatura. Alguns fatores podem alterar a administrao destes medicamentos, como dimetro do tubo, comprimento do tubo, presena de ventilao mecnica ou no, e o tipo de droga. Deve-se ficar atento para possveis efeitos colaterais e super-dosagem, uma vez que a droga administrada pelo tubo de traqueostomia e totalmente depositada nos pulmes; enquanto que drogas inalatrias administradas via oral, vo se depositando por toda faringe e laringe, e parte pelo trato digestivo.

SEGUIMENTO

O seguimento de paciente com traqueostomia deve ser realizado com freqncia para reduzir taxas de morbi-mortalidade nestes pacientes. O melhor seguimento para crianas traqueostomizadas a vigilncia bem treinada, de familiares para qualquer alterao com os aspectos anatmicos e mudanas das caractersticas da secreo traqueal desta criana. Alguns fatores de risco devem ser considerados, como: tempo de traqueostomia, tamanho da cnula, tipo de cnula, adaptao do paciente a cnula e fatores inerentes a via area. Estes pacientes devem ser submetidos a broncoscopia rgida e /ou flexvel a cada seis meses; e se necessrio em intervalos menores para pacientes em fase de crescimento acelerado.

PROCEDIMENTO DE DESMAME DE TRAQUEOSTOMIA O processo de desmame de traqueostomia se baseia na reabilitao do paciente para uso da via area normal. Na maioria dos casos, a cnula de traqueostomia retirada e o traqueostoma se fecha espontaneamente; porm em alguns casos esse fechamento no ocorre, resultando em uma fstula traqueo-cutnea, que requer fechamento cirrgico. A tcnica de desmame tradicional realizada com trocas peridicas de cnulas por outra com dimetros menores, com intervalos de alguns dias ou poucas semanas; e quando o paciente tolera bem o menor tubo, ele estar apto a manter-se sem traqueostomia, sendo ento indicada a sua retirada definitiva. As vantagens desta tcnica de desmame que o procedimento pode ser realizado fora do ambiente cirrgico e no requer anestesia ou sedao; fazendo com que o paciente se adapte com o novo padro respiratrio. Esta tcnica apresenta o inconveniente de se desconhecer alteraes anatmicas da via area como estenoses, e uma possvel obstruo de cnulas com pequeno dimetro por plugs de secreo. Estes inconvenientes so ainda mais comuns em crianas menores, que tendem a formar mais plugs de secreo. Em caso de falha, estar indicada fibrobroncoscopia.

Uma outra tcnica de desmame descrita, seria a tcnica de estgio nico, onde o paciente levado ao bloco e realizada fibrobroncoscopia, observando-se a via area durante a respirao do paciente; e no caso de no haver alteraes anatmicas e a via area se mostrar patente, ento realizada a decanulao deste paciente. Esta tcnica apresenta algumas vantagens, que so o reconhecimento imediato de alteraes anatmicas e funcionais das vias areas, assim resseco de possveis tecidos de granulao. Sendo assim, esta tcnica se torna preferencial, porm h o incomodo de se manter o paciente em observao em ambiente hospitalar por 24-48 horas. COMPLICAES Entre 25%-50% das crianas com traqueostomia iro desenvolver complicaes. Em geral crianas com idade mais avanada iro desenvolver mais complicaes que aquelas mais jovens (1 a 3 anos de idade). Igualmente, crianas prematuras e com baixo peso ao nascer, apresentaro mais problemas que as demais crianas de qualquer idade; refletindo uma complicao do estado de sade da criana e no do procedimento em si. Traqueostomias de emergncia so acompanhadas de mais complicaes que as realizadas eletivamente (75% versus 35%). As complicaes mais comuns esto associadas a pacientes que apresentam obstruo de vias areas superiores (33%), desordens do sistema nervoso central (22%), desordens respiratrias (18%), doenas cardacas congnitas (9%) e desordens crnio-facial (1%). Gianoli e colls. Observaram relao entre o tempo de canulao e as complicaes da traqueostomia, sendo em torno de 11% em 100 dias de uso de traquesotomia, 55% em 101 500 dias de traqueostomia e 80% naqueles acima de 500 dias de traquesotomia. O manejo das complicaes de traqueostomias baseia-se praticamente na remoo de granulomas, observao e tratamento de infeces recorrentes;

e em casos de sangramentos via traqueostoma, este paciente deve ser avaliado por pessoa capacitada em diferenciar um trauma de aspirao de vias areas de um sangramento sentinela por uma possvel fstula da traquia com vasos de grande calibre; assim como estar apto a trata-la.

COMPLICAES DE DESMAME DA TRAQUEOSTOMIA Se o desmame realizado com mudana progressiva de cnulas, este desmame pode falhar devido a causas anatmicas ou funcionais ( tecido de granulao, traqueomalcia, estenoses...); sendo ento indicado desmame de estgio nico, onde durante a decanulao j se observa possveis complicaes passveis de resoluo imediata. As falhas de desmame ocorrem entre as primeiras 12-36 horas aps a decanulao. Um pequeno nmero de pacientes seguiro bem por alguns dias, porm tardiamente apresentaro falha de desmame por falha mecnica ou funcional e ainda por necessidade de retorno a ventilao mecnica.

TREINAMENTO EM TRAQUEOSTOMIA: CONHECIMENTO, TCNICA E EQUIPAMENTOS

Explicar anatomia bsica da traquia e estruturas adjacentes. Explicar o fundamento da traqueostomia e o estado da via area da criana; Conhecer a funo respiratria e sinais de perda desta funo nos pacientes; desmonstrando a contagem de freqncia respiratria e cardaca; assim como mudanas na secreo em sua cor, consistncia e odor.

Explicar e ensinar o manejo de limpeza do tubo traqueal e manobras em caso de obstruo da cnula. Fixao da cnula. Explicar a diferena entre cnulas simples com endo-cnula, cnulas com Cuff e cnulas com vlvulas fonatrias. Treinar pelo menos dois adultos que iro conviver com a criana, mostrando-lhes como agir em casos de emergncia. Ensinar cuidados com a pele peri-traqueostoma, mantendo-a limpa e seca. Explicar sobre a necessidade de manter afastado animais que soltem plos, fumantes e animais de pelcia que soltem fibras; assim como da proibio de praticar esportes de contato e aquticos. Explicar sobre o procedimento de decanulao.