MINISTRIO DA EDUCAO SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGIA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO AMAPA CMPUS MACAP

FICHA DE MATRCULA
N. de Matrcula: Nome Completo:
FOTO 3x4

Cmpus: Curso:

Forma/nvel Atende as condies de acesso estabelecidas na LDB, lei n 9394/96: Integrado, coforme Art. 36-C, I Subsequente, conforme Art. 36-B, I Superior, conforme Art. 44, II PROEJA, conforme Art. 37, 3 Formao Inicial e Continuada Atende as condies de acesso estabelecidas pelo edital do processo seletivo vigente? Sim No. Especifique: ______________________________________________________ Forma de Ingresso: Processo Seletivo Transferncia Externa Dados do Aluno(a) Data de nascimento: Sexo: Masculino Feminino / / Estado Civil: Solteiro Separado CPF: Casado Divorciado Separado Judicialmente Vivo SISU - 1 opo PARFOR SISU - 2 opo Convnio/Outra Ano/semestre de ingresso na Instituio /

Naturalidade (municpio de nascimento): UF: Pas de origem:

Nacionalidade: Brasileira Estrangeira Brasileira - nascido no exterior ou naturalizado Complemento de Identidade: UF: Data de Expedio: _____/_____/________

N de Identidade: rgo Emissor: Filiao Nome da Me:

Nome da Pai:

Certido de Cvil (Se a certido foi emitida at 31/12/2009 modelo antigo, caso o contrrio modelo novo) Modelo antigo Modelo novo Certido de Nascimento Certido de Casamento Tipo de Certido civil:

Cmpus Macap: Rodovia BR 210 KM 3, s/n - Bairro Brasil Novo. CEP: 68.909-398

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MINISTRIO DA EDUCAO SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGIA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO AMAPA CMPUS MACAP

Modelo antigo Nmero do termo: ______________________ Folha: ____________ Livro: ____________ Data de Emisso: ____/____/_______ UF: _____ Municpio: _____________________________________ Nome do Cartrio: ________________________________________________________________________ Modelo Novo Nmero de matrcula (preencher os 32 dgitos):

Endereo Residencial Localizao/Zona de residncia: Logradouro/Rua/Av/Trav: Urbano Rural

Nmero: Bairro: Cidade: Tel. Residencial: Dados scio econmicos Cor/Raa: Branca Preta Parda Amarela Indgena Celular:

CEP:

UF:

No declarada

Portador de deficincia, transtorno global do desenvolvimento ou altas habilidades/superdotao: Sim No Tipo deficincia: Cegueira Baixa viso Surdez Surdocegueira Auditiva Fsica Intelectual Mltipla Tipo de transtorno global de desenvolvimento: Sndrome de Rett Autismo infantil Sndrome de Asperger Transtorno desintegrativo da infncia Altas habilidades/Superdotao Altas habilidades/Superdotao:

Apresenta alguma necessidade especfica: Problema de sade/alergia: No Sim. Qual? _________________________________ No Sim. Qual? ___________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ No Sim. Especifique: _________________________________ Trabalha?: ___________________________________ N de Integrantes da Famlia: _________ Renda Familiar: ______________________________________ Declaro que as informaes prestadas so verdadeiras e de minha total responsabilidade. Macap, ______ de __________________de _________. _________________________________________ Assinatura do Aluno(a) ou Responsvel _________________________________________ Assinatura do Servidor(a)
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