FICHA DE ENTREVISTA Dados do Reclamante Nome: Endereo: Cidade: Estado Civil: R.G. n. Nome da me: Bairro: Naturalidade: C.P.

F. n. (mod. frente e verso com 6 tabelas, 273 palavras e 2191 caracteres) Telefone: CEP: Profisso: CTPS: Nascimento: NIT: Nacionalidade: PIS/PASEP: Dados da Reclamada (1) Nome: Endereo: Cidade: CNPJ/CPF: Nome Fantasia: ( )tomador ( )prestador Bairro: C EP: Telefone: Atividade: Observaes: Se filial indicar o endereo da sede: Cidade: Nome: Endereo: Cidade: CNPJ/CPF: Nome Fantasia: ( )tomador ( )prestador Bairro: CEP: Nmero de empregados: Bairro: CEP: Nmero de empregados: Telefone: Dados da Reclamada (2) Atividade: Observaes: Se filial indicar o endereo da sede: Cidade: Bairro: CEP: Dados do trabalho: Registro: Admisso: Demisso: Maior Remunerao: Recebia por (ms, hora, etc.): Piso Salarial:

Motivo demisso: Funo: Jornada de Trabalo Seg./Sexta ds Intervalo: Sbado ds Intervalo: Domingo ds Intervalo: s s s hs. hs. hs. Fixo: Comisso: Gorjeta: In natura N/estipul. Paradigma Banco de horas Insalubridade Periculosidade Intervalo entre jornadas mnimo 11 hor as? Quando? Recolhia INSS? Frias: 13 salrio: Adicional Noturno Fornecia EPI? Qual? Treinava EPI? ( )sim ( )No In Itinieri Sobreaviso? Recebeu Seguro Desemprego? Participao nos lucros? Aviso Prvio: ( )trabalhado ( )indenizado Cesta Bsica FGTS Recebeu? Era descontado? Vale alimentao Deu Baixa na CTPS? Liberou as guias? Quanto? DSRs. ticket refeio Obs.: Recebia Vale transporte? Controle de entrada e sada, especificar: H. Extras Diurn a Noturna Recebeu as verbas rescisrias? Homologao: Sindicato: Acordo/conveno coletiva ? Sofreu dano moral? Qual? Observaes: Onde: Seg. Sexta Sbado Quem controlava? Domingo Feriado Suprimidas Cam. Conc. Prvia? Reconheo como verdadeiras todas as informaes prestadas na presente ficha de entrevi sta. DECLARANTE ENTREVISTADO (assinatura igual ao documento de identidade)