Atualizao em Reumatologia

Update in Rheumatology
Responsvel: Boris Afonso Cruz

Manejo da Dor
Management of Pain
Eduardo dos Santos Paiva(1), Vivian Coginotti(2), Carolina de Souza Mller(3), Carlos Frederico Rodrigues Parchen(2), Fbio Urbaneski(3)
Aproximadamente, 98% dos pacientes que so avaliados pelo reumatologista apresentam a dor como queixa principal. Porm, somente em 50% dos casos a dor bem explicada pelo mdico. At pouco tempo, a maioria dos livros-texto de reumatologia no tratava da fisiopatologia e do tratamento da dor nas doenas reumticas. Esta tendncia est mudando, com cada vez mais artigos, conferncias e captulos de livros analisando a dor como sintoma, dissecando os seus aspectos fisiopatolgicos e estabelecendo estratgias de tratamento. Esta srie de artigos inclui um editorial chamando a ateno dos reumatologistas para o problema da dor, um artigo da dor na artrite reumatide (AR), uma srie de artigos no uso de opiides na reumatologia e estudos sobre uma teraputica no-farmacolgica (acupuntura) e uma nova teraputica farmacolgica.

Fitzcharles M, Almahrezi A, Shir Y: Pain: understanding and challenges for the rheumatologist (Dor: entendentimento e desafios para o reumatologista). Arthritis Rheum 52: 3685-3692, 2005. Montreal General Hospital, McGill University, Montreal, Canad.
Segundo conceitos atuais, a dor deve constituir parte integral do cuidado ao paciente, no podendo ser deixada em segundo plano em prol do manejo da doena reumatolgica subjacente. Quando mal tratada, a dor crnica afeta negativamente o status fsico e mental dos pacientes, com comprometimento da qualidade de vida. Os mecanismos fisiolgicos da dor envolvem conceitos de sensibilizao perifrica e neuroplasticidade na perpetuao da dor, com ao atravs de mediadores bioqumicos nas vias nociceptivas. Pode-se estabelecer correlaes entre inflamao, dor e status psicolgico. A inflamao persistente contribui para a continuidade do ciclo de dor, gerando hipersensibilidade. A dor aumenta com o estresse psicolgico, que capaz de induzir aumento de citocinas inflamatrias. Na avaliao da dor, no existem exames laboratoriais ou testes objetivos, dependendo-se, em grande, parte do relato do paciente (subjetivo). Como instrumento de avaliao, dispe-se da escala visual analgica (EVA), que avalia somente o componente de intensidade da dor e no outros aspectos, como o mal-estar gerado pela dor ou o seu impacto na qualidade de vida. Na abordagem da dor reumtica, as medidas no-farmacolgicas incluem a fisioterapia, a terapia ocupacional, terapias complementares (relaxamento, meditao, hipnose, massagem, TENS) e exerccios. Destaca-se o fato que uma maior atividade fsica reduz os nveis de dor, independentemente se disfuno articular significativa. Quanto ao uso de frmacos, cabe ressaltar a funo da terapia adjuvante no manejo da dor crnica e de origem reumtica, baseada no emprego de antidepressivos e anticonvulsivantes. Da mesma forma, crescente a utilizao de opiides no tratamento destes pacientes. So inmeros os obstculos no manejo da dor, desde a resistncia do paciente ao uso de mltiplas medicaes at os efeitos colaterais s vezes limitantes das drogas. Todo regime de tratamento deve ter sua eficcia monitorada a fim de justificar sua continuidade. Esta eficcia deve ser avaliada no s objetivando efeitos paliativos, mas sim reabilitao e ganho de funo.

1. Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Paran (UFPR), Chefe do Ambulatrio de Fibromialgia do Hospital das Clnicas da UFPR. 2. Especializando do Curso de Especializao em Reumatologia do Hospital das Clnicas da UFPR. 3. Residente de Reumatologia do Hospital das Clnicas da UFPR.

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Manejo da Dor

Heiberg T, Kvien TK: Preferences for improved health examined in 1024 patients with rheumatoid arthritis: pain has highest priority (Preferncias para melhora na sade avaliadas em 1024 pacientes com artrite reumatide: dor tem a maior prioridade). Arthritis Rheum 47: 391-7, 2002. Ulleval University Hospital, Oslo, Noruega.
Partindo-se do princpio que h uma diferena nos pontos de vista do mdico e do paciente sobre a real necessidade de tratamento e a respeito de quais reas esse deveria ser melhor abordado, foi feito um estudo atravs do envio de uma pesquisa via correio a pacientes com AR, que abrangia o SF-36, a AIMS2, o HAQ modificado, o EVA para dor e fadiga, dados demogrficos sobre a eficcia da automedicao e sobre as medicaes atualmente em uso, atravs de uma lista com nomes j pr-estabelecidos. Mil e vinte e quatro pacientes na Noruega responderam, sendo 78,7% mulheres com idade mdia de 63,4 anos e tempo mdio de doena de 12,7 anos. Com relao ao sintoma que deveria primeiramente ser aliviado, a dor foi o sintoma considerado prioritrio pela maioria dos pacientes (68,6%) e predominou em todos os subgrupos avaliados (ambos os sexos, diferentes faixas etrias, pacientes empregados ou recebendo benefcio). As outras reas priorizadas foram: funo das mos e dedos (44,6%), tarefas domsticas (25,1%) e mobilidade (23,9%) e as menos priorizadas foram o suporte da famlia (5,2%) e os nveis tensionais (8,7%). No manejo da AR, o tratamento precoce e agressivo com drogas reumticas modificadoras da doena (DMARDs) e a preveno de eroses hoje so a regra. Porm, este estudo mostra que, alm desta agenda, o mdico deve levar em considerao as prioridades do paciente, neste caso o tratamento imediato da dor.

Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ: Opidois in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety (Opidides em dor crnica no-oncolgica: reviso sistemtica de eficcia e segurana). Pain 112: 372-380, 2004. Pain Clinic, Department of Anesthesia and Intensive Care, Central University Hospital, Helsinki, Finlndia.
Este foi um estudo realizado para avaliao da efetividade e da segurana do uso de opiides em pacientes no-oncolgicos, atravs da anlise de 15 estudos randomizados, placebo-controlados e duplo-cegos com opiides considerados step 3 pela OMS (fentanil, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona). Os dados foram pesquisados no Medline, EMBASE, Cochrane e Oxford Pain Relief Database. Um total de 1145 pacientes, estes foram divididos em relao ao tratamento recebido: uma infuso EV de at 5 horas; uso da medicao VO ou transdrmica por 1-8 semanas e o uso a longo prazo destas mesmas medicaes (3 a 18 meses). Os opiides EV foram utilizados em, principalmente, pacientes com dor neuroptica, com alvio da dor em 30-60%. Os opiides VO foram estudados em pacientes com dor neuroptica, dor musculoesqueltica ou mista; 30% descontinuaram o uso, principalmente, por eventos adversos com NNH (number needed to harm) de 4,2. Constipao, nuseas e sonolncia foram os principais eventos adversos. Houve melhora significativa no uso de morfina na dor do membro amputado, o que no foi observado para a dor musculoesqueltica ou mista, ocorrendo tambm melhora com o uso da oxicodona na dor neuroptica, neuropatia diabtica e osteoartrite (OA). No grupo que fez uso prolongado de opiides (estudo no-controlado), somente 44% usavam o opiide no final do seguimento. Acredita-se, ainda, que o alvio da dor com a infuso EV seja um preditor de boa resposta a longo prazo. Esta metanlise mostra a dificuldade de se encontrar bons estudos com o uso de opiides em dor musculoesqueltica, pois estes pacientes muitas vezes so no estratificados de acordo com a causa dor. De qualquer maneira, este estudo indica vrios caminhos para a melhora de qualidade dos dados em relao ao uso de opiides em dor no-maligna.

Solomon D, Avorn J, Wang P, Vaillant G, Cabral D, Mogun H, Strmer T: Prescription opoid use among older adults with arthritis or low back pain (Uso de opiides prescritos em adultos mais velhos com artrite ou lombalgia). Arthritis Rheum 55: 35-41, 2006. Brigham and Womens Hospital, Harvard Medical School, Boston, EUA.
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Paiva e cols.

O presente estudo abrangeu idosos beneficirios de um programa de sade estatal americano, distribudos em diferentes grupos diagnsticos (AR, OA, lombalgia crnica e doena cardaca isqumica), comparando-se a prevalncia e os preditores do uso crnico de opiides entre os grupos. O desfecho primrio do estudo consistia no uso crnico de opiides, definido pelo uso contnuo por pelo menos 180 dias. Outras formas de uso (qualquer uso ou completar pelo menos duas prescries de opiides) caracterizavam desfechos secundrios. Os opiides estudados foram: codena, hidrocodona, hidromorfona, fentanil, levorfanol, meperidina, metadona, morfina, oxicodona, oximorfona, pentazocina, propoxifeno e tramadol. Produtos combinados contendo um desses agentes foram tambm includos, exceto antitussgenos. Durante o perodo de estudo de seis anos, a prevalncia do uso de opiides em pacientes com dor crnica foi baixa. A maioria das prescries, independentemente do grupo diagnstico, consistia de opiides de baixa potncia e de curta durao. Os pacientes com AR foram os que apresentaram o maior uso de opiides, independentemente da forma de uso. Aqueles com do-

ena cardaca isqumica apresentaram uso infreqente de opiides crnicos, no entanto, num padro similar quele dos pacientes com OA e lombalgia crnica. Pacientes afroamericanos apresentaram menor propenso para receber opiides crnicos, tendncia que foi observada em todos os grupos diagnsticos, porm com significncia estatstica apenas no grupo da AR. Pacientes com diagnstico prvio de doena psiquitrica tenderam a receber menos opiides crnicos, ao contrrio daqueles em uso de medicao psiquitrica, em que se evidenciou maior probabilidade para uso crnico de opiides em todos os grupos diagnsticos. Associados ao uso crnico de opiides destacaram-se tambm um maior nmero de visitas ao mdico e a residncia em asilos. Houve crticas ao estudo por no incluir pacientes mais jovens, no detalhar os dados clnicos e no especificar o motivo de uso de opiides, sem haver tambm registro do nvel de dor dos pacientes. No entanto, mesmo sem permitir avaliaes individuais, o estudo tornou possvel uma avaliao mais abrangente do padro de uso dos opiides, ressaltando a necessidade de estudos mais detalhados que assegurem o uso racional dos analgsicos.

Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassk J, Richarz U: Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis (Fentanil transdrmico para melhora da dor e funcionalidade em osteoartrite). Arthritis Rheum 54: 1829-37, 2006. Pain Research Group, Barts and The London NHS Trust, London, Reino Unido.
Na falta de um tratamento curativo para a OA, a maioria destes pacientes necessita de um controle farmacolgico adequado da dor. As drogas mais prescritas so paracetamol e antiinflamatrios no-esterides (AINEs), apesar dos efeitos colaterais destes ltimos. Ainda permanece controverso o uso de medicaes opiides para o tratamento da dor noassociada neoplasia, incluindo a dor da OA. O fentanil transdrmico (FTD) tem sido testado em vrios tipos de dor crnica no relacionada malignidade, porm em estudos pequenos. O FTD tem sido bem tolerado, causando menos constipao que o uso de opiides orais, alm da convenincia e maior adeso ao tratamento pela administrao da droga (de 3 em 3 dias, transdrmico). Este estudo comparou o alvio da dor com o uso do FTD versus placebo em pacientes com OA de joelho ou quadril (critrios do American College of Rheumatology - ACR) com dor moderada grave, que apresentavam um controle inadequado da dor com uso de opiides fracos. Os pacientes foram randomizados a receber FTD ou placebo por seis semanas aps uma fase rpida de pr-tratamento de uma semana com as medicaes habituais 294 do paciente. No foi permitido o uso de outros durante o estudo. A avaliao da dor foi realizada pela EVA e a funo, atravs do WOMAC. Completaram o estudo, 50% dos participantes (199 de 399), 93 do grupo placebo e 106 grupo FTD. Ocorreram mais desistncias no grupo FTD, devido a efeitos colaterais (nuseas, vmitos e vertigens), enquanto no grupo placebo, estes foram secundrios a baixa eficcia. Houve uma melhora importante da dor no grupo recebendo opiide versus placebo, como demonstrado pela medida do desfecho primrio (rea abaixo da curva EVA: -20 no grupo FTD versus -14,6 grupo placebo; p=0,007), a reduo do EVA (dor) foi maior na OA de joelho do que na de quadril. A pontuao do WOMAC (dor) foi melhor no grupo FTD, mas com relao rigidez e funcionabilidade fsica no houve diferena significativa. Este artigo mostra alguns desafios no uso de opiides em dor no-maligna, incluindo a alta taxa de efeitos colaterais e a necessidade de se demonstrar que o efeito analgsico, invariavelmente significativo, reverte-se tambm em maior funcionabilidade, o que no aconteceu neste estudo.
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Manejo da Dor

Mahowald ML, Singh JA, Majeski P: Opidoid use by patients in an orthopedics spine clinic (Uso de opiides por pacientes em uma clnica ortopdica de coluna). Arthritis Rheum 52: 312-21, 2005. Rheumatology Section, Minneapolis VAMC, One Veterans Drive, Minneapolis, EUA.
Existem opinies conflitantes sobre o uso de opiides para tratamento da dor lombar crnica devido preocupao sobre a eficcia, toxicidade, tolerncia, dependncia e vcio dessas drogas. Foram avaliados 224 pacientes de um ambulatrio de ortopedia especializado em doenas da coluna, atravs de anlise retrospectiva das prescries dos trs anos anteriores e anlise da eficcia e toxicidade atravs de entrevistas com os pacientes. Opiides foram prescritos para 152 dos 224 pacientes, por menos de trs meses em 94 pacientes, por pelo menos trs meses em 58, e para 72 pacientes no foram prescritos opiides. Os principais diagnsticos eram doena do disco intervertebral, estenose do canal lombar e sndrome ps-laminectomia. As medicaes prescritas incluram codena, oxicodona, propoxifeno, tramadol, morfina, meperidina, fentanil e hidroxicodona, isoladas ou em combinao. A gravidade da dor (EVA dor 0-10) era semelhante entre os pacientes avaliados. Tais analgsicos reduziram significativamente o escore de dor da mdia de 8,3 1,5 para 4,5 2,2. Efeitos colaterais leves foram relatados por 58% dos pacientes, sendo principalmente constipao e sedao, no os fazendo parar a medicao. No foi demonstrado aumento significativo da dose inicial mdia de opiides quando comparada com dose mxima mdia usada e com a dose mdia recente usada, sugerindo no ter ocorrido tolerncia. Dezenove aumentaram a dose, 17 por piora da doena de base. Somente trs pacientes (5%) demonstraram comportamento de vcio com uso de opiides. Este artigo apresenta evidncias clnicas que apiam o uso de opiides em pacientes com dor lombar crnica. Nota-se tambm um achado comum em outros estudos quando o paciente aumenta a dose da medicao por sua deciso, na maioria das vezes existe uma piora da condio subjacente, e no tolerncia ou vcio. Uma falha deste artigo, no nosso entender, focar a anlise na melhora da dor e no na funcionabilidade.

Scharf H, Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Krmer J, Maier C, Trampisch H, Victor N: Acupuncture and knee osteoarthritis (Acupuntura e osteoartrite de joelho). Ann Intern Med 145: 12-20, 2006. University of Heidelberg, Heidelberg, Alemanha.
Na conferncia do consenso em acupuntura do National Institutes of Health, essa foi proposta como uma opo na reduo da dose ou evitando o uso de medicaes sintomticas em pacientes com OA de joelhos. A maioria dos estudos prvios de acupuntura para a OA, porm, apresentava seguimento por menos de trs meses, amostras pequenas e taxas de abandono altas. Neste estudo do Annals of Internal Medicine, quatro centros na Alemanha investigaram a eficcia e a segurana da acupuntura tradicional chinesa (ATC) versus a acupuntura placebo (AP) e a terapia conservadora. O objetivo principal foi comparar estas terapias a longo prazo (26 semanas). Foram includos 1007 pacientes com OA joelhos e pelo menos seis meses de dor, com confirmao radiolgica. Estes pacientes foram randomizados em grupos: terapia conservadora (n=342; diclofenaco 150 mg/dia ou rofecoxibe 25 mg/dia), ATC (n=330) e AP (n=367). Estes dois ltimos grupos receberam dez sesses de acupuntura num perodo de seis semanas. Todos os grupos
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de tratamento receberam seis sesses de fisioterapia. A proporo de pacientes que atingiu o desfecho primrio do estudo (melhora de 36% no questionrio WOMAC de dor ou funo) foi de 53,1% para ATC, 51% para a AP e 29,1% para o tratamento conservador. Tambm foram avaliados resultados secundrios, como pontuao total WOMAC, avaliao global do paciente e SF-12, sendo que os grupos que receberam acupuntura tiveram mudanas mais significativas comparado ao grupo sem acupuntura. Interessantemente, no houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos da acupuntura e, por ser impossvel um completo estudo cego, este estudo no permitiu determinar se a efetividade da ATC e da AP foi devido aos efeitos placebo, intensidade do contato com acupunturista ou efeito fisiolgico do agulhamento. A acupuntura pode melhorar a terapia conservadora e reduzir o uso de analgsicos, no entanto mais estudos so necessrios para determinar o mecanismo de efeito deste procedimento. 295

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Blake DR, Robson P, Ho M, Jubb RW, McCabe CS: Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis (Avaliao preliminar da eficcia, tolerncia e segurana de um preparado base de canabis no tratamento da dor causada pela artrite reumatide). Rheumatology 45: 50-52, 2006. Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Bath, Reino Unido.
Evidncias anteriores sugeriam que derivados canabinides poderiam ter ao teraputica e aplicao na medicina, principalmente, na rea de tratamento da dor. Este artigo recente tem como objetivo avaliar a eficcia de medicao derivada da canabis (MDC) no tratamento da dor devido a AR. Cinqenta e oito pacientes foram avaliados atravs de estudo grupo paralelo, duplo-cego, aleatrio, comparando MDC (Sativex) com placebo durante cinco semanas. Os pacientes deveriam apresentar AR ativa, no-controlada com as medicaes padro. As caractersticas iniciais foram semelhantes nos dois grupos. A MDC era administrada por spray oromucoso noturno e as avaliaes tomadas na manh seguinte. Foram pesquisados: dor ao movimento, dor ao repouso, rigidez matinal, qualidade do sono e atividade da doena, medidas por escalas numricas como SF-MPQ (Short - Form McGill Pain Questionnaire) e DAS28. Cada aplicao pelo spray administrava 2,7 mg de tetrahidrocanabinol e 2,5 mg de canabidiol. A dose inicial correspondia a um spray meia hora antes do repouso noturno e era aumentada para mais um spray a cada dois dias at o mximo de seis sprays, de acordo com a resposta individual de cada paciente. O uso de AINEs e prednisolona deveria estar estvel por pelo menos um ms antes da inscrio e o uso de DMARDs por pelo menos trs meses, sendo mantidos durante o estudo. Trinta e um pacientes pertenciam ao grupo MDC e 27 pacientes ao grupo placebo. A dose mdia atingida na semana final do tratamento foi de 5,4 sprays para o grupo MDC e 5,3 para o placebo. Comparado ao placebo, MDC apresentou estatisticamente significante melhora da dor ao movimento, da dor ao repouso, da qualidade do sono, DAS28, e da SF-MPQ. No houve mudana na rigidez matinal e os valores iniciais j eram baixos. Foram reconhecidos efeitos adversos de intensidade leve a moderada (tontura, boca seca, nuseas, constipao). No houve abandono por efeitos adversos no grupo MDC (trs no placebo) ou eventos classificados como graves no grupo que recebia a medicao (dois no placebo). Neste primeiro estudo controlado usando esta medicao para o tratamento da dor na AR, os resultados so encorajadores. Encontrou-se um efeito analgsico significativo bem como diminuio da atividade da doena no grupo que recebeu Sativex. Estudos maiores e mais prolongados utilizando MDC em AR so necessrios e bem indicados.

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