Arquivos Brasileiros de Psicologia, v. 60, n. 1, 2008.

ARTIGO

A construo diagnstica de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade: uma discusso crtica

A diagnostic construction of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: a critic discussion

Viviane Neves Legnani; Sandra Francesca Conte de Almeida Universidade Catlica de Braslia (UCB), Braslia, DF, Brasil

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RESUMO O artigo analisa criticamente a atual produo discursiva mdica em torno das investigaes sobre o psiquismo e suas manifestaes psicopatolgicas, ancorada nos avanos das neurocincias. Este discurso gera, comumente, uma prtica diagnstica que reduz as manifestaes subjetivas e sociais s categorias de"distrbios" e "transtornos". Considerando a infncia, o percurso e as vicissitudes do seu desenvolvimento, o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade uma das descries mais utilizada dentro dessa viso diagnstica. Pretende-se, neste estudo de natureza terica, abrir um espao de reflexo acerca desse quadro clnico, objetivando contribuir na ressignificao de concepes e prticas mais crticas dos profissionais que atuam no campo clnico e educativo com crianas com tal diagnstico. Palavras-chave: Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH); Diagnstico; Psicopatologia.

ABSTRACT The present article analyses critically the current discursive medical production around the investigations of the psyche and its psychopathological manifestations, based on the neurosciences advances. This affirmative causes a common diagnostic which reduces the subjective and social manifestations to categories such as disturbs and disorders. Considering the childhood, the AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD) is a description which is more used within this diagnostic view. We aim to enclose a reflexive area, through a bibliographical research of this diagnosis, with the objective to contribute to a critical conceptions construction for the professionals who deal with children diagnosed with AD/HD in the clinic and educational field. Keywords: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD); Diagnostic; Psychopathology.

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INTRODUO
Atualmente, nos crculos acadmicos e de pesquisas, vem se construindo uma fecunda reflexo sobre a produo do conhecimento cientfico. As discusses so mltiplas e, com freqncia, encontram-se crticas revisionistas feitas grandiosa proposta cientfica apregoada pela Modernidade. Tal tarefa se torna complexa na Academia, justamente pela falta de distanciamento necessrio reflexo. Contudo, a crise do cientificismo, com o conseqente fracasso de seus mitos como, por exemplo, o da neutralidade cientfica, por si s geradora de um constante debate. Desta forma, muito se discute sobre a mudana do paradigma dominante e hegemnico nas cincias para um outro, que traria em seu cerne a temtica da tica na produo do conhecimento. Esta fase de transio paradigmtica questiona, ento, as certezas epistemolgicas do modelo tradicional de cincia e pauta-se em uma reviso crtica de alguns pilares no apenas epistemolgicos como tambm metodolgicos, que nortearam tais empreitadas cientficas. Embora tais reflexes estejam atualmente presentes no fazer cientfico, conforme aponta Santos (1989), ainda no podemos visualizar projetos concretos que assumam inteiramente essa nova proposta paradigmtica. No que diz respeito turbulncia da transio, a anlise feita pelo autor a de que o futuro pode ser ambguo. Para demonstrar essa incerteza, aponta a emergncia de um novo naturalismo, que privilegiaria os pressupostos biolgicos nas explanaes acerca do psiquismo e do comportamento humano e que, de certa forma, ratificaria a gide de todos os parmetros das cincias naturais como um modelo unvoco para a construo de conhecimento. Este ponto, destacado por Santos, um exemplo crucial das oscilaes possveis que o atual momento epistemolgico sugere. Nesse sentido, uma ateno e uma profunda reflexo a respeito destas produes discursivas, justamente pela radicalidade que elas apresentam, tornam-se de fundamental importncia para os pesquisadores das diversas reas que investigam os processos psquicos do ser humano.

A Biologizao do Psiquismo Humano: uma Resposta Cientfica que Visa Anulao da Subjetividade Alguns autores contemporneos tm ancorado suas discusses em torno da questo apontada anteriormente. Birman (1999), por exemplo, enfatiza que um novo cientificismo comeou a ser delineado a partir da psiquiatria biolgica e da neurobiologia as quais, nas dcadas de 1980 e 1990, conquistaram um grande prestgio cientfico em funo do impacto causado pelos resultados no s das pesquisas de novas drogas psicofarmacolgicas, mas tambm das pesquisas acerca do metabolismo qumico e do mapeamento do crebro. Um dos efeitos deste forte impacto foi o ressurgimento de uma viso organicista e biologizante, que comparece no discurso cientfico e social, apontando o carter de insuficincia de reas do conhecimento que tentavam analisar o mal-estar do sujeito em sua relao com a cultura e suas manifestaes psicopatolgicas, utilizando parmetros mais dinmicos e processuais. De acordo com Birman (1999), assistimos, na atualidade, a uma sedao indiscriminada da angstia humana, construda a partir dos psicofrmacos. Em uma anlise dos contextos europeu e norte-americano contemporneos, Roudinesco (2000) destaca que samos da era da subjetividade e adentramos nos tempos da individualidade, pois vivemos em uma sociedade marcada por uma estratificao social e econmica na qual a nfase recai no individualismo, o qual, por sua vez, advm da pobreza simblica dos contextos culturais, em virtude da perda dos ideais coletivos. Ademais, vivenciamos uma proposta clara de uma poltica de evitao que desqualifica os debates, conflitos e controvrsias, pouco restando ao sujeito seno o silncio e o sentimento de imobilizao e conformismo. Conjuntamente com os referidos postulados da psiquiatria biolgica, Roudinesco (2000) observa a aceitao progressiva de uma modalidade cientfica, o cognitivismo, que se inicia na dcada de 1950, cuja concepo enfatiza que o mental e o neural seriam duas faces de um mesmo fenmeno e que os quadros psicopatolgicos estariam ligados ao funcionamento da cognio. A relao entre ideologia e cincia mostra que os campos de saberes se modificam conforme as diferentes formaes discursivas de uma determinada sociedade. medida que a cincia encontra um lugar na regularidade discursiva que ela passa a funcionar nos campos das prticas e, nesta perspectiva, para se entender o funcionamento ideolgico de uma cincia, necessrio ater-se ao

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sistema de formao de seus objetos, tipos de enunciao, conceitos e escolhas tericas (FOUCAULT, 1997). Em suma, podemos pressupor que a questo ideolgica que perpassa o atual discurso cientfico, em seus fundamentos tericos, aparece sob a forma de destituio da importncia da subjetividade. Podemos inferir, tambm, que existem interesses por trs dessa anulao os quais, certamente, advm da manuteno de um determinado projeto poltico, econmico e social. Em relao referida poltica de evitao, uma anlise da evoluo do Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais (DSM)2pode ser ilustrativa. Os postulados que compem as duas ltimas verses, o DSM IV e a sua verso precedente, o DSM III, aparecem como atericos e operacionais, o que denota o intuito claro de no despertar controvrsias. Tal fato tem chamado a ateno de vrios pesquisadores, e a anlise feita a de que, em torno desse suposto ateoricismo, todas as contribuies das teorias da subjetividade que compunham os manuais anteriores foram extintas. Nesta perspectiva, em nome da facilitao de uma prtica, a nfase recai em sistemas operacionais dos transtornos psquicos. A anlise das atuais classificaes diagnsticas demonstra que, no interior dessa proposta de ateoricismo, o que se presentifica a postulao da neutralidade cientfica das descries dos quadros psicopatolgicos, as quais estariam isentas de qualquer preconceito. Mas, na verdade, tais descries objetivas ocultam a concepo de que a nica explicao vlida a descrio fisicalista e reducionista do sujeito, na qual este comparece como o resultado de estmulos neurofisiolgicos, e a vida psquica vista como um epifenmeno da vida biolgica. A partir do que foi exposto, pode-se constatar que realmente estamos diante de um movimento de oscilao dentro do campo da episteme, conforme indicado por Santos (1998). De um lado, a tentativa de se implantar um modelo unvoco de cincia, ancorado em uma viso biologizante do homem; de outro, novos parmetros para a produo de conhecimento, que apontam justamente para a superao de dicotomias consideradas arbitrrias e artificiais: sujeito/objeto, conhecimento cientfico/senso comum, natureza/cultura e, por fim, entre as cincias naturais e sociais. Atualmente, o diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDA/H) tem sido uma das descries mdicas mais utilizada para dar vazo ao mecanismo de psicopatologizao das dificuldades que comparecem na infncia, em uma concepo biologizante do desenvolvimento e do psiquismo humanos. Em direo oposta a essa perspectiva, pretendemos, neste artigo, abrir um espao de reflexo acerca do chamado quadro de TDA/H, por meio de uma reviso de literatura especializada que questiona as produes discursivas da rea mdica em torno dessa descrio. O intuito no o de que essa discusso reflexiva possa desmont-las e colocar em seu lugar uma outra sistematizao discursiva que se autoproclame como verdadeira e absoluta, mas, sim, o de que possa vir a subsidiar a compreenso, o senso crtico e as prticas daqueles que realizam um trabalho teraputico e/ou educativo voltado para crianas e adolescentes que tenham recebido tal diagnstico.

Contradies e Controvrsias acerca da Construo Mdica Diagnstica sobre o TDA/H As primeiras descries mdicas sobre o TDA/H aparecem no incio do sculo XX, mas a partir da dcada de 1970, principalmente no contexto norte-americano, que essa descrio passa a ganhar um grande destaque nos diagnsticos das crianas e adolescentes em processo de escolarizao. Os dados estatsticos preconizados pelo discurso mdico contemporneo apontam uma incidncia significativa deste transtorno: a estimativa feita a de que de 3% a 6% das crianas e adolescentes em idade escolar seriam portadoras do TDA/H (ROHDE; MIGUEL FILHO; BENETTI; GALLOIS; KIELING, 2004). Segundo Rohde e Halpern (2004), a proporo entre meninos e meninas afetados varia de aproximadamente 2:1 em estudos populacionais, mas esta proporo, nos estudos clnicos, pode aumentar significativamente e chegar a at 9:1. No que diz respeito prevalncia do transtorno, considerando as diferenas raciais e os nveis socioeconmicos, os resultados das pesquisas no permitem concluses claras. Contudo, para Rohde e Ketzer (1997), a partir de suas impresses clnicas, o TDA/H teria maior prevalncia em crianas dos meios desfavorecidos. De acordo com estudos de Werner (1997), a aceitao social desse diagnstico facilmente constatada na vida cotidiana e profissional e tem uma credibilidade expressiva, uma vez que, desde 1992, foi

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respaldado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio da Classificao Internacional de Doenas (CID 10). Resgataremos, ento, a trajetria histrica deste quadro clnico at o sistema classificatrio atual, representado pelo Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM IV (1995), no qual se tem a nomenclatura de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade TDA/H. Nos anos 1940, surgiu a designao Leso Cerebral Mnima (LCM) que, na dcada de 1960, foi modificada para Disfuno Cerebral Mnima (DCM). Ambas as terminologias abrigavam o conjunto de sintomas que compem o atual quadro de TDA/H. A mudana de terminologia de Leso Cerebral Mnima para Disfuno Cerebral Mnima foi realizada em virtude da ausncia de comprovaes empricas das pesquisas experimentais para justificar a existncia de uma leso no aparato cerebral. Collares e Moyss (1992) relatam que em 1962, em um simpsio internacional em Oxford, os resultados das pesquisas de vrios grupos de estudo da LCM, mesmo valendo-se de todas as metodologias experimentais disponveis, no conseguiram detectar leso alguma. Nessa circunstncia, os pesquisadores reconheceram estar errados e optaram, ento, pela troca de nomenclatura de Leso Cerebral Mnima (LCM) para Disfuno Cerebral Mnima (DCM). Essa troca discutida criticamente pelas autoras, que destacam que no houve mudana alguma na postura cientfica dos pesquisadores que pudesse trazer alguma criticidade ou questionamento sobre um ponto crucial acerca dessas entidades clnicas, qual seja: a impossibilidade de comprovar uma anormalidade biolgica que justificasse a incluso dos referidos quadros como patologias orgnicas. Werner (1997), em uma anlise crtica sobre o papel regulador das explicaes mdicas, destaca que nos Estados Unidos, na dcada de 1960, houve um interesse governamental em oferecer respostas s indagaes dos setores de classe mdia sobre o fracasso escolar de seus filhos. As explicaes eram necessrias, pois dentro de um contexto de prosperidade econmica havia tambm profundas contradies relacionadas ao modelo econmico capitalista, demonstradas por vrios indicadores, tais como o aumento do nmero de suicdio, o crescente uso de psicofrmacos, problemas de sade ocupacionais, estresse etc. Nessa poca, o governo dos Estados Unidos patrocinou um projeto cujo principal objetivo foi a realizao de estudos que contribussem para a elaborao de diretrizes diagnsticas para os desvios de comportamento e problemas de aprendizagem de crianas com uma capacidade intelectual na mdia ou acima da mdia, ou seja, crianas no deficitrias do ponto de vista intelectual, mas que passariam, ento, a partir dessas pesquisas, a serem enquadradas como portadoras de prejuzos neurolgicos leves. O diagnstico DCM ganha, pois, uma grande aceitao social. Segundo o mencionado autor, a etiologia orgnica dos problemas de aprendizagem ou de comportamento bem aceita pela classe mdia. O motivo dessa aceitao a diferenciao dessa categoria clnica da categoria de retardo mental ou de privao cultural, utilizada para explicar o fracasso escolar dos alunos das camadas empobrecidas e das minorias tnicas. Na dcada de 1980, na edio do DSM III, a Academia Americana de Psiquiatria prope uma separao das perturbaes por Dficit de Ateno e Hiperatividade em relao aos Distrbios de Aprendizagem. Prope, tambm, uma abordagem operacional para o diagnstico das perturbaes por dficit de ateno. Esta orientao ser, posteriormente, incorporada pelo DSM IV, o qual, como j se destacou, em nome de uma facilitao da prtica diagnstica, prope como critrio de incluso em uma determinada categoria diagnstica os traos comportamentais apresentados pelo paciente. No que diz respeito ao ancoramento terico-clnico que comparece no discurso mdico contemporneo sobre o quadro de TDA/H, os seguintes pontos podem ser destacados: a) a disfuno bsica do TDA/H acomete os campos da ateno e concentrao. Para efeito de diagnstico, esta caracterstica deve comparecer desde os primeiros anos de vida da criana e seria esta disfuno que acarretaria os outros comportamentos disfuncionais como, por exemplo, a dificuldade para se organizar, para seguir regras e instrues, como tambm as dificuldades escolares; b) a hiperatividade propriamente dita no apareceria em todos os casos e caracterizar-se-ia por uma movimentao corporal incessante, trazendo dificuldades para a criana realizar quaisquer tarefas que demandassem poucos movimentos corporais; e,

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c) por fim, a impulsividade, que se apresentaria, tambm, s em alguns casos e que se traduziria na incapacidade de a criana responder s demandas do outro e do ambiente de forma pertinente, seja pela dificuldade de estabelecer uma comunicao dialgica efetiva seja por meio de comportamentos que demonstrariam dificuldades na esfera do cumprimento de regras e normas. Desse modo, o foco da problemtica incide em uma disfuno basilar na organizao do foco de ateno aos estmulos do ambiente. Tal dificuldade, por sua vez, gera um prejuzo na capacidade de concentrao e, conseqentemente, cria, tambm, dificuldades na operacionalizao de respostas comportamentais adequadas ao contexto ambiental. Dentro dessa proposta, o DSM IV (1995) reconhece trs tipos clnicos, dependendo das manifestaes comportamentais que predominam na vida do sujeito. De acordo com Rohde e Ketzer (1997), no DSM IV, a trade sintomatolgica que comparece nessa patologia tem o mesmo peso para efeito de diagnstico. Assim, so estabelecidos os seguintes tipos: tipo predominantemente desatento; tipo predominantemente hiperativo-impulsivo; tipo combinado. Para se concluir em qual categoria diagnstica enquadrar o paciente, alm da observao do comportamento da criana, o procedimento para a avaliao diagnstica tambm deve conter uma coleta de informaes feita junto aos adultos de sua convivncia. Os informantes privilegiados so os pais e professores. Alm disso, faz-se necessrio um diagnstico diferencial, por meio do qual se descartam outras patologias orgnicas ou problemas psicolgicos causados por contextos socioambientais inadequados ao desenvolvimento da criana. A avaliao neurolgica tem a finalidade de excluir outras patologias orgnicas, e os testes de inteligncia so utilizados para excluir dficits de inteligncia significativos. Embora a construo diagnstica de TDA/H utilize o enfoque operacional acima exposto, as dificuldades em estabelecer o referido diagnstico permanecem. Tais dificuldades surgem por ser necessria uma ausncia obrigatria de qualquer alterao disfuncional objetiva (neurolgica, cognitiva), bem como uma constatao de que a coleta de informaes sobre o comportamento da criana pode diferir muito entre as agncias sociais, famlia e escola. importante ressaltar que os critrios utilizados para se chegar ao diagnstico de TDA/H se ajustam melhor infncia e adolescncia sendo que, apenas recentemente, comeou a se discutir, na comunidade mdica, a possibilidade de adultos tambm serem portadores do TDA/H (LOPES; NASCIMENTO; BANDEIRA, 2005). Esta premissa se consolidou, podemos presumir, a partir da contradio que reside nas explicaes etiolgicas de TDA/H. Considerando-se que o discurso mdico pressupe uma etiologia orgnica para esse transtorno, no faria sentido o desaparecimento de TDA/H com o trmino da adolescncia. As discusses em torno da etiologia de TDA/H, juntamente com os critrios diagnsticos utilizados na prtica mdica, bem como a proposta teraputica medicamentosa que decorre desses postulados terico-prticos, tm sido alvo de inmeras discusses crticas. Deter-nos-emos, neste momento, s formaes discursivas sobre a etiologia do quadro, as quais mostram os vrios espaos de contradies presentes nesse discurso, bem como a fragilidade emprica desses postulados. As explicaes etiolgicas para o TDA/H respaldam-se na premissa de que vrios fatores esto implicados em sua etiopatognese, quais sejam: fatores genticos/familiares, adversidades biolgicas e psicossociais (WALLAUER et al., 1996; RODHE; KETZER, 1997; MOURA, 1999; GOLFETO; VEIGA, 1999; POLANCZYK et al., 2002). A argumentao que sustenta a premissa que o TDA/H pode estar relacionado aos fatores genticos ancora-se em pesquisas realizadas com gmeos (LEVYET et al., 1996; ROHDE; HALPERN, 2004) e com crianas adotadas que apontariam evidncias em seus resultados, mesmo que no conclusivos, de que o TDA/H um distrbio gentico. Tambm os fatores pr e perinatais so apontados como favorecedores da ocorrncia de TDA/H como, por exemplo, o fumo durante a gestao que, como na hiptese anterior, no possui comprovao emprica. De acordo com Golfeto e Veiga (1999), as crianas adotadas seriam mais propensas a terem os sintomas e sinais da sndrome hipercintica. Os autores baseiam sua suposio em torno da premissa de que as vivncias uterinas, bem como as primeiras horas de vida do beb so significativas na gnese dos distrbios psiquitricos infantis. Esses pesquisadores consideram variveis do tipo: uso de lcool e fumo na gravidez e/ou desnutrio materna para a ocorrncia de TDA/H, mas, tambm, se apiam na

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hiptese, de cunho mais psicolgico, de que uma possvel causa para o referido transtorno, no caso das crianas adotadas, seria o desejo materno de doar o filho, o qual pode ter sido vivenciado pela criana intra-uterinamente como rejeio e abandono. Na verdade, uma leitura crtica do trabalho dos autores permitiu-nos concluir que se trata de uma tentativa de explicar a etiologia de TDA/H a partir de uma somatria causal entre fatores psicolgicos e orgnicos. Escapa-lhes, no entanto, uma anlise dos aspectos ideolgicos subjacentes a essa construo, os quais podemos inferir por meio da seguinte conexo: condio socioeconmica desnutrio materna fumo e lcool na gestao rejeio ao feto abandono adoo hiperatividade. Portanto, temos aqui o exemplo de um discurso mdico que pr-conceitua e se isenta de uma avaliao crtica por estar ancorado em verdades e certezas, as quais, com freqncia, so despidas de evidncias empricas repletas de contradies e frgeis do ponto de vista cientfico (COLLARES; MOYSS, 1992). Ainda como exemplo dessa fragilidade cientfica, temos as explicaes causais que identificam alguns fatores ambientais que poderiam ser responsveis pelo surgimento de TDA/H. Nessa perspectiva, temos os estudos que estabelecem a relao causal entre ingesto de chumbo e TDA/H e outros que estabelecem a relao entre aditivos alimentares e TDA/H (HOLMES, 1997). Sobre a hiptese de intoxicao por chumbo, Rohde e Ketzer (1997) destacam que, at o momento, no existem evidncias empricas que justifiquem a veracidade dessa relao causal. Em relao ao fator ambiental e aos aditivos alimentares corantes, preservantes, aromatizantes apontados como causadores de uma reao alrgica que possibilita o aparecimento dos sintomas de TDA/H, os resultados das pesquisas foram, inicialmente, bastante enfatizados pela comunidade cientfica, conforme assinala Holmes (1997). Contudo, segundo este autor, embora no se possa ignorar essa explicao, estudos com maior controle demonstram que esta premissa no pode ser supervalorizada. Em suma, tambm no temos, at o momento, evidncias empricas que justifiquem a validao desta hiptese. Uma outra vertente das explicaes etiolgicas se aferra em pesquisas advindas do atual campo das neurocincias, que geram estudos sobre o substrato neurobiolgico de TDA/H. De acordo com Rodhe e Ketzer (1997), os estudos neuropsicolgicos, na atualidade, sugerem alteraes no crtex pr-frontal e/ou de suas projees a estruturas subcorticais. Com os avanos dos estudos de neuroimagem (exames tomogrficos e de ressonncia magntica), investiga-se a localizao das alteraes patofisiolgicas de TDA/H. Todavia, segundo os autores, os estudos no so concordantes no que dizem respeito s alteraes observadas. Dentro dessa rea do saber, outras pesquisas so realizadas em torno dos sistemas de neurotransmissores. Acredita-se que estariam envolvidos no TDA/H os neurotransmissores dopamina e a noradrenalina (ROHDE; HALPERN, 2004). Estas pesquisas, por sua vez, geram estudos psicofarmacolgicos que se respaldam na utilizao de psicofrmacos para avaliar os efeitos decorrentes desses medicamentos no funcionamento cerebral. Werner (1997) j alertava para o fato de que estudos dessa natureza no poderiam ser considerados consistentes, embora a terapia medicamentosa estivesse sendo amplamente utilizada. No entanto, as explicaes etiolgicas de natureza orgnica se difundiram e passaram a fazer parte do senso comum, dos sistemas de crenas partilhadas como verdades cientificamente provadas. Assim, recorrente, no discurso cotidiano contemporneo, a idia de que vrias formas de sofrimento, de malestar, de distrbios psquicos so causadas, tratadas e curadas biologicamente. Um exemplo desse tipo de lgica curativa se encontra no trabalho de Wallauer et al. (1996) e nas discusses acerca dos efeitos benficos da teraputica medicamentosa para os portadores de TDA/H. Os autores destacam o efeito facilitador dos psicoestimulantes para estes pacientes, na medida em que eles se sentem mais calmos e com maior autocontrole. Discorrem, ento, sobre as vantagens de medicar crianas e adolescentes com TDA/H na tentativa de se evitar que eles se tornem usurios de drogas ilcitas. A argumentao feita a de que o efeito dos psicoestimulantes tambm regula o self, pois o adolescente experimentaria um alvio ao saber-se portador de uma desordem passvel de tratamento. Desse modo, este saber elevaria a auto-estima do paciente por desfazer a conotao moral acerca do problema, geradora de culpa. De forma contrria a essa argumentao, alguns autores apontam srias crticas s terapias medicamentosas utilizadas no TDA/H. Os efeitos adversos do uso desse frmaco incluem insnia, dores abdominais, anorexia e perda de peso. O uso continuado em crianas retardaria tambm o processo de crescimento.

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Outras crticas incidem sobre o fato de que drogas ilcitas, como, por exemplo, a cocana, podem causar um efeito similar ao das drogas regularmente usadas no tratamento. Nessa perspectiva, o uso destas substncias pode representar para o paciente, durante a adolescncia, uma continuidade do efeito produzido pelo metilfenidato (AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986). Barros (2008) destaca que, em nosso contexto, segundo dados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), o consumo do metilfenidato passou de 23 kg em 2000 para 93 kg em 2005. Nos Estados Unidos, a estimativa a de que cerca de 3,5 milhes de crianas, adolescentes e adultos fazem uso da referida medicao. Teramos, ento, um panorama de um uso indiscriminado dessa medicao, a qual ocultaria diagnsticos equivocados do TDA/H, sendo que a prevalncia dessa postura teraputica poderia encobrir problemas de ordem emocional ou ocasionados por situaes sociais adversas (GRAEFF, 1989; BARROS, 2008). Entretanto, a viso de Wallauer et al. (1996) continua a predominar no contexto atual, e um exemplo indefectvel de como a atuao medicamentosa da prtica mdica convocada para atenuar e apaziguar os conflitos sejam estes de carter social, poltico, ou mesmo psquicos. No que tange participao da produo do conhecimento cientfico psicolgico acerca do TDA/H, as pesquisas demonstram que muitos autores seguem orientaes comportamentalista (SONUGA-BARKE, 1989; SOUZA; CARVALHO, 1989) e/ou cognitivista (HAZELL et al., 1999). importante ressaltar que estas duas abordagens so apontadas, pelo discurso mdico, como as mais eficazes auxiliares da teraputica medicamentosa. Isto se deve ao fato de que estes posicionamentos tericos acatam, sem muita resistncia, a argumentao de que a etiologia do TDA/H orgnica, embora tal concepo no esteja isenta de contradies epistemolgicas, ideolgicas e, sobretudo, empricas. Respondendo, ento, a esse chamado, as pesquisas de cunho psicolgico aparecem, normalmente, com resultados demonstrando que modificaes no ambiente trazem melhoras significativas para os portadores de TDA/H. Ancorados nessa premissa, surgem os chamados manuais de orientaes para pais e professores (TOPCZEWSKI, 1999; ROHDE; BENCZIK, 1999; PETRY et al., 1999), que atingem um grande pblico de leitores, nos quais se ensina como criar ambientes mais favorveis e adequados para a reduo dos sintomas que compem o referido quadro. Assim, de acordo com Guarido (2007), presenciamos crianas e suas famlias sendo submetidas ao domnio de um saber mdico-psicolgico sem que seus sofrimentos possam ser norteados para outras formas de considerao da subjetividade que no sejam a normalizante e de treinamento. A autora enfatiza que h uma grande aceitao, no interior do discurso pedaggico, dessa cientificidade mdicopsicolgica, a qual, baseada na noo de dficit, explicaria os fracassos das crianas na escola, que no seriam capazes de desenvolver competncias escolares em virtude de falhas presentes em seu organismo. De acordo com Collares e Moyss (1992) e Escudeiro (2001), as proposies tericas/metodolgicas do campo mdico conceitual acerca de TDA/H, medida que so divulgadas nas sociedades cientficas, adquirem o carter de falso consenso e cada vez mais nutrem a espiral viciada em torno de uma verdade que nunca se comprovou. Dando continuidade reviso bibliogrfica, deter-nos-emos, pela sua importncia, no estudo de Werner (1997), Transtornos hipercinticos: contribuies do trabalho de Vigotsky para reavaliar o significado do diagnstico, no qual feita uma anlise histrica e crtica da racionalidade moderna e dos modelos da medicina e da psiquiatria vigentes. Tendo como referncia as contribuies dos postulados do autor russo L. S. Vigotsky (1896-1934), o autor analisa os sinais de desateno, impulsividade e hiperatividade que emergem nas interaes sociais das crianas diagnosticadas como portadoras de TDA/H. Mediante essa anlise, constri sua tese acerca dos equvocos e pontos falhos dos critrios descritivos adotados para efetuar o diagnstico. A seguir exporemos, sinteticamente, os principais pontos abordados na pesquisa. Ao focalizar a problemtica da desateno, o autor retira o cunho organicista da questo e a redimensiona ao analis-la no campo semitico no qual ser afetada, assim como todas as outras funes psicolgicas, pelo uso dos signos. Destaca, ento, que a ateno se modificar ao longo do desenvolvimento da criana, pois o sistema simblico, no qual os sujeitos humanos se inserem por meio das aes compartilhadas, altera radicalmente essa funo. Desse modo, chega seguinte concluso: a gnese da manifestao dessa alterao depende do contexto, da qualidade da interao social, e tambm das peculiaridades da mediao do outro ao propor tarefas criana. De igual forma, o autor aponta que tambm no se pode pensar a gnese dessas alteraes de forma isolada das demais

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funes psquicas linguagem, pensamento, memria , pois estas esto permanentemente em conexo. A partir dessas premissas, Werner (1997) postula que a disfuno da ateno resulta de vrios processos sendo, portanto, produto de uma mediao social extremamente complexa e no meramente uma patologia decorrente de um ncleo primrio biolgico. No que tange aos sinais de hiperatividade e impulsividade, o autor destaca que ao deslocar o foco da anlise do indivduo e transp-lo para os contextos intersubjetivos, a concluso a que se chega a de que o outro social tem um papel crucial no que se refere emergncia ou no desses traos. Apoiandose nos postulados de Vigotsky (1994) acerca do papel da linguagem na regulao do comportamento, Werner (1997) destaca que linguagem e ao, na gnese, so separadas. Assim, faz-se necessrio um percurso no desenvolvimento para que fala e ao se encontrem e se tornem um amlgama que regular o sujeito tanto externamente (comportamento) quanto o orientar internamente. Esta passagem, por sua vez, s possvel por meio de uma dinmica dialgica interpsquica na qual mediaes so feitas pelo outro social e possibilitam o processo de internalizao da linguagem pela criana, a linguagem passando a ser, ento, uma funo intrapsquica. Desta forma, a linguagem fundante dos processos psquicos humanos, medida que cria as condies para o homem se relacionar com a representao dos objetos possibilitando-lhe, como conseqncia, o acesso ao processo de abstrao. Nessa abordagem, para a criana poder fazer uso da linguagem como um instrumento do pensamento e regulao das prprias aes, deve ser feita uma transio de um discurso socializado para um discurso interior, sendo que haver, neste processo, uma fase intermediria, denominada fala egocntrica. A principal funo dessa fase auxiliar no direcionamento das aes, ou seja, a criana fala para planejar e executar sua ao. De acordo com as premissas vigotskianas, tal fato demonstraria que existem, na fala egocntrica, ao mesmo tempo, caractersticas do discurso interior (planejamento, organizao) e caractersticas do discurso socializado (comunicao, intercmbio social). Assim, para Werner (1997), os traos de impulsividade e hiperatividade, igualmente como os de ateno, no podem ser explicados apenas do ponto de vista de um dficit biolgico primrio (leso neurolgica, disfuno neuroqumica), pois so traos que pertencem a uma complexa esfera da ao voluntria e da linguagem, sendo, portanto, traos de natureza intrinsecamente social e no um distrbio isolado dos processos intersubjetivos e dialgicos. Desta forma, as consideraes feitas em torno da emergncia dos sinais que compem o TDA/H expressam o fato de a criana ainda no ter consolidado o processo de transio das funes mentais superiores, ou seja, nesta perspectiva, nas crianas com esse diagnstico mdico, tanto a funo da ateno quanto a de auto-regulao das aes ainda estariam em processo de transio. Para o autor, a efetivao do processo de internalizao dessas funes necessitaria das trocas sociais por meio das mediaes semiticas. Em sntese, o caminho terico-metodolgico adotado por Werner (1997), para investigar o TDA/H, possibilitou uma discusso diferenciada acerca da dicotomia natureza vs. cultura ou biolgico vs social. Sua pesquisa, formulada e descrita a partir dos fundamentos epistemolgicos da perspectiva histricocultural, permite uma reflexo sobre a articulao entre o que da ordem biolgica e da ordem cultural, entendendo que a diluio dicotmica se faz mediante o atravessamento da linguagem nestas duas dimenses, processo fundante do sujeito humano.

Guisa de Concluso Podemos afirmar, a partir da reviso de literatura apresentada, que a construo atual em torno do quadro nosolgico TDA/H, bem como a proposta teraputica medicamentosa de tratamento, praticamente indiscriminada, ilustram a predominncia de uma concepo naturalista/biolgica do psiquismo humano, nos meios de ateno e cuidado sade de crianas e adolescentes. Em nossa concepo, essa viso merece uma ateno especial, pois pode conduzir a um apaziguamento ilusrio da angstia que no implica o sujeito em sua problemtica, pois se passa a acreditar, de forma mgica, que as teraputicas medicamentosas eliminaro todo e qualquer tipo de sintoma ou de sofrimento psquico, conforme destaca Gherovici (1997).

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No caso especfico do uso indiscriminado de medicamentos na infncia, com o intuito de normatizao dos comportamentos e supresso dos sintomas, tem-se o agravante de que a criana pode vir a desenvolver, por meio do aprendizado, a crena mgica de que a ingesto de plulas pode eliminar qualquer tipo de mal-estar. Tal atitude no permite escolhas e opes que possibilitem criana criar mecanismos prprios de participao pr-ativa, com implicaes para a sua vida adulta, na reverso de suas angstias, problemas e dificuldades. Em outras palavras, a descrio mdica hegemnica de TDA/H e a concepo de adoecimento que advm dessa sigla diagnstica, na contemporaneidade, servem de justificativa para se eclipsar o sujeito e os aspectos intersubjetivos responsveis pela constituio e/ou cristalizao de suas eventuais dificuldades. Assim, ao tentar impedir que o sujeito encontre o valor da palavra que lhe permita falar sobre o seu prprio sintoma, sua histria de vida, o discurso da cincia separa o sujeito de sua verdade e o aliena na certeza imaginria do conhecimento cientfico, submetendo-o aos saberes da hora.

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Endereo para correspondncia Viviane Neves Legnani E-mail:vivianeleg@abordo.com.br Sandra Francesca Conte de Almeida E-mail:sandraf@pos.ucb.br

Recebido em: 06/10/2007 Aprovado em: 04/02/2007 Revisado em: 12/02/2008

Artigo oriundo de parte modificada e atualizada da tese de Doutorado da primeira autora, sob a orientao da segunda autora, intitulada Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade: um estudo psicanaltico, Universidade de Braslia (UnB). 2 Atualmente, os princpios do Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais (American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM),publicado originalmente em 1994) so adotados tanto pela Associao Mundial de Psiquiatria como pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Vale ressaltar que essa adoo, para muitos autores, confere um status de respaldo cientfico ou um carter de verdade absoluta aos referidos princpios.

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