Ministrio da Fazenda Secretaria da Receita Federal do Brasil

Formulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas

(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)
SOLICITANTE
rgo/Entidade: CNPJ: Endereo: Cidade/Estado:

Telefone: ( ) E-mail (se houver):

CEP:

PEDIDO (utilizar verso se necessrio)

Quantidade e Descrio/Caracterizao:

Justificativa/Motivao:

Finalidade/Destinao das Mercadorias:

IDENTIFICAO DO SOLICITANTE
Titular ou Representante Legal (anexar documentos comprobatrios
e de identificao com foto e assinatura)

Delegatrio ou Preposto (anexar documento delegatrio de competncia

especfica ou procurao com poderes especficos e de identificao com foto e assinatura)

Eu, ________________________________________________________, cargo/funo, ________________________________________ portador do CPF ______________________, declaro sob as penas da Lei, em especial dos arts. 171 e 307 do Cdigo Penal, ter legitimidade para solicitar e receber doao de bens, nos termos dos regramentos, estatutos ou regimentos desta instituio

ASSINATURA DO SOLICITANTE
Local, Data e Assinatura do Titular / Representante Legal ou Delegatrio / Preposto: