Exame Nacional de Revalidao de Diplomas Mdicos expedidos por Instituio de Educao Superior Estrangeira GABARITO REVALIDA 2012

PADRO DE RESPOSTA QUESTO 1

a) Amigdalite estreptoccica, amigdalite aguda purulenta, amigdalite purulenta, faringoamigdalite estreptoccica, faringoamigdalite aguda purulenta ou faringoamigdalite purulenta. 2,5 pontos b) Penicilina G benzatina, Penicilina benzatnica, Benzilpenicilina ou Benzetacil (nome comercial). A dose recomendada para crianas acima de 25 kg de 1.200.000 UI, por via intramuscular. 2,5 pontos c) Para o diagnstico de febre reumtica so utilizados os Critrios de Jones (1992) modificados sendo critrios maiores e menores. Os critrios maiores so: cardite, artrite, coria de Sydenham, eritema marginado e ndulos subcutneos. Os critrios menores so: febre, artralgia, elevao dos reagente de fase aguda (VHS, PCR) e intervalo PR prolongado no ECG. Para o diagnstico de GNDA a trade clssica edema, hematria e hipertenso, com dosagem da frao C3 do complemento diminuda so suficientes 2.5 pontos d) No. A profilaxia secundria est indicada para pacientes com diagnstico de febre reumtica. Consiste na administrao contnua de antibitico especfico ao paciente portador de febre reumtica prvia ou cardiopatia reumtia comprovada, com o objetivo de prevenir colonizao ou infeco de via area superior pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBGA), com consequente desenvolvimento de novos episdios da doena. No se indica profilaxia para GNDA 2,5 pontos

Referncia bibliogrficas: 1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 156/2006 que dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 2. DAJANI, AS. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones Criteria, 1992 update. Special writing group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease on the Council of Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992; 268: 2069-73. 3. Diretrizes Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18.

PADRO DE RESPOSTA QUESTO 2 a) a principal hiptese diagnstica:

Prenhez ectpica ntegra/ Gravidez ectpica ntegra; Prenhez ectpica no rota/ Gravidez ectpica no rota; Prenhez tubria ntegra/Gravidez tubria ntegra; Prenhez tubria no rota/Gravidez tubria no rota.

Valor a ser atribudo segundo o padro de resposta:

2,0 pontos: Prenhez ectpica ntegra/ Gravidez ectpica ntegra; Prenhez ectpica no rota/Gravidez ectpica no rota; Prenhez tubria ntegra/Gravidez tubria ntegra; Prenhez tubria no rota/Gravidez tubria no rota; 1,5 pontos: Prenhez ectpica/ Gravidez ectpica/ Prenhez tubria/Gravidez tubria 0 ponto: Prenhez ectpica rota/ Gravidez ectpica rota; Prenhez tubria rota /Gravidez tubria rota. Esta no a principal hiptese diagnstica, uma vez que nos casos onde ocorreu rotura costumam estar presentes sinais e sintomas de sinais e sintomas de hemoperitnio e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal.

Referncia bibliogrficas: 1. CUNNINGHAM & COLS. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Medical; 2010.

2. MINISTRIO DA SADE. Gestao de alto risco: manual tcnico. 5. ed. Braslia (DF), 2010. b) cinco informaes que justificam a principal hiptese diagnstica para esse quadro clnico:

sangramento vaginal/ sangramento vaginal tipo borra de caf dor em baixo ventre/ dor tipo contnua em baixo ventre/ dor abdominal aguda data da ltima menstruao desconhecida incio precoce da atividade sexual (antes dos 18 anos) mltiplos parceiros sexuais histria anterior de cirurgia abdominal/histria anterior de apendicectomia ausncia de sinais de instabilidade hemodinmica presena de sangue em canal vaginal tero ligeiramente aumentado de volume dor palpao em regio anexial direita massa palpvel em regio anexial direita

Valor a ser atribudo segundo o padro de resposta:

0,4 pontos para qualquer um dos itens mencionados e no repetidos-mximo 2,0 pontos

Referncia bibliogrficas: 1. CUNNINGHAM & COLS. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Medical; 2010. 2. ECTOPIC PREGNANCY. EBSCO DynaMed website. Disponvel em: http://www.ebscohost.com/dynamed/. Atualizado em 23 de abril de 2012. Acessado em 26 de agosto 2012. c) dois diagnsticos diferenciais a serem considerados para o caso:

Gravidez intrauterina/Gravidez intrauterina normal Ameaa de abortamento/Abortamento tpico/Ameaa de abortamento tpico Abscesso plvico Toro de ovrio Endometrioma Corpo lteo hemorrgico Tumor ovariano/Neoplasia ovariana

Valor a ser atribudo segundo o padro de resposta:

1,0 ponto para qualquer um dos itens mencionados e no repetidos-mximo 2,0 pontos

Referncias bibliogrficas:

1. CUNNINGHAM & COLS. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Medical; 2010. 2. ECTOPIC PREGNANCY. UpToDate website. Disponvel em: http://www.uptodate.com/contents. Atualizado em 17 de julho de 2012. Acessado em 16 de agosto de 2012. d) dois exames complementares a serem solicitados para confirmao da hiptese diagnstica.

Imagem: Ultrassom (USG) transvaginal/ Ultrassom (USG) plvico transvaginal/ Ultrassom (USG) plvico Exame laboratorial: Dosagem da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico (HCG)/ HCG sanguneo/ Beta HCG sanguneo/Dosagem de gonadotrofina corinica.

Valor a ser atribudo segundo o padro de resposta:

1,0 ponto para qualquer um dos itens mencionados e no repetidos-mximo 2 pontos Observao: relao ao exame de imagem creditar 0,25 pontos se for citado apenas ultrassom /ultrassonografia/USG.

Referncias bibliogrficas: 1. CUNNINGHAM & COLS. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Medical; 2010. 2. ECTOPIC PREGNANCY. UpToDate website. Disponvel em: http://www.uptodate.com/contents. Atualizado em 17 de julho de 2012. Acessado em 16 de agosto de 2012. 3. ECTOPIC PREGNANCY. EBSCO DynaMed website. Disponvel em: http://www.ebscohost.com/dynamed/. Atualizado em 23 de abril de 2012. Acessado em 26 de agosto 2012. 4. MINISTRIO DA SADE. Gestao de alto risco: manual tcnico. 5. ed. Braslia (DF), 2010. e) duas complicaes decorrentes da principal hiptese diagnstica:

Prenhez ectpica rota/ Gravidez ectpica rota/ Prenhez tubria rota/Gravidez tubria rota/ Rotura tubrea; Recidiva Prenhez ectpica/ Gravidez ectpica/ Prenhez tubria /Gravidez tubria; Infertilidade/ Subfertilidade/Dificuldade para conceber/Dificuldade para engravidar

Valor a ser atribudo segundo o padro de resposta:

1,0 ponto para qualquer um dos itens mencionados e no repetidos-mximo 2 pontos

Referncias bibliogrficas: 1. CUNNINGHAM & COLS. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Medical; 2010. 2. ECTOPIC PREGNANCY. EBSCO DynaMed website. Disponvel em: http://www.ebscohost.com/dynamed/. Atualizado em 23 de abril de 2012. Acessado em 26 de agosto 2012

PADRO DE RESPOSTA QUESTO 3 A) Plote nas curvas anexas os dados antropomtricos. 2,0 pontos Pontuao por acerto parcial por percentual do valor do subitem: : plotou uma curva certa 30%, 2 curvas 60%

B) Descreva o estado nutricional do menor considerando os ndices avaliados. 2,0 pontos

E/I P/I IMC/I

Altura adequada para idade ou estatura adequada para idade. Peso elevado para idade ou peso alto para a idade.( no aceitar obesidade/sobrepeso/obesidade grave) Obesidade ou Obsesidade leve/moderada (no aceitar sobrepeso ou Obesidade grave)

Pontuao por acerto parcial por percentual do valor do subitem: 1 descrio correta 30%, 2 descries corretas 60% C) Cite a(s) patologia(s) que deve(m) ser investigada(s) relacionada(s) aos diagnstico nutricional e os exames subsidirios necessrios a investigao neste momento quando pertinentes. 2,0 pontos

Sndrome metablica OU, Dislipidemias ou hipertrigliceridemia ou hipercolesterolemia, Resistncia Insulinica ou diabetes tipo 2, Hipertenso arterial Exames: Glicemia de jejum, Perfil lipdico (ou Triglicerdeos, Clesterol tota e frees - HDL, LDL e ), Funo heptica (ou Alanina aminotransferase, ou TGP, ou TGO/TGP)

Pontuao por acerto parcial por percentual do valor do subitem: se no respondeu sindrome metablica, e respondeu um nica patologia: 20% 2 patologias corretas:40%. 1 exame: 20% 2 exames: 40%

D) Cite duas outras medidas antropomtricas que poderiam ter sido feitas e descreva a execuo de uma delas. 2,0 pontos

Circunferncia Abdominal: deve-se marcar, inicialmente, o ponto mdio entre a ltima costela fixa (dcima) e a borda superior da crista ilaca, local onde a fita inextensvel ser colocada. Essa medida serve para a avaliao indireta da gordura visceral. OU Prega tricipital: Mede-se a distncia mero-olcrano na parte lateral do brao com este fletido a 90o. No ponto mdio em regio posterior pina-se a dobra de pele com profundidade de 2cm e mede-se esta prega com ausilio de um adipmetro. OU Circunferncia braquial: Mede-se a distncia mero-olcrano na parte lateral do brao com este fletido a 90o. No ponto mdio em regio posterior faz-se a mesdida com o brao agosra extendido. OU Prega subescapular: mede-se com auxlio do adipmetro (=plicmetro ou paqumetro) um prega de pele de 2cm de profundidade localizada a 2cm abaixo da escpula. Pontuao por acerto parcial por percentual do valor do subitem: 1 medida sem descrio: 20% 2 medidas sem descrio: 60% 1 medida com descrio correta: 80% E) Faa um proposta de orientao alimentar (pelo menos trs orientaes) e comportamental (pelo menos duas proposies) a ser feita para o menor e sua famlia. 2,0 pontos

Alimentar (qualquer trs das abaixo): No proibir nenhum alimento, mas restringir/reduzir o consumo de alimentos muito calricos( ricos em aucar e gordura como salgadinhos, biscoito recheado, fastfood, refrigerantes), restringir o uso de embutidos e o excesso de sal; associar em mdia 6 pores de frutas e verduras, leite semidesnatado ou derivados lcteos no gordurosos, 3 pores dia; associar alimentos ricos em fibras, preferencialmente os cereias integrais.

No prescrever alimentos "ligth". Organizar o horrio das refeies junto com toda a famlia. No comer assistindo televiso. Evitar lquidos em excesso durante as refeies, evitar refrigerantes; Orientar estas medidas para o lanche da escola. Comportamental (qualquer duas das abaixo): Atividades regulares ao ar livre como andar de bicicleta, passear no parque ou jogar bola, etc Inscrever a criana em atividades regulares como escolinha de futebol, natao, capoeira etc. Limitar o tempo de video game, televiso e computador. Organizar o horrio das refeies junto com toda a famlia. Avaliar presena de fatores de estresse e a necessidade de psicoterapia para o binnio/famlia. Orientar a me a no supervalorizar a alimentao nem forar a criana a comer quando j estiver satisfeita ou comer mais quando doente. Pontuao por acerto parcial por percentual do valor do subitem: 1 orientao alimentar correta: 10% 2 orientaes alimentares corretas 30% 3 orientaes alimentares corretas: 50% 1 orientao comportamental: 30% 2 orientao comportamental: 50%

Referncia bibliogrficas: 1. SISVAN sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional. http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms. Acessado em 14/08/2012.

2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infncia e adolescncia Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Cientco de Nutrologia. 2. Ed. So Paulo: SBP. 2012. Disponvel em http://www.sbp.com.br/pdfs/14297c1Man_Nutrologia_COMPLETO.pdf.

PADRO DE RESPOSTA QUESTO 4 a) No h necessidade de internao hospitalar, pois a paciente no apresenta critrios de gravidade. O candidato deve mencionar algum critrio conhecido de avaliao de gravidade de pneumonia aguda comunitria (PSI, CURB-65, CRB-65). O paciente no pontua (zero pontos) no CRB-65, justificando o tratamento fora do ambiente hospitalar. Aceitar se descrever os parmetros da paciente sem mencionar o sistema de pontuao: ex: frequncia respiratria < 30 irpm, nvel de conscincia normal, PA sistlica > 90 e diastlica > 60 mmHg e idade < 65 anos. Referncia bibliogrficas: 1. Mandell L, Wunderink R. Chapter 257: Pneumonia. In: LONGO, DL , FAUCI, AS, KASPER, DL, HAUSER, SL, JAMESON, JL & LOSALSO J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw-Hill Companies Inc, 2012. (Site of Care, pginas 2133 e 2134). 2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. (pgina iii27) 3. Corra R, Lundgren F, Pereira-Silva J, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601. (pgina 582) b) Citar pelo menos trs condies entre: presena de cavitaes, pneumatoceles, envolvimento multilobar, padro broncopneumnico, derrame pleural ou condies favorecedoras do processo pneumnico (ex: tumores, alteraes estruturais, bronquiectasias). Referncia bibliogrficas: 1. Mandell L, Wunderink R. Chapter 257: Pneumonia. In: LONGO, DL , FAUCI, AS, KASPER, DL, HAUSER, SL, JAMESON, JL & LOSALSO J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw-Hill Companies Inc, 2012. (Clinica diagnosis, pginas 2132 e 2133). c) Para ser adequada para utilizao e interpretao, a amostra de escarro deve ter mais que 25 neutrfilos e menos de 10 clulas epiteliais escamosas por campo de

menor aumento, portanto a amostra no tem valor diagnstico e no deve ser interpretada e sim, descartada. Referncia bibliogrficas: 1. Mandell L, Wunderink R. Chapter 257: Pneumonia. In: LONGO, DL , FAUCI, AS, KASPER, DL, HAUSER, SL, JAMESON, JL & LOSALSO J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw-Hill Companies Inc, 2012. (Grams stain, pgina 2133). 2. Corra R, Lundgren F, Pereira-Silva J, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601. (pgina 579) d) Macroldeos via oral (azitromicina 3 a 5 dias ou claritromicina 7 dias), visando cobertura para bactrias gram positivas (pneumococo) e germes atpicos em paciente com quadro de pneumonia aguda comunitria sem gravidade, sem comorbidades, sem hospitalizao ou uso de antibiticos prvios. Aceitar fluoroquinolonas respiratrias (moxi e levofloxacina 7 dias) e beta-lactmicos 7 dias (amoxacilina, amoxacilina+clavulanato, cefuroxime) com ou sem macroldeos associados. Aceitar doxiciclina 7 dias, pois est nos guias internacionais. Referncia bibliogrficas: 1. Mandell L, Wunderink R. Chapter 257: Pneumonia. In: LONGO, DL , FAUCI, AS, KASPER, DL, HAUSER, SL, JAMESON, JL & LOSALSO J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw-Hill Companies Inc, 2012. Site of Care, pginas 2134 e 2135 (tabela 4). 2. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44 (Suppl 2):S2772; pgina S45 (tabela 7) 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. (pgina iii37 Tabela 5) 4. Corra R, Lundgren F, Pereira-Silva J, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601. (pgina 586)

PADRO DE RESPOSTA QUESTO 5 a) Qual a hiptese diagnstica correto para o caso? 2,5 pontos Lombalgia crnica inespecfica (outras denominaes possveis e corretas: Lombalgia mecnica, Lombalgia Idioptica, Lombalgia, Dor lombar).

b) Cite 2 diagnsticos diferenciais, identifique os dados descritos no caso que voce utilizou para afast-los 2,5 pontos Lombociatalgia exame neurolgico normal. Manobra de elevao do MI em extenso negativa Espondilite anquilosante HLA B27 negativo. Raio x de sacroilaca normal. Hrnia de disco - ausncia de sinais radiculares c). Dentre os frmacos que a paciente est utilizando atualmente, identifique o que deve ser suspenso e justifique. 2,5 pontos O ibuprofeno deve ser suspenso, pois trata-se de um anti-inflamatrio no esteroidal inibidor no seletivo de Cox,cujo uso crnico est relacionado toxicidade gstrica e renal. Deve ser evitado nos pacientes com doenas disppticas e nos diabticos pelo aumento do risco de insuficincia renal decorrente da reduo do fluxo sanguneo renal que mediado pelas protaglandinas renais. O tramadol, apesar da utilizao de opiide ser controversa para dor no neoplsica, est melhor indicado do que o AINE. Seu uso intermitente neste caso e seu mecanismo de ao no opiide relacionado inibio de recaptao de serotonina contribuem para ao analgsica eficiente, com riscos de tolerncia e adio menores do que os opiides comuns. d) Enumere duas condutas no farmacolgicas efetivamente teis para o tratamento adequado desta paciente em longo prazo. 2,5 pontos Incentivo participao em um programa de atividades fsica visando melhorar a capacidade aerbica, alongamento muscular e perda de peso Acompanhamento com nutricionista visando perda de peso. Acompanhamento com psicoterapia, uma vez que existe um grande componente de insatisfao com a vida pessoal e profissional, alm de frustrao documentados na lombalgia crnica inespecfica.