RBGO 25 (4): 291-295, 2003

Relato de Caso

Miase Vulvar: Relato de Caso

Vulvar Myiasis: a Case Report
Carlos Augusto Real Martinez, Gilberto Romani, Denise Gonalves Priolli, Ademir Aparecido de Campos, Vicente de Paulo Pereira Carneiro, Cassiano Alfredo Garcia Dalbem

RESUMO
A miase de localizao vulvar doena rara. O objetivo do presente relato descrever um caso de miase vulvar por larvas de Cochliomyia hominivorax em mulher de 77 anos, com precrios hbitos higinicos, apresentando dor, prurido e secreo de odor ftido na regio genital h 10 dias. O exame ginecolgico demonstrou leso ulcerada no grande lbio vulvar, com seis centmetros, que se estendia ao monte do pube, preenchida por larvas. A doente evoluiu favoravelmente aps remoo das larvas, desbridamento cirrgico e curativos dirios, sendo realizada, quatorze dias aps o desbridamento, rotao de retalho cutneo. Apresentou evoluo satisfatria, estando assintomtica dois meses aps a interveno. A miase vulvar deve ser considerada no diagnstico diferencial das doenas infecciosas vulvares de doentes com hbitos de higiene precrios. PALAVRAS-CHAVE: Parasitismo: miase. Vulva: infeces.

Introduo
A miase humana enfermidade comum nas zonas rurais dos pases tropicais1. provocada por larvas de moscas, existindo vrias classificaes conforme a localizao da doena, o inseto vetor e o tipo de tecido acometido2. As miases do tipo furunculide so provocadas por larvas biontfagas parasitrias dos tecidos sadios, sendo as moscas das espcies Dermatobia hominis, Cochliomyia hominivorax e Oestrus ovis as principais responsveis3. Outro tipo decorre da invaso por larvas com afinidade por tecidos necrosados (necrobiontfagas), sendo as mais freqentes as moscas dos gneros Sacophaga, Lucilia e Callitroga3. A doena atinge, na maioria das vezes, reas descobertas do corpo, onde a oviposio mais fcil, mulheres de baixo nvel socioeconmico com hbitos precrios de higiene, doentes com distrbios psiquitricos, diabticos e imunodeprimidos4.
Disciplinas de Cirurgia Geral e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade So Francisco, Bragana Paulista, So Paulo. Correspondncia: Carlos Augusto Real Martinez Rua Rui Barbosa,255 apto. 32 09190-370 Santo Andr SP Tel/fax: (11) 4438-9203 e-mail: caomartinez@uol.com.br

A miase de localizao vulvar evento raro, a julgar pelo pequeno nmero de artigos publicados2. O objetivo do presente relato apresentar um caso de miase vulvar provocada por larvas da mosca Cochliomyia hominivorax tratada, com sucesso, pelo desbridamento local, com posterior rotao de retalho cutneo da parede abdominal.

Relato do caso
Mulher, 77 anos, com deficincia intelectual, procedente da zona rural de Bragana Paulista, vivia isolada da famlia, em pssimas condies habitacionais e com precrios hbitos de higiene corporal. Procurou o Pronto Socorro do Hospital Universitrio com dor na regio vulvar com 10 dias de durao. Referia que h trs semanas principiou com pequena ulcerao vulvar, intensamente pruriginosa, que aumentou progressivamente de tamanho, com secreo purulenta de odor ftido. Relatava sensao de movimentos larvrios no interior da leso e nos ltimos trs dias apresentava febre diria, de carter vespertino, e piora acentuada do quadro doloroso. Negava antecedentes de diabetes. Ao exame fsico encontrava-se desnutrida, temperatura de 37,8C, pulso de 98 bpm e pres291

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so arterial de 120 x 80 mmHg. Na regio genital notava-se leso ulcerada de aproximadamente 6 cm de dimetro, estendendo-se do grande lbio vulvar esquerdo ao monte da pube, profunda, com necrose das bordas, estando completamente preenchida por larvas vivas de colorao amareloesbranquiada, com aproximadamente 1 cm de comprimento (Figura 1).

Figura 2 - Aspecto ps-operatrio imediato da regio vulvar aps o desbridamento cirrgico, com remoo das larvas.

Figura 1 - Aspecto pr-operatrio, mostrando leso ulcerada da regio vulvar totalmente preenchida por larvas.

s margens, a ulcerao possua sinais flogsticos que se estendiam regio abdominal inferior e grandes lbios vulvares, atingindo a regio nguino-crural esquerda. A compresso dos tecidos adjacentes ulcerao provocava sada de secreo purulenta, de odor ftido. Os gnglios da cadeia superficial dos linfonodos nguinocrurais esquerdos estavam aumentados de tamanho e dolorosos palpao. Com diagnstico de miase vulvar, foi submetida a desbridamento cirrgico, sob anestesia, estendendo-se a exciso ao tecido infectado que circundava a leso. As larvas, em nmero de 50, foram totalmente removidas e algumas delas ainda movimentavamse espontaneamente. A extirpao cirrgica removeu boa parte do monte do pube, poro superior do grande lbio vulvar esquerdo e parte da comissura vulvar anterior, no havendo, todavia, necessidade de remoo do clitris (Figura 2). O exame histopatolgico revelou processo inflamatrio agudo, com necrose das camadas drmicas e focos de micro-abscessos espraiados por todo tecido removido. Aps a exciso cirrgica, a doente recebeu antibioticoterapia (cefoxitina), antiinflamatrio no hormonal (cetoprofeno), analgsico, antitrmico (dipirona) e profilaxia antitetnica. Foram realizados curativos dirios com iodopovidona tpica.
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A evoluo ps-operatria foi favorvel, com regresso do processo inflamatrio e da linfoadenopatia inguinal, no havendo necessidade de novos desbridamentos. No 14 dia ps-operatrio, a ferida apresentava evidente tecido de granulao no fundo e bordas da leso. Em virtude da extenso da rea cruenta e pela dificuldade da enferma em realizar curativos domiciliares dirios, optouse por recobrimento da ferida residual com retalho cutneo rodado da regio inferior esquerda da parede abdominal (Figura 3).

Figura 3 - Aspecto ps-operatrio da regio vulvar doze dias aps a rotao de retalho cutneo.

No momento a paciente encontra-se bem, com cicatrizao completa da ferida cirrgica e resultado esttico satisfatrio, tendo sido encaminhada para programa social de assistncia ao idoso, onde recebe visitas peridicas de profissionais de sade e assistentes sociais. A publicao do presente relato foi autoriza-

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da pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade So Francisco, Bragana Paulista.

Discusso
Hope em 19405 definiu miase (do grego myia = mosca, ase = doena) como infestao de vertebrados vivos por larvas de dpteros que, pelo menos durante uma fase do desenvolvimento, alimentam-se dos tecidos vivos ou mortos do hospedeiro, de suas substncias corporais lquidas ou do alimento por ele ingerido. Trata-se de dermatose freqente em pases tropicais, acometendo mais comumente habitantes das zonas rurais6. Nas regies de maior desenvolvimento urbano a doena geralmente encontrada em pacientes psiquitricos, etilistas, diabticos, desnutridos, imunodeprimidos e, sobretudo, em pessoas com precrios hbitos higinicos e baixo nvel de instruo3,4. Vrios gneros de moscas so de interesse mdico por infestarem o homem, podendo as larvas ser divididas em dois grupos principais (biontfagas ou necrobiontfagas), dependendo do tipo de tecido que infestam4. Assim, as que invadem tecidos sadios, denominadas biontfagas, causam a forma furunculide da doena6. Nesse grupo destacam-se as miases provocadas pelas espcies Dermatobia hominis, Cochliomyia hominivorax e Oestrus ovis2,6. J as necrobiontfagas invadem exclusivamente tecidos necrosados, destacandose os gneros Sarcophaga, Lucilia , Phaenicia , Calliphora (Callitroga ou Cochliomyia macellaria), Musca, Muscina e Fannia1,2,5,7-9. Cabe lembrar ainda o gnero Muscidae, que caracteristicamente provoca a miase cavitria (orbital, sinusoidal)6. O estudo entomolgico das larvas retiradas da doente do presente relato, constatou que pertenciam ao gnero Callitroga. Duas espcies neste gnero apresentam interesse mdico: a Cochliomyia hominivorax (Callitroga americana), que durante a fase larvria desenvolve parasitismo obrigatrio, e a Cochliomyia macellaria (Callitroga macellaria), em que o parasitismo da fase larvria facultativo10. Apesar de ambas as espcies pertencerem ao mesmo gnero (Callitroga), as larvas da espcie Cochliomyia hominivorax so biontfagas, nunca se desenvolvendo em tecidos necrosados, ao passo que as da Cochliomyia macellaria so necrobiontfagas5. A Cochliomyia hominivorax mosca de tamanho mdio, corpo curto e grosso, peas bucais bem desenvolvidas de tipo lambedor, encontrando-se no trax verde-metlico trs faixas longitudinais negras e largas 5,10. Distingue-se da Cochliomyia macellaria, na fase adulta, pela presena de plos

escuros na fronte e ausncia de manchas claras laterais no ltimo segmento abdominal10. Durante a fase larvria, a espcie possui tubos traqueais pigmentados em longa extenso do segmento terminal, enquanto na Cochliomyia macellaria os tubos traqueais apresentam tonalidade mais clara5. A disposio dos espirculos anteriores, dos espinhos dorsais e das placas estigmticas tambm permite a diferenciao entre as duas espcies5,10. A anlise dessas caractersticas permitiu o diagnstico da espcie Cochliomyia hominivorax como a responsvel pela miase da enferma descrita. As fmeas da Cochliomyia hominivorax geralmente depositam, de uma s vez, 20 a 400 ovos em feridas ou escarificaes da pele e, em menos de 24 horas, as larvas eclodem e passam a se nutrir dos tecidos orgnicos perifricos10. Cabe destacar que as moscas geralmente so atradas por tecidos infectados, necrticos e com odor ftido; as larvas, porm, s se alimentam de tecido so5. No homem, tanto a pele quanto as cavidades naturais podem ser infectadas, durando o parasitismo cerca de uma semana, quando as larvas maduras caem ao solo para pupar10. A durao completa do ciclo biolgico de aproximadamente 25 dias. A doena atinge geralmente as reas mais expostas do corpo humano, devido facilidade de oviposio da mosca. A infestao genital feminina ocorrncia excepcional, uma vez que o local habitualmente protegido pelas vestes, sendo assim pouco acessvel ao contato dos insetos2,11. A raridade do acometimento vulvar pode ser mais bem avaliada pelo pequeno nmero de casos publicados na literatura mundial1-3,7-9,11,12. Contudo, cabe destacar que, devido benignidade e a transitoriedade da maioria dos casos e maior prevalncia no meio rural, a verdadeira incidncia pode estar sendo subestimada3. Vrias espcies de larvas foram descritas na literatura mundial acometendo a regio vulvar e entre elas destacam-se as pertencentes aos gneros Dermatobia13, Wohlfahrtia1,9, Sarcophaga3,4, Chrysomyia8 e Piophila14. No Brasil, s pudemos encontrar trs relatos de miase vulvar2,7,12, sendo que em duas oportunidades a doena era provocada por larvas do gnero Sarcophaga7,12. Em levantamento dos casos de miase vulvar publicados a partir de 1966, consultando duas bases de dados (LILACS e Medline), a infestao por larvas pertencentes espcie Cochliomyia hominivorax ainda no havia sido descrita no Brasil. A miase vulvar geralmente ocorre em mulheres com baixo nvel socioeconmico e com hbitos de higiene precrios, quando se analisa a maioria dos casos publicados que fazem referncia a esta particularidade1-4,7-9. Acreditamos que vrios fatores contriburam para o surgimento da
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doena na enferma que pudemos acompanhar, merecendo destaque a baixa condio socioeconmica, idade avanada, rebaixamento intelectual, estado nutricional, moradia localizada em regio rural com precrias condies sanitrias e, principalmente, o isolamento familiar. Gomes et al.7, em 1996, publicaram caso de miase vulvar em doente de 18 anos portadora de condiloma vulvo-vaginal e molusco contagioso, chamando a ateno para a importncia dos hbitos precrios de higiene e vida sexual promscua no desenvolvimento da miase vulvar. Mais recentemente, Passos et al.4, em 1997, publicaram caso de miase vulvar em jovem de 19 anos, com mltiplos parceiros e portadora de sorologia positiva para sfilis e AIDS. Os autores inferem que a miase vulvar est normalmente associada promiscuidade e que no caso observado, a presena de leses sifilticas genitais acompanhadas de outras infeces, em virtude do odor ftido exalado, permitiram a atrao do inseto. Reafirmam, ainda, a necessidade de se realizarem os testes sorolgicos para sfilis e antiHIV em toda doente portadora de miase vulvar com vida sexual promscua4. A sintomatologia surge medida que ocorre o desenvolvimento das larvas. Nos primeiros dias a doente queixa-se de dor, mais freqente no perodo matutino e noturno, referindo ainda a sensao dos movimentos do parasita na leso4,5. O prurido geralmente surge nas fases iniciais e lentamente substitudo por dor aguda, de carter latejante, principalmente quando ocorre infeco bacteriana secundria. medida que as larvas se desenvolvem, a destruio tecidual progride, ocorrendo a formao de leso ulcerada que aumenta de tamanho, geralmente cercada por rea flegmonosa, com secreo purulenta de odor ftido. O exame da ferida pode revelar a presena de larvas vivas, movimentando-se no interior da ulcerao9. Tais caractersticas foram observadas na enferma do presente relato, destacando-se o importante processo inflamatrio dos tecidos circunvizinhos e a linfoadenopatia satlite inguinal, atribudos a provvel infeco bacteriana secundria. Infelizmente no foram colhidas amostras da secreo para identificao dos agentes bacterianos envolvidos na infeco. O exame histopatolgico constatou, entretanto, que todo o tecido removido ao redor da ulcerao possua inmeros focos de micro-abscessos, sugerindo presena de infeco bacteriana adicional. A rpida melhora da celulite loco-regional bem como a regresso da linfoadenomegalia inguinal, aps a introduo do antibitico, parecem consubstanciar estes fatos. O tratamento da miase vulvar depende da existncia e da intensidade da leso tecidual. Nas
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miases com pouca destruio tecidual, o bloqueio anestsico local para remoo das larvas, seguida de vigorosa higienizao local com solues antispticas e curativos dirios, pode ser medida suficiente1,3,9,15. O emprego de ter sobre a leso, com o intuito de matar as larvas e facilitar sua remoo, tambm tem sido utilizado4. Nas leses de maior tamanho onde a necrose tecidual mais evidente ou quando existe celulite circunvizinha extensa, semelhana da enferma do presente relato, preconiza-se a exciso completa do tecido desvitalizado, com remoo de todas as larvas identificadas7,8, sob anestesia geral ou bloqueio anestsico raquimedular. O bloqueio anestsico facilita a extirpao do tecido necrosado, alm de conferir maior efetividade remoo do maior nmero de larvas presentes. Os curativos realizados no perodo ps-operatrio possuem importncia fundamental para a completa recuperao tecidual. Algumas vezes, principalmente nos enfermos nos quais a cirurgia inicial foi realizada sem o emprego de anestesia, a remoo de todas as larvas pode no ser completa, existindo a necessidade da retirada diria complementar de eventuais larvas remanescentes1,8. A utilizao de soro fisiolgico com solues anti-spticas (iodopovidona, clorexedina) efetiva no controle da infeco local, entretanto, h autores que preconizam o uso de pomadas com agentes bactericidas2. O emprego de antibioticoterapia sistmica deve ficar reservado aos casos mais graves nos quais existem, semelhana da doente descrita, sinais de infeco bacteriana secundria. Os antibiticos mais freqentemente empregados tm sido a penicilina, aminoglicosdeos, cloranfenicol e cefalosporinas2,8,11. Deve-se lembrar a necessidade de cobertura antitetnica, ao consideraremse os hbitos dos vetores responsveis. Como medidas preventivas ressalta-se a importncia do esclarecimento, principalmente s populaes rurais de baixa condio socioeconmica, dos princpios bsicos da adequada higiene corporal11. Medidas que melhorem as condies higinicas das habitaes, evitando a promiscuidade e melhorando as condies sanitrias devem ser preocupao constante dos rgos responsveis pela sade pblica. Mulheres com hbitos sexuais promscuos devem ser alertadas quanto s medidas preventivas, bem como a procurarem assistncia mdica sempre que apresentarem qualquer leso vulvar sugestiva de doena sexualmente transmissvel4,12. Por ltimo, cabe lembrar ainda da ateno que deve ser fornecida aos doentes idosos habitantes da zona rural, sobretudo aos de vida solitria, quando j no podem cuidar sozinhos da prpria higiene pessoal.

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ABSTRACT
Myiasis located in the vulva is a rarely described disease. The objective of the present report is to describe a case of vulvar myiasis due to larvae of Cochliomyia hominivorax. A 77-year-old woman with precarious hygienic habits presented pain, pruritus and secretions with a fetid smell in the genital region for 10 days. Gynecological examination demonstrated an ulcerated lesion in the labium majus of the vulva measuring six centimeters that extended to the mons pubis and was found to be filled with larvae. The patient progressed favorably after removal of the larvae, surgical debridement and daily dressings. Fourteen days after the debridement, she was submitted to skin flap rotation, with good local scar formation. Two months after the intervention, she remained asymptomatic. Vulvar myiasis must be considered in the differential diagnosis of infectious diseases of the vulva in patients with precarious hygienic habits. KEYWORDS: Ectoparasitic infestation. Myiasis. Vulvar diseases.

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Recebido em: 2/4/2003 Aceito com modificaes em: 8/5/2003

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