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A organizao do Sistema de Sade no Brasil

(Luis Cordoni Jr e colaboradores)

Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformao poltica da sade brasileira desde o comeo do sculo ! passando pelo surgimento da assist"ncia # sade ligada # previd"ncia! o movimento pela reforma sanit$ria! c%egando ao processo de implantao do S&S

Desde o sculo passado o sistema de sade vem sofrendo mudanas que so acompanhadas de transformaes econ'micas! socioculturais e polticas(

ra!et"ria hist"rica# $ principais tend%ncias#

1.

SA)*+A,*S-O .A-/A)0*S+A & as campanhas sanit'rias era sua principal estrat(ia (in)cio do sculo ** at +,$/1,2O3O 31 45678459: . per)odo de transio -O31;O -<3*.O8ASS*S+1).*A; /,*=A+*S+A (he(em/nico dos anos +,01 at meados dos anos +,21) -O31;O /;&,A; (vi(ente) inclui como sistema pblico o Sistema >nico de S$ude8S&S

2. 3.

4.

I.

SA)*+A,*S-O .A-/A)0*S+A *ncio do sculo at 45?:

(modelo de inspirao militar que consistia no estilo repressivo de interveno mdica3 tinha um car'ter coletivo)

empo da chamada primeira repblica (economia# a(ricultura e4portadora cafeeira)

/reocupao: sanear os espaos (portos) e controlar as doenas que pre!udicassem as e4portaes (peste5 c"lera e var)ola)3 Servios pblicos de sade: diri(ido pela Diretoria 6eral de 7ade 8blica (9 Justia e :e("cios ;nteriores)3 corresponde ho!e ao 97 Os@aldo .ruz: adotou o modelo das campanhas sanit'rias

destinados a combater endemias urbanas estudou em 8aris (;nstituto 8asteur)5 investi(ou um surto de peste bub/nica em 7antos&78 vacinao anti&vari"lica (erou protestos <evolta da =acina3

Area assist"ncia individual: aes de sade privadas Assist"ncia %ospitalar pblica: car'ter de assist%ncia social (hansen)ase e tuberculose)

**B

3e 45?: a 4567

sanitarismo campanhista continua como principal caracter)stica da pol)tica de sade3

atividades# campanha contra a tuberculose (+,>0)5 combate ?s endemias3 criao em +,$@ do 7A78 (7ervio Aspecial de 7ade 8blica)3

sur(em os primeiros embries do modelo mdico&assistencial3

sur(e a assist%ncia previdenci'ria (;ei 1lCi .%aves B+,@>) criava uma cai4a de aposentadoria (CC8) para os respectivos empre(ados estrada de ferro3

+,@0 amplia para portu'rios e mar)timos caractersticas das .A/s: concesso de benef)cios pecuni'rios (aposentadorias e penses) e prestao de servios (assist%ncia mdica e farmac%utica)3

profundas

mudanas

partir

de

45D:#

6=

no

poder

(ditaduraBinterventor sobre a sociedade)3 queda da bolsa de :D3 lon(a crise do caf (desvaloriEao do produto)3 trabalhadores assalariados (transporte e indstria)3 criao do 9inistrio do rabalho3

45DD: nasce a estrutura de /revid"ncia Social *A/s (por cate(oria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil pB interior do aparelho de Astado3 implantao do re(ime de capitaliEao# da contribuio

previdenci'ria5 ri(ideE pB concesso de benef)cios e dos valores concedidos # vultosos recursos sob o controle do Astado3

45D:: criao do -in da 1ducao e Sade (coordena aes d sade de car'ter coletivo)

***B 3e 4567 a 4599

p"s&(uerra# o desempre(o e a(ram&se as condies sociais do Frasil3 Auropa# desenvolveram&se concepes do 1stado do Bem81star Social ou Eelfare State( dos (astos estatais na 'rea da sade3 formulao de um modelo alternativo de se(uridade social3 importGncia da 8revid%ncia 7ocial

(instrumento

pol)tico

eleitoral)

final dos anos -1# assist%ncia mdica previdenci'ria# passa a consumir mais recursos (industrialiEao do pa)s) provoca acelerada urbaniEao e assalariamento de parcelas da populao3 aumento dos benef)cios no foi acompanhado de da receita crise no sistema previdenci'rio deficit'rio a partir de +,013

;ei Or(Gnica da /revid%ncia Social F;O/SG: uniformiEar os benef)cios aos se(urados3 Assist"ncia preventiva # sade# pr'ticas de campanhas servios de combate ?s endemias3 457D# Criado o 9inistrio da 7ade (mesma estrutura do Departamento :acional de 7ade)3 8ersistia a 3*.O+O-*A entre sade pblica e a ateno mdica individual3

-odelo -dico8Assistencial /rivatista H459: a 45I:J

*ncio da dcada de 459:: marcado por insatisfaes populares (sociedade industrialiEada e urbaniEada) populao clamava por mudanas estruturais3 $rea da sade: pediam reformas de base3 4596: impasse# necessidades pol)ticas de atendimento das demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Hta de contempl'&las3 (olpe militar de +,0$3

1stado intervm nos *nstitutos (racionalidade financeira) unificao# *)/S F459KG: os trabalhadores so e4clu)dos da (esto da previd%ncia3 cabendo a estes apenas o papel de financiadores3 influ%ncia na direo da previd%ncia de > (rupos# indstria farmac%utica equipamentos mdico&hospitalares e os propriet'rios de hospitais3 .onseLM"ncias industrializao: do processo de urbanizao e

mudana no quadro nosol"(ico# das doenas

pestilenciais doenas de massa assume importGncia avano da assist%ncia mdica individual (efic'cia no dia(n"stico e

terap%utica crescimento do comple4o mdico&industrial e hospitalar (contratao de terceiros)3

Io sanitarismo campanhista, por no responder s necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substitudo por um outro modelo [...], construdo concomitantemente ao crescimento e a mudana qualitativa da Previdncia social Brasileira J (9endes5 +,,>)3 /rincipais caractersticas desse modelo# privile(iamento da pr'tica mdica curativa5 individual5 assistencialista e especialiEada5 em detrimento da sade pblica3 criao de um comple4o mdico& industrial privado (pB o lucro)3 Astado a base do trip ((rande financiador do sistema e prestador de servios ? populaoJ

1stado: financiador e prestador de servios ? populao Setor privado nacional: prestador de servios de assist%ncia
mdica

Setor

privado

internacional:

produtor

de

insumos

(equipamentos biomdicos e medicamentos)J

De 1968 a 1980 Perodo da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais)

alteram a Constituio e os direitos de cidadania, informao, organizao social e poltica;

Ampliao da seguridade social e assistncia mdica a no as categorias sociais; crise econ!mica na "re id#ncia; crise no pas
polticas e administrati as (1%&4)' criao do $"() (*+"),

$edidas

*+($"), ,-(, ./+(-0$, 1(2("304, *("() e o C0$0;

M Sade' e6ecuo de medidas e atendimento de interesse coleti o ( ig sanit7ria); M Previdncia' oltado ao atendimento m8dico9assistencial indi idualizado; Reforo da dicotomia nas 7reas pre enti a e curati a do sistema de sa:de ;rasileiro; inal da dcada de !"#$% fim do <milagre econ!mico=; crise generalizada (perda de poder a>uisiti o dos sal7rios, intenso #6odo rural; Insatisfao de setores da sociedade% (guerril?as, @ornais, gre es);

*3<*AS N&1 -A,A.A,A- O -O=*-1)+O SA)*+A,*O: &a 'rea da Sade% ;usca de reformas nas polticas de sa:de' R( )RMA SA&I*+RIA formulao de um pensamento crtico na poltica de sa:de. )/3A0$ +B) 10"(32($0+2B) 10 $01*C*+( "3040+2*4( 1() /+*403)*1(10) -3()*,0*3() id8ias so;re a

M(,I-I&A -)M.&I*+RIA e o conceito de

A*(&/0) PRIM+RIA 1 SA2,( 3APS4 Alma Ata5)MS PIASS: Programa de Interiorizao das Aes de Saneamento do Nordeste: implantar uma estrutura bsica de sade pblica com pessoal de nvel au iliar com !n"ase na deteco de doenas transmissveis#

&

PREPS: Programa de Preparao $strat%gica de Pessoal de Sade: visava "ormar grande nmero de pessoal de nvel m%dio e elementar e apoiar o desenvolvimento de &' nas S$S# A experincia de introduzir o municpio como um novo ator no sistema de sade (ondrina) *ampinas e Niter+i "oram os primeiros no ,rasil a aplicar o princpio da Aten!"o #$ ica % Sa&de e da medicina comunit$ria'

3e 45I: a 455: 0nfra>uecimento e >ueda da ditadura (transio democr7tica do pas)

em 1%DD no a e atual -onstituio sa:de; +esse tempo o regime militar ($) $"()) ainda apresenta a alternati as para a crise da sa:de'
1. 2.

ederal no a poltica para o setor

PR(67SA2,(' "rog +acional )er ios -7sicos de )a:de PA-)*( ,A PR(6I,8&-IA% esta;elece aumento da contri;uio pre idenci7ria;

3.

-)&ASP% "lano de 3eorientao da (ssist#ncia E sa:de no Fm;ito da "re id#ncia )ocial desdo;ramento' (Ges *ntegradas de )a:de

4.

AIS% (Ges *ntegradas de )a:de ;usca a a reorganizao institucional da assist#ncia E sa:de princpios' uni ersalidade, integralidade e e>uidade da ateno; regionalizao e ?ierar>uizao dos ser ios. "r7tica' rece;er recursos federais "re id#ncia pelos ser ios prestados' marco indiscut el e de amplitude; S.,S% )istema /nificado e 1escentralizado de )a:de (1%D&)' contri;uir

5.

para a consolidao e desen ol imento >ualitati o das (*) (criao do )/1) nos estados) reformulao do )istema +acional de )a:de

conse9:ncias ' cc de poder e desmonte do *+($")

no pas' &ova Rep;lica

<= -)& (R8&-IA &A-I)&A> ,( SA2,( 3!"<?4 discutir uma no a proposta de estrutura e de poltica de sa:de nacional

foi apro ado o relatHrio >ue constituiu o Pro@eto da Reforma Sanit'ria Arasileira processo para a mo;ilizao do

Movimento Sanit'rio &acional 3sensi;ilizar constituintes a apro arem os princpios da 3eforma )anit7ria)

foi apro ado na Constituio ;oa parte das conclusBes da <= -&S% sade um direito de todos dever do Estado e criao do Sistema nico de Sade
CK9;77LK :CC;K:CL DC <AMK<9C 7C:; N<;C# definiu os princ)pios final)sticos da <eforma#
/articipao: incluso representativa da populao e trabalhadores de sade no controle e deciso dos servios

a)

;) c) d)

1Luidade: diminuir as desi(ualdades 3escentralizao# multiplicao dos centros de poder (municipaliEao) *ntegralidade: superao da dicotomia servios preventivos versus curativo e
alm da assist%ncia individual

e)

&niversalizao: i(ualdade de acesso aos servios

Constituio de +,22#

)tulo =;; (Krdem 7ocial) Cap)tulo ;;5 o da

7e(uridade 7ocial# !isposi"es #erais, da $a%de, da Previdncia $ocial e da &ssistncia $ocial. Cap)tulo da 7e(uridade 7ocial# (arti(os +,0 a @11)
Artigo 459: sade como direito de todos e dever do Astado5 (arante o acesso universal e i(ualit'rio ?s aes e servios para sua promoo5 proteo e recuperao3

Artigo 45K: define as aes e servios de sade como sendo de relevGncia pblica Artigo 45I: constitui o 7istema Onico de 7ade (7P7) atravs da rede re(ionaliEada e hierarquiEada de aes e servios pblicos de sade se(undo diretrizes#

1. 2.

3escentralizao# com direo nica em cada esfera do (overnoJ Atendimento integral# preventivoBassistencial

DB /articipao da comunidade Artigo 455: mantm a assist%ncia ? sade livre ? iniciativa privada

Artigo ?::: dispe sobre as compet%ncias do 7istema Onico de 7adeJ

1I

3e 455: a ?::4

8rocesso

de

elaborao

aprovao

da

le(islao

infraconstitucional denominada# ;eis OrgOnicas da Sade F;ei nP IB:I: e IB46?G

;eis I:I: Fdireo5 (esto5 compet%ncias e atribuies de cada esfera de (overno) e I46? (participao da comunidade)# detalham princ)pios5 diretriEes (erais e condies para a or(aniEao e funcionamento do sistema
CK98A A CK 7P7# prestar assist%ncia ?s pessoas por

S&S

intermdio

de

aes sade

de do

promoo5 trabalhador

proteo e

recuperao da sadeJ ;nclui aes de vi( sanit'ria5 epidemiol"(ica5 assistJ terap%utica inte(ral5 inclusive farmac%utica

< eQercida pelos seguintes Crgos: +J 97# no Gmbito da Pnio @J 7A7# Gmbito dos estados ou DM >J 797# nos munic)pios

R*)A).*A-1)+O 3O S&S:

C< J>> da Lei 2121#

sero oriundos do oramento da 7e(uridade 7ocial e de outros

oramentos da Pnio3

11

proposta uma emenda constitucional que fi4asse os percentuais de

destinao dos oramentos da Pnio5 estados e munic)pios para a 'rea da sade (desde +,,0 vinha sendo discutida)3

aprovada no ano @111# /roposta de 1menda .onstitucional nP

?5 F/1. ?5G5 com as se(uintes determinaes# a Pnio ter' que a(re(ar I-QR a mais ao oramento da sade3 os estados teriam que (astar5 no m)nimo5 SQ dos seus oramentos com sadeJ K Q deve che(ar a +@Q3 os munic)pios comprometeriam SQ de suas contas (che(ando a +-Q)3

.O)3*ST1S /A,A O ,1.1B*-1)+O 31 ,1.&,SOS

1. R&)3O 31 SA>31# conta especial pB dep"sito e movimento dos
recursos financeiros do 7P7 fiscaliEado pelo conselho de sade3

2. .O)S1;0O 31 SA>31: "r(o cole(iado5 de car'ter permanente e

deliberativo3 composto por representantes do (overno5 prestadores de servios5 profissionais de sade e usu'rios3 atua na formulao de estrat(ias e no controle da e4ecuo da pol)tica de sade (aspectos econ/micos e financeiros) tem finalidade de e4ercer o controle social sobre a (esto e implementao do 7P7

3. /;A)O 31 SA>31: base das pro(ramaes e atividades que sero

desenvolvidas por cada n)vel de direo do 7P73

4. ,1;A+U,*OS 31 V1S+WO: acompanhamento da e4ecuo do plano

e aplicao dos recursos3

12

5. .O)+,A/A,+*3A 31 ,1.&,SOS para sade no respectivo

oramento

)O,-A O/1,A.*O)A; BAS*.A )OB )P :4X54: <e(ulamentar o processo de descentraliEao proposto pelo 7P7 DescarateriEava os princ)pios do 7P7 <eforava a %nfase nas atividades curativas3 6anha nova verso na ;* C:7 )OB :4X5D )O,-A O/1,A.*O)A; BAS*.A )OB :4X5D:

Astabelece um processo fle4)vel para asse(urar a e4ecuo das mudanas operacionais necess'rias3 Constitu)das entre (estores3 :a esfera federal# .omisso *ntergestores +ripartite F.*+G representantes# 975 7A7 (CK:C77) e 797 (CK:C7A97)3 na esfera estadual# .omisso *ntergestores Bipartite F.*BG: representantes 7A7 e do con!unto dos sec municipais de sadeJ
O N&1 A )OB S&S :4X5D 1S+AB1;1.1& /A,A OS 1S+A3OSZ
a) ;)

.omissYes

*ntergestoras

como

instGncias

privile(iadas de ne(ociao5 pactuao5 articulao e inte(rao

Condio de 6esto 8arcial# Condio de 6esto 7emiplena

O N&1 A )OB S&S :4X5D 1S+AB1;1.1& /A,A OS -&)*.2/*OS Z

13

c)

Condio de 6esto ;ncipiente# munic)pio receberia apenas o recurso correspondente unidades3 apenas aos servios realiEados pelas pr"prias

d)

Condio de 6esto 8arcial# munic)pio assumir na )nte(ra as responsabilidades3 Condio de 6esto 7emiplena# completa responsabilidade sobre a (esto da prestao de servios (plane!amento5 cadastramento5 contratao5 controle e pa(amento de prestadores ambulatoriais e hospitalares5 pblicos e privados)

e)

)O,-A O/1,A.*O)A; BAS*.A )OB :4X59: s" foi iniciada em +,,2 visava superar limites da descentraliEao5 da (esto e do

financiamento3 mudanas quanto ? forma de repasses financeiros com transfer%ncia autom'tica fundo a fundo3 possibilitar autonomia aos munic)pios e estados para a (esto descentraliEada3 so definidos os papis dos n)veis municipal5 estadual e federal no Gmbito do 7P73 reafirmado o importante papel das Comisses ;nter(estoras estabelece tetos financeiros3 +RV-: eto Minanceiro 6lobal do 9unic)pio constitu)do por# /AB R* O: 8iso da Cteno F'sica Mi4o# estabelece um valor per capita de no m)nimo <T+1511 e no m'4imo <T+2511 para o custeio das aes b'sicas de sade

14

/AB =A,*A=1;: 8iso da Cteno F'sica =ari'velJ Compreende incentivo destinados ?s se(uintes aes e pro(ramas#

8CC7 87M 8CCC 8ro(J Combate ?s car%ncias :utricionais

Ces de =i(J Apid e Cmbiental Ces de =i(J 7anit'ria Cssist%ncia Marmac%utica F'sica RA1: Mrao Cssistencial AspecialiEada# corresponde ao custeio das aes especialiEadas

,1-&)1,ASWO 31 *)+1,)AST1S 0OS/*+A;A,1S( destinado ao pa(amento das internaes hospitalares com base na C;UJ

8C<C DAM;:;VLK DK7

A K7 DK7 9P:;CW8;K7 C :KFB,0 C<;C C

:ACA77;DCDA DA P9C 8<K6<C9CVLK 8CC PCDC ;: A6<CDC (88;)JA: <A K7 9P:;CW8;K7 A CK9 C8C< ;C;8CVLK DK 6A7 K< A7 CDPCL C :KFB,0 C;:DC8<A=X DPC7 9KDCL;DCDA7 DA 6A7 LK 8C<C K 9P:;CW8;K#

(ES)*+ P,E-A DA A)E-.*+ #/SI0A

6esto e e4ecuo da assist%ncia ambulatorial b'sica5 aes de vi( epidemiol"(ica e sanit'ria3 6esto de todas as unidades b'sicas de sade vinculadas ao 7P73 Alaborao da pro(ramao pactuada inte(rada3 CutoriEao das internaes hospitalares Controle e avaliao da assist0encia b'sica

(ES)*+ P,E-A D+ SIS)E1A 12-I0IPA,

6esto de todas as aes e servios de sade no munic)pio 6esto de todas as unidades e servios de sade Controle5 avaliao5 auditoria e o pa(amento das aes e servios Kpera o 7;U3

15

Alaborao da 88;3 Cdministra oferta de procedimentos de alto custo

A- .INA( /- AN- 0111 AS *-N/I23$S P&$4IS5AS P$(A N-,678 9: A5IN;IA 77< /- 5-5A( /-S =>NI*?PI-S N- PA?S@ PR+#,E1AS IDE-)I3I0AD+S: municpios e tremamente Aeterog!neos peBuenos demais para gerirem em seu territ+rio um sistema "uncional completo# demandam mais de um sistema Cp+los de atrao regionalD problemas burocrticos de acesso da populao entre os municpios e6 ou estados

-+R1A +PERA0I+-A, DE ASSIS)4-0IA 5 SA6DE CN-ASES>S6011FD

8<K8K7 C 8C<C A:M<A: C< A7 A7 8<KFLA9C73 7A K<6C:;YC C <C=Z7 DC 8<K8K7;VLK DA > A7 <C Z6;C7# 4B ,egionalizao e organizao da assist"ncia or(aniEao do plano diretor de re(ionaliEao ampliao do acesso e da qualidade da ateno b'sica3 qualificao de microrre(ies na assist%ncia ? sade3 or(aniEao dos servios de mdia comple4idade3 implementao de poltica de ateno de alta comple idade@ 7' 3ortalecimento da capacidade de 8e t"o do S2S /o processo de programao da assist!ncia /o processo de controle) avaliao e regulao /a de"inio de responsabilidades de cada nvel /os Aospitais pblicos sob gesto de outro nvel de governo

1C

9' Re:i "o de crit;rio de <a=ilita!"o do e tado e municpio /a atualizao das condies de gesto estabelecidas na N-, S>S678 /o detalAamento das responsabilidades) reBuisitos e prerrogativas@ 9r (uiz *ordoni e colaboradores@ A organizao do sistema de sade no ,rasil@ In: Bases da Sade Coletiva@ Andrade S=) Soares /A) 9nior (*@ CorganizadoresD@ (ondrina: $d@ >$() 011F@