ABORDAGEM EPIDEMIOLGICA DA OBESIDADE | 523 COMUNICAO | COMMUNICATION

Uma abordagem epidemiolgica da obesidade

An epidemiological approach to obesity

Anelise Rzzolo de Oliveira PINHEIRO 1 Srgio Fernando Torres de FREITAS 1 Arlete Catarina Tittoni CORSO 2

RESUMO
A obesidade, doena integrante do grupo de Doenas Crnicas No-Transmissveis, o acmulo excessivo de gordura corporal em extenso tal, que acarreta prejuzos sade dos indivduos. A etiologia da obesidade um processo multifatorial que envolve aspectos ambientais e genticos. Atualmente, a obesidade um problema de sade pblica mundial, tanto os pases desenvolvidos como os em desenvolvimento apresentam elevao de sua prevalncia. A transio nutricional um processo de modificaes seqenciais no padro de nutrio e consumo, que acompanha mudanas econmicas, sociais e demogrficas, e mudanas do perfil de sade das populaes. Neste novo perfil, a urbanizao determinou uma mudana nos padres de comportamento alimentar que, juntamente com a reduo da atividade fsica nas populaes, vem desempenhando importante papel. O aumento da prevalncia da obesidade no Brasil relevante e proporcionalmente mais elevado nas famlias de baixa renda. O quadro epidemiolgico nutricional do Brasil deve apontar para estratgias de sade pblica capazes de dar conta de um modelo de ateno para desnutrio e obesidade, integrando conseqncias e interfaces das polticas econmicas dentro do processo de adoecer e morrer das populaes. A presente reviso de literatura tem como objetivo enfatizar os aspectos epidemiolgicos do sobrepeso e da obesidade em adultos, como importante agravo no mbito da sade pblica. Termos de indexao: doenas crnicas no-transmissveis, obesidade, epidemiologia, transio nutricional, modelos de ateno em sade.

ABSTRACT
Obesity, a disease of the Noncommunicable Disease Group, is the excess of body fat accumulated to an extent that health may be adversely affected. The etiology of obesity is a multifarious process that involves environmental
1

Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitrio, Trindade, 88040-970, Florianpolis, SC, Brasil. Correspondncia pata/Correspondence to: A.R.O. PINHEIRO. E-mail: aneropin@tutopia.com.br, anelise@saude.gov.br Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil.

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and genetic factors. Nowadays, obesity is a world-wide public health problem showing an increased prevalence in developing countries, as well as in developed ones. The nutritional transition is a process of sequential changes in the nutrition and consumption patterns, that follows economic, social and demographic changes, and changes in the health profile of populations. In this new profile, the urbanization led to a change in behavior patterns of eating, and a decrease in the populations physical activity, both becoming important trends nowadays. The increase of obesity prevalence in Brazil is considerable and proportionally higher in lowincome families. The nutritional epidemiological picture of Brazil shows a situation that chaims for public health strategies, able to solve the malnutrition and obesity trends in the same attention-model in health, and to mediate the consequences and connections of economic policies within the populations, process of disease and death. The aim of the present literature revision is to emphasize the epidemiological aspects of adults overweight and obesity as a considerable problem of public health. Index terms: noncommunicable chronic disease, obesity, epidemiology, nutritional transition, attentionmodels in health.

INTRODUO A obesidade, definida de uma maneira simplificada, o acmulo excessivo de gordura corporal em extenso tal, que acarreta prejuzos sade dos indivduos, tais como dificuldades respiratrias, problemas dermatolgicos e distrbios do aparelho locomotor, alm de favorecer o surgimento de enfermidades potencialmente letais como dislipidemias, doenas cardiovasculares, Diabetes No-Insulino-Dependente (Diabetes Tipo II) e certos tipos de cncer1. Contudo, o grau de excesso de gordura, sua distribuio corprea e as conseqncias para a sade apresentam variao entre os obesos2. A obesidade considerada uma doena integrante do grupo de Doenas Crnicas No-Transmissveis (DCNT), as quais so de difcil conceituao, gerando aspectos polmicos quanto sua prpria denominao, seja como doenas no-infecciosas, doenas crnicas-degenerativas ou como doenas crnicas no-transmissveis, sendo esta ltima a conceituao atualmente mais utilizada. As DCNT podem ser caracterizadas por doenas com histria natural prolongada, mltiplos fatores de risco complexos, interao de fatores etiolgicos desconhecidos, causa necessria desconhecida, especificidade de causa desconhecida, ausncia de participao ou participao polmica de microorganismos entre os determinantes, longo perodo de latncia, longo

curso assintomtico, curso clnico em geral lento, prolongado e permanente, manifestaes clnicas com perodos de remisso e de exacerbao, leses celulares irreversveis e evoluo para diferentes graus de incapacidade ou para a morte3. Em estudos de populaes, o ndice de Massa Corporal (IMC) (definido pelo peso em kg dividido pela altura em metros quadrados) torna-se medida til para avaliar o excesso de gordura corporal, sendo consensual admitir que, independentemente de sexo e idade, adultos com IMC igual ou superior a 30kg/m2 devem ser classificados como obesos2. Contudo o IMC no descreve a ampla variao que ocorre na composio corporal de indivduos, desconsiderando idade, relao entre IMC e indicadores de composio corporal, como por exemplo, a gordura corporal. Assim, estes critrios podem significar pouca especificidade em termos de associao de risco de sade entre diferentes indivduos ou populaes4. Alm disso, identificar a etiologia da obesidade no parece ser simples e objetivo. De acordo com a literatura, esta doena multifatorial envolve, em sua gnese, aspectos ambientais e genticos, alm das dificuldades conceituais geradas pela prpria determinao da quantidade de gordura que caracteriza um indivduo como obeso.

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No Brasil, a obesidade como problema de Sade Pblica um evento recente. Apesar da existncia de relatos a partir da Era Paleoltica sobre homens corpulentos, a prevalncia de obesidade nunca se apresentou em grau epidmico como na atualidade2. Enquanto agravo nutricional, a desnutrio era assumida como um problema relevante para os pases em desenvolvimento, e a obesidade seria para pases desenvolvidos. Atualmente, tanto os pases desenvolvidos como os pases em desenvolvimento no se apresentam como unidades homogneas, quer para a prevalncia da desnutrio, quer para a da obesidade 5,6 . Ao contrrio, podem ser caracterizados em uma frmula mista tanto de excesso de peso quanto de dficit nutricional7. Neste sentido, este artigo tem como objetivo descrever aspectos de relevncia epidemiolgica do sobrepeso e da obesidade em adultos, a partir de uma reviso da literatura publicada no perodo de 1990 a 2000. A proposta integra uma abordagem sucinta do processo de transio nutricional, perfil epidemiolgico de populaes, possveis causas do aumento da prevalncia de sobrepeso e obesidade mundial e modelos de ateno-em-sade para DCNT, buscando sinalizar quanto o sobrepeso e a obesidade so eventos relevantes no mbito da sade pblica.

aumento das Doenas Crnicas No-Transmissveis as quais ganham destaque nas causas de bitos. O aumento da vida mdia e o envelhecimento populacional aumentam a probabilidade de acometimento de DCNT, normalmente associadas com idades mais avanadas. A Transio Epidemiolgica o resultado das variaes comportamentais dos padres de morbimortalidade e fecundidade, que determinam mudanas na estrutura populacional, ao se processarem as alteraes na maneira de adoecer e morrer. Laurenti9 define a Transio Epidemiolgica como uma evoluo gradual dos problemas de sade caracterizados por alta morbidade e mortalidade por doenas infecciosas que passa a se caracterizar predominantemente por doenas crnicas no-transmissveis. A Transio Nutricional integra os processos de Transio Demogrfica e Epidemiolgica. De acordo com Popkin et al.10, a Transio Nutricional um processo de modificaes seqenciais no padro de nutrio e consumo, que acompanham mudanas econmicas, sociais e demogrficas, e do perfil de sade das populaes. No entanto, o processo de Transio Epidemiolgica/Nutricional, ainda no se concluiu. Apesar do aumento significativo das causas de morte por DCNT, a prevalncia de doenas infecciosas como causa ainda significativa. Em pases como o Brasil, com grande extenso territorial, significativo nmero de habitantes e diferenas socioeconmicas e culturais, a heterogeneidade destes processos bastante visvel e complexa. Pode-se dizer que em mdia o Brasil est no estgio intermedirio da Transio Demogrfica/Epidemiolgica/Nutricional, porm sem uniformidade em todo o pas. Os nveis de transio das Regies Sul e Nordeste, por exemplo, so paradoxais, com uma grande variabilidade na proporo de bitos por doenas infecciosas e parasitrias. O aumento dos valores da mortalidade proporcional por DCNT e causas externas vem mostrando que o pas est avanando na transio, com nmeros prximos a, ou ultrapassando, 50% das causas de morte, o que parece bastante

O PROCESSO DE TRANSIO A partir da dcada de 60, modificaes nos padres de morbimortalidade da populao vm sendo objetivamente estudadas e analisadas sob o enfoque dos processos de Transio Demogrfica, Transio Epidemiolgica e Transio Nutricional. Na busca do entendimento sobre a transio demogrfica, Frederiksen8 verificou que modificaes no nvel do desenvolvimento de cada sociedade correspondiam a modificaes no padro de morbimortalidade. Em pases em desenvolvimento, estes padres se apresentam com reduo das doenas infecciosas e crescente

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semelhante ao que ocorre em pases desenvolvidos como EUA e Europa9. Barreto et al.11 no concordam com a idia de Transio Epidemiolgica, considerando que o termo transio (passar de um estgio para o outro) no se aplica em pases como o Brasil, onde grandes diferenas socioeconmicas coexistem12. Arajo13 acredita que a estrutura heterognea da sociedade brasileira (e de outros pases em desenvolvimento) seria a causa das modificaes temporais dos padres de morbimortalidade, contrapondo assim, a viso linear e unidirecional da transio epidemiolgica. De acordo com suas anlises, identifica-se um enfoque neo-evolucionista da modernizao como base conceitual, que compreende a mudana do modo de vida tradicional para o moderno, como conseqncia da incorporao de tecnologias. Neste sentido, a Transio Nutricional parece estabelecer uma falsa dicotomia entre a utilizao de tecnologia e a realizao do processo econmico, desconsiderando a historicidade do processo social com a incorporao de melhorias nas condies de vida, os investimentos sociais, melhorias ambientais, etc. Em pases como o Brasil, onde as desigualdades sociais so relevantes e persistentes o recrudescimento das doenas infecciosas em regies de infra-estrutura e condies de vida deficientes, pode assumir novamente uma parcela considervel entre as causas de morte. Neste cenrio, quando se analisa a distribuio das DCNT, possvel identificar sua desigualdade na distribuio social. As incidncias e prevalncias se apresentam desiguais entre Regies e grupos populacionais brasileiros, sendo que o grupo social de baixa renda apresenta maiores ndices de DCNT, como Hipertenso Arterial e doenas cardiovasculares14.

nutricional nos pases desenvolvidos, devido ao aumento de sua incidncia. De acordo com Francischi et al.6, possvel que atinja 10% da populao destes pases e que mais de um tero da populao norte-americana esteja acima do peso desejvel. A obesidade ainda relativamente incomum nos pases da frica e da sia, sendo que sua prevalncia mais elevada na populao urbana em relao populao rural. Em regies economicamente avanadas, os padres de prevalncia podem ser to altos quanto em pases industrializados2. Dados da Worl Health Organization (WHO)2 indicam sua prevalncia nas regies africanas, em contraste com as naes industrializadas, onde o foco principal tem sido a desnutrio e a segurana alimentar. Nas Amricas, estudos demonstram que o padro de obesidade para ambos os sexos vem aumentando, tanto em pases desenvolvidos, quanto em pases em desenvolvimento. Na Europa, verificou-se em 10 anos um aumento entre 10% e 40% de obesidade na maioria dos pases, destacando-se a Inglaterra, com um aumento superior ao dobro, entre os anos 80s e 90s. A Regio Oeste do Pacfico, compreendendoa Austrlia, o Japo, Samoa e China, tambm apresentou aumento da prevalncia de obesidade; porm, importa destacar que China e Japo, apesar do aumento da obesidade em comparao com outros pases desenvolvidos, apresentam as mais baixas prevalncias: na China, 0,36% para mulheres e 0,86% para homens de 2045 anos em 1991; no Japo, 1,8% para homens e 2,6% para mulheres maiores de 20 anos, em 1993. Estudos sobre a Tendncia Secular do IMC de adultos, so encontrados com alguma freqncia nos pases desenvolvidos. Dados abrangentes procedem de inquritos nacionais sobre sade e nutrio realizados nos Estados Unidos entre 1960 e 1994. Estes inquritos documentaram um aumento progressivo na prevalncia de adultos obesos, sendo que no perodo de 1976 a 1994, verificou-se o aumento da obesidade, entre homens, na proporo de

PERFIL EPIDEMIOLGICO DA OBESIDADE MUNDIAL Recentemente, a obesidade est sendo considerada a mais importante desordem

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12,3% para 19,9%, e entre mulheres, de 16,9% para 24,9%1. Os dados mais expressivos de prevalncia de obesidade em nvel mundial so provenientes do estudo WHO MONICA (MONItoring of Trends and Determinants in CArdiovascular Diseases). Segundo este, os valores de IMC entre 25 e 30 so responsveis pela maior parte do impacto do sobrepeso sobre certas co-morbidades associadas obesidade. Como exemplo cita-se que, cerca de 64% dos homens e 77% das mulheres com Diabetes Mellitus No-Insulino Dependentes (DMNID) poderiam, teoricamente, prevenir a doena se tivessem um IMC menor ou igual a 25. Entre a populao de 35 a 64 anos, encontrou-se prevalncia de 50%-75% de sobrepeso e obesidade, com predominncia na populao feminina2.

Quando comparados com o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF) 1974/75, uma situao preocupante revelada: no perodo compreendido entre os dois inquritos nacionais (1975-1989), houve um aumento de 100% na prevalncia de obesidade entre os homens e de 70% entre as mulheres, abrangendo todas as faixas etrias16. Em todas as Regies do pas, parcelas significativas da populao adulta apresentam sobrepeso e obesidade. Em termos relativos, a situao mais crtica verificada na Regio Sul, onde 34% dos homens e 43% das mulheres apresentaram algum grau de excesso de peso, totalizando aproximadamente 5 milhes de adultos. No entanto, ao verificar dados absolutos, situa-se na Regio Sudeste do pas, a maior quantidade de adultos com excesso de peso, totalizando mais de 10 milhes de adultos com sobrepeso e cerca de 3 milhes e meio com obesidade16. O aumento da prevalncia da obesidade no Brasil torna-se ainda mais relevante, ao verificar-se que este aumento, apesar de estar distribudo em todas as regies do pas e nos diferentes estratos socioeconmicos da populao, proporcionalmente mais elevado entre as famlias de baixa renda15. Vrios estudos com adultos tm comprovado a mudana das prevalncias de sobrepeso (IMC 25-29,9kg/m 2) e obesidade (IMC>30kg/m2) na populao brasileira17-19. Lollio et al.17 encontraram 26,9% e 27,7% de sobrepeso para homens e mulheres e 10,2% e 14,7% de obesidade para homens e mulheres, respectivamente. Na populao adulta do Sul do pas, Gigante et al.18 encontraram 21,0% de obesidade e em torno de 40,0% de sobrepeso; Ell et al.19 encontraram 6,4% de obesidade e 27,8% de sobrepeso. Apesar destes estudos terem sido realizados em diferentes perodos, foram encontrados resultados semelhantes, que sugerem uma inverso nas prevalncias de sobrepeso/obesidade e baixo peso, nas ltimas dcadas.

PERFIL EPIDEMIOLGICO DA OBESIDADE NO BRASIL Embora dados sobre a Tendncia Secular do IMC sejam escassos em pases em desenvolvimento, e nem sempre tenham representatividade nacional, admite-se que a obesidade na populao adulta desses pases esteja aumentando de modo alarmante. No Brasil, o principal suporte emprico para esta previso resultante da anlise de dois inquritos nacionais, ambos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-(IBGE), em 1974/1975 e em 19891,15. Dados do Ministrio da Sade-Brasil informam que a populao adulta vem apresentando prevalncia de excesso de peso. De acordo com os dados do inqurito nacional mais recente (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio, 1989), cerca de 32% dos adultos brasileiros tm algum grau de excesso de peso. Destes, 6,8 milhes de indivduos (8%) apresentam obesidade, com predomnio entre as mulheres (70%). A prevalncia ainda se acentua com a idade, atingindo um valor maior na faixa etria de 4554 anos (37% entre homens e 55% entre mulheres)16.

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A Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), recentemente realizada pelo IBGE, foi restrita s Regies Nordeste e Sudeste, onde esto concentrados mais de trs quartos da populao brasileira. Estas duas Regies ocupam plos opostos - inferior e superior, respectivamente - com relao distribuio regional de indicadores do desenvolvimento, como indicadores econmicos (produo de bens e servios, valor dos salrios, renda per capita) e indicadores sociais (taxa de mortalidade infantil, esperana de vida e escolaridade da populao)20. Monteiro20 analisou as prevalncias de obesidade, especficas por gnero e faixa etria, estimadas pelos inquritos realizados em 1974/75, 1989 e a PPV de 1997. Para tornar possvel esta comparao com o inqurito mais recente, considerou-se, nos inquritos anteriores, apenas a amostra relativa s Regies Nordeste e Sudeste. As modificaes nas prevalncias da obesidade entre 1989 e 1997 revelaram que, no caso dos homens, embora a prevalncia da obesidade siga aumentando nas duas regies, est em elevao de modo mais intenso na Regio Nordeste, induzindo o risco de obesidade masculina, nesta regio, a se aproximar daquele existente na Regio Sudeste. Nas mulheres, a prevalncia da obesidade aumenta de forma notvel na Regio Nordeste, mas mantm-se estvel, ou mesmo tende a diminuir em algumas idades, na Regio Sudeste. As diferenas no padro regional de evoluo evidenciam que o risco de obesidade feminina na Regio Nordeste, em 1997, tende a se igualar, ou mesmo a superar o risco da doena na Regio Sudeste.

obesidade; o que, associado a determinados fatores ambientais, potencializariam o evento. Esta hiptese relaciona a elevao da obesidade em populaes de baixa renda, a um suposto gentipo econmico, ou seja, os genes relacionados obesidade seriam uma garantia de sobrevivncia em casos de escassez de alimentos; porm, quando o aporte de alimentos fosse excessivo, tais genes tornar-se-iam prejudiciais. A segunda hiptese vem sendo a mais estudada; ela atribui a tendncia de ascenso da obesidade em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, a rpidos e intensos declnios de dispndio energtico dos indivduos. Tais declnios teriam origem no predomnio crescente das ocupaes que demandam um menor esforo fsico e na reduo da atividade fsica associada ao lazer. O declnio do dispndio energtico ainda estaria aliado a fatores alimentares, como a diminuio do consumo de fibras e o aumento do consumo de gorduras e acares. Portanto, as melhorias nas condies de vida seriam a causa principal do aumento da obesidade. Na terceira hiptese, a obesidade resultaria de uma desnutrio energtico-protica precoce, ou seja, a obesidade ocorreria como uma seqela da desnutrio. Portanto, o mecanismo de desenvolvimento da obesidade seria desencadeado a partir da desnutrio, ou seja, a restrio energtica e protica ocasionaria uma modificao na regulao do sistema nervoso central no sentido de facilitar prioritariamente o acmulo de gordura corporal, promovendo uma tendncia ao balano energtico positivo, quando ocorresse o acesso facilitado aos alimentos21. Na lgica da segunda hiptese, igualmente relevante para muitos pases pode ter sido o aumento progressivo no consumo de gordura e na densidade energtica das dietas; ademais, ainda envolvendo a composio lipdica alimentar, h evidncias de que a obesidade esteja relacionada proporo de energia proveniente de gorduras, independente do total energtico da dieta15. Sumariamente, h duas vertentes tericas: uma que responsabiliza a composio da dieta

DETERMINAO DO AUMENTO DA OBESIDADE As causas do aumento da obesidade no mundo ainda no esto suficientemente esclarecidas. Trs hipteses so objeto de estudos, na tentativa de elucidar essas causas. Dentre elas, destaca-se a possibilidade de populaes apresentarem-se geneticamente mais suscetveis

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com alta concentrao de gorduras e carboidratos simples como fator determinante da obesidade; outra, que afirma ser o consumo total de calorias o principal determinante.22 As dificuldades na comprovao dos determinantes da obesidade devem-se, em parte, grande variabilidade do gasto energtico individual. Outro fator a ser considerado ao avaliarse a relao entre o consumo alimentar e a obesidade, a atividade fsica; esta gera confuso nesta relao, uma vez que altos consumos energticos se associam a um maior dispndio energtico devido atividade fsica23. Um vis de informao destaca-se em estudos que demonstram haver, em populaes com excesso de peso, a tendncia a subestimar seu consumo alimentar24,22. Por outro lado, segundo anlise de Stunkard 25 , os determinantes genticos e ambientais no so antagnicos. Na verdade, a obesidade determinada por vrios fatores, sendo que os mesmos atuam em conjunto na determinao clnica da doena. Portanto, o resultado seria produto da combinao entre fatores genticos e ambientais, preconizando-se que as influncias genticas so especificamente mais importantes para determinar a distribuio da gordura corprea, com especial influncia na pr-disposio de depsito visceral de gordura. Ainda na lgica de Stunkard 25 , se a hereditariedade da obesidade no superior a 33%, podemos deduzir que 66% da variao do IMC determinada pelo ambiente. Portanto, parece correto afirmar que, mesmo que a obesidade evolua dentro das restries genticas, os determinantes ambientais desempenham um papel predominante no desenvolvimento desta doena25. No caso especfico de pases em desenvolvimento, como o Brasil, considervel o fenmeno da urbanizao e o seu impacto sobre os padres de atividade fsica e as caractersticas da alimentao. Ao analisar dados sobre tendncia secular do consumo alimentar indireto (Pesquisas de Oramento Familiar - POFs - restritos

comparao entre as reas metropolitanas do pas), as alteraes de maior destaque referem-se tendncia ao aumento da densidade energtica das dietas; observa-se isto, especialmente entre os inquritos de 1974/75 e 1987/88, com o aumento de 2 a 7 pontos percentuais na proporo da energia procedente do consumo de lipdios1,15. A urbanizao induziu uma mudana nos padres de vida e comportamento alimentar das populaes. Em pases em desenvolvimento, o tipo de alimento consumido na zona rural apresenta-se diferente daquele consumido na zona urbana, numa relao diretamente proporcional ao poder aquisitivo ou ao nvel socioeconmico. Estudos demonstram que a populao urbana de baixa renda, apresenta uma ingesto calrica inferior, se comparada populao rural, apesar de a primeira consumir proporcionalmente mais protena e gordura animal do que a segunda. A populao urbana consome maior quantidade de alimentos processados, como carnes, gorduras, acares e derivados do leite, em relao rea rural, onde a ingesto de cereais, razes e tubrculos mais elevada26. O comportamento dos padres de atividade fsica da populao pouco conhecido em relao aos determinantes do equilbrio energtico. No Brasil, entre outros fatores, a expanso do setor de servios, com a predominncia de ocupaes que demandam baixo gasto energtico, sugere que o desenvolvimento e a modernizao do pas associam-se a alteraes significantes e negativas na atividade fsica, sendo estas relevantes para explicar a ascenso da obesidade27. bastante provvel que a reduo da atividade fsica nas populaes, nas ltimas duas dcadas, seja um determinante do perfil nutricional. Entre os fatores ambientais, considera-se consensualmente que o papel dos determinantes sociais, apesar de apresentar pouca clareza, estratgico na gnese da obesidade. Estudos realizados no Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte, confirmaram que a condio socioeconmica (CSE) um determinante da obesidade25.

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A relao da CSE com a obesidade, bastante complexa e multifatorial, vem se demonstrando bidirecional: a baixa CSE determinaria o aumento da prevalncia da obesidade, enquanto a alta prevalncia de obesidade contribuiria para a uma uma diminuio da CSE, por limitaes funcionais, estticas e culturais Stunkard 25 destaca que em pases desenvolvidos, diferentemente do que ocorre entre homens e crianas, entre as mulheres ocorre uma relao inversa da CSE com a obesidade; ou seja, as mulheres de baixa CSE apresentam maior prevalncia de obesidade. Em pases em desenvolvimento, a relao direta da obesidade com as classes de melhor CSE ainda predominante. No Brasil, Sichieri et al.7 concluram que a complexidade da associao entre renda e prevalncia de obesidade, principalmente quando considerada a sua evoluo temporal, mostra quo tnue a diviso entre as chamadas doenas da afluncia e doenas da pobreza. A obesidade, que inicialmente predominava nas classes econmicas de maior renda, vem apresentando uma evoluo temporal com predominncia nas populaes mais pobres, principalmente entre as mulheres.

nos padres epidemiolgicos apontam para a necessidade de construo de novos modelos conceituais integrativos que dem conta da complexidade dos nveis de determinao (...) propondo medidas que tenham efetividade na resoluo dos problemas de sade. A epidemiologia nutricional, na identificao de fatores determinantes tanto da desnutrio quanto do sobrepeso e obesidade, em diferentes populaes, deve subsidiar o planejamento local em sade, no mbito dos trs nveis de ateno em sade coletiva. Dentre os modelos epidemiolgicos, o modelo ecolgico, ainda bastante utilizado, no suficiente para esclarecer questes relacionadas s DCNT. O conceito do campo da sade, adaptado por Dever28, para anlise de polticas de sade, apesar de sujeito a crticas, vem sendo a proposta que parece melhor se aplicar s DCNT. Este Modelo de campo composto por 4 elementos: biologia humana, estilo de vida, ambiente e organizao do sistema de ateno sade. Cada um dos elementos amplamente constitudo por fatores conhecidos e por outros ainda desconhecidos, sendo que efeitos e/ou interaes entre estes fatores determinariam a ocorrncia, prognstico e/ou morte por DCNT3. Embora as razes subjacentes ao fenmeno da transio nutricional ainda estejam em discusso, parece claro que ela determina importantes padres na forma de adoecer e morrer das populaes. Monteiro20 acrescenta que se deve incorporar na agenda de sade pblica e nas polticas de sade do Brasil, o controle e preveno das DCNT, enfatizando a necessidade de estruturar aes de educao em alimentao e nutrio, capazes de alcanar de modo eficaz todos os estratos econmicos da populao. Atualmente, no Brasil, questes voltadas para preveno e controle da obesidade encontram-se em seus primeiros passos. Na Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), a obesidade apontada como evento de controle prioritrio; como conseqncia foi publicado pelo Ministrio da Sade, o Plano

MODELO DE ATENO E M S A D E P A R A DCNT importante a conscientizao de que o quadro epidemiolgico nutricional do Brasil por tratar de uma conjuno de fatores, deve gerar estratgias de sade pblica capazes de dar conta de um modelo de ateno voltado para os casos de desnutrio e obesidade na perspectiva de preveno da produo social de doena; tal modelo deve integrar as conseqncias e interfaces das polticas econmicas, ao processo de adoecer e morrer das populaes. A emergncia da obesidade e sua insero nas DCNT tornam clara a necessidade de um modelo de ateno sade, capaz de contemplar e integrar aes eficazes para seu controle e preveno. De acordo com Lessa3 as mudanas

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Nacional para promoo da Alimentao Adequada e Peso Saudvel, com mensagens de incentivo a hbitos de vida e alimentao saudvel, principalmente para promoo de sade. Os servios de sade comeam a se organizar para implementar propostas e estratgias de ateno primria para a obesidade29.

descobrir um caminho capaz de remodelar as prticas de sade, alimentao, hbitos e estilos de vida. Os profissionais de sade precisam assumir seu papel na construo de um plano de atividades, juntamente com os usurios dos servios de sade, na busca de prticas alternativas capazes de produzir respostas aos problemas de sade da populao. A dinmica social e epidemiolgica da obesidade exige maior mobilidade e insero dos nutricionistas e outros profissionais na rea na promoo de sade. Em conjunto com os profissionais de sade importante que o usurio dos servios de sade reconstrua o modelo de vida saudvel e incorpore mudanas de estilo de vida. No desprezando as limitaes socioeconmicas, presentes na vida da maioria dos usurios dos servios pblicos de sade no Brasil, fundamental que a populao portadora de excesso de peso assuma o nus de reestruturar suas prticas mais cotidianas de sade, empenhando-se no aumento de seu tempo de prtica de atividade fsica, bem como a opo por alimentos menos ricos em gordura e menos energticos urgente que se concretizem os investimentos para educao em sade, visando proporcionar a descoberta de novos prazeres atravs de um estilo de vida mais saudvel. A obesidade uma doena crnica e, como a maioria das DCNT, de difcil tratamento; alm disso, a utilizao de medicamentos cotidianos pode reverberar e auxiliar para que o obeso no assuma responsabilidade compartilhada, entre os profissionais de sade e o Estado (Unio), de monitorar suas prticas de sade e hbitos alimentares.

CONSIDERAES FINAIS A criao de protocolos e condutas relacionadas preveno e controle da obesidade um grande desafio aos profissionais e servios de sade no Brasil. A nfase em prticas clnicas integradas ao processo de educao nutricional prioritria para concretizar no s o acesso, mas principalmente a incorporao de hbitos saudveis de vida e alimentao. Uma abordagem psicolgica, que avalie e monitore o comportamento alimentar inserido no processo de perda-ganho de peso e sua manuteno, deve tambm ser considerada e includa no tratamento da obesidade30. No nvel primrio de ateno, preciso avanar para o planejamento e implementao de aes de proteo especfica e diagnstico precoce. Iniciativas como a restrio de uso de frituras na merenda escolar, implementada na cidade de Florianpolis, estado de Santa Catarina, se traduzem num caminho capaz de englobar aes de proteo especfica no grupo de escolares. O monitoramento do estado nutricional a partir da antropometria em crianas um bom exemplo de utilizao da escola como um espao saudvel para diagnstico precoce de sobrepesoobesidade infantil. O caminho para esta estratgia exige a necessidade de atuao multi-interdisciplinar nos servios de sade, nos quais o processo sade/ doena seja permeado pelo olhar integrado e sincronizado com os hbitos scio-culturais das populaes. Considerando que o aumento de obesidade no Brasil esteja entrelaado com as polticas de desenvolvimento, fundamental

REFERNCIAS
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Recebido para publicao em 14 de abril e aceito em 16 de outubro de 2003.

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