GEOGRAFIA DA SADE E AS CONCEPES SOBRE O TERRITRIO

GEOGRAFIA DA SADE E AS CONCEPES SOBRE O TERRITRIO HEALTHY GEOGRAPHY AND THE CONCEPTIONS OF TERRITORY
Nestor Alexandre Perehouskei Mestre em Geografia pela Universidade Estadual de Maring - UEM Gilda Maria Cabral Benaduce Professora do Departamento de Geocincias Universidade Federal de Santa Maria
Recebido em: 03/03/2007 Aprovado em: 22/09/2007

RESUMO
Este trabalho discute o papel da Geografia da Sade ao longo da histria seja aquela Medicina Geogrfica fazendo a descrio de doenas ou a Geografia Mdica cujos estudos esto ligados as polticas governamentais. Na dcada de 1980, a Geografia da Sade vem com abordagens crticas e de cunho social, e incorporando novas ferramentas como o SIG. A rea de sade tem feito vrias iniciativas para a implantao do SIG, seja atravs de parcerias entre rgos do sistema nico de sade, seja com prefeituras e universidades: intercmbio de bases cartogrficas, tcnicas, metodologias e capacitao de pessoal. Os estudos geogrficos nas ltimas dcadas tm destacado em suas discusses as temticas territorial e espacial e assim tem estado na pauta das principais discusses geogrficas. No que se refere aos trabalhos em relao sade, especialmente no planejamento da mesma, os especialistas nesta rea tem notado a interferncia significativa do territrio em suas aes. Palavras-chave: Geografia da sade, sistema de informao geogrfica (SIG), mapa digital, territrio.

ABSTRACT
This research discusses the role of the Geography of health along the history; it covers not only the Geographic medicine that describes the illness, but also the medical geography in which studies are connected to the governmental policies. In the 1980s the Geography of Health emerges with a social critical approach, which includes introducing new tools such as the GIS. The area of health has made several initiatives to introduce the GIS, such as partnership with the health-care system, the town hall and universities, exchanging of cartographic bases, techniques, methodology and workforce training. The geographic study in the last decades has highlighted in its discussion the territorial and spatial thematic and it has been the main topic in the Geographic discussion agenda. Concerning about the research in the area of health especially in its planning, specialists of the area have noticed an expressive interference of the territory in their actions. Keywords: Geography of health, geographical information system (GIS), digital map, territory.

Endereos dos autores: Nestor Alexandre Perehouskei Rua Assis Chateaubriand, 88 - Vila Santo Antonio - 87030-190 - Maring - PR - Brasil - e-mail: nestorap@teracom.com.br Gilda Maria Cabral Benaduce Av. Nossa Senhora Medianeira, 1.092 - 97060-002 - Santa Maria - RS - Brasil - e-mail: g.benaduce@brturbo.com.br

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INTRODUO Este estudo percorre a trajetria da Geografia da Sade, que para muitos estudiosos, caracterizase como uma cincia nova, porm, no se pode esquecer dos estudos desenvolvidos pela Geografia Mdica, ou mesmo a Medicina Geogrfica, desenvolvida em sculos passados. A Geografia da Sade nada mais do que um amadurecimento das discusses e estudos desenvolvidos naquela poca, hoje muito mais direcionados, planejados e com o objetivo de desenvolver aes de preveno, ou seja, propor trabalhos dentro da perspectiva da medicina preventiva. Nesse contexto, conhecer sua trajetria e desenvolvimento com o apoio e utilizao do SIG dentro da rea de sade, auxilia na compreenso da temtica, bem como, direciona caminhos para anlise dos fenmenos que se objetiva investigar, obtendo contedo e informao suficiente para desencadear futuras propostas que sejam eficazes na melhoria da qualidade do atendimento no setor de sade. Os estudos geogrficos nas ltimas dcadas tm destacado em suas discusses as temticas territorial e espacial e assim tem estado na pauta das principais discusses geogrficas. Pela importncia que a temtica apresenta, outras cincias tm recorrido, com freqncia, a estas discusses, engajando a mesma em seus estudos. No que se refere aos trabalhos em relao sade, especialmente no planejamento da mesma, os especialistas nesta rea tem notado a interferncia significativa do territrio em suas aes. Isso posto, os estudos tm se desenvolvido de tal maneira que a Geografia tem contribudo em muito, com os estudos geogrficos no mbito da sade no Brasil. Dentro da perspectiva de planejamento dos servios de sade, num territrio estabelecido, ou seja, a rea de abrangncia das unidades bsicas de sade para atuao das equipes sade da famlia (ESF) e conseqentemente do Programa Sade da Famlia (PSF), mister para a compreenso deste estudo, percorrer alguns conceitos sobre o territrio, que encontra dentro da Geografia da Sade, um vasto campo de discusses e traduz-se sob diversas diGesto & Regionalidade - Vol. 23 - N 68 - set-dez/2007

menses: etimolgica; natural ou biolgica; poltica ou jurdico-poltica; econmica; cultural ou simblica; integradora, ou seja, podemos identificar a presena de mltiplos territrios agindo dinmica e simultaneamente. A partir desses conceitos, identificam-se algumas abordagens de ordem materialistas, idealistas e integradoras ou totalizadoras do territrio e sob vrios enfoques, porm, todas contribuem para identificar a sua importncia e dinmica, que enriquecer futuras discusses e consideraes sobre esta pesquisa. Este trabalho captulo integrante da dissertao de mestrado intitulada Abrangncia das Unidades Bsicas de Sade a percepo da comunidade nos bairros Universo e Pinheiros no municpio de Maring-PR - 2001 a 2005, Perehouskei (2006) realizada no programa de ps-graduao em Geografia da Universidade Estadual de Maring. Para a elaborao da referida foi mister desenvolver um captulo especfico sobre a Geografia da Sade, conhecendo a sua dinmica, mtodos e perspectivas e tambm compreendendo a importncia do uso dos sistemas de informao geogrfica (SIG) para o aprimoramento dos diversos estudos. Paralelamente, foram elaboradas importantes discusses sobre o territrio (territrio-rea de abrangncia, territrio-rea de influncia, territrio-rede), fortemente debatido por gegrafos e outros pesquisadores, em busca de um conceito integrado e que vem de encontro aos interesses da Geografia da Sade, principalmente relacionados aos estudos sobre o planejamento dos servios de sade. Para tanto, foram realizadas pesquisas de materiais bibliogrficos sobre os temas afins. Posteriormente, selecionados e analisados diversos textos que contriburam com elementos pertinentes para a discusso do tema escolhido. Aps esta fase, foram elaborados resultados e algumas consideraes respeito de todo o material utilizado.

RESULTADOS Considerando as contribuies dos diversos textos analisados e discutidos pode-se compreender a dinmica da cincia Geografia da Sade a partir
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das afirmaes de Ferreira (2001) no curso Tpicos de Geografia Mdica que expe: Sobral em 1988 elabora um breve histrico da Geografia Mdica, considerando que em sculos passados, esses estudos preocupavam-se apenas com a localizao de ocorrncias epidemiolgicas, no havendo muitas preocupaes com o desenvolvimento de metodologias geogrficas. Esses estudos baseavam-se normalmente na descrio de doenas de acordo com os locais de ocorrncia mais comuns, ou seja, realizava-se uma cartografia da presena de vetores e das patologias associadas. No Brasil, os primeiros estudos cientficos que relacionaram a ocorrncia de doenas e o meio ambiente foram elaborados por mdicos sanitaristas e epidemiologistas. Esses estudos faziam parte da Medicina Geogrfica, e no propriamente aos estudos de Geografia Mdica, que se resumiam a indicar reas de distribuio de patologias transmitidas por vetores, como por exemplo, a malria, esquistossomose, doena de chagas, filariose, leishmaniose, hansenase, parasitoses intestinais e diversos tipos de viroses. Com a descoberta da penicilina no incio do sculo XX, os estudos em Geografia Mdica passaram por um perodo de crise, pois a preocupao passou a ser o desenvolvimento de aes de combate ao agente etiolgico, deixando-se de lado, estratgias de controle ambiental. Acreditava-se que os antibiticos e biocidas seriam capazes de eliminar os agentes de doenas, medida que foram se comprovando a ausncia de perspectivas de controle dos mesmos e com o surgimento de novas patologias resultantes de condies ambientais, como, a poluio e degradao, retomaram-se os estudos ambientais, muito mais sistematizados. Particularmente no Brasil, os estudos em Geografia Mdica na dcada de 1950 (sculo XX), eram desenvolvidos a partir de interesses geopolticos nos processos de interiorizao e integrao do territrio brasileiro. Esses estudos eram desenvolvidos em reas estratgicas como as regies norte e centro-oeste, onde abriam-se estradas para implantao de projetos hidreltricos, agropecurios e de minerao. Tais investimentos eram fomentados pelo governo em parceria com o empresariado e sempre direcionados aos interesses capitalistas, ou seja, atendiam aos interesses da classe dominante.
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Em Ferreira (op. cit.) novamente cita Sobral (op. cit.), demonstrando as diversas linhas de pesquisa desenvolvidas nos Estados Unidos em Geografia Mdica: anlise dos padres de distribuio espacial e temporal das doenas, mais diretamente ligada estatstica e Geografia quantitativa; acrescentaramos, ainda, a contribuio da cartografia temtica; mapeamento de doenas por computao envolvendo variveis mltiplas; os sistemas de informao geogrfica SIGs produzem trabalhos nessa linha; ecologia das doenas, mediante estudos baseados em anlise sistmica, com a finalidade de identificar os padres de causalidade das patologias nos diferentes contextos ambientais; observamos que esta linha associa-se aos estudos de cunho biogeogrfico e aplicao de conceitos geogrficos ao planejamento, para localizao e administrao de servios de assistncia mdico-hospitalar. No Brasil, os estudos em Geografia Mdica normalmente consideravam aspectos scio-culturais e econmicos, principalmente ligados polarizao e ocupao do territrio, baixo nvel de vida da populao e aspectos ligados mobilidade, que se inserem nas pesquisas, como fatores que contribuem para a ocorrncia, ou mesmo, o agravamento de doenas. Nos anos 1970 houve um retorno de diversos estudos relacionados s doenas endmicas, como exemplo, a malria, que vinha se proliferando, devido ao movimento de explorao dos garimpos e diversas ocupaes de frentes pioneiras. Nesse perodo, verificam-se alguns estudos dentro da Geografia Mdica com avaliaes da importncia do clima, relevo, hidrografia, paisagem e tambm, formas de habitao, aspectos culturais e humanos, como o de Lacaz et. al (1972), porm, eram anlises fragmentadas, no apresentavam ainda uma viso integradora entre os conhecimentos mdicos e geogrficos, contudo, foram estudos representativos, medida em que estreitaram relaes entre a Epidemiologia e a Geografia. Nos anos 1980, com o aumento de casos de doenas, ligados s grandes aglomeraes urbanas, como a malria; clera; dengue; leishmaniose, cujo ciclo de transmisso evoluiu do ambiente florestal para o ambiente periurbano e tambm peridomiciliar; a tuberculose associada a Aids e inmeros casos
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de homicdios e acidentes de trnsito relacionados s questes de violncia urbana, ocorreu uma revalorizao dos estudos em Geografia Mdica, ou seja, retomaram-se vrios estudos de cunho geogrfico direcionados s questes de Sade Coletiva. Os estudos em Geografia Mdica voltados para a melhoria das condies de sade da sociedade intensificaram-se a partir de 1982, quando iniciaram-se alguns encontros sobre Geografia da Sade, como o Congresso da Unio Geogrfica Internacional (UGI) onde instituiu-se definitivamente a mudana do termo Geografia Mdica para Geografia da Sade. Esses estudos apontavam para uma abordagem mais crtica, dentro da perspectiva da Geografia Crtica, com trabalhos cientficos que buscavam realmente atender s necessidades da coletividade. Nesse momento, os gegrafos passaram a analisar fatores ambientais e sociais de risco relacionando-os com a ocorrncia de doenas. Porm, no final do sculo XX, os gegrafos interessados na Geografia da Sade desenvolveram diversas pesquisas relacionadas aos aspectos preventivos, acompanhando paralelamente implantao do SUS, com a introduo de estratgias que objetivassem desenvolver aes em medicina preventiva, o que representa uma dificuldade na rea de sade at os dias atuais, pois, normalmente, o que se vem nas unidades bsicas de sade, hospitais e outros setores afins, ainda a prtica cotidiana da medicina curativa. Entretanto, em muitas cidades, a exemplo de Maring, podemos considerar avanos representativos, como, a avaliao de aes epidemiolgicas e a gesto dos servios de sade, direcionados muito mais preveno da sade, do que propriamente a ocorrncia de agravos. Essas pesquisas na rea de Geografia da Sade, alm de contribuir com a anlise de fatores ambientais de risco para as doenas, tambm colaboram com o desenvolvimento de estratgias para a administrao dos servios de sade, monitoramento de eventos e novos modelos de preveno e controle de doenas. Como principal ferramenta auxiliar para essa nova abordagem podemos considerar os Sistemas de Informaes Geogrficas (SIGs).
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A Geografia da Sade apresenta linhas de pesquisa, voltadas tanto para a Geografia Fsica, como para a Geografia Humana, ambas utilizam os SIGs na maioria dos estudos desenvolvidos na rea de sade. Uma destas linhas de pesquisa volta-se para a identificao e avaliao dos fatores de risco procura identificar e avaliar populaes que se encontram em situao de risco, ou seja, encontram-se pela exposio a fatores que possam causar a doena, a uma situao de vulnerabilidade. Como exemplo, podemos citar as prostitutas e prostitutos, que esto mais suscetveis infeco do vrus da imunodeficincia humana (HIV) ou infeces sexualmente transmissveis (IST) devido exposio diria na procura de clientes para conseguir trabalho. Porm existem outros fatores que podem causar as doenas, tais como: clima com destaque para o clima urbano, vegetao e fauna, colees hdricas, densidade populacional, faixas etrias, sexo, mobilidade de populao (migrao, imigrao e emigrao), aspectos culturais, padro de vida e padro de consumo, grau de instruo, saneamento bsico e atendimento sade. Outra linha de pesquisa o planejamento dos servios de sade, que representam estudos ligados a aspectos culturais, sociais e econmicos e que tambm investiga a rede de servios de sade, objetivando a melhoria do atendimento sade do cidado. Principalmente no que se refere distribuio e servios ofertados pelos ncleos integrados de sade (NIS), a capacidade resolutiva de cada unidade bsica de sade (UBS), o recorte territorial da rea de abrangncia de responsabilidade desses ncleos, bem como suas localizaes e diversas atividades desenvolvidas no setor. Essa linha encontra-se com a Geografia em diversas disciplinas: Geografia da Populao, Geografia Urbana, Estudos de Redes e Planejamento Regional e Ambiental. Assegura Barcellos (2003, p. 31): O reconhecimento do territrio consiste em um dos pressupostos da organizao dos processos de trabalho e das prticas de vigilncia e ateno sade, atravs de uma atuao a partir de uma delimitao territorial previamente determinada. A chamada territorializao de atividades de Sade vem sendo preconizada por diversas iniciativas no interior do Sistema
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nico de Sade (SUS) como o Programa de Sade da Famlia, a Vigilncia Ambiental em Sade, Cidades Saudveis e da prpria descentralizao das atividades de assistncia e vigilncia. E complementam Malta et al., (2001, p. 1.189): [...] a unidade de agregao de dados mais adequada para avaliar o impacto de aes preventivas seria a rea de abrangncia de postos de sade. Sobre a importncia das polticas pblicas Koga (2003, p. 25) tambm considera que a implantao delas a partir do territrio deve ter como pressupostos a retomada da histria, cotidiano e cultura da comunidade que est inserida nesse territrio. Dessa forma, sero desenvolvidas polticas baseadas em princpios de totalidade (integralidade) valorizando as especificidades ligadas aos aspectos de diversidade da populao e relaes entre as polticas locais. Mendes et al. (1993) propem uma representao grfica interativa com os problemas que se distribuem no territrio, numa tentativa de ordenar esta situao de acordo com as necessidades e possibilidades das prticas de interveno [...]. Alm dessas questes serem suficientemente representativas Silva et al. (2001) traz outra discusso que aquela sobre: Essa percepo de trabalhar de acordo com os problemas no territrio traz a intencionalidade e capacidade de determinar ou influenciar as prticas sanitrias, com o objetivo de mudana para um novo modelo assistencial que responda s necessidades e aos problemas de sade da populao daquele territrio, e no apenas demanda espontnea. Diversas estratgias podero ser criadas, porm, o que importa, incluir o maior nmero possvel de profissionais do NIS nas discusses e aes. Tomazi (1996) salienta a importncia de incluir os servidores nesse processo cujo trabalho objetiva transformar essas informaes em ferramentas de trabalho, buscando contribuir para esse novo modelo assistencial, de forma a garantir o atendimento s necessidades da comunidade e sua participao nas tomadas de decises de projetos a serem executados, exercendo efetivamente o controle social. E tambm, importante conhecer os estudos integrados em SIG aplicados rea de sade, que
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representam uma gama imensa de pesquisas j publicadas e vm sendo aplicados em muitos rgos governamentais e no-governamentais, como prefeituras, secretarias de Estado; ONG e associaes. O objetivo principal a criao e organizao de bancos de dados, captados continuamente, junto rede de atendimento sade: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informao sobre Agravos Notificados (SINAN), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) e outros; conectados a sistemas de anlise, a partir dos quais se tornam possveis o gerenciamento e planejamento de aes na rea de sade. Entretanto, os dados sobre condies de sade dos indivduos, somente so obtidos por intermdio de inquritos e censos, ou mesmo, atravs dos sistemas de vigilncia epidemiolgica. Esses dados representam caractersticas de pessoas e por isso toda tecnologia e metodologia aplicadas nessa rea devem se referir ao territrio, ou seja, organizar os dados de sade sobre uma representao do espao geogrfico, cuja representatividade englobar na anlise os processos sociais e ambientais atrelados a determinao de doenas. Assim, as bases cartogrficas digitais, que so muitas vezes o produto final de projetos de geoprocessamento, constituem apenas o ponto de partida para as anlises espaciais de sade. Para isso, tm-se voltado s tcnicas de georreferenciamento de dados (BARCELLOS; SANTOS, 1997; MALTA et al., 2001), de incorporao de informaes ambientais (JONES, 1989; VINE et al., 1997), e de anlise de distribuio espacial de agravos sade (BAILEY, 1994; CMARA; MONTEIRO, 2001). Sobre as concepes de territrio, diversos autores, tanto da Geografia, como de outras cincias, desenvolveram conceitos importantes, que vem auxiliando nas pesquisas sobre diversos fenmenos espaciais. Algumas discusses sobre o conceito de territrio atentam para a dimenso natural ou biol1
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Partindo da etimologia da palavra, o territrio deriva do latim terra e torium, significando terra pertencente a algum. Pertencente, entretanto, no se vincula necessariamente propriedade da terra, mas a sua apropriao. Dallabrida (1999).

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gica, como define Ardrey (1969, p. 10) que interpreta o territrio, como uma rea do espao, seja de gua, de terra ou de ar, que um animal ou grupo de animais defende como uma reserva exclusiva. A palavra tambm utilizada para descrever a compulso interior em seres animados de possuir e defender tal espao. Acrescenta Haesbaert (2002, p. 118, 119): Por outro lado, tambm valorizando essa ligao natural com a terra, temos uma outra variante dessa interpretao naturalista do territrio, envolvendo o campo dos sentidos e da sensibilidade humana, que seriam particularmente moldados pela natureza ou pela paisagem ao seu redor. Esta viso sobrevaloriza e praticamente naturaliza uma ligao afetiva, emocional, do homem com seu espao. Aqui, o territrio seria um imperativo, no tanto para a sobrevivncia fsica dos indivduos, mas sobretudo para o equilbrio e a harmonia homem-natureza, onde cada grupo social estaria profundamente enraizado a um lugar ou a uma paisagem, com a qual particularmente se identificaria. Esta verso chega a seu extremo em algumas sociedades tradicionais em que uma natureza sacralizada, morada dos deuses, determina a prpria existncia e a ao humanas. Dentro de uma viso econmica, pode-se mencionar a opinio de Godelier (1984, p.112) que considera territrio: Uma poro da natureza e, portanto, do espao sobre o qual uma determinada sociedade reivindica e garante a todos ou a parte de seus membros, direitos estveis de acesso, de controle e de uso com respeito totalidade ou parte dos recursos que a se encontram e que ela deseja e capaz de explorar. Politicamente interpreta Gottman (1952, p. 71): O conjunto de terras agrupados em uma realidade que depende de uma autoridade comum e que goza de um determinado regime [...] um compartimento do espao politicamente distinto. Ou mesmo Sack (1986, p. 6), que traduz: A territorialidade a tentativa do indivduo ou grupo, de atingir/afetar, influenciar ou controlar pessoas, fenmenos ou relaGesto & Regionalidade - Vol. 23 - N 68 - set-dez/2007

cionamentos, pela delimitao e afirmao do controle sobre uma rea geogrfica. Esta rea ser chamada territrio. E tambm Souza (1995, p. 97): O territrio um campo de foras, as relaes de poder espacialmente delimitadas e operando, destarte, sobre um substrato referencial. Dallabrida (1999) por sua vez, tm a seguinte preocupao: o conceito de territrio no deve ser confundido com o de espao ou de lugar, estando muito ligado idia de domnio ou de gesto de determinada rea. Deve-se ligar o conceito de territrio idia de poder. O territrio , ento, o espao territorializado, apropriado. a escala local da escala espao-temporal. A apropriao pode ser feita de forma concreta ou abstrata, por exemplo, pela representao. A passagem do espao ao territrio ocorre num processo de produo do espao, na medida em que este balizado, modificado, transformado por redes e fluxos (rodovias, circuitos comerciais e bancrios, rotas...) que a se instalam. Falar em territrio fazer uma referncia implcita noo de limite, que mesmo no estando traado, como em geral ocorre, exprime a relao que um grupo mantm com determinado recorte espacial. Verifica-se que independentemente do foco analisado, seja poltico, econmico ou natural, os conceitos e discusses que envolvem o territrio, tm em comum, a relao de poder, de pertencimento, ou seja, expressa a idia de dominao. A Geografia vm buscando algumas discusses sobre o territrio, dentro de uma perspectiva integradora, muitas vezes at utpica, porm, necessria para buscar alternativas na tentativa de minimizar problemas identificados na sociedade atual. Dentro dessa viso integradora, alguns autores vm proporcionando contribuies importantes, como o caso de Chivallon (1999, p. 5) que conceitua: O territrio uma espcie de experincia total do espao que faz conjugar-se num mesmo lugar [continuidade] os diversos componentes da vida social [totalidade]: espao bem circunscrito pelo limite entre interior e exterior, entre o Outro e o semelhante [distino clara dentro-fora].
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Orea (1993 apud Dallabrida, 1999): A reconstruo/reapropriao do territrio implica numa nova ordenao territorial. A ordenao territorial definida aqui como a projeo no espao fsico, via ocupao e uso, das polticas, dos interesses, racionalidades e valores econmicos, sociais, culturais e ambientais de uma sociedade referenciada local, regional e mundialmente. J Haesbaert (2002, p. 135), concebe que: o territrio tem um sentido mais amplo que regio, pois envolve as mltiplas formas de apropriao do espao, nas diversas escalas espao-temporais. Se antes a territorialidade era vista muito mais como fixao e (relativa) estabilidade, hoje o territrio tambm se constri numa espcie de mobilidade controlada. Tambm deve-se considerar a viso de Corra (1994, p. 251): O conceito de territorialidade refere-se ao que se encontra no territrio, ou o processo subjetivo de conscientizao da populao de fazer parte de um territrio, ou de integrar-se em um Estado. Dentro dessa perspectiva, importante tambm resgatarmos alguns conceitos que buscam interrelacionar a Geografia e a rea de sade, quais trabalham especificamente com o recorte territorial da rea de abrangncia. A partir da discusso desses conceitos, percebe-se que se no possvel uma experincia total do espao, contnuo, pode-se ter uma experincia integrada do espao, ainda que descontnuo e articulado em rede. A discusso a seguir apresenta os conceitos de territrio-rea de abrangncia, territrio-processo, territrio-rea de influncia e territrio-rede, onde identifica-se claramente esta relao. Mesmo delimitando, a partir de uma realidade vivenciada e percebida pela populao, o recorte territorial da rea de abrangncia de determinado NIS, verificase que simultaneamente estaro sempre interagindo dinamicamente outros territrios, que so os territrios-processo, de rea de influncia e os territrios-rede, como descrevem os autores a seguir: O recorte territorial da rea de abrangncia representa a rea de responsabilidade da UBS e

baseia-se em critrios de acessibilidade e fluxos de populao. Esse acesso est ligado s condies de vida da populao, podendo ser analisado sobre vrios enfoques, como por exemplo, o geogrfico, que refere-se a distncia a ser percorrida para chegar at o servio, relacionada disponibilidade de meios de transporte e barreiras geogrficas existentes nos percursos (vias de fluxo, ruas no asfaltadas, trevos, aclives ou declives e outros). Tambm o enfoque funcional: a qualidade dos servios de sade oferecidos populao. O enfoque cultural: valorizao dos costumes da populao dentro desse contexto. E por ltimo, o enfoque econmico que pressupe a indisponibilidade dos servios a todos os cidados. Esse conceito tambm envolve a participao das comunidades e das equipes de sade da UBS sobre as aes de promoo e preveno de sade, contribuindo tambm para a definio do recorte territorial da rea de abrangncia e identificao dos principais problemas existentes nas comunidades. Unglert (1993, p. 221). Reflete Mendes (1993, p. 159): Na perspectiva de um novo modelo assistencial, proposto pelo SUS, e que contemple, alm do atendimento demanda, tambm a vigilncia sade, esse territrio deve ser entendido como um espao permanente em construo, produto de uma dinmica social. Complementa ainda Mendes (1993, p. 93): [...] a antiga rea de abrangncia ganha outros significados, que complementam a simples delimitao geogrfica, com a interao dos problemas econmicos, polticos, culturais e sanitrios. na verdade um espao de vida pulsante, de alegrias e conflitos sempre em movimento e que no admite simetrias. Dever ser esquadrinhado para que se possa conhecer a realidade de sade da rea socialmente determinada. Continuam Silva et al. (2001, p. 149): Faz-se necessrio que a apropriao do territrio seja realizada por parte da equipe local e com a participao da populao, e esta apropriao deve ser feita de forma contnua e no enquanto fato pontual.

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Resgatando o prprio conceito de territrioprocesso enquanto espao de vida pulsante, em permanente movimento, o conhecimento deste territrio um trabalho que nunca cessa e que deve fazer parte da rotina de uma Unidade Bsica de Sade (UBS). (p.154) Alm desses conceitos de territrio, fundamental considerar para esse estudo, o conceito de Territrio rea de Influncia, que se constitui alm do recorte territorial da rea de abrangncia estabelecido. Expressa Unglert (1993, p. 295) sobre a rea: gerada na lgica assistencial da demanda espontnea, onde a populao procura ateno de seus problemas de sade considerando as distintas modalidades de acessibilidade j colocadas. Este aspecto explica-se muitas vezes, pelo vnculo estabelecido entre a populao e a equipe da UBS (acolhimento da equipe de sade), facilidades para conseguir consultas e exames especializados, ampliao de horrios para o atendimento e outros. Identificado em nossa pesquisa, torna-se imprescindvel, tambm a compreenso do conceito de territrio-rede, que alm de atuar dinmica e simultaneamente com os demais territrios, rompe fronteiras estabelecidas, ou seja, opera alm do recorte territorial da rea de abrangncia, como tambm, das reas de influncia, estabelecendo relaes integrais dentro do municpio de Maring, como um todo, representado pela conexo das 23 unidades bsicas de sade (UBS) existentes, tendo como ponto comum na rede, a Secretaria Municipal de Sade. Traduz Haesbaert sobre este conceito (2002, p. 121 e 122): A partir dessas relaes entre os mltiplos territrios vm sendo utilizado cada vez mais o termo rede, que nos auxilia na compreenso de importantes articulaes estabelecidas entre as diversas territorialidades. O conceito de rede nasce com o capitalismo no sculo XIX que procura explicar certas formas espacias advindas com o novo sistema: redes de transporte; redes urbanas (bondes, metr, gua, esgoto) e redes tcnicas, como os circuitos do capital financeiro, criadas com o objetivo de destruir e reconstruir territrios.
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E complementa Haesbaert (2002, p. 100) sobre a nova ordem de territrios: A anlise dessas redes, interconectadas ou no, impe a discusso de uma perspectiva que alie o particular (a diferena) e o geral (a unidade), pois [...], elas projetam singularidades inovadoras (ou defensivas) que podem mesmo estar prenunciando hoje a emergncia de uma nova ordem em que prevalea, sobretudo, a possibilidade de recriar, pelas prprias coletividades, territrios originais que atendam no s s aspiraes de sobrevivncia e reproduo material, como tambm expresso das especificidades culturais que efetivamente mobilizam e animam os grupos sociais. O socilogo Bourdin (2001, p. 168), tambm expe de forma bem interessante, o conceito de territrio-rede, considerando a localizao como princpio norteador da mobilidade: No caso do territrio-rede, a relao com o lugar s pode ser construda sobre a idia de unidade e de fechamento, o que reduz o efeito organizador da polarizao e da delimitao para deixar campo livre a uma relao mais funcional (portanto, mais prxima do clculo econmico), e faz da localizao um princpio mais organizador do movimento do que a ancoragem, simplesmente porque no existe rede sem mobilidade, quer esta se refira informao, quer a produtos ou a homens. Sobre tais posies e tratamento dispensado por diversos autores, nota-se quo profcuo e diverso tem sido tratado tal temtica, cuja dinmica, seja no amadurecimento terico, seja na utilizao de tecnologias, permite melhorias significativas nos estudos sobre a sade da populao. CONSIDERAES FINAIS Inmeros so os rgos pblicos que vm desenvolvendo representativa produo de mapas digitais podendo estar sendo utilizados no SIG2, como por
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Os SIGs representam um conjunto de tcnicas computacionais utilizadas para manusear informaes espaciais. Barcellos (2003, p. 30).

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exemplo, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Agncia Nacional de guas (ANA), Instituto Brasileiro de Meio Ambiente (IBAMA) e Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria (INCRA). So bases de alcance nacional e normalmente distribudas em CD-ROOM. Muitos desses dados so fundamentais para estudos na rea de sade: uso do solo, relevo, vegetao, hidrografia, malha viria e diversas divises poltico-administrativas. No Brasil, vrias iniciativas tm sido introduzidas nos diversos setores para a incorporao do SIG na rea de sade, atravs de parcerias entre rgos do sistema nico de sade (SUS), prefeituras e universidades: intercmbio de bases cartogrficas, tcnicas, metodologias e capacitao de pessoal. Na rea de sade, o Ministrio da Sade (MS) em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) vem articulando a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), objetivando a integrao de inmeras instituies que desenvolvem projetos dentro da produo e anlise de dados, buscando parcerias e intercmbios para o aprimoramento dos diversos estudos no Brasil. Para a rea de sade, o mapeamento de doenas, a avaliao de riscos, as redes de ateno e o planejamento dos servios, so alguns dos benefcios destes mtodos e tecnologias utilizados nos SIGs. Embora estejam ainda em fase de experimentao, no se deve desconsider-las podendo comprometer a utilizao dessas tcnicas na rea. Com esses pressupostos, alguns aspectos so relevantes como a aplicao da tecnologia sem qualquer investigao sobre os problemas de sade existentes, pode resultar na aplicao de procedimentos cuja funcionalidade pouco se identifica com o cotidiano dos servios de sade ligados s comunidades e; a ausncia de meios de coleta e anlise de dados espaciais poder dificultar a prpria manipulao de dados. Nos municpios, tambm se verificam importantes produes de bases cartogrficas, como: arrua-

mentos, divises internas e organizao dos cdigos de logradouros objetivando o planejamento urbano, mas, principalmente a arrecadao de impostos. Essa observao sobre o meio ambiente deve estar comprometida com a totalidade salientando aspectos fsicos da rea, como topografia, condies e densidade das habitaes, sistema de drenagem, eventual presena de esgoto a cu aberto, acmulo de lixo, crregos, e outros aspectos visveis que indiquem diferenas nas condies de vida entre os residentes da rea. A partir das discusses do territrio apresentadas anteriormente e que objetivam atingir um conceito integrado fundamental compreender a relao de multiplicidade entre os diversos territrios. Nesse sentido, sintetiza Haesbaert (2002, p. 121) sobre a realidade dos mltiplos territrios atualmente estabelecidos: O territrio resultado de relaes desiguais de poder que envolvem o controle polticoeconmico do espao e sua peculiar apropriao, em alguns momentos combinado, em outros, completamente desarticulado. Como na atualidade, vivemos a atuao de mltiplos territrios, ora nos deparamos com determinada territorialidade, ora com outra, tendo as referncias e controle espaciais, percorrido diversas escalas de poder e tambm de identidade. Esse reconhecimento contribuir efetivamente com subsdios para estabelecer-se uma delimitao do recorte territorial de rea de abrangncia coerente com a realidade do local, objetivando assim, minimizar aspectos identificados como barreiras de acessibilidade aos servios de sade. Nessa direo, a multiplicidade de territrios, cuja interpretao requer o domnio terico-metodolgico para que o objeto em estudo tenha bases no mnimo em uma perspectiva cultural, das especificidades e dos valores estabelecidos no local, so significativas para qualquer estudo e em especial para os estudos que envolvam a sade das populaes.

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Nestor Alexandre Perehouskei e Gilda Maria Cabral Benaduce

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