NORMA DE SEGURANA SESMT Anlise de Acidente Incidente de Trabalho

DATA: 24/06/2011 DATA DE REVISO: 24/03/11 PGINA: 1 / 1

Frigorifico Nicolini LTDA DADOS DO FUNCIONRIO

/ Nome: NOME Data de Nascimento: NASCIDO CIDADE Municipio: Endereo - Rua/Av./n/Comp.: Telefone: FONE
*

Idade: ENDERECO

#VALUE!

Mudou para:

Setor:

DEPANOME

Turno: DEPARTA

Data do acidente: Hora do acidente: Data de Admisso: ADMISSAO Local onde ocorreu o acidente: Agente causador: Descrio do fato ocorrido:

Leso: Parte do corpo atingido: Procedimento realizado:

Houve afastamento ? Perodo de afastamento:

) Sim (

) No Segurana do trabalho: ( ) CIPA ( ) SESMT

Ass.e Car.: #N/A

Responsvel

s Sendo que estou ciente que no dia horas / / terei avaliao medica para meu retorno ou no ao trabalho.
Ass.: ACIDENTADO:
NOME

min

Ass.: 0

>

#N/A RESPONSVEL PELO SETOR:

NORMA DE SEGURANA SESMT Anlise de Acidente Incidente de Trabalho

*

DATA: 17/04/2009 REVISO: 01 DATA DE REVISO: PGINA: 1 / 2

50 - Nome: Bairro: BAIRRO

NOME ENDERECO 52 - Cidade CIDADE Telefone FONE

51 - Endereo:

Relato do acidente ocorrido: 0

Relato da testemunha:

Testemunha: Ass.: Analise do Supervisor e/ou Responsvel e/ou Medico do trabalho.

Nome: Ass.: Concluso:

Soluo indicada:

III - ATESTADO MDICO Deve ser preenchido por profissional mdico Atendimento 54 - Unidade de atendimento mdico 55 - Data 56 - Hora

57 - Houve internao 1 - Sim 2 - No

58 - Durao provvel do tratamento dias

59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento 1 - Sim 2 - No

Leso 60 - Descrio e natureza da leso

Diagnostico 61 - Diagnostico provvel 62 - CID-10

63 - Observaes:

Local e data

Assinatura e carimbo do mdico com CRM III - INSS

64 - Recebida em 65 - Cdigo da Unidade 66 - Numero da CAT Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicara nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob

Matricula

Assinatura do servidor

pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATORIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

1- Emitente 1 - Empregador

1 2 - Sindicato 3 - Mdico

4 - Segurando ou dependente 5 - Autoridade publica 2 - Tipo de CAT 1 - Inicial 1

2 - Reabertura

* I - EMITENTE Empregador: 3 - Razo Social / Nome: 4 - Tipo 1 Frigorifico Nicolini Ltda. 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 15121 Bairro Interior CEP 95720-000 6 - Endereo - Rua/Av. Estrada Figueira de Melo Km 3 7 - Municpio Garibaldi 8 - UF RS 9 - Telefone 54-34628800

1 - CGC/CNPJ

89751036/0001-10 Complemento (continuao) Interior Acidentado 10 - Nome: NOME 11 - Nome da me:

12 - Data de nasc.

MAE
14 - Estado civil 15 - CTPS - n/serie/Data da emisso 16 - UF 17 - Remunerao mensal

13 - Sexo

NASCIDO 18 - Carteira de identidade IDENTIDADE 21 - Endereo - Rua/Av. ENDERECO Bairro BAIRRO

25 - Nome da ocupao

ECIVIL Data de emisso

NUMEROCTPS Srie rgo Expedidor

ESTADO SALARIO 19 - UF 20 - PIS/PASEP/NIT PIS

CEP CEP
26 - CBO

22 - Municpio CIDADE
27 - Filiao a Previdncia Social 1 - Empregado 7 - Seg. especial 2 - Tra. Avulso 8 - Medico residente

23 - UF

24 - Telefone

ESTADO FONE 1
28 - Aposentado? 2 1 - Sim 2 - No 29 - rea

1
2 - Rural

CBO
FUNCAO

Acidente ou Doena
30 - Data do acidente 1/0/1900 31 - Hora do acidente 0:00 32 - Aps horas de trabalho 33 - Tipo 1 - Tpico 3 - Trajeto 35 - Ultimo dia trabalhado 36 - Local do acidente 37 - Especificao do local do acidente 38 - CGC/CNPJ 39 - UF

1
2 - Doena

34 - Houve afastamento 1 - Sim 2 - No

1/0/1900

0 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente causador

40 - Municpio do local do acidente

Garibaldi 43 - Discriminao da situao do acidente ou doena.

0 44 - houve registro policial 1 - Sim 2 - No

0 45 - Houve morte 1 - Sim 2 - No

22919 22919 22919 4064 21047 4454 4454 709 2157 5896 17358 3355 23912 4454

Embalagem Miudos Pezinhos Plataforma Supervisor Sangria Depenagem Sala de corte Montagem de caixas Supervisor Eviscerao Supervisor Expedio Congelamento

Alexandro Braga Mello Alexandro Braga Mello Alexandro Braga Mello Edson Madana Fabio Fabrim Fernando Guiradelli Fernando Guiradelli Jair Franceschina Loreci Aparecida Camargo Marcia Banaseski Marcos Calinoski Mario Augusto da Rosa Sandro Rodrigues Feijo Vlademir Gomes correia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1