DECLARAO

( de estudante autodeclarado preto, pardo ou indgena)

Eu,____________________________________________________________________,
abaixo assinado, de nacionalidade ____________________________, nascido em
___/___/______, no municpio de ____________________________________________,
estado ________________, filho de _________________________________________e
de __________________________________________,estado civil_________________,
residente e domiciliado ___________________________________________________
CEP n ____________________, portador da cdula de identidade n_______________,
expedida em ___/___/_______, rgo expedidor __________, declaro, sob as penas da
lei, que sou (

) preto (

) pardo (

) indgena. Estou ciente de que, em caso de

falsidade ideolgica, ficarei sujeito s sanes prescritas no Cdigo Penal* e s demais

cominaes legais aplicveis.
_________________, _____ de _______________ de 2013.

_________________________________________
Assinatura do Candidato
______________________________________________________
Assinatura do pai ou responsvel, no caso de candidato menor de idade

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs
anos, e multa, se o documento particular.