Rotina de Avaliao do Estado Mental

Aristides Volpato Cordioli Heloisa Helena Zimmermann Flix Kessler

INTRODUO O exame do estado mental a pesquisa sistemtica de sinais e sintomas de alteraes do funcionamento mental, durante a entrevista psiquitrica As informa!es s"o o#tidas atravs da o#serva!"o direta da apar$ncia do paciente, da anamnese, #em como do relato de familiares e outros informantes como atendentes, ami%os, cole%as ou at mesmo autoridades policiais O exame do estado mental n"o deve ser reali&ado apenas pelos psiquiatras,mas deve fa&er parte do exame cl'nico do paciente, independente da sua mor#idade ( essencial n"o s) para o dia%n)stico de poss'veis transtornos psiquitricos, como pode tam#m oferecer ind'cios importantes de transtornos neurol)%icos, meta#)licos, intoxica!es ou de efeitos de dro%as *ara fins didticos e de forma ar#itrria, divide+se o funcionamento mental em fun!es na se%uinte ordem, Consci$ncia, Aten!"o, -ensopercep!"o, Orienta!"o, .em)ria, /nteli%$ncia, Afetividade, *ensamento, 0u'&o Cr'tico, Conduta e 1in%ua%em Alm da facilidade mnem2nica 3CA-O./ A*e0uCo14, esta ordena!"o proporciona maior facilidade no dia%n)stico de s'ndromes espec'ficas atravs da o#serva!"o de %rupos de fun!es alteradas O primeiro %rupo, CA-O./, destaca as -'ndromes Cere#rais Or%5nicas, por exemplo, nos estados de delirium est"o alteradas as primeiras quatro fun!es, Consci$ncia, Aten!"o, -ensopercep!"o e Orienta!"o6 e nos casos de 7em$ncia, a .em)ria e a /nteli%$ncia O se%undo %rupo 3A*e0uCo14, por sua ve&, altera+se nas -'ndromes *sic)ticas e nos 8ranstornos do Humor 9sta revis"o pretende explicar de forma clara e sucinta cada uma das fun!es mentais, conceituando+as, descrevendo a forma como avali+las #em como suas altera!es 8am#m ser"o destacados os transtornos nos quais as fun!es mentais quais est"o alteradas com mais freq:$ncia 1 - ASPECTOS DO PACIENTE NA ENTREVISTA INICIA /nicia+se com uma descri!"o sumria so#re o local onde se reali&a a entrevista 3;ospital, posto de sa<de, consult)rio particular4 9m se%uida,descreve+se o motivo pelo qual est sendo reali&ada 3avalia!"o para interna!"o ;ospitalar ou tratamento am#ulatorial, dia%n)stico, consultoria4, se%uindo+ se de impresses so#re o paciente re%istradas pelo entrevistador, 1!1-APAR"NCIA, 7eve+se o#servar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquia%em utili&ados, sua ;i%iene pessoal, ca#elos alin;ados ou em desalin;o, atitude 3ami%vel ou ;ostil4, ;umor ou afeto predominante,modula!"o afetiva, sinais ou deformidades f'sicas importantes, idade aparente, as expresses faciais e o contato visual O ideal que se=a feita uma descri!"o precisa, de maneira que o leitor possa visuali&ar a apar$ncia f'sica do paciente no momento do exame >ma postura encurvada pode su%erir afeto triste, assim como desleixo no modo de vestir+se 0 o uso de roupas extrava%antes e o excesso de adornos fa&em pensar em mania ou caracter'sticas ;istricas de personalidade >ma pessoa com uma doen!a cr2nica ou com um %rande sofrimento 3por ex , depress"o4 pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes ;ipoman'acos, ;istri2nicos ou ;e#efr$nicos podem parecer mais =ovens *ouco contato de ol;ar pode indicar ver%on;a, ansiedade ou dificuldade de relacionamento ( <til a compara!"o das caracter'sticas de apar$ncia do paciente com os indiv'duos de mesma idade, profiss"o e condi!"o socioecon2mico, assim como a o#ten!"o de informa!es com familiares a respeito de mudan!as em rela!"o a apar$ncia anterior da pessoa 1!#-ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO ,

A atividade psicomotora refere+se a maneira como a atividade f'sica se relaciona com o funcionamento psicol)%ico, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente >m paciente em a%ita!"o psicomotora camin;a constantemente, n"o conse%ue ficar quieto e freq:entemente apresenta press"o para falar e ansiedade Outros sintomas comuns s"o ra#iscar, #alan!ar ps ou pernas, cru&ar e descru&ar freq:entemente as pernas, roer un;as, ficar enrolando o ca#elo, etc, em padr"o acelerado O retardo psicomotor caracteri&ado por uma lentifica!"o %eral dos movimentos, da fala e do curso do pensamento, usualmente acompan;ado de ;umor deprimido 8am#m ocorrem, respostas monossil#icas, aumento na lat$ncia das respostas, manuten!"o da mesma posi!"o por lon%o tempo, pouca %esticula!"o, express"o facial triste ou inexpressiva A atividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas catat2nicos ou de a%ita!"o Consideram+se, ainda, outras formas de dist<r#ios espec'ficos 3que ocorrem em estados psic)ticos4, como movimentos estereotipados, maneirismos, ne%ativismo 3fa&er o oposto do que est sendo requisitado4, ecopraxia 3imitar os movimentos de outra pessoa4 e flexi#ilidade crea 3manter certa posi!"o desa%radvel por ;oras apesar do aparente desconforto4 ( interessante que se descreva o tipo de atividade que o paciente apresentou durante a entrevista ao invs de apenas classific+lo, por exemplo, ?o paciente permaneceu im)vel durante toda a sess"o? informa mel;or do que apenas ?o paciente apresenta %rave retardo psicomotor? 1!$-ATITUDE %RENTE AO E&AMINADOR, Freq:entemente os pacientes s"o inicialmente reservados, limitando+se a responder as per%untas do examinador Al%uns s"o mais a#ertos, fornecendo mais dados e informa!es ricas a partir de menos per%untas Outros s"o reticentes, fec;ados e at desconfiados, por ver%on;a, falta de vontade ou medo de contar suas experi$ncias pessoais 8am#m podem ser ;ostis, numa tentativa de enver%on;ar ou ;umil;ar o examinador6 #a=uladores, para a%radar o entrevistador6 ou sedutores Ainda, podem ser am#ivalentes, ou se=a, apresentarem simultaneamente emo!es aparentemente incompat'veis, positivas e ne%ativas, em rela!"o ao mdico Assim, a atitude frente ao examinador pode ser ami%vel, cooperativa, ir2nica, ;ostil, defensiva, sedutora ou am#ivalente Aqui tam#m interessante que, alm de classificar a atitude do paciente frente ao examinador, se reali&e uma descri!"o sumria da parte do relato do paciente que fe& o mdico pensar em tal atitude 3um ex 4 1!'-COMUNICAO COM O E&AMINADOR 3atividade ver#al4, 7evem ser descritas as caracter'sticas da fala do paciente, em termos de quantidade, velocidade e qualidade de produ!"o 7essa forma, o tipo de comunica!"o pode ser descrito como normalmente responsivo, loqua&,taciturno, prolixo, vol<vel, n"o espont5neo A ver#ali&a!"o pode ser rpida, lenta, tensa, ;esitante, emotiva, mon)tona, forte, sussurrada, indistinta 8am#m podem ser inclu'dos aqui defeitos da fala, como %a%ueira e tiques vocais, como ecolalia 1!(-SENTIMENTOS DESPERTADOS, O entrevistador deve relatar a impress"o emocional %eral transmitida pelo paciente, ou se=a, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo paciente @eralmente s"o sentimentos de triste&a, pena, irrita!"o, dese=o de a=udar 8ais dados podem ser uma importante pista para a psicopatolo%ia su#=acente 7estaca+se, ainda, que este item intimamente relacionado com a apar$ncia do paciente # - %UN)ES MENTAIS #!1-CONSCI"NCIA a-Con*eito, ( o estado de lucide& ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vi%'lia at o coma ( o recon;ecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus est'mulos A"o se deve confundir com o sentido ?moral? da palavra 3supere%o4, que envolve o =ul%amento de valores6 nem com o conceito psicodin5mico 3consciente e inconsciente46 nem com o sentido de autocr'tica +- Avaliao,

O#servar as rea!es do paciente frente aos est'mulos, se sua rea!"o rpida ou lenta6 se se mostra sonolento ou n"o Ao caso de lucide&, perce#e+se atravs da pr)pria conversa com o paciente, porm, se ;ouver al%uma altera!"o devem+se utili&ar est'mulos ver#ais eBou tteis Aa cl'nica %eral usa+se tam#m a escala de @las%oC, a qual avalia altera!es no n'vel de consci$ncia usando #asicamente os par5metros de, a#ertura ocular, resposta ver#al e resposta motora a est'mulos *- Alte-a.es, O#nu#ila!"oBsonol$ncia, est alterada a capacidade de pensar claramente,para perce#er, responder e recordar os est'mulos comuns, com a rapide& ;a#itual O paciente tende a cair em sono quando n"o estimulado Ds ve&es necessrio falar alto ou toc+lo para que compreenda uma per%unta Confus"o, caracteri&ada por um em#otamento do sens)rio, dificuldade de compreens"o, atordoamento e perplexidade, =untamente com desorienta!"o, dist<r#ios das fun!es associativas e po#re&a ideativa O paciente demora a responder aos est'mulos e tem diminui!"o do interesse no am#iente A face de um doente confuso apresenta uma express"o ansiosa, eni%mtica e Es ve&es de surpresa ( um %rau mais acentuado que a o#nu#ila!"o 9stupor, estado caracteri&ado pela aus$ncia ou profunda diminui!"o de movimentos espont5neos, mutismo O paciente somente responde a est'mulos vi%orosos, ap)s os quais retorna ao estupor Coma, ; a#oli!"o completa da consci$ncia6 o paciente n"o responde mesmo aos est'mulos externos 3dolorosos4, ou internos 3fome, frio, necessidades fisiol)%icas, outros4 Hiperalerta, estado no qual o paciente encontra+se ansioso, com ;iperatividade auton2mica e respostas aumentadas aos est'mulos *ode ocorrer em conseq:$ncia ao uso de dro%as 3anfetaminas, coca'na4,a#stin$ncia 3#en&odia&ep'nicos4, ou no stress p)s+traumtico d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, A o#nu#ila!"o ocorre freq:entemente em pacientes que sofrem traumatismos cranianos ou processos infecciosos a%udos *ode, ainda, ser efeito colateral de lcool ou dro%as A confus"o ocorre na fase a%uda de al%umas doen!as mentais, nas doen!as associadas a fatores t)xicos, infecciosos ou traumticos,na epilepsia, e em situa!es de %rande estresse emocional O#serva+se o estupor na esqui&ofrenia 3catat2nico4, em intoxica!es, doen!as or%5nicas,depress"o profunda, rea!es epilpticas #!#-ATENO, a- Con*eito, A aten!"o uma dimens"o da consci$ncia que desi%na a capacidade para manter o foco em uma atividade 7esi%na, ainda, o esfor!o voluntrio para selecionar certos aspectos de um fato, experi$ncia do mundo interno 3p e mem)rias4, ou externo, fa&endo com que a atividade mental se volte para eles em detrimento dos demais +- Avaliao, Vi%il5ncia, desi%na a capacidade de voltar o foco da aten!"o para os est'mulos externos *ode estar, aumentada + hipervigil + podendo ;aver,neste caso, um pre=u'&o da aten!"o para outros est'mulos6 ou diminu'da +hipovigil - quando o paciente torna+se desatento em rela!"o ao meio A mel;or forma de avaliar a aten!"o atravs da o#serva!"o durante a entrevista 8enacidade, capacidade de manuten!"o da aten!"o ou de uma tarefa espec'fica 7eve+se o#servar a capacidade de prestar a aten!"o Es per%untas durante a entrevista, sem estar constantemente distraindo+se *ode+se pedir ao paciente para #ater na mesa toda ve& que se di%a a letra A, entre uma srie de letras aleat)rias como K,7,A,.,F,8,A,F,O,K,1,9,A,A, @rava+se o tempo e o n<mero de erros Concentra!"o, a capacidade de manter a aten!"o voluntria em processos internos do pensamento ou em al%uma atividade mental O teste formal para a avalia!"o da concentra!"o o da su#tra!"o consecutiva do n<mero G a partir do n<mero HII *ara pacientes com dficit co%nitivo ou J/ a#aixo de

KI utili&a+se uma srie de L n<meros a partir de MI -e o paciente = reali&ou o teste muitas ve&es, altera+se os n<meros para HIH ou MH, para evitar que ten;am sido decorados *-Alte-a.es 7esaten!"o, incapacidade de voltar o foco para um determinado est'mulo 7istra!"o, incapacidade de manter o foco da aten!"o em determinado est'mulo d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, A desaten!"o ocorre em depresses, dem$ncias, delirium, efeito adverso de medicamentos, 8ranstornos de 7ficit de Aten!"o A distra!"o ocorre em depresses, mania, retardo mental, etc -"o comuns os estados, ;ipo ou ;ipervi%il e ;ipo ou ;ipertena& #!$-SENSOPERCEPO, a- Con*eito, 7esi%na a capacidade de perce#er e interpretar os est'mulos que se apresentam aos )r%"os dos sentidos Os est'mulos podem ser, auditivos,visuais, olfativos, tteis e %ustativos +- Avaliao, A sensopercep!"o investi%ada atravs da entrevista com o paciente *- Alte-a.es, /luses, ocorrem quando os est'mulos sensoriais reais s"o confundidos ou interpretados erroneamente6 %eralmente ocorrem quando ; redu!"o de est'mulos ou do n'vel de consci$ncia (delirium); por exemplo, um cinto perce#ido como uma co#ra, mira%ens no deserto 3enxer%a+se %ua nas dunas4 Dismegalopsias, s"o iluses nas quais os o#=etos ou pessoas tomam taman;o eBou dist5ncias irreais6 nas macropsias os o#=etos parecem mais pr)ximos e maiores6 nas micropsias, parecem menores e mais distantes Ocorrem em descolamento de retina, dist<r#ios de acomoda!"o visual, les"o temporal posterior e intoxica!es por dro%as Alucina!es, ocorre a percep!"o sensorial na aus$ncia de est'mulo externo 8ipos de alucina!es, Visuais, As alucina!es visuais s"o mais caracter'sticas de transtornos mentais or%5nicos, especialmente em estados de delirium e podem ser amedrontadoras *odem tam#m ocorrer no luto normal 3vis"o da pessoa falecida4, em depresses psic)ticas 3ver+se dentro de um caix"o4 Hipnaggicas, ocorrem imediatamente antes de dormir e sua ocorr$ncia,quando ocasional, normal, porm, experi$ncias repetidas representam invases do sono N9. na consci$ncia6 Hipnopmpicas, precedem o acordar,%eralmente nos estados semicomatosos Auditivas, 3as mais comuns4 s"o classificadas tanto como elementares 3ru'dos4 ou complexas 3vo&es ou palavras4 -"o comumente relatadas por pacientes psic)ticos 3transtorno afetivo #ipolar 38AO4, esqui&ofrenia4, mas tam#m ocorrem nas -'ndromes Cere#rais Or%5nicas 3-CO4 Al%uns pacientes, nos est%ios iniciais de surtos psic)ticos ouvem seus pr)prios pensamentos falando em vo& alta 3? echo de la pense?4 .ais adiante as vo&es perdem o contato com a pessoa, parecendo vir de fora, fa&endo comentrios so#re o comportamento do paciente ou discutindo so#re ele na terceira pessoa As alucina!es auditivas podem ser con%ruentes com o ;umor como por exemplo, ?mate+se?, para um paciente depressivo, ou incon%ruentes com o ;umor 3-c;neiderianas4 8teis, s"o %eralmente referidas como picadas de insetos na pele 3formi%amentos4 e ocorrem na intoxica!"o por coca'na, por anfetaminas,em psicoses e delirium tremens devido E a#stin$ncia do lcool *acientes esqui&ofr$nicos podem apresentar sensa!es estran;as, or%asmos produ&idos por o#=etos ou seres invis'veis 7evem ser distin%uidas do aumento da sensi#ilidade 3 hiperestesia4 e da sua diminui!"o 3hipoestesia4 *odem ocorrer em doen!as de nervos perifricos e na ;isteria Vesti#ulares, alucina!es relacionadas com o equil'#rio e locali&a!"o do indiv'duo no espa!o 9x, sensa!"o de estar voando, comumente vistas em situa!es or%5nicas, como o delirium tremens e psicoses pelo uso de alucin)%enos

Olfativas, exemplo, se uma mul;er possui #aixa auto+estima, pode preocupar+se com o odor va%inal e interpretar que outras pessoas est"o perce#endo seu mau c;eiro 9m crises parciais complexas, de ori%em no lo#o temporal, alucina!es olfativas de tinta ou #orrac;a podem representar auras 7e presen!a, sensa!"o de presen!a de outra pessoa ou ser vivo que permanece invis'vel Aas alucina!es extra campinas o indiv'duo v$ o#=etos fora do campo sensorial 3atrs de sua ca#e!a4, enquanto que na autoscopia,o paciente visuali&a ele pr)prio pro=etado no espa!o -omticas, experi$ncias sensoriais irreais envolvendo o corpo do paciente ou seus )r%"os internos 3sentir o f'%ado apodrecido4 8ipos espec'ficos de alucina!es, Cinestesias, escutar cores, c;eirar m<sicas6 Pseudoalucina es, s"o recon;ecidas, perce#idas como irreais6 Despersonali!a"o, esquisita impress"o de que o corpo est mudando, perda da identidade corporal, com sensa!"o de estran;e&a em rela!"o a ele6 Desreali!a"o, sensa!"o de que o am#iente est mudando ou mudou, parece irreal, como se fosse um filme, comum em esqui&ofr$nicos d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, transtornos psic)ticos 3principalmente esqui&ofrenia4 e -'ndromes Cere#rais Or%5nicas #!'-ORIENTAO, a- Con*eito, Capacidade do indiv'duo de situar+se no tempo, espa!o ou situa!"o e recon;ecer sua pr)pria pessoa +-avaliao, 8empo, pode+se per%untar ao paciente qual a ;ora aproximada, dia da semana, do m$s, m$s, ano, esta!"o e ; quanto tempo ele est no ;ospital 9spa!o, o paciente deve ser capa& de descrever o local onde se encontra 3consult)rio, nome do ;ospital4, o endere!o aproximado, a cidade, o estado, o pa's, sa#endo tam#m quem s"o as pessoas E sua volta A pr)pria pessoa, deve+se per%untar dados so#re o paciente, como nome, data de nascimento, profiss"o e o que fa& no ;ospital 9stas informa!es devem ser conferidas atravs de uma fonte confivel, como um familiar 7emais pessoas, deve ser capa& de identificar seus familiares,ami%os pr)ximos e pessoal que o atende 3mdicos, enfermeiras,auxiliares, etc 4 *-Alte-a.es, Juando um paciente fica desorientado, ap)s um quadro de delirium, por exemplo, a primeira no!"o de orienta!"o perdida em rela!"o ao tempo, depois espa!o e por <ltimo 3e raramente4 em rela!"o a si pr)prio A recupera!"o se d de maneira inversa, inicialmente o paciente orienta+se em rela!"o E pr)pria pessoa, posteriormente em rela!"o ao espa!o e por fim ao tempo 7esorienta!"o, pode ser influenciada por altera!es na aten!"o e consci$ncia d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, -'ndromes Cere#rais Or%5nicas, psicoses afetivas, esqui&ofrenia *acientes com transtornos psic)ticos 3por exemplo, 8AO ou esqui&ofrenia4 n"o s"o tipicamente desorientados, em#ora, pela apatia, eles possam ter fal;as no desempen;o das rotinas dirias 0 o paciente que sofre de al%uma doen!a or%5nica, caracteristicamente est desorientado Aa -'ndrome Cere#ral Or%5nica os pacientes freq:entemente mostram flutua!"o na orienta!"o conforme a ;ora do dia 3piora E noite4, podendo ocorrer total desorienta!"o com o aumento da %ravidade Aos 8ranstornos 7issociativos 3fu%a4 ocorre uma amnsia psico%$nica, dePmaneira que o indiv'duo n"o sa#e o seu nome, ou outros dados de identifica!"o ou a identidade das pessoas de seu am#iente, nem o local de onde proveniente ou reside #!(-MEM1RIA, a-Con*eito,

( a capacidade de re%istrar, fixar ou reter, evocar e recon;ecer o#=etos,pessoas e experi$ncias passadas ou est'mulos sensoriais -"o fixados na mem)ria fatos ou situa!es que quando ocorreram provocaram emo!es associadas, pra&er, medo, etc, ou que foram si%nificativas para a pessoa Ao ser evocada, a lem#ran!a pode tra&er a emo!"o a ela associada A mem)ria foto%rfica ou automtica a mais fiel, que reprodu& exatamente o re%istro dos fatos, mesmo que a pessoa n"o os ten;a compreendido A mem)ria l)%ica recorda o si%nificado essencial das experi$ncias, sem sua reprodu!"o fiel As mem)rias auditiva e visual ocorrem conforme a maior facilidade em reter o que se v$ ou se ouve A mem)ria ainda dividida em mem)ria declarativa ou ver#al 3de fatos, eventos, nomes de pessoas4 ou procedural, de ;a#ilidades ou procedimentos A primeira acess'vel E consci$ncia ao contrrio da se%unda que n"o expressa em palavras e inconsciente, ou impl'cita Funcionalmente as reas enceflicas responsveis pela mem)ria podem ser divididas em, rea de re%istro 3c)rtex cere#ral4, rea de consolida!"o ou reten!"o 3;ipocampo4, rea de arma&enamento 3lo#o temporal4 e rea de recupera!"o3dorso medial do tlamo4 *ara fins de avalia!"o divide+se a mem)ria em, senso-ial, que rece#e a informa!"o dos )r%"os dos sentidos e a retm por #reve per'odo de tempo 3I,Q se%undos46 i/ediata, responsvel pelo re%istro de informa!es ouvidas nos <ltimos HQ a MI se%undos6 -e*ente, que divide+se em de curto pra!o 3Q+HImin4 de longo pra!o 3mais de LI min46 e -e/ota, que a responsvel pela reten!"o permanente de informa!"o selecionada 9sta sele!"o da mem)ria remota feita em fun!"o do si%nificado emocional e mais facilmente evocada quando a pessoa est em situa!"o semel;ante E ocasi"o inicial +-Avaliao, .em)ria imediata, pode+se pedir ao paciente para repetir uma seq:$ncia de n<meros com L, R, Q, S e G al%arismos, ou mencionar L o#=etos n"o relacionados, como ?pente, rua e a&ul? do ?.ini.ental-tate 9xamination? 3..-94, e pedir para repetir imediatamente6 pode+se fa&er o ?-pan de *alavras? .em)ria recente 3passado recente4, a4 de curto pra&o, pode+se solicitar ao paciente que %uarde tr$s palavras 3?pente, rua e a&ul? do ..-94 e que as repita Q minutos ap)s6 #4 de lon%o pra&o, inda%a+se ao paciente so#re o que comeu no caf da man;" ou na =anta na vspera, ou o que fe& no <ltimo fim+ de+semana *ode+se usar o teste .em)ria remota 3passado remoto4, solicita+se que o paciente fale de eventos importantes com a respectiva data no passado 3nascimento, aniversrio, casamento, nascimento dos fil;os, onde cresceu, estudou, <ltimos L presidentes4 *-Alte-a.es e T-ansto-nos /ais *o/0ns, Amnsia, incapacidade parcial ou total de evocar experi$ncias passadas Amnsia imediata, %eralmente existe um comprometimento cere#ral a%udo Amnsia anter)%rada, o paciente esquece tudo o que ocorreu ap)s um fato ou acidente importante 9x, traumatismo craniano, dist<r#io dissociativo Amnsia retr)%rada, esquecimento de situa!es ocorridas anteriormente a um trauma, doen!a ou fato importante Amnsia lacunar, esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas *or exemplo, n"o se lem#ra o que fe& no ano de HTTQ, o ano da sua separa!"o 9ventualmente, o paciente pode preenc;er estas lacunas com inverdades ou situa!es n"o ocorridas, sem dar+se conta A isto se d o nome de con#a$ula"o, freq:ente em pacientes com 7em$ncia Amnsia remota, esquecimento de fatos ocorridos no passado *acientes idosos com al%um %rau de dem$ncia Classi2i*ao das A/n3sias, a+pela extens"o,

+parciais, esquecimento de um nome, um local, uma l'n%ua6 +total, perda total das lem#ran!as6 #+pelo mecanismo, +de #i%a"o, por falta de rea!es l)%icas, referenciais cronol)%icos e memori&a!"o6 +de evoca"o ou psicgena, por ini#i!"o emocional da evoca!"o6 +conserva"o, por extin!"o definitiva das lem#ran!as anti%as demais6 c+paramnsias, +d&' vu, sensa!"o de familiaridade com uma percep!"o efetivamente nova +&amais vu, sensa!"o de estran;e&a em rela!"o a uma situa!"o familiar d+;ipermnsia, capacidade aumentada de re%istrar e evocar os fatos #!4-INTE I5"NCIA, a- Con*eito, Capacidade de uma pessoa de assimilar con;ecimentos factuais,compreender as rela!es entre eles e inte%r+los aos con;ecimentos = adquiridos anteriormente6 de raciocinar lo%icamente e de forma a#strata manipulando conceitos, n<meros ou palavras Capacidade de resolver situa!es novas com rapide& e com $xito mediante a reali&a!"o de tarefas que envolvam a apreens"o de rela!es a#stratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequencias, etc /dade .ental o n'vel intelectual mdio de determinada idade Oinet ela#orou uma equa!"o que permite expressar a capacidade intelectual de um su=eito em Coeficiente de /nteli%$ncia 3J/4, atravs da avalia!"o com testes padroni&ados -e%undo a teoria das inteli%$ncias m<ltiplas identificam+se sete tipos de inteli%$ncia, lin%:'stica, l)%ico+matemtica, espacial, musical, cinestsicocorporal,interpessoal e intrapessoal Ainda conforme @ardner, cada tipo de inteli%$ncia um sistema %entico ativado por informa!"o interna ou externa que possui uma certa plasticidade, de modo que certas capacidades intelectuais podem ser ampliadas a partir de est'mulos apropriados O#servam+se pessoas com n'veis diferentes de inteli%$ncias, por exemplo ?inteli%$ncia a#strata?3l)%ico+matemtica, espacial4, em que a pessoa tem ;a#ilidade para lidar com s'm#olos6 ?concreta? 3cinestsico+corporal4, com o#=etos ou situa!es6 ?social?,;a#ilidade com lin%:'stica inter e intrapessoal +- Avaliao, ( importante coletar informa!es so#re o desenvolvimento e rendimento escolar do paciente, idade de in%resso na escola, se repetiu al%um ano,dificuldades em matrias espec'ficas, dificuldade de leitura e escrita, quando parou os estudos, por que motivo 3se por dificuldade em acompan;ar4 *ara avaliar 3?%rosseiramente?4 o rendimento intelectual, pode+se questionar a capacidade do paciente de adaptar+ se ao meio e a novas situa!es, aprender com a experi$ncia, desenvolver atividades coerentes com um o#=etivo, utili&ar pensamento a#strato 3incluindo conceitos a#stratos, como li#erdade, amor4 e resolver pro#lemas do cotidiano A inteli%$ncia pode ser inferida atravs do desempen;o intelectual durante o exame e atravs de per%untas como, o troco em din;eiro para S,LG quando se deu HI,II6 multiplicar M FHM6 MFMR6MFRK6 MFTS6 dist5ncia aproximada entre duas capitais6 nome do presidente do pa's e os <ltimos dois que o antecederam6 informa!es so#re pro%ramas populares de televis"o ou esportes Alm disso, poss'vel avaliar os con;ecimentos %erais com per%untas so#re %eo%rafia ou fatos relevantes da ;ist)ria, estando+se sempre atento ao n'vel cultural do paciente -e a defici$ncia %rosseiramente aparente, informa!es ;ist)ricas podem ser utili&adas para verificar se ela esteve sempre presente 3de#ici(ncia mental4 ou desenvolveu+se a partir de certa idade 3dem(ncia4 Juando ;ouver d<vida so#re o n'vel de inteli%$ncia do paciente, deve+se encamin;+lo para a testa%em psicol)%ica, onde a padroni&a!"o das per%untas e respostas permite uma avalia!"o acurada do seu J/

O voca#ulrio e o desempen;o nos testes de a#stra!"o dependem n"o somente da capacidade intelectual, mas tam#m da idade, am#iente social e n'vel educacional *or exemplo, a presen!a de #om voca#ulrio e capacidade para a#stra!"o, apesar de primeiro %rau incompleto, indicam inteli%$ncia acima da mdia -e o voca#ulrio e a capacidade para a#stra!"o s"o po#res, deve+se considerar a priva!"o social Aa aus$ncia deste fator, especialmente se o entrevistado tem educa!"o universitria, co%ita+se comprometimento intelectual por al%um dist<r#io or%5nico A capacidade de a#stra!"o deve ser avaliada atravs da solicita!"o de interpreta!"o de provr#ios e metforas 3?Juem n"o tem c"o, ca!a com %ato?6 ?.ais vale um pssaro na m"o que dois voando?6 A"o se tira leite de pedras 46e da compara!"o de o#=etos semel;antes e diferentes 3ma!" e laran=a, crian!a e an"o, mentira e en%ano4 *-Alte-a.es e T-ansto-nos /ais *o/0ns, 7efici$ncia mental, atraso ou insufici$ncia de desenvolvimento intelectual 3J/ inferior a GI4, com interfer$ncia no desempen;o social e ocupacional ( classificado como leve 3classe espacial4, moderado 3escola especial4, %rave e severo 7em$ncia, deteriora!"o %lo#al e or%5nica do funcionamento intelectual sem altera!"o no n'vel de consci$ncia Freq:entemente acompan;ada de, distrati#ilidade6 dficit de mem)ria6 dificuldade em clculos6 altera!"o no ;umor e afeto6 pre=u'&o no =ul%amento e a#stra!"o6 e dificuldades com a lin%ua%em A#stra!"o, interpreta!"o concreta de provr#ios, por exemplo, ?7e %r"o em %r"o a %alin;a enc;e o papo?, resposta, ?9la %osta de comer %r"os? #!6-A%ETIVIDADE e 7UMOR, a-Con*eito, ( a experi$ncia imediata e su#=etiva das emo!es sentidas pelo paciente em rela!"o ao que o cerca, a#ran%endo desde sentimentos em rela!"o a pessoas e am#ientes at lem#ran!as de fatos, situa!es, ou pessoas do passado, #em como expectativas so#re o futuro Humor a tonalidade de sentimento predominante, e mais constante, que pode influenciar a percep!"o de si mesmo, e do mundo ao seu redor Afeto a experi$ncia da emo!"o su#=etiva e imediata, li%ada a idias ou representa!es mentais e que pode ser o#servada pelas suas manifesta!es o#=etivas, ale%re, triste, em#otado, expansivo, l#il, inapropriado 9m outras palavras, ;umor se refere E emo!"o predominante, mais constante, enquanto afeto a sua express"o, o que se o#serva, sendo mais flutuante O normal, para qualquer tipo de afeto, que ocorra uma varia!"o na express"o facial, tom de vo& e %estos, denotando um espectro de intensidade na emo!"o expressada 3de superficial a profunda4 7a mesma forma, normal que ocorram varia!es no ;umor 7eve ser descrito o tom predominante durante a entrevista, sendo eut'mico o paciente que est com o afetoB;umor normal +-Avaliao, A avalia!"o da afetividade e do ;umor feita ao lon%o da entrevista,o#servando+se a express"o facial do paciente, sua postura, o conte<do afetivo predominante no seu relato 3triste&a, euforia, irrita#ilidade, etc4, o tipo de afeto que transmite e que desperta no entrevistador Fala+se em afeto ac;atado,aplainado ou em#otado nos casos de severa redu!"o na express"o afetiva, e %randiosidade ou expans"o nos casos de exa%ero na valori&a!"o das pr)prias capacidades, posses ou import5ncia 7eve ser o#servado se o paciente comenta voluntariamente ou se necessrio pedir para que informe como se sente ( muito importante considerar a adequa!"o das respostas emocionais do paciente, sempre levando em conta o contexto do conte<do do pensamento em que se inserem 3por exemplo, a raiva adequada em um del'rio paran)ide4 9m casos de disparidade entre o afeto e o conte<do do pensamento di&+se que o afeto est inapropriado ou incon%ruente O entrevistador deve considerar as diferen!as culturais na express"o

afetiva,como por exemplo, n"o considerar um in%l$s com afeto aplainado nem um italiano ou %re%o euf)rico ou colrico *-Alte-a.es, )nsiedade e sintomas auton2micos de ansiedade6 medo e tens"o6 irrita$ilidade, raiva, )dio, despre&o, ;ostilidade6 la$ilidade a#etiva 3rpidas alterna!es de afetos opostos46 incontin(ncia emocional 3deixar transparecer todas emo!es que sente, %eralmente sendo estas intensas46 indi#erena afetiva ou ?la $elle indi#erence? 3ocorre uma restri!"o importante na sa<de ou vida do paciente, como n"o conse%uir movimentar um mem#ro, e a rea!"o deste praticamente indiferente46 a#eto inapropriado ou incongruente 3em rela!"o ao que est sendo relatado46 afeto hipoman*aco e man*aco, e%altado,e%pansivo, euforia e $xtase 3sendo este sentimento desproporcional Es circunst5ncias46 afeto deprimido, triste&a, desesperan!a, #aixa auto+estima e sentimentos de culpa6 apatia, afeto ac;atado ou em#otado 3resposta emocional diminu'da ou indiferente Es altera!es dos assuntos4 d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, 8ranstorno Afetivo Oipolar 3triste&a e euforia intercaladas46 9squi&ofrenia 3afeto em#otado, inapropriado46 8ranstornos de Ansiedade 3medo e ansiedade46 7em$ncia 3la#ilidade4 #!8-PENSAMENTO, a-Con*eito, ( o con=unto de fun!es inte%rativas capa&es de associar con;ecimentos novos e anti%os, inte%rar est'mulos externos e internos, analisar, a#strair,=ul%ar, concluir, sinteti&ar e criar O pensamento avaliado em tr$s aspectos, produ!"o 3ou forma4, curso e conte<do A 9-od0o refere+se a como o paciente concatena as idias, em que seq:$ncia, se se%ue ou n"o as leis da sintaxe e da l)%ica O normal que a produ!"o do pensamento se=a l)%ica 3ou coerente4, isto , clara e fcil de se%uir e entender 7i&+se que il)%ica quando a seq:$ncia n"o se%ue as leis da l)%ica formal, ou se=a, ocorrem infer$ncias falsas ou indevidas6 e que m%ica quando n"o o#edece as leis da realidade, tempo e espa!o, envolvendo sorte, misticismo, poder a dist5ncia, for!a do pensamento para provocar a!es, etc O *0-so caracteri&a+se pela quantidade de idias que v$m ao pensamento, podendo ser de a#undante a escassa6 e pela velocidade com que as idias passam pelo pensamento, de modo que o curso pode ser rpido, lentificado ou estar completamente #loqueado O *onte:do do pensamento s"o as idias propriamente ditas, sua conex"o ou n"o com a realidade, refletindo ou n"o aspectos reais do mundo externo ou interno A principal preocupa!"o a presen!a de idias que su%iram que o paciente possa apresentar um peri%o para si ou para outros 3por risco de suic'dio, a%ress"o, ;omic'dio4, o que reflete pre=u'&o no teste de realidade e no =u'&o cr'tico *or isso, em qualquer entrevista inicial deve+se per%untar ativamente, mas de forma sens'vel so#re idea!"o suicida, ;omicida e de a%ress"o O conte<do do pensamento expressa as preocupa!es do paciente, que podem ser idias supervalori&adas, idias delirantes, del'rios, preocupa!es com a pr)pria doen!a, pro#lemas al;eios, o#sesses, fo#ias, etc +-Avaliao, 9m uma amostra do discurso do paciente, ou se=a, durante a entrevista, o#serva+se a produ!"o, o curso e o conte<do do seu pensamento Aa avalia!"o da produ!"o 3ou forma4 do pensamento o#serva+se se o paciente tem um discurso coerente, se se%ue as leis da sintaxe, se a infer$ncia de concluses l)%ica, e se as associa!es entre as idias fa&em sentido 7eve+se considerar a cultura do paciente ao avaliar+se o conte<do de seu pensamento, uma ve& que cren!as compartil;adas por uma comunidade s"o vistas como naturais entre

seus mem#ros e n"o como um sintoma *or exemplo, acreditar que a sexualidade de uma pessoa foi enfeiti!ada, como por ?voodoo?, e que um ;omem n"o readquirir sua pot$ncia at que o feiti!o se=a desfeito n"o necessariamente um del'rio 7esta forma preciso con;ecer detal;adamente a cultura e reli%i"o dos pacientes em avalia!"o para que n"o se identifiquem falsos sinais e sintomas *-Alte-a.es, o *rodu!"o, ilgica 3irreal, dif'cil ou imposs'vel de se%uir a lin;a de racioc'nio, desa%re%ado46 m+gica 3misticismo, poderes, influ$ncia a dist5ncia4 7-.6 o Curso, lento6 acelerado6 com #uga de idias 3associa!"o de palavras de maneira inapropriada, com #ase em seu si%nificado, p e #ranco+pretocaix"o46 perda de associa es 3o paciente se perde no meio do discurso, sem sa#er so#re o qu$ vin;a falando46 tangencialidade 3n"o ocorre aprofundamento nos assuntos, o paciente detm+se em detal;es e tem dificuldade de falar so#re o ponto de interesse em si46circunstancialidade 3conta coisas desnecessrias, detal;es, ao invs de c;e%ar ao ponto em quest"o46 $lo,ueio do pensamento 3parada s<#ita e inesperada de seus pensamentos, quando vin;am fluindo normalmente, na aus$ncia de ansiedade6 extremamente raro46 persevera"o 3ocorre a perman$ncia no mesmo assunto, mesmo que se tente mudar o t)pico, o paciente, sem se dar conta, retoma sempre o determinado assunto46po$re!a do pensamento6 associa"o por rimas 3semel;ante E fu%a de idias, porem apenas em rela!"o aos sons, p e maquinista+fascista4 o Conte<do, del*rio ou idia delirante 3idia falsa ou cren!a irreal com impossi#ilidade de conte<do, certe&a extraordinria, n"o compartil;ado por outros com a mesma cultura, reli%i"o e na mesma sociedade, e impossi#ilidade de remover esta certe&a pela l)%ica6 podem ser, p e , de inser!"o, irradia!"o ou rou#o do pensamento46 idias supervalori!adas 3cren!a exa%erada, como desconfian!a, implic5ncia %ratuita46 idias de re#er(ncia 3sensa!"o inevitvel de que outras pessoas e meios de comunica!"o referem+se a si, podendo ser interpreta!es de palavras ou a!es, com cr'tica de que este sentimento ori%ina+se no pr)prio paciente46 po$re!a 3pouca informa!"o, repeti!es va&ias, va%o46o$sess es 3idias, ima%ens ou impulsos repetitivos desa%radveis que entram involuntariamente na mente do paciente que n"o conse%ue livrar+se delas4 Juanto E temtica das idias supervalori&adas ou delirantes 3e del'rios4, elas podem ser persecut)rias ou paran)ides 3est sendo se%uido, o#servado, procurado, vitimi&ado, tra'do4, de %rande&a, desvalia, ru'na, infidelidade, erotomania, controle, etc 8ipos espec'ficos de del'rios, Oi&arro 3cren!a a#surda, totalmente implaus'vel, estran;a e falsa46 Aiilista 3o pr)prio paciente ou outros est"o mortos, n"o existem ou aca#aram46 Cap%ras 3os familiares foram trocados por impostores46Cotard 3as pessoas s"o #onecos4 d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, 9squi&ofrenia6 mania6 ;ipocondria 3preocupa!"o exa%erada com a pr)pria sa<de, interpreta!"o exa%erada de sinais e sintomas, cren!a irreal de que portador de uma doen!a %rave4, 8OC 3exa%erar o risco ou poder do pensamento4 #!;-<U=>O CR=TICO, a-Con*eito, ( a capacidade para perce#er e avaliar adequadamente a realidade externa e separ+la dos aspectos do mundo interno ou su#=etivo /mplica separar sentimentos, impulsos e fantasias pr)prios, de sentimentos e impulsos de

outras pessoas Nefere+se, ainda, E possi#ilidade de autoavaliar+se adequadamente e ter uma vis"o realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades A capacidade de =ul%amento necessria para todas as decises dirias, para esta#elecer prioridades e prever conseq:$ncias Os dist<r#ios do =ul%amento podem ser circunscritos a uma ou mais reas, como din;eiro ou sexualidade, mantendo as demais reas adequadas Insi?@t uma forma mais complexa de =u'&o 9nvolve um %rau de compreens"o do paciente so#re si mesmo, seu estado emocional, sua doen!a e as conseq:$ncias desta so#re si, pessoas que o cercam e sua vida em %eral O insi%;t recon;ecido como um importante mecanismo de mudan!a ps'quica nas psicoterapias em %eral e em especial nas psicoterapias de orienta!"o anal'tica O insi%;t emocional leva o paciente a uma mudan!a em sua personalidade ou padr"o de comportamento, de modo que este con;ecimento altera suas a!es e experi$ncias no futuro 7iferentemente, no insi%;t intelectual n"o ocorrem altera!es na personalidade ou comportamento, o paciente continua i%ual, n"o tira proveito do novo con;ecimento para uma mel;ora +-Avaliao, A partir da entrevista %eralmente tem+se uma #oa idia a respeito da capacidade de =ul%amento e insi%;t *orm, nas ocasies em que permanecem d<vidas pode+se fa&er per%untas o#=etivas, como o que o paciente faria se encontrasse uma carta endere!ada e selada na rua, sendo a resposta adequada a de colocar em uma caixa de correio *-Alte-a.es, Falar coisas inapropriadas6 ser inconveniente6 %astar mais do que pode6 n"o medir conseq:$ncias6 n"o se dar conta da %ravidade da doen!a6 n"o recon;ecer limita!es d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, 8ranstornos de *ersonalidade6 7em$ncia6 estados psic)ticos 38AO, 9squi&ofrenia4 #!1A-CONDUTA, a-Con*eito, -"o os comportamentos o#servveis do indiv'duo, comportamento motor, atitudes, atos, %estos, tiques, impulsos, ver#ali&a!es, etc +-Avaliao, A partir da o#serva!"o do paciente durante a entrevista, de per%untas o#=etivas ou de entrevistas com os familiares, pesquisa+se dados so#re os ;#itos do paciente, como o que costuma fa&er todos os dias e em situa!es especiais 3maneira como se diverte, tra#al;a, convive socialmente46 procura+se o#servar a movimenta!"o do paciente 3lento ou a%itado4, a forma como se expressa atavs da anamnese6 e procura+se altera!es, inda%ando so#re o uso de dro%as, rou#os, tentativa de suic'dio, ;ostilidade, compulses, impulsos, comportamentos a%ressivos, rituais, vida sexual, relacionamentos interpessoais, etc *-Alte-a.es, /nquieta!"o, a%ita!"o 3;iperatividade, aumento de ener%ia4 ou retardo ;ipoatividade, diminui!"o do interesse por atividades, lentifica!"o dos movimentos e da fala4 psicomotores6 a%ressividade, sadismo, masoquismo6 comportamento catat2nico 3ficar parado, sem qualquer movimento durante ;oras, mesmo em posi!"o desa%radvel, podendo alternar+se com ;iperatividade4, #i&arro 3fa&er coisas a#surdas ou estran;as, como revirar lixo4 ou autista 3concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor46ne%ativismo 3fa&er o contrrio do que solicitado46 tiques e cacoetes6 comportamento ;istri2nico 3sentimentos expressos de forma exa%erada e dramtica46 risos imotivados6 usoBa#uso de lcool e dro%as, fissura 3ou -craving-, perda do controle em #usca do uso de -*A4, rou#o, vandalismo,

exposi!"o ao peri%o6 =o%o, comprasB%astos, comer compulsivos ou excessivos6mesquin;e&6 anorexia6 tentativa de suic'dio, suic'dio, ;omic'dio6 aumento ou diminui!"o da atividade sexual, parafilias6 tricotilomania6 impulsividade6compulses 3ur%$ncia irresist'vel de reali&ar um ato motor aparentemente sem motivo, repetitivo, estereotipado, recon;ecido como sem si%nificado6 rituais, limpe&a e ordem exa%erados, evita!es46 somati&a!es, estados dissociativos 3sintomas f'sicos persistentes sem explica!"o plaus'vel4, estados de transe6 dimui!"o das ;a#ilidades sociais 3n"o se dar conta que est se comportando mal em p<#lico4, piora dos cuidados pessoais 3;i%iene4, isolamento social 3evitar encontros com ami%os, familiares46 apar$ncia exc$ntrica 3diferente do seu %rupo sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou tre=eitos muito discrepantes4 d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, 8ranstorno de *ersonalidade Antissocial46 7epress"o6 .ania 3acelera!"o,inquietude, %astos excessivos, ;iperatividade sexual46 9squi&ofrenia 3#i&arra, catat2nica, risos imotivados, piora das ;a#ilidades sociais46 8 Alimentar6 8* Oorderline, 8OC, Fo#ias #!11- IN5UA5EM, a-Con*eito, ( a maneira como a pessoa se comunica, ver#al ou n"o ver#almente,envolvendo %estos, ol;ar, express"o facial ou por escrito +-Avaliao, Costuma+se dar mais $nfase E fala, avaliando+se a quantidade 3loqua&,prolixo, taciturno, n"o+ espont5neo ou normal4, velocidade ou fluxo3ver#ali&a!"o rpida, lenta, ;esitante, mon)tona4 e qualidade 3%a%ueira, ecolalia4 8am#m interessante se o#servar o volume 3alto ou #aixo4, a %ramtica e sintaxe, e o voca#ulrio ou escol;a de palavras, o que possi#ilita a reali&a!"o de infer$ncias so#re a or%ani&a!"o do pensamento e co%ni!"o *-Alte-a.es, *odem ser encontradas na comunica!"o oral, escrita e m'mica, espont5nea ou em resposta 9xemplos, disartria 3dificuldade na articula!"o da palavra4, gagueira, $radilalia 3falar muito deva%ar4, ta,uilalia 3falar muito rpido4, ecolalia 3repetir as <ltimas palavras do interlocutor4, a#asia 3n"o conse%uir falar4, logorria 3n"o parar de falar4, mutismo 3ficar completamente quieto4, vulgaridade 3usar voca#ulrio de #aixo cal"o4, coprolalia 3uso de palavras o#scenas46 disgra#ia 3escrever palavras incorretamente46 altera!es da m*mica #acial 3aus$ncia, exa%ero, tiques4 .eologismos 3inven!"o de palavras com si%nificados particulares para o paciente4, salada de palavras e associa"o por rimas refletem um processo de pensamento desa%re%ado d-T-ansto-nos /ais *o/0ns, @illes de la 8ourette, 9squi&ofrenia, intoxica!"o por dro%as 3afasia,disartria4, .ania 3taquilalia4 $ - %UN)ES PSICO%ISIO 15ICAS $!1-SONO, /ns2nia inicial, terminal, ou no meio da noite6 ;ipersonia6sonam#ulismo6 terror noturno6 apnia do sono6 altera!es do ciclo sono+vi%'lia3-CO, 7em$ncia4, diminui!"o da necessidade de sono 3.ania4 H,7-.,C/7 $!#-APETITE, Aumento ou diminui!"o, com ou sem altera!"o no peso 3considerar varia!es maiores que QU do peso usual4 $!$-SE&UA IDADE, diminui!"o ou aumento do dese=o ou da excita!"o 3depress"o e mania46 incapacidade de atin%ir o or%asmo6 parafilias6 e=acula!"o precoce, retardada, va%inismo