1

!"#$%&' )*+,$-'

C reglsLo cllnlco e um suporLe lnformaLlvo essenclal em Culdados de Saude rlmrlos,
sobreLudo quando esLes so praLlcados pelos medlcos de Medlclna Ceral e lamlllar ( MCl),
dado a sua prlnclpal acLlvldade se desenvolver a nlvel da consulLa. A consulLa por sua vez, faz
parLe de uma serle, Lem efelLos cumulaLlvos e um conLexLo cronolglco e esL lnLegrada num
clclo de culdados. LsLa complexldade relaLlva a cada uLenLe, mulLlpllcada por mulLos, obrlga o
medlco a socorrer-se de uma memrla escrlLa, exLenslvel, dlnmlca e eflcaz. Asslm, a
qualldade dos reglsLos Lem uma relao dlrecLa com a qualldade dos culdados presLados.
ara alem de %./'0&" $,1'023&$4', o reglsLo e Lambem um 2"$' 5" -'2.,$-367' - vrlos
proflsslonals lnLervm nos culdados presLados e a necessldade da parLllha da lnformao ou a
cedncla dos reglsLos aquando da Lransferncla do uLenLe, levaram a procura de um slsLema
homogeneo de reglsLo de dados.
Cs reglsLos cllnlcos so conslderados documenLos nomlnaLlvos uma vez que se reporLam a
maLerla abranglda pela reserva de lnLlmldade da vlda prlvada, pelo que Lm acesso
condlclonado. C uLenLe Lem dlrelLo a que esLes documenLos lhe se[am comunlcados, mas
sempre aLraves de um medlco por ele deslgnado (Lel do Acesso aos uocumenLos
AdmlnlsLraLlvos - LAuA). C reglsLo cllnlco e por vezes Lambem a unlca fonLe que permlLe
recolher lnformao sobre a acLlvldade cllnlca, pelo que fornece dados para audlLorlas e
lnvesLlgao [udlclal. Lm Lrlbunal, o reglsLo acLuallzado e compleLo e a melhor defesa: para a
[usLla um aconLeclmenLo no reglsLado e um aconLeclmenLo lnexlsLenLe. Segundo o Cdlgo
ueonLolglco, o medlco Lem o dever de reglsLar culdadosamenLe.

)303-&"0$%&$-3% 8"03$%
!"#$%"&"'(') - a lnformao deve ser slmples, desplda de dados acessrlos que e lnerenLe ao
dllogo duranLe a consulLa. ueve reslsLlr-se a LenLao de reglsLar lnformao s porque se
Lem acesso a ela. Lm MCl os culdados prolongam-se por longos perlodos, decadas por vezes,
havendo oporLunldade para colher a lnformao necessrla a medlda das necessldades,
consLrulndo-se o perfll do doenLe ao longo do Lempo. Cs dados devem segulr uma %+,"&( ')
&-./)0'-, Lendo por base as quelxas apresenLadas, o racloclnlo cllnlco e a sequncla dos
dlferenLes passos da consulLa. C (&)11- 23$"'-, crlando campos prprlos para os dlrerenLes
dados ,asslm como a %)"/42( 53&"% faclllLada pela leglbllldade, so ouLros aLrlbuLos a Ler em
conLa.

9:;"-&$4'%
1 - Auxlllar de Memrla, permlLlndo, segundo McWhlnney:
Acesso rpldo aos dados do doenLe

2

AnoLao conLlnua dos problemas
ConLablllzao da frequncla de consulLas
laneamenLo de aces prevenLlvas
ConLrlbulo para a educao conLlnua
A boa acesslbllldade da lnformao e a facllldade na sua clrculao, melhora a $)25-2#(.&) da
equlpa de saude, poLencla a relao do uLenLe com os seus dlferenLes elemenLos e mulLlpllca
oporLunldades de educao para a saude.
C reglsLo conLlnuo beneflcla sobreLudo os doenLes com doena crnlca, devendo reflecLlr em
qualquer momenLo o grau de conLrolo da doena e os problemas passados que possam fazer
prever ouLros problemas poLenclalmenLe slgnlflcaLlvos, decorrenLes do esLado de saude acLual
(ex. de doenLe dlabeLlco no compensado, com lnLernamenLo no passado por coma dlabeLlco,
ou o caso do doenLe hlpocoagulado, com ln8 lnsLvel).
C reglsLo slsLemLlco das consulLas do doenLe permlLe caracLerlzar o perfll de consumo de
culdados medlcos e a sua cronologla, lnformaes que podem orlenLar o medlco para a
verdadelra naLureza sub[acenLe aos problemas apresenLados. Cs lndlclos podem ser
corroborados se ouLros elemenLos do agregado famlllar relncldlrem no mesmo padro de
consumo.
C facLo dos reglsLos Lraduzlrem os culdados de saude presLados por longos perlodos de Lempo
ao doenLe, melhoram a planlflcao de acLlvldades prevenLlvas. C acesso ao reglsLo de daLas
de procedlmenLos prevenLlvos prevlos, permlLe calendarlzar os prxlmos.
A conLlnuldade de culdados e consequenLemenLe de reglsLos do a oporLunldade ao medlco
de conhecer a hlsLrla naLural das doenas.
2 - 1ransferncla de lnformao: Cs reglsLos cllnlcos esLo ao servlo do uLenLe mas so
gerldos pela lnsLlLulo, pelo que quando o uLenLe se Lransfere para ouLro CenLro de Saude, o
processo acompanha-o. na ausncla do Medlco de lamlla, ouLro medlco ou ouLros Lecnlcos
necesslLaro de consulLar o processo, pondo-se de novo a necessldade de padronlzar o
meLodo de reglsLo, asslm como de o Lornar leglvel.
3 - Avallao de Cualldade : o reglsLo cllnlco reflecLe a conLlnuldade do processo asslsLenclal e
aLraves da sua anllse podem deLecLar-se falhas de qualldade dos culdados presLados. oder
ser posslvel deLermlnar a causa das lacunas e esLabelecer programas de garanLla de qualldade
para as evlLar ou corrlglr. Cs reglsLos no devem ser, no enLanLo, uLlllzados excluslvamenLe
para avallar a produLlvldade medlca, dado Lraduzlrem por grande defelLo e de forma grosselra,
o Llpo, a quanLldade e a qualldade dos acLos medlcos.
4 - lormao : os medlcos aprendem prlnclpalmenLe com a prprla experlncla, pelo que a
anllse e a acLuallzao do flchelro so um melo de educao conLlnua. LsLa anllse permlLe
alnda ldenLlflcar os conLeudos prlorlLrlos para esLabelecer um programa lndlvldual,
lnsLlLuclonal, reglonal ou naclonal de formao conLlnua.

3

3 - lnvesLlgao : a lnformao conLlda nos reglsLos e uLlllzada com mulLa frequncla na fase
lnlclal de esLudos descrlLlvos e pode fazer sobressalr problemas que meream ser lnvesLlgados.

<=&'5'% 5" !"#$%&' > !"#$%&' <=5$-' 90$",&35' /'0 ?0':*"23%
lnLroduzldo em 1969 por Lawrence Weed como meLodo de reglsLo para uLlllzao a nlvel
hosplLalar, fol adopLado e adapLado pelos Culdados de Saude rlmrlos porque Lem a
vanLagem de enfaLlzar a lndlvldualldade, prlvlleglar a conLlnuldade, permlLlndo o reglsLo
dlnmlco enLre o passado e o presenLe, faclllLando a Lroca de lnformao e as audlLorlas,
conLrlbulndo para a melhorla de qualldade. 1em a vanLagem de ser converLldo num slsLema
homogeneo de reglsLo, faclllLando a procura e a Lroca de lnformao, embora a sua uLlllzao
requelra mals Lempo e dlsclpllna.
C slsLema Lem quaLro componenLes:
1 - 8ase de dados dlz respelLo ao con[unLo lnlclal dos dados do uLenLe, composLos pela
hlsLrla cllnlca, exame ob[ecLlvo e exames complemenLares de dlagnsLlco. lnclul:
uados demogrflcos - ldade, naLuralldade, esLado clvll, proflsso, esLaLuLo soclal,
composlo do agregado famllar
PlsLrla passada - lnLernamenLos, clrurglas, ouLros aconLeclmenLos
PlsLrla famlllar - problemas famlllares, doenas na famllla, causas de morLe,
aconLeclmenLos vlLals
uados blolglcos - peso, esLaLura, perfll Lenslonal
uados prevenLlvos - esLado vaclnal, facLores de rlsco
Alerglas medlcamenLosas e ouLras
PblLos noclvos - Labaco, lcool, dependncla de medlcamenLos ou drogas
Medlcao hablLual acLuallzada
2 - A LlsLa de roblemas e a unldade funclonal do meLodo. roblema e Ludo o que requelra
dlagnsLlco ou acompanhamenLo ou que lnLerflra com a qualldade de vlda do uLenLe
percebldo por esLe como Lal. ode ser de ordem flslolglca, paLolglca, pslcolglca ou soclal.
Lm MCl o uLenLe Lraz hablLualmenLe um con[unLo de quelxas, por vezes mal deflnldas, com
duvldas, crenas e lnLerpreLaes, que por sua vez se podem reporLar a vrlas slLuaes
cllnlcas no caracLerlzadas e dlferenLes. Com menos frequncla apresenLa um dlagnsLlco, no
senLldo clsslco do Lermo - a doena. Asslm sendo, o problema pode assumlr a forma de
slnLomas, de aLlLudes, de slLuaes soclals ou de achados flslcos ou de exames
complemenLares de dlagnsLlco anormals. uo mesmo modo, se reglsLa gonalgla",
cancerofobla", confllLo me/fllho", hepaLomeglla" ou hlperLenso".
roblema e, em concluso, qualquer aspecLo que o medlco pense que no deve descurar, que
requelra monlLorlzao subsequenLe ou slmplesmenLe aLeno. C reglsLo dos problemas deve
permlLar acompanhar as vrlas fases de formulao, resoluo e gesLo. L mulLo frequenLe um
problema resolver-se sem Ler chegado a fase de dlagnsLlco.

4

A llsLa de problemas agrega Lodos os problemas do uLenLe reglsLados por ordem cronolglca
de apareclmenLo ou por ordem de lmporLncla, de acordo com o crlLerlo medlco. LsLa llsLagem
conLempla dols Llpos de problemas: 3-&$4'% e /3%%$4'%, enLendendo-se como acLlvo aquele
que perslsLe de epoca anLerlor ou que fol ldenLlflcado no momenLo da anoLao, e, como
passlvo, o problema resolvldo mas que pela posslbllldade de reacLlvao ou de lnLerferncla
no fuLuro, deva ser reglsLado (ex. Luberculose). ueve ser reglsLado quer a daLa de lnlclo do
problema, quer a daLa da sua resoluo

Cuadro l - LlsLa de roblemas
AC1lvCS ASSlvCS
2000 P1A

2003 uM2

2009 uesemprego
2003 lcera duodenal

2006 1abaglsmo

A llsLa de problemas Lem a vanLagem de ser dlnmlca, modlflcando-se a medlda que os
problemas surgem ou se resolvem, e Lambem de evldenclar um perfll global do uLenLe,
evlLando a flxao do medlco num aspecLo resLrlLo da saude do doenLe.
3 -As noLas de SegulmenLo - SCA em con[unLo com a llsLa de problemas so, segundo 8akel,
o segredo da efecLlvldade do 8MC, na promoo dos culdados conLlnuados. LsLas noLas
Lraduzem os dados de acompanhamenLo de cada problema, reglsLados segundo quaLro lLens:
Sub[ecLlvo (@) - e a lnLerpreLao do problema sob o ponLo de vlsLa do doenLe,
apresenLado na forma de slnLomas e senLlmenLos,
Cb[ecLlvo (9) - so os achados do exame ob[ecLlvo e dos exames complemenLares
de dlagnsLlco,
Avallao (A) - anoLam-se os problemas de acordo com o seu esLadlo de
resoluo, os dlagnsLlcos,
lano (?) - compreende o reglsLo das medldas dlagnsLlcas, LerapuLlcas ou
educaLlvas (folheLos lnformaLlvos, proposLas de dleLa) de aconselhamenLo, de
referenclao.
C SCA e uLlllzado em Lodas as consulLas e para cada um dos problemas ldenLlflcados,
podendo uLlllzar-se para cada um desLes, uma ldenLlflcao numerlca flxa, de forma a faclllLar
a procura da lnformao, no con[unLo do processo do reglsLo cllnlco. Cualquer dos lLens do
SCA deve ser omlLldo, se no houver modlflcao em relao a consulLa anLerlor ou se no
houver lnformao nova relevanLe.
A pedra de Loque do SCA como noLa de segulmenLo reslde no facLo da sua esLruLura manLer
uma sequncla Lemporal em eplsdlos com ldenLldade e daLao prprlas, lndependenLes ,
facllmenLe ldenLlflcvels. A organlzao dos dados usando esLas 4 leLras" em posles flxas e
sequenclals, em que o mesmo Llpo de dados e sempre reglsLado na mesma poslo relaLlva,

3

faclllLa a leglbllldade e a procura reLrospecLlva de um dado especlflco, como por exemplo
percorrer os "para aceder a daLa do pedldo de um deLermlnado exame para dlagnsLlco ou
do envlo a consulLa hosplLalar.
A medlcao Lem sldo conslderada a componenLe mals lmporLanLe da noLa de segulmenLo,
devendo por lsso esLar bem ldenLlflcada de forma que LanLo o medlco asslsLenLe como alguem
que o subsLlLua lhe acedam facllmenLe.
4 - Cs lluxogramas so um auxlllar que permlLe monlLorlzar de forma slmples e rplda um
parmeLro relaLlvo a uma doena crnlca (1A num hlperLenso), de comparar Lodas as
deLermlnaes sequenclals de um LesLe slmples (Pb na anemla), reglsLo de um plano
LerapuLlco para um deLermlnado problema ou para ouLros aspecLos que se[am relevanLes. A
folha de fluxograma pode assumlr o modelo de uma Labela de dupla enLrada, de um grflco,
pode esLar pre-deflnlda (Labela de percenLls de cresclmenLo) ou ser crlada de acordo com as
necessldades.

)*3%%$1$-367' 5" ?0':*"23%
A classlflcao dos problemas de saude permlLe esLabelecer o perfll de saude de uma
deLermlnada populao, ldenLlflcar a dlmenso de um deLermlnado problema, faclllLando a
reallzao de esLudos comparaLlvos enLre populaes. LsLe procedlmenLo Lransforma a
lnformao colhlda por dlferenLes lnLervenlenLes de forma heLerogenea, em llnguagem
comparvel. A classlflcao Lem acoplado um slsLema de codlflcao, com o ob[ecLlvo de
permlLlr o LraLamenLo desLes dados por processo lnformLlco.
Lm CS, a classlflcao mals uLlllzada e a Classlflcao lnLernaclonal de Culdados rlmrlos
(lCC), publlcada em 1987 pela WCnCA. A lCC, Lendo como ponLo de parLlda hlsLrlco a
Classlflcao lnLernaclonal de uoenas (Clu) na sua esLruLura base, dlfere desLa por classlflcar
moLlvos de consulLa e no apenas doenas, cenLrando-se na perspecLlva do doenLe e no na
doena.
8aseada numa esLruLura de dols elxos, a lCC e composLa num dos elxos por 17 caplLulos com
cdlgo alfabeLlco, em que as leLras ldenLlflcam os grandes caplLulos (rgos, slsLemas, ouLros)
e o ouLro elxo Lem seLe componenLes, ldnLlcos para Lodos os caplLulos, com rubrlcas
numeradas com cdlgos de dols dlglLos. Lx : hlperLenso codlflcada como k87, em que k" se
reporLa ao caplLulo alfa de uoenas Cardlo-vasculares e 87" o cdlgo numerlco
correspondenLe e esLa paLologla denLro do caplLulo.
A lCC Lem a vanLagem de poder corresponder a Clu asslm como de permlLlr ldenLlflcar
rapldamenLe doenLes com os mesmos problemas ou com a mesma medlcao, de convocar
doenLes para reformular LerapuLlca ou para avallao perldlca, de fazer auLo-audlLorlas , de
recolher dados para lnvesLlgao ou recerLlflcao.
Cs programas de reglsLo elecLrnlco uLlllzados no Servlo naclonal de Saude usam como
meLodo de reglsLo o SCA e a como classlflcao a lCC.

6

Cs reglsLos lndlvlduals esLo organlzados em processos famlllares, faclllLando asslm a recolha e
o acesso a dados famlllares relevanLes. C reglsLo lndlvldual e complemenLado pelo reglsLo
famlllar em que o lnsLrumenLo mals usado e o genograma, aspecLo grflco de rvore
genealglca, caracLerlzada por ser composLa pelo mlnlmo de Lrs geraes sequenclals, em
que os coablLanLes esLo rodeados por uma llnha ponLeada.
Cs elemenLos que consLam do genograma so os segulnLes:
nome e daLas de nasclmenLo
Causas de morLe e daLas respecLlvas
uaLas dos evenLos vlLals
roblemas blo-pslco-soclals relevanLes
adro de lnLeraco famlllar
CuLros
A represenLao grflca uLlllza slmbolos normallzados, podendo acrescenLar -se ouLros, desde
que devldamenLe legendados. P que respelLar algumas convenes no seu desenho,
nomeadamenLe os elemenLos mascullnos da prlmelra gerao enconLram-se a esquerda, os
elemenLos das geraes segulnLes ocupam a ordem cronolglca do nasclmenLo, ocupando os
mals velhos os lugares a esquerda, o elemenLo que cedeu a lnformao deve ser ldenLlflcado
com duplo clrculo ou seLa.
C genograma Lem a vanLagem de a[udar a clarlflcar dlagnsLlcos, na medlda em que esLo
expllclLas doenas de carcLer heredo-famlllar, asslm como as relaes lnLrafamlllares. A[uda
Lambem a deflnlr melhor o plano de lnLerveno para cada doenLe, quer numa perspecLlva
LerapuLlca, quer sob o ponLo de vlsLa educaclonal e prevenLlvo

B$:*$'#031$3 )',%.*&353
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7

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