Ateno Bsica Sade da Criana

Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia

Professor Assistente Mestre do Departamento de Sade Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear

Joo Joaquim Freitas do Amaral

Professor Adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Sergipe

Antnio Carvalho da Paixo

Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade

A 445a.

Amaral, Joo Joaquim Freitas do Ateno Bsica Saude da Criana / Joo Joaquim Freitas do Amaral, Antnio Carvalho da Paixo. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade, 2005. 38p. I. Pediatria - Criana - Assistncia II. Paixo, Antnio Carvalho: III Ttulo. CDD 618.92

SUMRIO

1. Ateno Bsica baseada na AIDPI

05
09
11

2. Habilidades de comunicao

3. Crescimento

4. Desenvolvimento

14

5. Imunizao

26

6. Aleitamento materno

28

7. Alimentao da Criana

30
38

8. Referncias

ATENO BSICA BASEADA NA AIDPI

INTRODUO A ESTRATGIA AIDPI

01

A estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia AIDPI foi desenvolvida pela Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-americana da Sade (OMS/OPS) em conjunto com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) baseada em evidncias cientficas. Essa abordagem mudou o enfoque de controle de doenas individuais para uma abordagem nova e integrada do tratamento e da preveno das doenas prevalentes na criana. A estratgia AIDPI aborda a criana em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em normas internacionais que tem como objetivos reduzir a mortalidade na infncia e contribuir de maneira significativa com o crescimento e desenvolvimento saudvel das crianas, em especial daquelas que vivem em pases e regies menos desenvolvidas. parte da estratgia de que as crianas estejam elas saudveis ou doentes, devem ser consideradas dentro do contexto fsico, social e psicoemocional no qual se desenvolvem. Ela enfatiza, portanto, a necessidade de se melhorarem tanto as prticas concernentes famlia e comunidade, quanto ateno prestada atravs do sistema de sade, buscando proporcionar s crianas a oportunidade de crescer e chegar a ser adultos saudveis e produtivos.

COMPONENTES DA ESTRATGIA AIDPI

As crianas ao serem levadas as unidades de sade geralmente padecem de mais de uma condio, fazendo com que no seja apropriado apenas um diagnstico. Em geral, essas crianas necessitam freqentemente de uma ateno combinada para que se possa alcanar um bom xito no tratamento. Uma estratgia integrada, portanto, tem de levar em conta a variedade existente de fatores que colocam em risco as crianas. Deve assim assegurar que se utilize a combinao apropriada de aes para tratar as principais doenas na infncia, como acelerar o tratamento de urgncia em crianas gravemente doentes; envolver os pais no cuidado efetivo da criana no lar nos casos em que isso possvel; e enfatizar as medidas de preveno, atravs das imunizaes, da melhoria da nutrio e do aleitamento materno exclusivo. Essa estratgia consiste em um conjunto de critrios simplificados para a avaliao, classificao e tratamento das crianas menores de cinco anos que procuram as unidades de sade. Alm disso, um somatrio de aes preventivas e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do crescimento e a recuperao nutricional, incentivo ao aleitamento materno e a imunizao, sendo fundamental para a melhoria das condies de sade das crianas. Ela busca acelerar a reduo da mortalidade na infncia, a freqncia e gravidade das doenas e as incapacidades resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e desenvolvimento de crianas menores de cinco anos. Alm disso, busca melhorar as habilidades do profissional de sade, a organizao dos servios de sade e as prticas familiares e comunitrias relacionadas ao cuidado e sade das crianas.

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EVIDNCIAS CIENTFICAS
Essa proposta de ateno foi elaborada de acordo com os conceitos atuais da Medicina Baseada em Evidncias, levando-se, portanto em considerao a sensibilidade e especificidade de sinais e sintomas, assim como a prevalncia das afeces. O objetivo da estratgia no , portanto, estabelecer um diagnstico especfico de uma determinada doena, mas identificar sinais clnicos baseados em sensibilidade e especificidade que permitam a avaliao, classificao adequada do quadro e fazer uma triagem rpida quanto a natureza da ateno requerida pela criana: referncia urgente a um hospital, administrando-se os tratamentos prvios, tratamento ambulatorial ou orientao para cuidados e vigilncia no domiclio. As condutas de ateno integrada descrevem como tratar crianas doentes que chegam a unidade de sade a nvel primrio, tanto para a primeira consulta como para uma consulta de retorno, quando se verificar se houve melhora ou no. Uma criana que retorna com problemas crnicos ou que acometida de doenas menos comuns, talvez necessite de ateno especial. Da mesma forma, a AIDPI no se destina ao tratamento de traumas ou outras emergncias graves decorrentes de acidentes ou ferimentos, assim como no inclui o tratamento de outras doenas da infncia. Nesses casos, ou se a criana no responde s condutas de tratamento padronizado indicadas, apresenta um estado grave de desnutrio ou retorna repetidamente ao servio de sade, deve-se referi-la a um servio de sade de maior complexidade, onde poder receber tratamento especializado.

METODOLOGIA DE ATENDIMENTO
Essa estratgia apresentada em uma srie de quadros que mostram a seqncia e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de sade. Esses quadros foram elaborados para ajudar o profissional de sade a atender as crianas de 0 a 5 anos de idade de forma correta e eficiente Esses passos so provavelmente parecidos com os que so utilizados atualmente para atender s crianas, ainda que possam estar sistematizados de outros modos.

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QUADROS AVALIAR A CRIANA CLASSIFICAR A DOENA

IDENTIFICAR O TRATAMENTO

TRATAR

ACONSELHAR ME OU ACOMPANHANTE CONSULTA DE RETORNO

SIGNIFICADO Implica a preparao de um histrico de sade da criana, mediante perguntas adequadas e um exame fsico. Signica determinar a gravidade da doena; ser selecionada uma categoria ou classicao para cada um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doena. As classicaes so categorias utilizadas para identicar o tratamento. Signica identicar o tratamento apropriado para cada classicao. Por exemplo, uma criana que tenha uma DOENA FEBRIL MUITO GRAVE, pode ter meningite, ou septicemia. Os tratamentos indicados para DOENA FEBRIL MUITO GRAVE so apropriados porque foram selecionados para cobrir as doenas mais importantes nessa classicao, no importando quais sejam. Signica proporcionar atendimento no servio de sade, incluindo a prescrio de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como as recomendaes s mes para realiz-los bem. Implica aconselhar ou orientar a me sobre s medidas de promoo, preveno e ao retorno ao servio de sade. Nessa consulta, o mdico pode ver se a criana est melhorando com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito.

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Resumo do processo de manejo integrado de casos

Para todas as crianas doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade de sade Avaliar a criana: Vericar se h sinais gerais de perigo (ou doena grave). Perguntar sobre os principais sintomas. Sendo o motivo da consulta um sintoma principal, perguntar os demais. Vericar o estado de nutrio e vacinao, e se tem outros problemas. Classicar as doenas: Utilizar um sistema de classicao codicada por cores para os principais sinais/sintomas e seu estado de nutrio e amamentao. Se necessria e possvel a Referncia Urgente Se no Necessria ou Possvel a Referncia Urgente

Identicar o Tratamento Prvio Referncia

Identicar o Tratamento necessrio para a classicao da criana Tratar a Criana: Se possvel administrar a primeira dose de medicamento na unidade e ou aconselhar a me ou acompanhante.

Tratar a Criana: Administrar o tratamento urgente prvio referncia

Referncia da Criana: Explicar a pessoa respon- Aconselhar a Me: Avaliar a alimentao, includa as prtisvel da necessidade de referncia. Tranqilizar cas de amamentao e resolver problemas de alimentao, a me ou acompanhante e ajudar a resolver o se existir. Aconselhar acerca da alimentao e dos lquidos problema. Escrever uma nota de referncia. Dar durante a doena e quando retornar a unidade de sade. instrues e suprimentos necessrios para o Aconselhar a me a respeito de sua prpria sade. trajeto ao hospital. Consulta de Seguimento: Atender a criana quando a mesma regressa a unidade e, se for necessrio reavalila para vericar se existem novos problemas.

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HABILIDADES DE COMUNICAO
TCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM

02

O xito do tratamento em casa depende da forma como voc se comunica com a me da criana. Ela precisa saber como dar o tratamento. Tambm precisa compreender a importncia do mesmo. Faa-lhe perguntas sobre o tratamento da criana em casa. Elogie a me pelo que tem feito. Recomende-lhe como tratar a criana em casa. Verique se a me compreendeu.

RECOMENDAES ME SOBRE COMO TRATAR A CRIANA EM CASA

Quando ensinar me como dar o tratamento em casa, siga trs passos bsicos: Proporcione informao. Demonstre um exemplo. Deixe-a praticar.

QUANDO ENSINAR ME:

Use palavras que ela consiga compreender. Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada. Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e corrija os erros. Incentive me a fazer perguntas. Responda-as.

VERIFICAO SE A ME COMPREENDEU
Depois de ensinar me importante certificar-se que ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. importante para uma boa comunicao fazer boas perguntas de verificao.

COMO VERIFICAR QUE A ME COMPREENDEU:

Faa perguntas que obrigue me explicar o qu, como, quando, quanto ou porqu. D tempo me para pensar e a seguir responder. Elogie me quando ela responder corretamente. Caso ela necessite, d-lhe mais informao, exemplos e oportunidade de praticar.
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ENSINAMENTO DE COMO DAR MEDICAMENTO POR VIA ORAL EM CASA

Caso a me aprenda corretamente a administrar o medicamento, a criana receber o tratamento apropriado. Para isso, siga estas instrues para cada medicamento que d me: Decida quais so os medicamentos apropriados e as doses para o peso ou idade da criana. Justifique me porque dar o medicamento criana. Descreva as etapas do tratamento. Demonstre como medir as doses sempre que possvel. Observe me enquanto ela mesma pratica como medir uma dose. Pea me que d a primeira dose de seu filho. Explique em detalhes como dar o medicamento. Explique que todos os medicamentos devem ser dados at completar o tratamento, mesmo que a criana melhore. Verifique se a me compreendeu as explicaes antes de deixar a unidade de sade.

Ao fazer recomendaes me muito importante usar as seguintes tcnicas de comunicao:

PERGUNTE E ESCUTE Voc j aprendeu a importncia de fazer perguntas para avaliar a sade da criana. Escute cuidadosamente para descobrir o que a me j est fazendo por seu lho. Logo, voc saber o que ela faz bem e que prticas precisam ser modicadas. provvel que a me faa algo positivo para a criana, por exemplo, amament-la. Elogie-a pelo que faz de positivo. Assegure-se de que o elogio seja verdadeiro e que seja feito unicamente para as aes que realmente ajudem criana Limite suas recomendaes ao que pertinente para a me nesse momento. Use uma linguagem que ela entenda. Se for possvel, use fotograas ou objetos reais para ajudar a explicar. Por exemplo, mostre a quantidade de lquido em um copo ou recipiente. Recomende me que abandone as prticas prejudiciais que possa vir seguindo. Ao corrigir uma prtica prejudicial, seja claro, porm tenha tambm cuidado de no faz-la sentir-se culpada nem incompetente. Evite palavras de julgamento como: mal, inadequado, insuciente, inapropriado, errado, etc. Explique por que dessa prtica prejudicial. Faa perguntas para determinar se a me entendeu suas recomendaes e o que precisa ser melhor explicado. No faa perguntas indutivas (quer dizer, que sugiram a resposta correta) nem que possam ser respondidas essencialmente como sim ou no. Os exemplos de boas perguntas de vericao so as seguintes: Que alimentos dar a seu lho? Com que freqncia eles sero dados?Caso receba uma resposta ambgua, faa outra pergunta de vericao. Elogie me por entender corretamente ou esclarea suas recomendaes, conforme seja necessrio. importante selecionar as informaes mais relevantes a d-las em tempo oportuno. Isso signica que no caso de existir muitas mensagens para as mes ou acompanhante, estas devem ser priorizadas segundo cada caso e adiadas apenas at a data mais prxima do retorno da criana.

ELOGIE

RECOMENDE

VERIFIFIQUE SE ENTENDEU

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CRESCIMENTO
AVALIAO DO PESO PARA IDADE

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Na avaliao do peso para a idade se compara o peso da criana com o peso de outras crianas da mesma idade. O ndice nutricional peso para a idade expressa a massa corporal para a idade cronolgica. O resultado desta avaliao deve ser comparado a um padro para ser dado o diagnstico nutricional. No Brasil, o padro adotado o recomendado pela OMS, o National Health Statistics (NCHS). O grfico de crescimento inserido no interior do carto da criana tem: Uma linha contnua vermelha, representando -3 Desvio Padro (DP) ou Z-Score (aproximadamente percentil 0,1) Uma linha contnua representando o 2 DP (aproximadamente percentil 3). Uma linha tracejada acima representando o percentil 10 Uma linha contnua superior representando + 2 DP (aproximadamente percentil 97). O Z escore (Z SC): o desvio do valor observado para um determinado indivduo, do valor da mdia da populao de referncia, dividido pelo desvio padro para a populao de referncia. Z SC = Valor observado valor mdio da referncia ______________________________________ Desvio padro da populao de referncia Observe se o ponto est acima, no meio, ou abaixo da curva inferior: Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou 3 DP), a criana tem peso muito baixo para a sua idade. Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criana tem peso baixo para a sua idade. Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou 2 DP), o peso no baixo para a sua idade.

CLASSIFICAO DO ESTADO NUTRICIONAL

Existem quatro classificaes para o estado nutricional da criana, segundo a estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). Desnutrio grave. Peso muito baixo. Peso baixo ou ganho insuficiente. Peso no baixo.
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EXEMPLO: Rayna tem dois anos e quatro meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi maneira atravs da qual o profissional de sade determinou o peso para a sua idade.

Grfico Peso-Idade
Nome da criana

18 17 16 15 14

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12

Observe a linha da sua filha:

Bom Perigo Grande Perigo

13 12 11 10 9 8 7
Peso em Quilogramas

11 10 9

6
P-97

5 4

P-10 P-03 P-0,1

3 2
Padro de referncia para peso e idade do NCHS

Faa a anotao da ocorrncia no ms correspondente

Incio da introduo de outros alimentos

D
P

Diarria Pneumonia

H
O

Hospitalizao Outra doena

Essa coluna vertical mostra o peso da criana 8,0 kg

Esse o ponto onde as linhas idade e peso se encontram. Com esse ponto est abaixo da curva inferior, a criana est com peso muito baixo para a idade
Essa linha mostra a idade da criana 28 meses

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SINAIS Emagrecimento acentuado visvel (marasmo) ou Edema em ambos os ps (Kwaschiorkor)

CLASSIFIQUE DESNUTRIO GRAVE

TRATE D vitamina A. Trate a criana para evitar hipoglicemia. Recomende me para manter a criana agasalhada. Rera URGENTEMENTE para tratamento. Avalie a alimentao da criana e ensine me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em cinco dias. Avalie a alimentao da criana e oriente me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em 30 dias. Se a criana tiver < dois anos de idade, avalie a sua alimentao e oriente me conforme o quadro ACONSELHAR ME: Recomen daes para a Alimentao da Criana.

Peso muito baixo para a idade (abaixo da linha inferior do carto- P- 0,1)

PESO MUITO BAIXO

Peso baixo para a idade (entre as duas linhas inferiores do carto - P 0,1 e P 3) ou Ganho de peso insuciente

PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE

Peso para a idade no baixo e nenhum outro sinal de desnutrio

PESO NO BAIXO

Uma criana com emagrecimento acentuado visvel tem marasmo. Ao exame fsico, observase a associao de escassez do tecido celular subcutneo e atrofia do tecido muscular, ambos de grande intensidade e acometendo todos os segmentos corpreos. A inspeo ao se posicionar a criana de perfil revela escassez de gordura, inclusive na regio gltea que apresenta numerosas pregas. Uma criana com edema em ambos ps pode apresentar Kwashiorkor (outra forma de desnutrio grave). Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido; pele seca, escamosa especialmente em braos e pernas; e rosto edemaciado em forma de lua cheia.

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DESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANA

04

Todas as crianas devem ser avaliadas em relao ao seu desenvolvimento. A identificao precoce dos problemas do desenvolvimento como conseqncia dos fatores de risco durante a gravidez, parto e perodo neonatal, pode ajudar e orientar a me e a famlia sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqelas e por conseqncia melhorar a qualidade de vida da criana. Algumas alteraes do desenvolvimento so secundrias a doenas de origem cerebral como seqela de problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular em RN prematuro etc. Outras esto associadas fortemente ao risco ambiental que estas crianas esto expostas (idade materna, uso de drogas etc.). Algumas crianas enfrentam um duplo risco: biolgico e ambiental. Causas de transtorno do desenvolvimento com impacto em menores de 2 meses AMBIENTAIS Crianas que no mamam Me adolescente Gravidez no desejada Baixa escolaridade materna Uso de drogas pelos genitores Depresso ps parto Morte materna BIOLGICAS Peso ao nascer menor que 2.500 gr Prematuros e pequenos para a idade gestacional Hemorragia intra craniana Anomalias congnitas Anxia ao nascer Hipoglicemia Convulso Surdez e cegueira

AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO
Em todas as consultas de uma criana importante avaliar as condies de seu desenvolvimento atravs dos seguintes passos: Fazendo perguntas a me; Observando o comportamento da criana e se cumpre ou no determinadas metas estabelecidas para sua idade; Observando o comportamento da me e sua interao com a criana. Faa as seguintes perguntas:

Como foi a gravidez de seu filho?

Utilize palavras fceis que a me possa entender. Verifique se a gravidez foi desejada; durao da gravidez; se fez pr-natal; se realizou investigao para infeco congnita; se apresentou problemas de sade como infeces; se utilizou algum medicamento ou outras informaes que julgue importante.

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Como foi o parto?

Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal, cesrea ou frcipes; se demorou muitas horas no trabalho de parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia etc.

A criana apresentou alguma intercorrncia aps o nascimento?

Verifique o peso da criana ao nascimento. Investigue o uso de oxignio, fototerapia, transfuso de sangue ou qualquer outra interveno, se necessitou ficar internado em UTI, etc. Pergunte se a me tem algum resumo de alta hospitalar.

A criana apresentou algum problema de sade mais srio at hoje?

Algumas doenas podem alterar o desenvolvimento, tais como: meningites, doenas neurolgicas, desnutrio, etc. Tambm importante saber problemas familiares que podem interferir no desenvolvimento, tais como: consanginidade dos pais, uso de lcool e drogas pelos genitores, violncia domstica entre outros.

Como voc v o desenvolvimento do seu filho?

A me a pessoa que mais convive com a criana e, portanto a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu filho no est bem. Valorize sua opinio e observe com maior ateno essa criana.

Perodos ou etapas do desenvolvimento.

Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos, ainda que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento.

Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento

O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional de sade deve prestar ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliao. Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e ajudem na inATENO BSICA SADE DA CRIANA BASEADA NA ESTRATGIA AIDPI 15

dicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana como um todo. Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia.

Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento

A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento serve como roteiro de observao e identificao de crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos. Cada faixa etria contempla quatro indicadores: maturativo, psicomotor, social e psquico. Ela deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronizao, o que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. A criana no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos. O profissional anotar a sua observao no espao correspondente idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao: P = Presente A = Ausente NV = No Verificado

Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem ocorrer:

presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta; falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados dirios; persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um documento chamado Carto ou Caderneta da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse carto/ caderneta, que sempre deve ficar em poder da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros dias de vida do beb. Apresenta o grfico da curva de crescimento; alguns marcos do desenvolvimento da criana e orientaes de cuidados gerais, o que ajuda a famlia a
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acompanhar o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas estabelecidas. Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvimento, a equipe de sade, alm de anotar o peso da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva, deve tambm conversar com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado do progresso dos marcos que esto no documento de sade da Criana. Esses marcos, selecionados a partir da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, permite ao profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma. No quadro 1 esto citados os marcos de desenvolvimento que necessariamente devem ser avaliados em uma consulta peditrica para anotao no carto ou caderneta da criana. Outros marcos como os da ficha de acompanhamento do desenvolvimento podem ser avaliados dependendo da disponibilidade de tempo e da experincia do profissional de sade.

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IDADE 0 a < 2 meses 2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

12 meses

15 meses

18 meses

24 meses

MARCOS DE DESENVOLVIMENTO Reexo de Moro (abre e fecha os braos em resposta a estimulao). Reexo ccleopalpebral (pisca os olhos em resposta a bater palmas). Reexo fotomotor Observa o rosto da me ou do observador (presta ateno). Segue objeto na linha mdia (balanando pompom acima do seu rosto). Reage ao som (chocalho do lado e prximo a orelha). Eleva a cabea (desencostando o queixo da superfcie). Dilogo me-beb (interao visual, sorriso e vocalizaes). Segura objetos (ao tocar a ponta dos dedos com um objeto). Ri, emitindo sons (gargalhada na presena ou ausncia). Sentado sustenta a cabea (cabea rme por alguns segundos). Tenta alcanar um brinquedo (tenta apanhar fora do seu alcance). Leva objetos a boca (com um objeto na mo, leva-o ate a boca). Volta-se para o som (objeto que produz som atrs da orelha). Vira-se sozinho (quando deitada vira-se de posio dorsal e ventral). Brinca de escondeesconde (procura quando desaparece). Transfere objetos de uma mo para outra. Duplica slabas (fala papa, dada, mama). Senta sem apoio (sentada sem o apoio das mos). Imita gestos previamente ensinados (por exemplo: bater palmas). Segura pequenos objetos com a ponta dos dedos em forma de pina. Jargo (conversao incompreensvel consigo mesma). Anda com apoio (como a mo, um basto, uma toalha, etc.). Executa gestos simples a pedido (tchau, bater palmas, chamar gato). Coloca blocos na caneca (coloca trs blocos aps demonstrao). Diz uma palavra (nome de membros da famlia ou de animais). Anda sem apoio (anda bem, com bom equilbrio, sem se apoiar). Pega objeto quando solicitado (atende pequenas ordens). Rabisca espontaneamente (em uma folha de papel sem pauta). Diz trs palavras (pergunte quantas palavras a criana fala). Anda para trs (observe se anda para trs aps demonstrao). Retira uma vestimenta (remove uma pea de roupa em casa). Constri torre de trs cubos (empilhar os cubos aps demonstrao). Aponta duas guras (por exemplo, boneca, cachorro, gato, or). Chuta a bola (verique se chuta uma bola).

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CLASSIFICAO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Terminada a observao voc ir classificar o desenvolvimento da criana de acordo com o quadro a seguir.

Quadro 2: Classificao do Desenvolvimento da Criana

SINAIS Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade por mais de duas consultas Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade CLASSIFIQUE PROVVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO POSSVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO TRATE Rera para servio de maior complexidade Verique situao ambiental da criana. Verique a relao com a me. Oriente a me sobre estimulao do seu lho. Marque retorno com 30 dias. Elogie a me pelo desenvolvimento de seu lho. Oriente a me a continuar estimulando o seu lho.

Presena dos marcos do desenvolvimento esperados para a idade.

Adaptado OMS/OPS/MS - Amira Figueira

CONTROLE DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

CONSULTA DE CONTROLE VALORIZAR ESPECIALMENTE Perda de peso inicial e recuperao do peso ao nascer. Diculdades no inicio da amamentao. Pega e suco (vigor e freqncia) Condies do seio materno). Caractersticas e freqncia de dejees Regresso da ictercia siolgica. Cicatriz umbilical. Palpao abdominal. Genitais. Ausculta cardaca, torcica e pulsos. ANTECIPAR COM A ME

7 - 15 DIAS

30 DIAS

Tcnicas de amamentao, cuidados com os seios. Preveno de infeco respiratria aguda e diarria. Lavagem das mos, ambiente limpo, controle de vetores. Preveno de eritema. Erupo por calor. Iatrogenia por automedicao (por salicilicos, etc.). Queda do coto umbilical, banho do beb. No usar chupeta. O beb fumador passivo. Risco de desmame e inicio de desnutrio. Crescimento: comparado com controle Preveno de infeces respiratrias agudas prvio e curvas normais. e de enfermidade diarria, e seu manejo Avaliao da amamentao. com SRO. Explorao de abduo de quadris (manobra Reinicio do trabalho materno fora de casa? de Ortolani). Ingresso precoce em creches? Planejamento com a me ou acompanhante.
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CONSULTA DE CONTROLE

VALORIZAR ESPECIALMENTE Crescimento: comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: mantm erguida e rme a cabea busca com o olhar a fonte do som. Sorri ao estmulo. Abduo do quadril. Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: mantm erguida e rme a cabea (P90) busca com o olhar a fonte do som (P90). Sorri ao estimulo (P90). Rotao de decbito prono ou supino. Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais Desenvolvimento: Fica sentado (P90 = 7m). Interessa-se por sua imagem frente ao espelho. - Incio da erupo dentria Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: inicialmente tmido com estranhos. Comea a responder ao comando, No- .Balbucia d, d, mama(P90) Encontra objetos que foram escondidos na sua presena sob o pano, por exemplo, (P90:l0m). Fica sentado sem apoio (P90-7m). Inicia movimento de prensa em pina - ope o indicador ao polegar Consegue car de p, apoiado nos mveis (P90:l0m). Comea a engatinhar e a deambular, parada ou apoiada nos mveis. Crescimento: comparado com controle prvio e curvas normais Desenvolvimento: Engatinha e caminha, apoiado nos mveis (P90) e dando as mos para um adulto (P90 aos l5 meses). Prensa em pina. Ope indicador/ polegar(P90. Interrompe uma ao quando ouve um no (P90). Pode beber no copo (P90:l4m). Nos meninos: mose, descida testicular.

ANTECIPAR COM A ME Preveno de IRA e DDA

3 MESES

4 MESES

Erupo dentria prxima. Primeiros episdios febris. Iatrogenia por automedicao (antitrmicos, antibiticos). Reforo da importncia de manter atualizado o calendrio de vacinas. Orientao para o desmame. Oportunidade de incorporao de alimentos semi slidos. Reforo da importncia de manter atualizado o calendrio de vacinas

6 MESES

9 MESES

Preveno de acidentes devidos a maior capacidade de deslocamento. Tombos de altura e risco de afogamento. Queimaduras por derramamento de lquidos. Hbitos de higiene dental. Reforo da importncia dos estmulos para o desenvolvimento normal.

12 MESES

Evitar guloseimas, refrigerantes, com acar e cafena. Hbitos alimentares. Reforo da importncia de manter atualizado o calendrio de vacinas. As prximas com 15 meses. Higiene dental: preveno de cries.

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CONSULTA DE CONTROLE

VALORIZAR ESPECIALMENTE Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Caminha sem ajuda e sobe escadas engatinhando. Introduz objetos pequenos em frascos (P90:21m) Brinca sozinho Ajuda nas tarefas simples da casa. Usa a colher, derramando um pouco de comida. Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Sobe escadas usando corrimo (P90).

ANTECIPAR COM A ME Controle de esfncteres: treinamento com pacincia. Hbitos alimentares evitar guloseimas e refrigerantes. Higiene dental: preveno de cries. Reforo da importncia dos estmulos para o desenvolvimento normal.

18 MESES

Controle de esfncteres anal e durante o dia, vesical. Integrao em brincadeiras com parceiros. Ingresso na educao infantil.

24 MESES

36 MESES

04 ANOS

Introduz objetos pequenos em frascos Higiene dental. (P90:21m). Orientao alimentar Constri torres de trs cubos (P90). Ajuda em tarefas simples da casa (P90). J pode vestir algumas peas de roupa sozinha. Lava e seca as mos sozinho. Usa a colher, derrama um pouco de comida. Preveno de acidentes Crescimento: Comparado com controle Orientao alimentar prvio e curvas normais. Reforo da importncia dos estmulos para Desenvolvimento: o desenvolvimento normal. Sobe escadas sem precisar de apoio (P90). D saltos (ainda no salta distncia) e chuta a bola (P90). Copia desenhos formando crculos (P90:34 m). Brinca com os companheiros J pode vestir e tirar algumas peas de roupa (P90). Controla esfncteres durante o dia. Cumpre ordens completas. Constri frases com verbos (P90) Preveno de IRA e DDA Crescimento: Comparado com controle Preveno de acidentes prvio e curvas normais. Reforo da importncia de manter atualiza Desenvolvimento: salta em um p s do o calendrio de vacinas pedala um triciclo- copia o desenho de uma cruz partilha brincadeiras com outras crianas - tira algumas peas de roupas sozinho (P90) cumpre ordens complexa(P90) Dentio: cries e ocluso.

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CONSULTA DE CONTROLE

VALORIZAR ESPECIALMENTE Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Pula em p s (P90) Copia desenhos de cadernos(P90). Dentio, crie e ocluso.

ANTECIPAR COM A ME Preparo para o Ingresso escolar. Aspectos de sade necessrios para um adequado rendimento escolar.

5 ANOS

Organizao Pan-americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade. Promoo do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianas e Adolescentes. Srie HCT/AIEPI-25.P.1 Washington, Outubro 2000.

IDADE

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR POSIO CORRETA Mantm a cabea erguida Pode girar sobre seu abdmen. Boca para cima ou para baixo. Pode se manter sentado (a coluna pode formar arco) Pode car sentado sozinho: costas retas. Desloca-se voluntariamente: engatinha ou muda de posio para deslocar. Fica de p, apoiado nos mveis. D passos com apoio. COORDENAO Muda de expresso ao escutar um som, ou busca o lugar de onde veio o som. Gira a cabea para seguir um objeto Reexo de preenso: a estimulao da palma da mo fora a criana a fechar os dedos. Brinca com suas mos e dedos e os estuda. Leva os objetos boca para explor-los. Agarra objetos e os levanta. Prensa cubital ou em ancinho Descobre os ps e os agarra com as mos. Tambm inspeciona os ps com o olhar. Prensa voluntria: capaz de agarrar, sustentar e largar objetos. Busca os objetos que saem do seu campo de viso. Utiliza o dedo indicador, para explorar e apontar. Coloca um objeto em cima do outro (torre de 2 elementos). Pina digital (polegar/indicador).

DESENVOLVIMENTO SOCIAL Sorriso social Responde com gestos, quando conversam com ela.

3 MESES

6 MESES

Reage diante de estranhos (srio, rindo, envergonhado e/ou choroso)

9 MESES

Descobre um objeto escondido diante de sua vista (noo de objeto).

12 MESES

Imita um movimento previamente demonstrado (d tchau, bate palmas, manda beijinhos).

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IMUNIZAO

05

As vacinas constituem-se no principal mecanismo de controle das doenas imunoprevenveis. Elas so agentes de imunizao ativa utilizada para proteo especfica e duradoura contra doenas transmissveis, sendo constitudas por bactrias vivas modificadas ou mortas, vrus inativados ou vrus vivos atenuados ou fraes de vrus ou bactrias. A esses so adicionadas substncias com atividade germicida (antibiticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes que ampliam o poder de ao de alguns imunizantes como ocorre com os toxides, por exemplo.

EVITE FALSAS CONTRA-INDICAES:

No constituem contra-indicaes vacinao: doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrio; aplicao de vacina contra raiva em andamento; doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqela grave; antecedente acompanhante de convulso; tratamento de corticosteride em doses no elevadas durante curto perodo de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo peso; internao hospitalar. Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de coqueluche, difteria, sarampo, ttano e tuberculose no constituem contraindicaes ao uso das respectivas vacinas.

OBSERVE AS CONTRA-INDICAES:
No dar BCG a uma criana que tenha AIDS ou imunodepresso. Pode ser administrada a vacina nas crianas HIV positivas no imunodeprimida. No dar DPT-2 ou DPT-3 a uma criana que tenha tido convulses ou choque nos 3 dias aps a dose anterior. No dar DPT a uma criana com doena neurolgica ativa do SNC e nos casos em que tenha apresentado aps a aplicao da dose anterior uma das seguintes situaes: - Convulses nas primeiras 72 horas, Encefalopatia nos primeiros 7 dias e Sndrome hipotnico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolvel nas primeiras 48 horas.

OBSERVE OS ADIAMENTOS: Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possveis complicaes, no sejam atribudos vacina administrada e o BCG ID em crianas com menos de 2.000gr.

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CALENDRIO DE VACINAO DO MINISTRIO DA SADE 2005

IDADE ao nascer 1 ms 2 meses 4 meses 6 meses VACINAS BCG-ID contra hepatite B contra hepatite B VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 contra hepatite B2 contra febre amarela3 trplice viral (VcSRC)4 VOP (oral contra plio) DTP( trplice bacteriana) DTP Triplice viral DOSE nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose nica nica DOENAS EVITADAS formas graves da tuberculose hepatite B hepatite B poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. inuenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. inuenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. inuenzae b hepatite B febre amarela sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche Difteria, ttano e coqueluche. Sarampo, rubola, caxumba.

9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos

6 a 10 anos BCG ID 5 10 anos Contra febre amarela

Reforo Reforo 2 Reforo Reforo Reforo Formas graves de tuberculose nica febre amarela

A vacina tetravalente substituir a DPT+Hib nos menores de 1 ano de idade a aos 15 meses ser mantido o reforo da DPT. Nas reas de risco para a Febre Amarela a vacina dever ser antecipada para os 6 meses de idade. No caso da vacina BCG, a revacinao indicada, quando no houve cicatriz vacinal somente aps observao, de no mnimo, 6 meses.
1 A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianas que iniciam esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade: usar uma nica dose da vacina Hib (at os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas at os 6 anos e, a partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforos (item 6). 2 At 2003, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas vacina-se grupos de risco em qualquer idade. 3 A vacina contra a febre amarela est indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e viajantes que se destinam regio endmica (estados do Acre, Amazonas, Par, Amap, Roraima, Rondnia, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e no Distrito Federal). Para os residentes e viajantes a alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(rea de transio entre a regio endmica e a indene de febre amarela), a vacinao dever ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em ocasies de surtos. A vacina requer uma dose de reforo a cada 10 anos. 4 Devem ser vacinadas todas as crianas de 1 a 11 anos de idade com a trplice viral. 5 Em alguns estados, esta dose ainda no foi implantada. 6 A dT toxoide tetnico requer um reforo a cada 10 anos a partir dos 15 anos de idade, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com ferimentos de risco para o ttano. 7 s mulheres suscetveis. Garantir a situao vacinal atualizada contra o ttano
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ALEITAMENTO MATERNO

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So indiscutveis a vantagens do aleitamento materno quando comparados ao leite de vaca. Os nutrientes do leite materno so digeridos mais facilmente devido presena de maior quantidade de lactoalbumina, que produz cogulos finos e de melhor digesto. O LM apresenta maior teor de cidos graxos essenciais, fundamentais para o crescimento de tecidos, como do crebro, dos olhos e dos vasos sanguneos, em relao ao leite de vaca. Os cidos graxos saturados, presentes em maior quantidade no leite de vaca, se constituem, em longo prazo, em fator de risco para obesidade e doenas crnico-degenerativas. Por meio do leite materno, a criana recebe anticorpos de sua me para lutar contra as infeces, bem como lisozima, lactoferrina, fator bifidus, que exercem um importante fator protetor da sade da criana no primeiro ano de vida

AVALIAO DA AMAMENTAO
Pergunte se a criana mamou no peito na ltima hora. Observe se a criana consegue fazer a pega. Observe se a criana est sugando bem. Verifique se h ulceraes ou placas brancas na boca (monilase oral).

ENSINE A POSIO E A PEGA CORRETA PARA A AMAMENTAO Uma boa posio pode ser reconhecida pelos seguintes sinais:
O pescoo da criana est ereto ou um pouco curvado para trs. O corpo da criana est voltado para a me. O estmago da criana est encostado na barriga da me, o corpo da criana est prximo da me, e Todo o corpo da criana recebe sustentao.

A posio deficiente pode ser reconhecida pelos seguintes sinais:

O pescoo da criana est torcido ou estendido para frente. O corpo da criana no est voltado para o corpo da me. O corpo da criana est longe do corpo da me, ou Apenas a cabea e o pescoo da criana recebem sustentao.

Os quatro sinais de uma boa pega so:

O queixo est tocando o seio A boca est bem aberta O lbio inferior est voltado para fora A arola est mais visvel acima da boca do que abaixo
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ENSINAR A POSIO E A PEGA CORRETAS PARA A AMAMENTAO

Mostrar me como segurar a criana menor de 2 meses de idade. Com a cabea da criana e o corpo ereto. Em direo ao seu peito, com o nariz da criana em frente ao bico do seio. Com o corpo da criana perto do corpo dela (estmago da criana/barriga da me). Sustentando todo o corpo da criana, no somente o pescoo e ombros. Mostrar me como ajudar a criana menor de 2 meses de idade na pega. Antes de dar o peito, tentar esvaziar a arola para amolecer o bico e facilitar a sada do leite. Tocar os lbios da criana com o bico dos seios. Esperar at a boca da criana abrir-se completamente. Mover a criana rpido em direo ao peito, pondo seu lbio inferior bem abaixo do bico do seio. Verificar sinais e boa pega e suco. Se no so bons, tente novamente.

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ALIMENTAO DA CRIANA

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RECOMENDAES SOBRE PROBLEMAS DE AMAMENTAO:

Se a me estiver amamentando a criana menos de 8 vezes em 24 horas, recomende para que aumente a freqncia das mamadas. Incentive para que amamente freqentemente. Se a criana recebe outros alimentos ou lquidos, recomende para que amamente mais, reduzindo a quantidade destes. Recomende que os oferea em uma xcara e no na mamadeira. Se a me no d o peito, pergunte se gostaria de amamentar e considere referi-la para que receba orientao sobre amamentao e possvel relactao e extrao manual do leite.

RECOMENDAES RESPEITO DA ALIMENTAO

Estas recomendaes, a respeito da alimentao, so apropriadas tanto para quando a criana esta doente ou se est sadia. Durante uma doena, possvel que as crianas no queiram comer muito. No entanto, devem lhes ser dadas os tipos de alimentos com a freqncia recomendadas para a sua idade, ainda que no possam consumir todos os alimentos. Depois da fase aguda, a boa alimentao ajuda a recuperar o peso perdido e a prevenir a desnutrio. Quando a criana est bem, uma boa alimentao ajuda a prevenir futuras doenas.

RECOMENDAES PARA AS CRIANAS AT OS 6 MESES DE IDADE

At os seis meses O Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento materno (PNIAM/MS) recomenda que nos primeiros 6 meses de vida a alimentao ao peito Amamentar o peito tantas vezes quantas a seja exclusiva: a criana s toma leite materno, sem outros alimentos, criana quiser, de dia e de noite, pelos me- gua (com exceo de medicamentos e vitaminas, se forem necessrios. Sabe-se que nesse perodo o LM supre todas as necessidades de canos 8 vezes ao dia em cada 24 horas. No dar nenhum outro alimento ou lquido. lorias, nutritivas e inclusive gua, da maioria das crianas.

Nota: a amamentao exclusiva dar a criana a melhor possibilidade de crescer e manter-se sadia. Algumas crianas podem necessitar de alimentos complementares entre o 4 e 6o ms de idade, por apresentarem fome ou ganho de peso insuciente. Nesses casos, afastar as causas que podem estar comprometendo o crescimento (pega inadequadas, freqncia insuciente das mamadas, infeces, mal formaes, etc.) antes de complementar a amamentao.

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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE 6 A 7 MESES DE IDADE

De 6 a 7 meses Continuar dando o peito. Acrescentar alimentos complementares: papa de frutas, pur de cereais, leguminosas, verduras e gema de ovo, acrescentar um pouco de leo. Dar esses alimentos iniciando 1 a 2 vezes por dia at completar 3 vezes. OU 5 vezes ao dia se no estiver mamando. Observar cuidados de higiene no preparo e oferta de alimentos. Observar a qualidade dos alimentos. Oferecer gua criana nos intervalos das refeies. Limpar os dentes com a ponta de uma fralda uma vez ao dia, preferencialmente noite A partir dos 6 meses, embora o leite continue sendo importante para a criana, preciso comear a dar outros alimentos complementares, ou de desmame ou alimentos de transio. Esses alimentos devem ser nutritivos, espessos e oferecidos com colher, e sempre aps a mamada no peito. Iniciar com frutas maduras, da estao, amassadas, ou purs de legumes na quantidade de cerca de 2 colheres de sopa e aumentar gradativamente para cerca de 4-6 colheres de sopa. Comear com um s tipo de fruta ou cereal ou legume e a cada 2 a 3 dias ir substituindo por outro para testar a tolerncia da criana. De preferncia no adicionar acar ou sal, ou usar em pequenas quantidades. Este complemento deve, no incio, ser oferecido apenas uma vez ao dia. Aumentar gradativamente at atingir 3 vezes ao dia e um volume que esteja de acordo com o apetite da criana. Se a criana est totalmente desmamada ou j recebendo leite articial avalie se o preparo est correto, perguntado: o tipo de leite ou diluio, a quantidade de acar ou massa e a higiene no preparo das refeies. Orientar para oferecer o leite em xcara ou copo e substituir gradativamente a alimentao lctea pela dieta complementar. A alimentao da criana deve ser preparada sempre com um pouco de leo ou gordura, com temperos leves e pouco sal. Entre as refeies dever ser oferecida uma fruta amassada, ou sob a forma de sucos.

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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE 8 A 11 MESES DE IDADE

De 8 a 11 meses Continuar dando o peito. Dar da mesma comida servida a famlia, porm com consistncia pastosa. Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vsceras, frutas e verduras. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: vsceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas e folhas verdeescuras. - 3 vezes ao dia, se estiver sendo amamentado ao seio. - 5 vezes ao dia (2 papas de frutas, 2 papas salgadas e um mingau), se no estiver sendo amamentado ao seio Limpar os dentes com a ponta de uma fralda, uma vez ao dia, preferencialmente noite. Orientar para oferecer o leite em xcara ou copo e substituir gradativamente a alimentao lctea pela dieta complementar. A alimentao da criana deve ser preparada sempre com um pouco de leo ou gordura, com temperos leves e pouco sal. Entre as refeies dever ser oferecida uma fruta amassada, ou sob a forma de sucos.Dos 8 meses aos 11 meses de idade aumentar gradativamente a quantidade de alimentos complementares da criana e introduzir carne, peixe, frango, vsceras e ovos. Eles devem ser adequados aos hbitos culturais e as condies sociais e econmicas da famlia. Quando a criana est recebendo o peito d-lhe alimentos complementares 3 vezes ao dia e continue dando o peito. A partir do 8 ms se no possvel preparar uma dieta especial (de transio) para a criana, pode ser dado a prpria dieta preparada para a famlia, desde que oferecida na forma pastosa. Apesar da criana nesta idade apresentar dentio, os alimentos devem ser amassados, desados e triturados, pois a criana leva muito tempo, nesta idade, para consumir alimentos slidos na quantidade necessria. O volume mnimo que deve ser oferecido criana por refeio de 6 colheres de sopa. Caso a criana no esteja sendo amamentada, d os alimentos 5 vezes ao dia. importante alimentar ativamente a criana. Isto signica anim-la a comer. A criana no deve competir com seus irmos maiores pelos alimentos de um prato comum. Deve-se servir sua prpria poro. At quando a criana possa alimentar-se sozinha, a me ou qualquer outra pessoa que cuide dela deve sentar-se junto da criana durante as refeies e ajud-la a colocar a colher na boca (alimentao ativa).

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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE 1 ANO DE IDADE

1 ano Dar 5 refeies ao dia, sendo 3 da mesma comida servida a famlia, e 2 vezes ao dia dar tambm alimentos nutritivos. Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vsceras, frutas e verduras. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro Amamentar ao peito tantas vezes quantas a criana quiser. Proporcionar criana alimentao ativa supervisionada Escovar os dentes da criana com escova macia aps as refeies, sem pasta de dente, s com gua. Durante este perodo, a me deve seguir amamentando o lactente cada vez que ele desejar e dar-lhe alimentos suplementares nutritivos. A variedade e a quantidade de alimentos deve aumentar. Os alimentos da famlia devem converter-se em parte importante da alimentao da criana. Esses alimentos devem ser cortados para que a criana possa comer com facilidade. D-lhe alimentos suplementares nutritivos ou alimentos da famlia 5 vezes ao dia. Continua sendo importante dar criana pores sucientes e uma alimentao ativa (que consiste em incentivar a criana comer). Aos 12 meses, os alimentos complementares so a principal fonte de energia e nutrientes da alimentao. A partir dessa idade de vida, o leite materno se oferecido 2 vezes ao dia (volume aproximado de 500 ml). Oferece 1/3 das necessidades calricas e cerca de 38% das necessidades proticas, 45% das necessidades de vitamina A e 95 % das necessidades de vitamina C. Volume mnimo por refeio de 8 colheres de sopa. Deve ser reforada a orientao para a limpeza dos dentes e a eliminao de mamadas noturnas.

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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE 2 ANOS DE IDADE OU MAIS

2 anos ou mais Dar todos os dias 3 refeies da mesma comida servida a famlia Duas vezes ao dia dar tambm alimentos nutritivos entre as refeies, tais como: - Frutas da estao, tubrculos cozidos, biscoitos, leite ou derivados*. Procure dar alimentos ricos em ferro e Vitamina A: frutas e verduras amarelo alaranjadas, folhas verde-escuras, produtos regionais. Evitar oferecer guloseimas entre as refeies ou em substituio a elas Escovar os dentes aps as refeies e antes de dormir. As crianas nesta idade devem consumir vrios alimentos da famlia em 3 refeies dirias. Tambm deve consumir outras 2 refeies dirias. Podem ser alimentos nutritivos, que sejam convenientes para serem dados entre as refeies. Nessa idade a me deve respeitar as manifestaes de independncia da criana. Ela pode aceitar ou no um determinado tipo de alimento em um dia e ter uma reao diferente em um outro dia. Aproveitar a curiosidade natural da idade para introduzir um maior nmero de alimentos.. Lembrar que nessa idade a criana imita o comportamento principalmente dos pais, podendo aceitar os alimentos de acordo com o exemplo dos mesmos. importante considerar que a capacidade de concentrao da criana nessa idade pequena e que ela logo vai se distrair e usar o alimento, prato e colher como brinquedo. Da a importncia de se usar dietas de alto valor energtico. Nessa idade a disciplina um alto fator de segurana e desse modo s refeies devem ser oferecidas em intervalos regulares. Com a erupo dos dentes posteriores (molares), a higiene oral deve passar a ser com a escova infantil. A pasta de dentes deve ser usada em mnima quantidade para evitar a ingesto de or em excesso.

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ALIMENTAO COMPLEMENTAR
Os bons alimentos complementares so ricos em energia e nutrientes, devem respeitar os hbitos culturais da famlia, so alimentos da safra recente, de boa qualidade e acessveis ao nvel scio-econmico da famlia. Esses alimentos podem ser agrupados de acordo com os principais nutrientes que so oferecidos. As crianas devem comer uma mistura balanceada desses diferentes grupos. Para o preparo dessa mistura combina-se: um alimento de base com pelo menos um alimento do grupo das leguminosas e uma protena animal. Quanto maior o nmero de alimentos dos diferentes grupos, mais balanceada ser a dieta. A preparao dos alimentos deve ser na proporo de 4:1:1, ou seja, para 4 partes do alimento de base, colocar 1 alimento fonte de protena e 1 parte de alimento fonte de vitaminas e sais minerais e acrescido de leo, de preferncia leo vegetal. Alimento principal ou de base Cada regio ou localidade tem um alimento de base caracterstico, que em geral so um cereal, gro, tubrculo ou raiz. Esse alimento de base excelente para preparar os primeiros alimentos da dieta complementar da criana. Leguminosas So alimentos muito nutritivos e que se, combinados com os alimentos de base proporcionam uma protena de excelente qualidade, similar aos produtos de origem animal. Produtos de origem animal s protenas que se encontram em todos os alimentos de origem animal so abundantes e de alta qualidade. Esse alimento melhora a qualidade protica da dieta, favorecendo o crescimento, alm de ser uma importante fonte de ferro de bom aproveitamento biolgico. Vegetais de folha verde escu- Muitos deles so importantes para a alimentao da criana como fonte de ra ou amarelo-alaranjado vitamina A e ferro (este, pode Ter o seu aproveitamento biolgico aumentado pela presena de frutas ctricas e/ou produtos de origem animal na mesma refeio). Frutas As frutas so importantes na alimentao complementar como fonte de vitaminas, sais minerais e bra. So bem aceitas, e pela grande variao de sabores so importantes para o desenvolvimento do paladar da criana. leo, gorduras e acar Os leos e gorduras vegetais tm alta densidade energtica e, portanto em pequenas quantidades aumentam bastante o valor energtico da dieta sem aumentar seu volume. Tambm so importantes para melhorar a viscosidade da dieta (tornando-a mais macia) e para melhorar o sabor. Os aucares so bons fornecedores de energia adicional, porm com menor densidade energtica.

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TIPOS DE ALIMENTOS
GRUPO 1: ALIMENTOS QUE SO IMPORTANTES FONTES DE CARBOIDRATOS E GORDURAS E PORTANTO OFERECEM A BASE DE ENERGIA DA DIETA CEREAIS Arroz Cevada Milho (fub, maisena) Trigo (po, macarro) Centeio Aveia LEOS, GORDURAS E AUCARES leo de arroz leo de milho leo de girassol leo de soja leo de dend Manteiga Margarina Banha de galinha Azeite Melado Rapadura Amendoim Castanha Semente de abbora Coco de babau TUBRCULOS E RAZES Batata inglesa Batata doce Mandioca Inhame Araruta Batata baroa Pinho

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GRUPO 2: ALIMENTOS QUE SO IMPORTANTES FONTES DE VITAMINAS E SAIS MINERAIS Verduras: frutos, bulbos e folhas Frutos e bulbos Abbora Berinjela Abobrinha Palmito Cenoura Pepino Tomate Beterraba Nabo Rabanete Pequi Folhas Agrio Acelga Alface Espinafre Caruru Couve Mastruo Mustarda Taioba Cerralha Vinagrera Brotos Talho de Inhame

GRUPO 3: ALIMENTOS QUE SO IMPORTANTES FONTES DE PROTENAS DE QUALIDADE Origem animal Leguminosas Carnes Feijes Fgado Gro de bico Leite Lentilhas Ovos Soja Peixe Ervilha Frutos do mar Fava Queijos Yourgute

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REFERNCIAS

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1. Benguigui Y, Land S, Paganini JM, Yunes J. Aes de Sade Materno-Infantil a nvel local: segundo as metas da cpula mundial em favor da Infncia. Srie HCTP/AIEPI. Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Washington-DC, 2000. 2. Cunha, ALA, Amaral JJF, Silva, MASF. A estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia AIDPI e sua implantao no Brasil. Rev Ped Cear. 2001; 2 (1)::33-38. 3. Gove for the WHO Working Group on Guidelines for IMCI. Integrated Management of Childhood Illness by outpatient health workers: technical basis and overview. Bull World Health Organ 1997; 75 (suppl 1):7-24. 4. Ministrio da Sade/Organizao Panamericana da Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. .Braslia, 2002 5. Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Melhorando a Sade das Crianas. AIDPI: o Enfoque Integrado. Srie HCTP/AIEPI. Washington- DC, 2000. 6. Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Promoo do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianas e Adolescentes. Srie HCTP/AIEPI. Washington-DC, 2000. 7. Paixo, Antnio Carvalho. A Criana com Doena Respiratria: Uma abordagem prtica em nvel de assistncia primria. PRONAP-SBP; Ciclo IV(n.1): p. 3-30. So Paulo, 2000.

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