4 COPA UNIO DE FUTSAL

EQUIPE: ENDEREO: E-MAIL: REPRESENTANTE: REPRESENTANTE: MODALIDADE: FUTSAL TELEFONES: TELEFONES: CATEGORIA: SEXO: CIDADE:

NOME DO ATLETA 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ATLETAS 1 2 3 4

DATA DE NASCIMENTO

NMERO DO REGISTRO/ RG

10

11

12

DECLARO SER CONHECEDOR DO REGULAMENTO GERAL DA COPA UNIO E SUAS MEDIDAS DISCIPLINARES AUTOMTICAS. ASSIM, SUBMETO-ME SEM RESERVA ALGUMA A TODAS AS CONSEQUNCIAS DOS REFERIDOS ATOS, ACATANDO E RESPEITANDO AS DECISES DO ALUDIDO REGULAMENTO, BEM COMO, RESPONSABILIZANDO-ME PELA FIDEDIGNIDADE DAS INFORMAES E DADOS CONTIDOS NESTA FICHA E PELAS ATITUDES DESTA COMISSO TCNICA E ATLETAS. _____________________________________________________ Responsvel pela Equipe
RECEBIDO POR: _____________________________________________ EM: ______/______/_________