Governo do Estado do Acre

Secretaria de Estado de Planejamento

Diretoria de Modernizao Administrativa
Diviso de incluso Digital

1 via Telecentro

Termo de Autorizao de Menor (12 a 16 Anos)

De acordo com a portaria n012/99

Eu
__________________________________________________________,
portador
do
RG
____________________, CPF___________________________, residente e domiciliado
______________________________________________________,
n_______________
Bairro
_______________________________, Cidade _________________, Estado ______________
Telefone ______________________ Celular ____________________ outro meio de contato
____________________________________________________.
DECLARO
SER
RESPONSVEL
LEGAL
DO
MENOR_________________________________________________________________, PORTADOR
DO RG ________________________, DATA DE NASCIMENTO _____/_____/_____, NOME DA
ME_____________________________________________________________________________,
EMAIL ________________________________________________ e AUTORIZO a permanncia
desacompanhada (o) nas dependncias do Telecentro ______________________________, para o
acesso internet, atividades de Open office e jogos eletrnicos educativos oferecidos, nos seguintes
horrios livres e dias descritos abaixo:
Horrios:
( ) Manh

( ) Tarde

( ) Noite

A partir das: ___________e no horrio mximo de permanncia at:_______________. Respeitado os

horrios disponveis pelo Telecentro.
Dias permitidos:
( ) Segunda Feira ( ) Tera-feira ( ) Quarta-feira ( ) Quinta-feira ( ) Sexta-feira ( ) Sbado
( ) Todos os dias em que o Telecentro estiver disponvel.
Ainda, sob exigncia legal, informo que o menor acima referido estuda no estabelecimento de ensino
________________________________________________________ no perodo das _________ horas
s ______ horas NO PODENDO o mesmo utilizar os equipamentos e servios oferecidos no
Telecentro ___________________________ durante este perodo, salvo em perodo de recesso
escolar comunicado pelo responsvel atravs da declarao escolar.
Declaro que eu tenho cincias sobre as Regras de Uso dos Telecentros e que a permanncia do menor
para o acesso a Internet, Jogos Educativos e outras atividades oferecidas pelo Telecentro na faixa etria
indicada para o menor implica em meu pleno aceite e responsabilidade das condies informadas
referentes ao Termo de Uso do Telecentro que ser anexada a pasta onde se encontra esta Autorizao
sendo arquivada pelo estabelecimento, me responsabilizando por qualquer atitude ou dando causado
pelo menor referida.
______________________________, ______ de __________________ de _____________

Assinatura do Responsvel

Assinatura do Monitor Responsvel do Telecentro

comunidade.digital@ac.gov.br (68) 3215-2550/3215-2549

Governo do Estado do Acre

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Diretoria de Modernizao Administrativa
Diviso de incluso Digital

2 via do responsvel

Termo de Autorizao de Menor (12 a 16 Anos)

De acordo com a portaria n012/99

Eu
__________________________________________________________,
portador
do
RG
____________________, CPF___________________________, residente e domiciliado
______________________________________________________,
n_______________
Bairro
_______________________________, Cidade _________________, Estado ______________
Telefone ______________________ Celular ____________________ outro meio de contato
____________________________________________________.
DECLARO
SER
RESPONSVEL
LEGAL
DO
MENOR_________________________________________________________________, PORTADOR
DO RG ________________________, DATA DE NASCIMENTO _____/_____/_____, NOME DA
ME_____________________________________________________________________________,
EMAIL ________________________________________________ e AUTORIZO a permanncia
desacompanhada (o) nas dependncias do Telecentro ______________________________, para o
acesso internet, atividades de Open office e jogos eletrnicos educativos oferecidos, nos seguintes
horrios livres e dias descritos abaixo:
Horrios:
( ) Manh

( ) Tarde

( ) Noite

A partir das: ___________e no horrio mximo de permanncia at:_______________. Respeitado os

horrios disponveis pelo Telecentro.
Dias permitidos:
( ) Segunda Feira ( ) Tera-feira ( ) Quarta-feira ( ) Quinta-feira ( ) Sexta-feira ( ) Sbado
( ) Todos os dias em que o Telecentro estiver disponvel.
Ainda, sob exigncia legal, informo que o menor acima referido estuda no estabelecimento de ensino
________________________________________________________ no perodo das _________ horas
s ______ horas NO PODENDO o mesmo utilizar os equipamentos e servios oferecidos no
Telecentro ___________________________ durante este perodo, salvo em perodo de recesso
escolar comunicado pelo responsvel atravs da declarao escolar.
Declaro que eu tenho cincias sobre as Regras de Uso dos Telecentros e que a permanncia do menor
para o acesso a Internet, Jogos Educativos e outras atividades oferecidas pelo Telecentro na faixa etria
indicada para o menor implica em meu pleno aceite e responsabilidade das condies informadas
referentes ao Termo de Uso do Telecentro que ser anexada a pasta onde se encontra esta Autorizao
sendo arquivada pelo estabelecimento, me responsabilizando por qualquer atitude ou dando causado
pelo menor referida.
______________________________, ______ de __________________ de _____________

Assinatura do Responsvel

Assinatura do Monitor Responsvel do Telecentro

comunidade.digital@ac.gov.br (68) 3215-2550/3215-2549