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Antnio, Patrcia
A PSICOLOGIA E A DOENA CRNICA: INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES
MELLITUS
Psicologia, Sade e Doenas, vol. 11, nm. 1, 2010, pp. 15-27
Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade
Lisboa, Portugal
Como citar este artigo Nmero completo Mais informaes do artigo Site da revista
Psicologia, Sade e Doenas
ISSN (Verso impressa): 1645-0086
spps@clix.pt
Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade
Portugal
www.redalyc.org
Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto
APSICOLOGIAEADOENACRNICA:
INTERVENO EMGRUPO NADIABETES MELLITUS
Patrcia Antnio
Unidade de Alcoologia, DRLVT, IDT, I.P.
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RESUMO: Este artigo apresenta uma reviso da literatura sobre a interveno
multidisciplinar em grupo na diabetes mellitus, mais concretamente na diabetes tipo 2
em contexto de cuidados de sade primrios. A psicologia da sade desempenha um
papel importante na compreenso das consequncias psicolgicas da diabetes e dos
factores psicolgicos envolvidos no autocuidado efectivo da doena. O crescente
reconhecimento da importncia do trabalho em equipas de sade multidisciplinares para
a educao do paciente diabtico tem promovido o desenvolvimento de inmeros
projectos de interveno psicolgica e programas educativos, individuais ou em grupo,
na rea dos cuidados de sade primrios e secundrios. As intervenes em grupo trazem
benefcios ao nvel da sade fsica e mental, do desenvolvimento pessoal, da promoo
de aptides relacionais e do treino de competncias que promovem uma maior adeso
ao tratamento, ao mesmo tempo que do resposta a um maior nmero de pedidos,
optimizando os recursos tcnicos das instituies.
Palavras-chave: Cuidados de sade primrios, Diabetes mellitus, Interveno
multidisciplinar em grupo.
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PSYCHOLOGYAND CHRONIC ILLNESS:
GROUP INTERVENTION IN DIABETES MELLITUS
ABSTRACT: This paper outlines the role of multidisciplinary group interventions in the
treatment of diabetes mellitus, focusing on type-2 diabetes in primary health care
treatment programs. Health psychology has an important role in understanding the
psychological consequences of diabetes, and the psychological factors related to self-care
disease circumstances. The increasing recognition of the importance of working in
multidisciplinary teams when educating diabetic patients has contributed to the
development of several psychological intervention projects (group or individual), as
well as a number of educational programs, in primary and secondary health care settings.
Group interventions have shown to provide benefits associated with physical and mental
health, personal development and growth of relational skills, as well as treatment
adherence and response to a higher number of cases.
Keywords: Diabetes mellitus, Multidisciplinary group intervention, Primary health
care.
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Recebido em 25 de Marco de 2008/ Aceite em 3 de Maio de 2009
A diabetes, tambm conhecida por diabetes mellitus, um grave e crescente
problema de sade pblica, com inmeras complicaes, quer individuais, quer co-
munitrias. A populao que sofre deste problema tem vindo a crescer em nmero
PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2010, 11 (1), 15-27
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mundialmente, facto que tem sido explicado em parte devido ao envelhecimento e
crescimento da populao, assim como obesidade, dietas pouco saudveis e a esti-
los de vida sedentrios, factores associados ao incremento da urbanizao e indus-
trializao (Medina, 2007; Silva, 2006).
Ainda que no contagiosas e no relacionadas com estigmas sociais particu-
lares, as complicaes crnicas da diabetes (e.g. complicaes cardiovasculares
e/ou neurolgicas) podem conduzir a uma degradao progressiva e irrepar-
vel do corpo e a uma gradual perda de dignidade do doente. No existe pratica-
mente nenhum rgo ou sistema orgnico que no possa ser afectado por esta
doena (Silva, 2006).
A preveno deve ser realizada nos diferentes nveis de cuidados de sade,
mediante a identificao dos indivduos em risco preveno primria, identifi-
cao de casos no diagnosticados preveno secundria e pelo tratamento dos
indivduos j afectados pela doena, com o objectivo de prevenir complicaes
agudas e crnicas preveno terciria (Medina, 2007; Silva, 2006; Trindade &
Teixeira, 2000). Um maior nvel de conhecimento sobre a doena e as suas com-
plicaes est relacionado com uma melhoria da qualidade de vida, com a reduo
do nmero de crises de hipoglicemia, com o menor nmero de intervenes hos-
pitalares, com o melhor controlo metablico e com uma maior aceitao da doena.
Os estudos na rea alertam para o facto do tratamento cuidado e disciplinado per-
mitir prevenir e retardar as complicaes agudas e crnicas da doena (Maia &
Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Medina, 2007; Pitts & Phillips, 1998;
Silva 2006; Torres, Hortale, & Schall, 2003). Neste sentido, a educao parte im-
prescindvel do tratamento do paciente, associado ao controlo metablico ade-
quado, prtica regular de exerccio fsico e a uma dieta alimentar equilibrada.
Para isso, um envolvimento harmonioso entre pacientes, famlia e profissionais de
sade na procura de atingir o equilbrio biolgico, psquico e social do indivduo,
revela-se um ingrediente fundamental.
Neste trabalho, procura-se fazer o enquadramento da interveno psicolgica ao
nvel das doenas crnicas como o caso da diabetes, que podem causar importan-
tes restries fsicas, emocionais e sociais, modificando profundamente a vida das
pessoas portadoras em vrias dimenses. O crescente reconhecimento da importn-
cia do trabalho em equipas de sade multidisciplinares para a educao do paciente
diabtico tem promovido o desenvolvimento de inmeros projectos de interveno
psicolgica e programas educativos, individuais ou em grupo, na rea dos cuidados
de sade primrios e secundrios (e.g. Gallego, 2001; Heleno &Antnia, 2004; Maia
&Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Torres, et al., 2003; Trin-
dade & Teixeira, 2000).
No mbito do estgio complementar da Carreira dos Tcnicos Superiores
de Sade ramo de Psicologia Clnica, realizado no Centro de Sade de Alvalade
(CSA), em Lisboa, foi desenvolvido um projecto em equipa multidisciplinar de
interveno em grupo (psiclogo, nutricionista e fisiologista do exerccio), que
fosse ao encontro das necessidades dos utentes (grupo-alvo) e complementar aos
16
PATRCIAANTNIO
objectivos da Consulta de Vigilncia da Diabetes j existente, a cargo de um m-
dico de famlia e da equipa de enfermagem, onde feita a monitorizao da
doena e aconselhamento ao doente. Esta proposta teve como objectivos gerais
a melhoria das condies de vida e adaptao doena e no a cura, uma vez
que como j referido a diabetes mellitus uma doena crnica incurvel at ao
momento.
Uma das componentes desta proposta possibilitar o conhecimento objectivo
e cientfico sobre a diabetes e o processo de tratamento, privilegiando o recurso a
metodologias activas/reflexivas e dinmicas de grupo na abordagem dos temas (e.g.
chuva de ideias, fotolinguagem, role-playing, uso de metforas). Apreocupao base
a de implicar activamente os utentes nas experincias do grupo, criando espao
para surgir naturalmente o que cada um conhece ou desconhece sobre a problemtica
e problemas relacionados. De modo a aprofundar os temas, foi igualmente pensado
um conjunto de materiais informativos complementar aos contedos a trabalhar nas
sesses (e.g. o controlo do peso no mundo moderno; a rotulagem; as principais bar-
reiras no controlo da diabetes).
Ao longo do programa, com a durao de 2 meses em formato de sesses
semanais, pedido pessoa que se envolva totalmente no seu tratamento e que
se assuma como um agente activo (e.g. automonitorizao semanal da activi-
dade fsica e do comportamento alimentar; aumento do controlo metablico e vi-
gilncia peridica; estabelecimento de objectivos de mudana concretos e
realistas; aprender respostas e estratgias de mudana no seio do grupo; substi-
tuio de padres de comportamentos sedentrios/disruptivos por padres de
comportamento saudveis e respostas mais apropriadas; descoberta de pontos
de vista, dificuldades e sentimentos em comum; autonomia; aumento da auto-es-
tima). O objectivo ltimo ser fornecer aos utentes diabticos os meios e as fer-
ramentas necessrias a uma gesto autnoma da sua doena enquanto um
continum na sua vida e no apenas em termos de sucesso ou insucesso, formato
caracterstico de uma interveno mais focalizada no sintoma (Basco, 1998, ci-
tado por Silva, 2006). Este trabalho implica um contacto intensivo entre o utente,
a instituio de sade e a equipa teraputica, em horrio pr-determinado e re-
gular ao longo do trajecto do programa, de forma a promover a manuteno das
relaes interpessoais, a identificao de factores e situaes de risco e o de-
senvolvimento de estratgias de controlo dos impulsos e comportamentos de
risco face doena. A nfase colocada no treino do auto-controlo, auto-res-
ponsabilizao e capacidade de escolha. importante compreender os determi-
nantes que levam aos comportamentos de risco e utilizar essas informaes para
aumentar a efectividade do tratamento e os benefcios da auto-monitorizao
(Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Silva et al., 2003; Silva, Pais-
Ribeiro, & Cardoso, 2004; Silva, 2006). Certas situaes podem representar um
menor ou maior risco, no entanto, a relevncia no est tanto na situao em si
mesma, mas nas reaces cognitivas, afectivas e comportamentais do indivduo
enquanto interage com essas situaes. Por outro lado, o desequilbrio entre o
17 INTERVENO EM GRUPO NADIABETES MELLITUS
dever e o prazer potenciador de dificuldades na gesto da doena porque
promove sentimentos de privao e insatisfao que so muitas vezes usados
para justificar os comportamentos de risco (e.g. s hoje porque o meu ani-
versrio; Eu devia a mim mesmo um doce depois de um dia stressante de
trabalho) e para justificar a necessidade de gratificao imediata. Neste sen-
tido, os objectivos fundamentais do programa focalizam-se em trs dimenses
principais: ao nvel do auto-conhecimento de si prprio e do problema, ao nvel
das estratgias de coping (ter ou no ter respostas/estratgias para lidar com si-
tuaes de risco) e ao nvel da mudana do estilo de vida (o desafio de uma
nova relao consigo, com os outros e com o meio que o rodeia).
O programa de interveno em grupo proposto tambm se inspira no referen-
cial terico dos grupos e seu manejo teraputico. O grupo um local de encontro em
que inevitavelmente se geram profundas trocas afectivas entre todos (Guerra & Lima,
2005; Kernberg, & Chazan, 1992; Torres, et al., 2003; Yalom, 1995; Zimerman,
1993). Uma sesso de grupo sempre um desafio nossa capacidade emptica de
compreender, interpretar, metabolizar e transformar ansiedades e comunicaes pa-
radoxais que ocorrem no aqui e agora da dinmica grupal. Assim, fundamental o re-
curso constante aos modelos e referenciais tericos subjacentes prtica clnica
individual, assim como ao gosto de trabalhar em grupo (Kernberg & Chazan, 1992;
S, 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993).
O falar em grupo sobre a diabetes permite a troca entre iguais de dvidas, an-
siedades, fantasias e inseguranas, o que favorece o sentimento de no se estar sozi-
nho e assim aprender a lidar e a conviver melhor com a doena (Maia & Arajo,
2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Como j refe-
rido, as sesses, conduzidas por um tcnico (o psiclogo) da equipa multidisciplinar,
so baseadas numa perspectiva no directiva procurando modelar a confiana, res-
peito e preocupao pelos outros. Cada sesso estruturada e tem a durao de 60 mi-
nutos. No perodo inicial feita uma exposio de informao pelo tcnico da rea,
que seguido por perodos de discusso em grupo do tema apresentado, com o re-
curso a tcnicas/ferramentas de orientao cognitivo-comportamental (e.g. folhas de
registo, dirio alimentar), tcnicas de dinmica de grupos (e.g. fotolinguagem, linha
do risco, chuva de ideias), partilha de sentimentos e histrias pessoais e recurso a
meios audiovisuais.
DEFINIO E CLASSIFICAOACTUAL
DADIABETES MELLITUS
A diabetes, tambm conhecida por diabetes mellitus, uma doena crnica
grave conhecida h pelo menos 3500 anos, cuja caracterstica principal a hi-
perglicemia (aumento da glicose no sangue), acompanhada de alteraes do me-
tabolismo dos lpidos e protenas e um conjunto de complicaes neurolgicas,
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PATRCIAANTNIO
micro e macrovasculares relacionadas, cuja preveno passa por um diagnstico
e tratamento precoces. Na base destas alteraes esto anomalias na secreo
pancretica de insulina, na sua aco ou ambas (Gallego, 2001; Hines, 2003; Mar-
celino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Medina, 2007 Taylor, 1995; Pitts & Phil-
lips, 1998;). Os principais sintomas do diabtico so: sede excessiva (polidipsia),
poliria, polifagia, perda de peso, fadiga, formigueiros, dormncias e viso ene-
voada (Gallego, 2001; Hines, 2003; Leite, 2005; Medina, 2007). Como doena
crnica que , precisa de cuidados mdicos continuados e de educao terapu-
tica do doente de modo a prevenir complicaes agudas e a diminuir o risco de
complicaes tardias (Gallego, 2001; Leite, 2005; Medina, 2007; Silva, 2006).
importante motivar o doente para adquirir conhecimentos e desenvolver habili-
dades para mudanas de hbitos, com o objectivo geral do bom controlo meta-
blico e melhor qualidade de vida. O arsenal teraputico hoje existente e uma
cuidada educao do paciente, permitem aos diabticos aprender a viver com a
sua doena, a ter um quotidiano compatvel com uma boa qualidade de vida e a
exercer uma profisso, seja ela qual for (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina,
2007; Silva, 2006).
Actualmente na prtica clnica adopta-se a nomenclatura diabetes mellitus
tipo 1 e tipo 2 para classificar a diabetes, nas duas formas mais frequentes da
doena (Gallego, 2001; Hines, 2003; Medina, 2007; Silva, 2006). Esta classifica-
o indica que as perturbaes agrupadas sob o termo diabetes diferem na pato-
gnese, histria natural, resposta teraputica e preveno. A diabetes tipo 1
(antigamente chamada diabetes juvenil ou insulinodependente) surge geralmente
na infncia e adolescncia e resulta da destruio das clulas pancreticas produ-
toras de insulina (as clulas beta), o que implica deficincia absoluta de insulina;
uma doena auto-imune (Maia & Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005;
Medina, 2007). Adiabetes tipo 2 (antigamente chamada diabetes do adulto ou no
insulinodependente) resulta de uma anomalia progressiva da secreo de insulina
associada a um estado de resistncia insulina, com a perda progressiva da fun-
o das clulas beta; uma doena relacionada sobretudo com os estilos de vida
moderna, caracterizados por ingesto exagerada de calorias e vida sedentria (Gal-
lego, 2001; Hines, 2003, Medina, 2007). A ttulo informativo, a obesidade o
principal factor de risco para a diabetes tipo 2 (Medina, 2007). Em indivduos com
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, deve existir o cuidado em manter um
peso correcto, cumprir uma alimentao saudvel e praticar actividade fsica re-
gular (e.g. andar a p todos os dias 30 minutos em terreno plano cerca de 3 kms)
(Marcelino & Carvalho, 2005; Medina 2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006).
Existem ainda outros tipos especficos de diabetes devido a outras causas (e.g.
anomalias genticas, doenas do pncreas excrino, aco de frmacos ou agen-
tes qumicos) e a diabetes mellitus gestacional, diagnosticada durante a gravidez.
A diabetes tipo 1 cerca de 10% da diabetes tipo 2. A maior parte dos diabticos
diagnosticados so do tipo 2, o que significa que em 100 doentes, 90 podem ser
do tipo 2 (Medina, 2007).
19 INTERVENO EM GRUPO NADIABETES MELLITUS
Dimenso do problema a nvel mundial
A diabetes afecta cerca de 2% da populao mundial, prevendo-se que ultra-
passe os 3% na prxima dcada (Surgenor et al., 2000, citados por Silva, 2006). Em
1995, os pases em que existia maior nmero de pessoas com diabetes, prevendo-se
que em 2025 ainda o sejam, eram a ndia (19 milhes), a China (16 milhes) e os
EUA(14 milhes) (Silva, 2006). Em 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
estimava que o nmero de pessoas com diabetes no mundo atingisse os 177 milhes
e adiantava que, a manter-se a tendncia em relao estrutura etria da populao,
em 2025 a maioria das pessoas com a doena nos pases desenvolvidos ter 65 ou
mais anos de idade, enquanto nos pases em desenvolvimento se situar na faixa et-
ria entre os 45 e os 64 anos. Esta estimativa significa que cerca de 170 milhes de mu-
lheres e homens que vivem em partes do mundo em desenvolvimento, em menos de
trinta anos, estaro a sofrer de diabetes em anos que deveriam ser os mais produti-
vos da sua vida. A OMS considera ainda que, no mundo, o nmero de mortes rela-
cionado com a diabetes de, aproximadamente, 4 milhes de pessoas por ano, sendo
provvel que este nmero de mortes se encontre subestimado (Silva, et al., 2004).
Na Europa, a prevalncia da diabetes em 2003 era de 7,8%, o que correspondia a 48
milhes de pessoas diagnosticadas (Medina, 2007).
Dimenso do problema em Portugal
A diabetes constitui uma das principais causas de morte em Portugal e uma
doena, que quando mal gerida, parece provocar ainda mais sequelas. Portugal tem
desde 1992 um programa de sade para este problema o DiabCare, baseado na De-
clarao de St. Vincent, que garantia uma avaliao contnua da qualidade dos cui-
dados prestados. Em 1997 foi introduzido o Guia do Diabtico, que passa a promover
o papel activo do cidado portador da doena no autocuidado (Gallego, 2001). Se-
gundo a estimativa da International Diabetes Federation (IDF), calcula-se que no
pas existam entre 500 a 800 mil diabticos (clculos que incluem apenas a popula-
o entre os 20 e os 79 anos) e estima-se que este nmero continue a aumentar dras-
ticamente. O Inqurito Nacional de Sade publicado em 1998 refere uma prevalncia
estimada entre 3% e 5% da populao e o 4 Inqurito Nacional de Sade do Insti-
tuto Ricardo Jorge e do Instituto Nacional de Estatstica refere que a diabetes afecta
6,5% da populao residente no continente. Nos Aores a taxa sobe para 6,7% e na
Madeira desce para 4,6%. A prevalncia aumentou 2% em sete anos. Isto significa
que, em mdia, em cada 100 portugueses 5 sero diabticos. Amaioria dos indivduos
diagnosticados atinge ou ultrapassa a dcada dos 60 anos. As mulheres so as mais
afectadas e, semelhana do que acontece nos outros pases, a doena aumenta a sua
prevalncia com a idade (Gallego, 2001; Medina, 2007; Silva, Pais-Ribeiro & Car-
doso, 2004; Silva, 2006). Quando o diagnstico feito por volta dos 40 anos, bastante
comum na diabetes tipo 2, o doente ter de fazer a gesto da doena durante cerca de
20 ou 30 anos.
20
PATRCIAANTNIO
O TRATAMENTO DADIABETES
A mudana de comportamentos relacionados com a sade geralmente um pro-
cesso difcil e complexo, que implica que o sujeito tome a deciso de mudar, faa uma
mudana efectiva de comportamento e mantenha este novo comportamento a longo
prazo (Prochaska & DiClemente, 1982; Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trin-
dade &Teixeira, 2000). Estes objectivos no so geralmente conseguidos em interven-
es exclusivamente baseadas no modelo biomdico, uma vez que a relao entre doena
crnica e comportamento dupla. Ou seja, para alm da importncia da adopo de
comportamentos preventivos para evitar o aparecimento da doena, quando o indivduo
portador da doena, tambm o comportamento continua a ser relevante, designada-
mente na preveno de complicaes e evolues desfavorveis, na adeso aos trata-
mentos e s actividades de auto-cuidados necessrias para o seu controlo e que
contribuem, em ltima anlise, para a melhoria da qualidade de vida (Heleno &Ant-
nia, 2004; Guerra &Lima, 2005; Silva, 2006; Maia &Arajo, 2002; Trindade &Teixeira,
2000). Este facto, chama a ateno para a importncia das variveis psicolgicas (e.g.
emoes, sentimentos, crenas, representaes, interaces) implicadas nos processos de
sade e de doena, quer ao nvel dos cuidados de sade primrios, quer nos cuidados di-
ferenciados (Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000).
Como j referido, o tratamento da diabetes extremamente exigente, complexo
e implica grande responsabilidade por parte do doente, durante toda a vida a partir do
momento do diagnstico. Requer um cuidadoso equilbrio entre alimentao, exer-
ccio fsico e injeces de insulina e/ou anti-diabticos orais, assim como uma fre-
quente auto-monitorizao do nvel de glicose no sangue, auto-cuidados que variam
com o tipo de diabetes e de doente para doente. Por outro lado, requer ajustamentos
psicolgicos, sociais e at mesmo laborais (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina,
2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006; Taylor, 1995).
Uma abordagem educativa dever acontecer de forma integrada entre os pro-
fissionais de sade, pois o enfoque exclusivo nos processos cognitivos no por si
s suficiente para atingir a totalidade dos problemas vivenciados pelo paciente dia-
btico. preciso abordar, para alm dos aspectos relacionados com uma alimentao
cuidada e a prtica regular do exerccio fsico, tambm os factores emocionais e a sua
influncia na adeso ao tratamento (Guerra & Lima, 2005; Heleno &Antnia, 2004;
Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Nesta
perspectiva, o trabalho estruturado em equipas multidisciplinares formadas por m-
dicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais, fisiologistas do
exerccio, revelam-se fundamentais para o desenvolvimento de programas de edu-
cao e promoo da sade dos pacientes e familiares.
Como no existem duas pessoas iguais, o plano de tratamento para cada doente
necessariamente individualizado, embora possam distinguir-se algumas regras ge-
rais no tratamento dos diferentes tipos de diabetes. Por exemplo, no mbito da inter-
veno psicolgica, assumem particular importncia a caracterizao da experincia
21 INTERVENO EM GRUPO NADIABETES MELLITUS
de doena (discurso, percepes, significados), a influncia das percepes de doena
sobre os estados emocionais associados e sobre os comportamentos de adeso e de
procura de cuidados, bem como as relaes entre as estratgias de confronto, o con-
trolo dos sintomas, a evoluo da doena e a preveno das recadas (Marcelino &
Carvalho, 2005; Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000).
Aps o diagnstico, frequente ocorrer uma srie de crises pessoais. Num pri-
meiro momento, muitos doentes experimentam sintomas de depresso e de ansie-
dade, angstia, stress, isolamento social, raiva, apreenso, irritabilidade, frustrao e
pessimismo em relao ao futuro (Marcelino & Carvalho, 2005; Pitts & Phillips,
1998; Silva, 2006). Num segundo momento, so frequentes as reaces de negao,
de catastrofizao da situao ou nfase nos piores aspectos da doena. Ao longo do
desenrolar da progresso da doena parecem predominar reaces de medo relacio-
nado com as crises de hipo ou hiperglicemia ou com as sequelas crnicas (Marcelino
& Carvalho, 2005; Pitts & Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Casalenuovo, 2002, Ja-
cobson, 1996, 2002, citados por Silva, 2006). Neste sentido, o psiclogo pode de-
sempenhar um papel importante na equipa de sade, trabalhando com o doente os
processos psicolgicos associados s alteraes do seu estado de sade, s crises pes-
soais e s mudanas de comportamentos de risco necessrias. Este apoio tcnico (e.g.
psicoterapia de apoio, entrevistas motivacionais de modificao de comportamen-
tos, aconselhamento psicolgico, interveno psicolgica em grupo, projectos de cui-
dados continuados), constitui um suporte adicional para a preveno de implicaes
agudas, para a educao e a promoo de estilos e comportamentos saudveis, a fim
de diminuir o risco de complicaes futuras da doena e promover uma melhor adap-
tao dos sujeitos diabticos doena (Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006;
Trindade & Teixeira, 2000).
A interveno psicolgica
Na assistncia sade tem sido dado progressivamente enfoque ao trabalho
multidisciplinar. No mbito da psicologia da sade tm vindo a desenvolver-se v-
rios modelos tericos (e.g. Modelo da Crena na Sade de Rosenstock, 1966; Teoria
da Aco Racional e do Comportamento Planeado de Ajzen e Fishbein, 1975, 1985;
Modelo Transterico de Prochaska e DiClemente, 1982; Teoria do Processo de Aco
na Sade de Schwarzen, 1992) para explicar os comportamentos relacionados com a
sade que mostram que a relao do sujeito com a sua sade complexa e mediada
por variveis muito diversas, entre as quais se destacam vrios atributos psicolgicos
(e.g. a percepo de controlo locus de controlo, o optimismo, a auto-eficcia), es-
tilos de confronto com o stress, estratgias de coping, crenas de sade, estados emo-
cionais, crenas e atitudes, normas subjectivas, apoio social, entre outras (Pitts &
Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000).
No caso especfico da diabetes mellitus, a abordagem psicolgica torna-se ne-
cessria, uma vez que a integridade biopsicossocial do paciente condio decisiva
para favorecer os cuidados com a doena, resultando em nveis maiores de qualidade
22
PATRCIAANTNIO
de vida (Silva et al., 2003; Silva, 2006). Vrios autores apontam para a necessidade
de considerar a influncia dos factores psicossociais na evoluo da diabetes, tanto
na abordagem individual como na grupal (e.g. Gallego, 2001; Heleno & Antnia,
2004; Maia &Arajo, 2002; Torres, Hortale & Schall, 2003; Marcelino & Carvalho,
2005; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000).
Como temos vindo a referir, uma abordagem educativa com nfase apenas nos
processos cognitivos revela-se insuficiente para atingir a totalidade dos problemas,
uma vez que os factores emocionais desempenham grande influncia na adeso ao
tratamento. (Guerra & Lima, 2005; Heleno &Antnia, 2004; Pitts & Phillips, 1998;
Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira,
2000). Neste sentido, a interveno psicolgica ao nvel da preveno primria, no-
meadamente ao nvel da promoo de estilos de vida saudvel, mas sobretudo ao
nvel da preveno secundria, intervindo na preveno e gesto dos efeitos da dia-
betes, constitui na actualidade um grande desafio para os psiclogos que trabalham
nos centros de sade e em unidades hospitalares distritais (Rogado &Teixeira, 1997;
Teixeira & Trindade, 2000)
No mbito da preveno primria, o psiclogo deve participar em delinear e
executar actividades de educao teraputica intersectoriais, levando em considera-
o os determinantes psicolgicos dos comportamentos de risco para a diabetes (e.g.
dieta alimentar rica em calorias, vida sedentria, baixa adeso prtica de exerccio
fsico regular) nas escolas e na comunidade em geral, em grupos de risco (e.g. ido-
sos e obesos) e em crianas e adolescentes familiares de diabticos. No mbito da
prestao de cuidados, deve realizar actividades que permitam o confronto e a adap-
tao diabetes, o aumento do controlo sobre a doena e a vigilncia peridica, a ade-
so do sujeito diabtico a programas de auto-cuidados. Estas tarefas implicam que o
psiclogo conhea bem as necessidades psicolgicas do doente diabtico que assiste
e reconhea que cada indivduo sempre nico e apresenta diferentes necessidades
em relao ao seu bem-estar psicolgico (Pitts & Phillips, 1998; Rogado &Teixeira,
1997; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000).
A interveno em grupo
O grupo ou pequeno grupo, composto por um nmero de participantes que pode
variar entre 5 a 25 membros, um contexto psicossocial rico de estmulos e poten-
cialidades, particularmente indicado para favorecer o desenvolvimento de alguns pro-
cessos psicolgicos, tais como o crescimento pessoal, o amadurecimento e a
aprendizagem (Santoni, 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Para Abduche Sil-
veira e colaboradores (1999, 2002, citados por Torres et al., 2003), aprender em grupo
significa fazer uma leitura crtica da realidade, em que cada resposta obtida se trans-
forma numa nova pergunta, permitindo assim aos participantes trocar e construir co-
nhecimentos, elaborar conceitos, redefinir ou anular normas, demarcando outros
espaos e construindo outras possibilidades de ser, de saber e saber fazer o processo
educativo.
23 INTERVENO EM GRUPO NADIABETES MELLITUS
Aformao do grupo, com regras especficas de funcionamento, que o caracte-
rizam como teraputico, possibilita um espao de mudana e transformao para
todos os seus participantes (Anzieu et al., 1978; Bion, 1975; Yalom, 1995; Zimerman,
1993). Neste sentido, a organizao clara do contexto grupal (e.g. dia, hora, local de
encontro, disposio da sala, normas de funcionamento) um requisito base para o
desenvolvimento deste sentimento de segurana, uma vez que transmite uma men-
sagem de limite, integrao e tranquilidade aos elementos do grupo. medida que o
grupo se constri e integra, ele prprio passa a ser um importante constituinte do en-
quadramento grupal e cumpre a importante funo de se comportar como um ade-
quado continente das necessidades e angstias de cada um e de todos. O sentimento
de reciprocidade leva a um aumento do sentimento de competncia, tanto ao nvel in-
dividual, quer ao nvel grupal enquanto unidade (Kernberg & Chazan, 1992; Zimer-
man, 1993).
Diferentes perspectivas tericas tm orientado e consolidado o estudo dos gru-
pos, no mbito dos fenmenos psquicos, relacionais e de conduta que comportam.
Entre as abordagens mais importantes destacam-se a Sociometria de Moreno, a Di-
nmica de Grupo de K. Lewin, a Abordagem No Directiva de Rogers, a Abordagem
Cognitivista e a Abordagem Psicanaltica (S, 2003). No contexto da assistncia em
cuidados de sade, vrios tm sido os programas de interveno em grupo descritos
na literatura para pacientes portadores de doenas crnicas, tendo como denomina-
dor comum perspectivas eclticas, combinando diferentes abordagens com o objec-
tivo de potenciar os seus efeitos positivos (Guerra & Lima, 2005).
Em pases como os EUA, Brasil ou o Canad, h muito que reconhecida a
importncia e a utilidade de grupos de apoio aos portadores de doenas crnicas,
como o caso da diabetes mellitus. Na Europa e em Portugal em particular, co-
mea tambm a afirmar-se a necessidade de desenvolver este tipo de intervenes,
que devem ter sempre como ponto de partida o levantamento de necessidades dos
doentes e/ou das instituies que necessitam de apoio. A interveno em grupo
neste contexto tende a trazer vantagens para as instituies e utentes ao nvel da
reduo de custos, quer em termos de recursos humanos e econmicos, quer em
termos da quantidade de tempo investido (Guerra & Lima, 2005; Silva 2006). A
ttulo de exemplo, nos EUA, Canad, Austrlia, Brasil e outros pases da Amrica
Latina, organizam-se com frequncia desde h vrios anos colnias educativas
(e.g. Diabetes Weekend), que ao permitir aliar lazer e cultura, proporcionam ao
diabtico a aquisio de conhecimentos, o aumento do controlo sobre a doena e
o aprender a conviver melhor com ela, atravs do trabalho em grupo supervisio-
nado por uma equipa multidisciplinar. Os resultados deste tipo de interveno so
reveladores de uma ampliao dos conhecimentos sobre as complicaes agudas
e crnicas decorrentes da diabetes, uma maior consciencializao da importncia
do controlo metablico, assim como uma melhoria da qualidade de vida dos indi-
vduos (Maia & Arajo, 2002).
Os grupos homogneos por diagnstico parecem assim funcionar como agen-
tes facilitadores do processo de mudana, na medida em que aproximam pessoas
24
PATRCIAANTNIO
que esto a vivenciar situaes vitais semelhantes e que partilham uma identidade
grupal. Este tipo de grupo de pares parece potenciar a emergncia de factores te-
raputicos para a mudana tais como a universalidade (e.g. Afinal estamos todos
no mesmo barco), a aprendizagem interpessoal, a coeso grupal, o altrusmo, a so-
lidariedade e a esperana (Kernberg & Chazan, 1992; Yalom, 1995; Zimerman,
1993). Os doentes tm a oportunidade de se sentirem valorizados ao apoiar e dar
sugestes a outros elementos do grupo e de se sentirem apoiados e aprender a lidar
melhor com os obstculos (Guerra & Lima, 2005; Marcelino & Carvalho, 2005;
Rogado & Teixeira, 1997; Brannon, et al., 1997, Osrio, 1986, citados por Silva,
2006). Por exemplo, Polonsky (1999, citado por Silva, 2006) baseado na sua ex-
perincia clnica, refere que um em cada trs diabticos sente que se encontra iso-
lado com a sua doena e que no existe ningum com quem possa conversar sobre
os sentimentos que tem em relao a esta. Outros autores tambm tm encontrado
as mesmas necessidades junto da populao diabtica e, tal como Polonsky, afir-
mam que mesmo no caso dos doentes que possuem bom apoio familiar, ainda que
importante, no suficiente, principalmente ao nvel da populao adolescente e
idosa (e.g. Cheng & Boey, 2000, Handson, Henggeler, & Burghen, 1987, citados
por Silva et al., 2003).
No mbito do trabalho das equipas de sade multidisciplinares para a educao
do paciente diabtico, os grupos de apoio e interveno psicoeducativa tm-se foca-
lizado, a par dos diversos aspectos psicolgicos envolvidos no tratamento, na m-
xima fundamental do tratamento: alimentao, medicao e actividade fsica. A
grande maioria das intervenes documentadas na literatura tem tido como objecti-
vos gerais a criao de um espao de partilha que facilite a troca de experincias e que
constitua uma fonte de apoio social especfica face diabetes, de forma a promover
um maior ajustamento psicolgico dos doentes e melhorar a adeso ao tratamento e
suas complicaes agudas e crnicas, levando os participantes a alcanar a manu-
teno dos autocuidados (e.g. Heleno & Antnia, 2004; Almeida & Oliveira, 2000,
Silva & Ribeiro, 2000 citados por Silva, 2006; Torres et al., 2003).
CONCLUSO
Ao considerar os diversos aspectos inerentes complexidade da diabetes mel-
litus, tais como as restries alimentares necessrias, o tratamento com medicamen-
tos, a alterao da funo de diversos rgos e segmentos do organismo, o impacto
pessoal, familiar e social da doena, os profissionais de sade tm sentido cada vez
mais a necessidade de desenvolver aces psico-educativas voltadas para os doentes
portadores, recorrendo para isso ao trabalho das equipas multidisciplinares numa
perspectiva de promoo da sade. Esta abordagem multidisciplinar do doente dia-
btico remete para uma viso holstica do processo sade-doena, reconhecendo a
complexidade do seu sistema psquico e somtico e a necessidade de informaes
25 INTERVENO EM GRUPO NADIABETES MELLITUS
complementares, por parte dos seus profissionais de sade, sobre o controlo, a pre-
veno e as complicaes futuras da doena.
No trabalho psicolgico a realizar, individualmente ou em grupo, o objectivo
principal a elaborao e aceitao da doena para conseguir uma melhor qualidade
de vida. Para muitos diabticos fundamental sentir que existe um espao em que
podem conversar com outros que se encontram na mesma situao, que partilham os
mesmos medos, preocupaes, problemas, ansiedades e dificuldades e aprender es-
tratgias para lidar com as situaes mais difceis com que se confrontam no seu quo-
tidiano.
Estimular a construo de conhecimentos por meio de uma perspectiva re-
lacional e interactiva em que os problemas e as solues so partilhados num am-
biente emptico, seguro e contentor, tem mostrado ser uma estratgia efectiva de
promoo da sade, ao mesmo tempo que d resposta a um maior nmero de pedi-
dos, optimizando os recursos tcnicos das instituies.
Em suma, na abordagem multidisciplinar ao doente diabtico no contexto
dos cuidados de sade primrios, a participao do psiclogo ter como finalidade l-
tima a promoo de uma maior aceitao pelo paciente da doena e do tratamento, a
modificao de hbitos e estilos de vida, a promoo do vnculo relacional com a
equipa de cuidados, o aumento da adeso aos autocuidados e o potenciar dos recur-
sos pessoais para enfrentar a doena. Este trabalho relacional supe tempo(s), conti-
nuidade, espaos diferenciados e flexveis e elos, vnculos, ligaes relaes
humanas.
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