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COMUNICACIONAL
ACOLHIMENTO COLETIVO: UM DESAFIO ...
3 2 2 COMUNICAO SADE EDUCAO v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009
Os usurios vo chegando Unidade de Sade. Mesmo com as explicaes dirias da equipe da no
necessidade de chegarem aps a abertura da Unidade, s sete horas da manh, para alguns difcil no
considerar o histrico de acesso aos servios por ordem de chegada. Sentamos em roda na sala de
reunies da unidade, todos os trabalhadores da equipe (mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e
agentes comunitrios de sade) e usurios. Os olhares e expectativas se cruzam.
Explicamos o funcionamento da Unidade Bsica de Sade (UBS) e conversamos um pouco sobre
algum problema considerado de sade pela equipe ou trazido pelos usurios naquele momento. No h
pautas. Discutimos desde o aumento da violncia no bairro ao controle da hipertenso, desde o
diabetes ao problema das fossas abertas que causam tantos transtornos a alguns moradores. A palavra
facultada para quem dela quiser fazer uso.
aberto um espao pblico para a negociao/conversao das necessidades de sade. Tentamos,
de todas as formas, transformar as tenses trazidas em entendimento. H, neste espao intercessor, a
necessidade de integrar o outro, equipe e profissionais. Nessa teia de comunicaes ocorrem os atos
comunicativos, que movimentam necessidades antes no vistas para a categoria de necessidades de
sade, que fazem ver para alm da demanda trazida.
Aps um debate que dura entre trinta e 45 minutos, dependendo da quantidade e participao dos
usurios, a abordagem passa ento a ser individual, ali mesmo naquela sala. Cada profissional acolhe
uma pessoa por vez. A equipe toda vai lidando com estes casos e aprendendo a cada dia, pois com as
conversaes abertas, um profissional tira dvidas e prope resposta junto a outro, profissional ou
usurio. Os mais variados problemas so conversados, as mais variadas intervenes e as mais variadas
articulaes entre os trabalhos de cada profissional so propostas. Nem sempre a resposta ou o caminho
proposto para o andar a vida do usurio est previsto em protocolos. Encontramos a um desafio
instituinte, ver e agir para alm das normas, instituindo novas formas de cuidar.
Os casos considerados mais graves recebem ateno imediata na sala de observao da unidade (por
vezes, antes mesmo de iniciar o dilogo), onde esto presentes recursos para atendimento de
emergncia.
Os casos considerados agudos so aqueles que passaro por uma consulta mdica ou de
enfermagem naquele mesmo turno, pois sem uma ateno em 24 horas podem se tornar mais graves.
Orientaes so dadas para as mais variadas dvidas e podem representar um resto do dia mais
tranquilo ou uma interveno imediata. garantido o espao para quem quiser uma conversa fora da
sala de reunies, em uma das salas da unidade.
As agendas da equipe, com suas ofertas estruturadas, so de livre acesso para qualquer de seus
profissionais. Cada usurio tem o incio de seu projeto teraputico singular no acolhimento, podendo ser
includo em qualquer das ofertas, sejam elas consultas dos profissionais de nvel superior, visitas
domiciliares, aes programticas. No decorrer de aproximadamente uma hora, com todos os profissionais
acolhendo, os usurios j esto com seus projetos iniciados ou em continuidade. Inicia-se, ento, o
atendimento, pelo mdico e enfermeira, de casos agudos e, posteriormente, dos casos agendados.
Segundo Tesser, Poli Neto e Campos (2007),
[...] quanto mais flexveis e versteis os profissionais quanto mais diversificadas e pouco
ritualizadas suas aes, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto
mais aberto e acessvel o servio a todos os tipos de demanda, maior a possibilidade de a
equipe imergir no mundo scio-cultural de sua rea de abrangncia, de trocar saberes
pessoais e profissionais, de realizar melhor o acolhimento e garantir o acesso.
Mdico, enfermeira e auxiliar, em conjunto com outra equipe de sade que divide a mesma
unidade, garantem o acolhimento individual aberto durante todo o dia. Porm sabido que,
culturalmente, a populao da rea adscrita busca, em sua maioria, o atendimento nas primeiras horas
da manh. H uma articulao entre a agenda dos profissionais no intuito de garantir, findo o
acolhimento coletivo: as consultas programadas, atuaes relativas a cada ncleo, reunies de equipe,
visitas domiciliares, educao em sade, distribudas na semana de trabalho das equipes. H tambm
certa flexibilidade dessa configurao para garantir aes conjuntas entre os ncleos profissionais.
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Estou aqui me reportando primeira capacitao que a gente fez sobre acolhimento.
Naquele momento, no Centro de Educao Permanente de Sade, o acolhimento era uma
ruptura, uma ruptura naquele chegar do usurio de sade que era aquela fila, chegar de
madrugada... esse novo sistema permitiu que as pessoas sassem da unidade de sade tendo
sofrido algum tipo de escuta [...]. Eu participei do acolhimento individual e do coletivo [...].
Num nvel do acolher a demanda do paciente, hoje os profissionais j se assenhoraram mais
do que seria o acolher. Mas outro nvel seria abraar essa famlia para fazer esse
acolhimento. Eu considero o acolhimento individual mais eficiente no sentido de acolher a
demanda do paciente. E considero o acolhimento coletivo, este que estou participando pela
primeira vez, mais eficiente no acolher como um todo [...]. Estou vendo de uma maneira boa,
eficiente, pois o acolhimento coletivo enxuga muito o acolhimento, d mais
resolutividade. (Auxiliar de enfermagem)
O acolhimento destina-se a garantir a universalidade com escuta qualificada de todos que chegam
unidade de sade. Que a necessidade defina a configurao das ofertas, e no o contrrio. Que a
responsabilizao com o usurio oriente o processo de trabalho, e no interesses outros, como os
corporativos. Garantir o acolhimento individual durante e aps a realizao do acolhimento coletivo
obedece a esse preceito, pois nem todos os problemas devem ser partilhados, independente dos
motivos. Alm desse papel, o acolhimento individual dentro do processo de trabalho da equipe tem a
perspectiva de vnculo com os usurios que buscam a unidade em outros horrios, ainda que a unidade
funcione somente em horrio comercial, em que pese isto dificultar o acesso da classe trabalhadora.
Com a dificuldade de acesso provocada pela limitao de fichas, os usurios, para tentar garantir o
atendimento, tinham de chegar fila muito cedo, sob o risco de no conseguirem ser um dos que
seriam atendidos. Poder ser ouvido com mais rapidez pelo fato de toda equipe acolher, e no ter mais
que chegar durante a madrugada Unidade, algo muito valorizado:
A gente ia, marcava ficha e ficava l at altas horas, s vezes a gente tinha que chegar at 5
horas da manh. De uns trs meses para c comeou esse negcio de acolhimento na sala [o
acolhimento coletivo], para mim, eu no tenho nada contra, no caso, a gente chega l, voc
pergunta o que que est acontecendo, devido ao problema a pessoa j logo atendida,
no espera at 12 horas [meio dia]. (Usuria)
Eu acho que aumenta a auto-estima [do usurio]. Existe aquela imagem de por que eu sou
pobre tenho que chegar s 5 da manh e ser atendido s 8... Agora eu chego s 8, sou
atendido e a depender do meu caso, 9 horas j estou em casa. Isso aumenta auto-estima,
mais qualidade de vida e ainda d tempo botar feijo no fogo! (Estudante de medicina)
A agilidade do acolhimento se d pelo fato de toda equipe fazer a escuta. Como todos sero
ouvidos de acordo com a sua necessidade, melhora o fluxo dos usurios. A sobrecarga da porta de
entrada logo pela manh, antes de responsabilidade somente da enfermeira, agora dividida com os
outros membros da equipe:
Outro fator nessa forma de acolhimento que a gente est compartilhando tambm um
pouco dessa carga. No s a enfermeira que est atendendo sozinha uma fila de quarenta.
Quando o acolhimento feito de forma individual, quando chega no vigsimo, o
enfermeiro, claro que est saturado e no atende o 21 como ele atendeu o primeiro.
Quando a gente v o acolhimento com muitas pessoas, a gente [equipe de sade] se olha e
sabe que vai dividir aquilo. (Enfermeira)
Voc chega fila do acolhimento e tem uma enfermeira que vai atender. Aquela enfermeira
quem vai decidir se voc vai para aquilo que voc quer consumir. O que esta populao
mais quer consumir? Culturalmente, a consulta mdica porque nosso modelo sempre foi
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centrado no mdico. Naquele espao a gente tem a oportunidade de dizer: agora o
acolhimento da equipe. Tira do mdico. Eu [o usurio] vou buscar o acolhimento. Essa
equipe de sade junto comigo que vai decidir o que resolve o problema [...]. Eu vejo mais
um trabalho de equipe, sai daquele negcio de passar s pela enfermeira. Pois o que pode
acontecer tambm a enfermeira ficar de malvada na histria, eu no fui ao mdico porque
a enfermeira no me mandou para o mdico. (Mdico)
A tentativa do acolhimento coletivo em transformar o modelo, retirar a centralidade das consultas
mdicas e ampliar as potencialidades dos profissionais que compem a equipe bem explorada por
Merhy et al. (2004), que enfatizam a mudana radical que o acolhimento provoca no processo de
trabalho de uma Unidade de Sade. A Equipe de Acolhimento passa a ser o centro das atividades no
atendimento aos usurios e os profissionais no mdicos passam a usar todo o seu arsenal tecnolgico,
o conhecimento para a assistncia, na escuta e soluo de problemas de sade, trazidos pela populao
usuria dos servios de sade da Unidade (Merhy et al., 2004, p.45).
A construo social do mdico como o detentor do conhecimento que ser transmitido para a cura
do usurio uma das barreiras a ser vencida para substituir o consumo das consultas por projetos
teraputicos cuidadores entre-disciplinares. O status social e econmico e o biologicismo da formao
em sade desigualam o dilogo e no o favorecem. A viso da sade enquanto mercadoria, e no como
um direito, refora ideologicamente a valorizao da especializao na sade (produto mais caro) e da
realizao de exames, muitas vezes desnecessrios (procedimentos mais caros), alm da medicalizao.
O dilogo no considerado teraputico, no possuidor de resolutividade. Isto perpassa toda a
formao em sade, e encontra-se bastante forte na formao mdica:
Se houvesse a agenda para consulta para todo mundo no haveria necessidade de
acolhimento coletivo. (Estudante de medicina)
Acho que em alguns momentos ele [acolhimento coletivo] teraputico, em outros
ele s um paliativo. Se todos os pacientes forem encaminhados para consultas no
haver tempo. (Estudante de medicina)
No gosto da Dra. Silvia por conta de eu ter pedido uns exames e ela perguntou se eu
achava que precisava. Ora, meu filho s gosta de peito [leite materno]. No gosta nem
de danone [iogurte]. A criana no pega [come] nada. Ela passou os exames amarrada.
E depois, se ele estava com alguma doena grave? (Usuria)
Trazer tona estas e outras concepes facilita o dilogo. Escutar um paciente, orient-lo quanto s
doenas autolimitadas, e agendar o retorno para ver sua resoluo, pode ter um carter teraputico e
vinculador maior que nossos atuais meios de investigao consigam capturar. A incluso do outro, sua
voz, a sensao de envolvimento no processo, a desterritorializao dos profissionais de sade para a
roda, circula, alm de conhecimento, poder, com reflexos na construo de autonomia. O acolhimento
coletivo se torna uma fuga da imagem ideologicamente construda do profissional de sade, sobretudo
de nvel superior, como detentor do conhecimento a ser transmitido em lugar de compartilhado:
Os mdicos antes s eram vistos no momento da consulta. Era um pop star [risos].
Entrava pelo fundo do posto saia pelo fundo do posto, s era visto no momento da
consulta. S isso [estar presente na roda do acolhimento] j um diferencial muito
grande para a populao. (Auxiliar de enfermagem)
[Os profissionais de sade] tratam a gente bem, perguntam o que a gente est
sentindo, falam com a gente com educao, se a gente est com uma dor vai logo ser
atendido, est bastante melhor. Antes era to ruim, a gente ficava esperando l fora,
esperando.... (Usuria)
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O espao do dilogo, sua compreenso como um lugar de trocas e entendimentos, por vezes no
percebido como tal. A escassez de espaos pblicos de negociao, a distncia do saber tcnico em
relao ao saber popular, as diferenas de classes, a valorizao de uma cultura em detrimento de outra,
a excluso social, so aspectos que, por vezes, no so superados e prejudicam o dilogo.
A resposta dada pela equipe garantir o espao de reterritorializao - o profissional, o usurio, a
sala - verbalmente, no acolhimento coletivo. Alm do fato de o acolhimento individual ficar aberto, pela
equipe, durante todo o horrio da unidade.
Preocupo-me com o nvel cultural das pessoas, que por vezes querem esse atendimento
diferenciado [individual, na sala] e no expressam na roda. (Estudante de medicina)
Muita gente se sente vontade, mas muita gente se sente acuado, com medo de falar
errado. Sabe como , gente de uma classe mais [...] mas no meu ponto de vista a gente tem
mais que falar. Tem tanta gente que formada e fala errado [...] Uns no gostam de falar
porque se sentem tmidos, tem medo. Mas a gente tem que falar mesmo o que sente.
(Usuria)
Quando h necessidade, ele [o usurio] grita, ele fala. a minoria que fica calado. Se no
tiver gostando ele abre a boca e diz. O pessoal aqui tem uma liberdade muito grande de
dizer o que pensa, muitas vezes, nem que machuque outra pessoa. (ACS)
Mas quando a gente fala que quem quiser falar em particular s se manifestar, isso
intimida tambm. O povo pode pensar que estou com coisa braba da pega [doena grave].
Ele prefere marcar uma consulta e esperar. (Auxiliar de enfermagem)
A populao reunida pode fazer perceber necessidades do coletivo, alm das novas vozes
integradas na produo do cuidado. Os novos projetos teraputicos nos fazem aprender com as novas
prticas de enfrentamento de desafios. Vm tona, alm de mais necessidades, vises, preconceitos e
concepes.
s vezes a pessoa vem s marcar uma consulta e a gente mesmo pode pegar a agenda da
enfermeira e fazer isso. Se a pessoa quer falar com o mdico, a gente fala com ela: espera um
pouquinho. E como t todo mundo junto [...] antigamente o mdico e enfermeira no
ficavam juntos com o usurio, todo mundo falando [...]. Mesmo se ele tiver com uma coisa
de mais sigilo, eles no contam e contam individualmente e vai ser atendido de acordo com
as necessidades dele. O mais rpido que der. A minha rea [regio de adscrio] est
gostando muito e eu espero que to cedo no mude. (ACS)
E a gente aprende um com o outro. Tem paciente que tem um problema que no quer dizer
para a gente, e a gente diz: diga mais ou menos como que , espere um pouquinho que eu
vou falar com o mdico. (ACS)
J t agindo mesmo como um mdico, j [Risos]. (ACS, aps a fala anterior)
A gente j sabe mais ou menos qual o caso que o mdico que atende, qual o caso que a
enfermeira. Quando no d para mim que eu j passo para ele. A gente se desenvolve
muito. (ACS)
Eles [os usurios] opinam sobre o que est acontecendo, se bom ou se ruim para eles
em relao unidade e a comunidade. Ali uma oportunidade maior, mesmo para aqueles
que tm vergonha de falar. (Estudante de medicina)
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No acolhimento coletivo, um problema da populao fica mais a olhos vistos. Se voc v
muitas adolescentes grvidas no acolhimento coletivo, voc vai trabalhar a educao sexual.
Essa acolhida ento no fica s a cargo do agente de sade, vai para toda a equipe.
(Estudante de medicina)
Necessidades em sade determinando o agir da equipe. Movimento e vida a serem defendidos na
construo de projetos teraputicos cuidadores, integradores, construindo autonomia. A busca de um
Sistema de Sade includente e de um processo de trabalho que traga tambm a realizao profissional
dos membros da equipe de sade.
Sntese provisria
O acolhimento coletivo como proposta de organizao do processo de trabalho da equipe de sade
se faz inovador, por ser um espao de integrao do outro, usurios e trabalhadores, alm dos saberes.
O dilogo horizontal com os usurios e a relevncia dada s suas opinies e desejos trazem unidade
um perfil de espao teraputico e cuidado integral sade, proporcionando, tambm, maior
aproximao do profissional ao modo de viver e sentir as necessidades trazidas ao espao pela
populao.
O maior desafio de se colocar em um espao pblico de negociao a sensao de segurana
perdida que ocorre na busca de um equilbrio metaestvel. A busca deste equilbrio, este desafio
instituinte, traz consigo novas formas de produzir e ser feliz no trabalho.
Mesmo considerando o vis da gratido no grupo focal de usurios, onde h quase unanimidade
quanto realizao do acolhimento coletivo, sente-se diminuio das tenses no dia-a-dia da unidade,
antes to frequentes, relacionadas, certamente, falta de conversaes.
A escuta coletiva realizada no formato estudado de acolhimento traz mais um lugar de identificao
de necessidades de sade. Defendemos que a necessidade de sade que deve definir/instituir as
ofertas de um servio. Instituir nem sempre substituir. H necessidades e negociaes que s surgem
na abordagem individual e mais privada que o acolhimento coletivo pode dar. Os acolhimentos coletivo
e individual tornam-se, ento, complementares na escuta qualificada de necessidades de sade.
O acolhimento coletivo requer unidades com bom espao fsico, o que nem sempre uma
realidade de nosso sistema de sade. Exige tambm profissionais que ampliem a dimenso cuidadora do
seu fazer e flexibilizem esse fazer de acordo com as necessidades de sade.
A formao hospitalocntrica e biologicista na sade no vem preparando profissionais com a
competncia de criar espaos pblicos de negociao, de trabalhar em equipe ou de reconhecer,
respeitar e integrar o outro. A defesa da vida e do Sistema nico de Sade passa por mudanas na
formao destes profissionais.
O acolhimento coletivo no uma triagem. Extrapola a classificao de riscos que determina a
sequncia de aes em prol da recuperao da sade. No uma sala de espera. um espao de
encontro onde o conhecimento circula e no somente transmitido dos sabidos para os ignorantes. No
uma pr-consulta. a integrao de trabalhadores e usurios para a construo de projetos
teraputicos individuais e coletivos considerando expectativas, referenciais tericos, desejos,
sentimentos e experincias.
Espaos como estes no so to comuns em nossas unidades de sade. Ainda h muito que
desconstruir/construir em nossos iderios para que seja permitido romper os empecilhos ao dilogo e
para que esta busca do equilbrio seja produtora de relaes mais solidrias e humanas. Compartilhar
isso com usurios e trabalhadores tem um valor imensurvel. Refletir sobre a nossa prtica traz mais
clareza e satisfao com o caminho que percorremos. Sistematizar e dividir esta experincia por meio
deste trabalho traz consigo a esperana de provocar entendimentos e mais reflexes sobre o fazer
cotidiano dos trabalhadores militantes, companheiros espalhados pelo Brasil.
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Colaboradores
Joo Batista Cavalcante Filho e Elisngela Maria da Silva Vasconcelos
responsabilizaram-se por todas as etapas da produo do artigo. Ricardo Burg Ceccim e
Luciano Bezerra Gomes responsabilizaram-se pela discusso e redao do artigo.
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ACOLHIMENTO COLETIVO: UM DESAFIO ...
3 2 8 COMUNICAO SADE EDUCAO v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009
CAVALCANTE FILHO, J.B. et al. Acogida colectiva: un desafio instituente de nuevas
formas de producir el cuidado. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31,
p.315-28, out./dez. 2009.
Ante el desafio de implementar una forma de acogida que integre el equipo de trabajadores
de salud y estos con los usuarios, un equipo de profesionales del programa de salud de la
familia propone la acogida colectiva; un espacio de encuentro entre trabajadores y usuarios,
teniendo por objeto las necesidades de los usuarios. En este espacio creativo el trabajo
vivo gana fuerza en su relacin con los actos normativos. Por medio de actos comunicantes
transforma tensiones en entendimientos. Hay la busca de un equilibrio meta-estable
donde el trabajo se re-configura delante de cada nuevo desafo, construyendo relaciones
ms solidarias y proporcionando aprendizaje de nuevas formas de produccin de cuidado.
Palabras clave: Acogida. Equipo interdisciplinario de Salud. Sistema nico de Salud.
Atencin primaria a la salud.
Recebido em 09/09/08. Aprovado em 17/03/09.