VALTER T.

MOTTA
Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes





















Nitrognio No-
Protico
Volume
15
233
NI TROGNI O NO-PROTI CO
frao ni t rogni o no-prot i co sri co fo r-
mada de t odos os compost os ni t r ogenados
exceto protenas. O rim exerce papel fundamental
na el i mi nao da mai ori a dest es compost os do
organi smo. A dosagem dest as subst nci as na r o -
t ina l aborat ori al faz part e do est udo do st at us
renal do paci ent e. O cat abol i smo de prot e nas e
ci dos nucl i cos resul t am na formao dos com-
post os ni t r ogenados no-proticos. Existem mais
de 15 compost os ni t rogenados no prot i cos na
pl asma; os pri nci pai s e suas ori gens bi oqu mi cas
al m das si t uaes em que so aval i ados est o
resumidos na tabela 10. 1.
Vr i os dest es pr odut os met abl i cos so se-
qenci al ment e deri vados do met abol i smo de pro-
t e nas t ant o endgenas ( t eci dos) como exgenas
(dieta).

Tabela 10.1. Metablitos nitrogenados na urina*
Met abl i t o Or i gem bi oqu mi ca Ut i l i dade cl ni ca da medi da
% de ni t r ogni o na
uri na
Ami noci dos Protenas endgenas e exgenas
Enfermi dade hept i ca; erros i nat os do
met abol i smo; desor dens t ubul ares
<1
Amni a Ami noci dos
Enfermidade heptica; enfermidade renal
(congnita ou adquirida), erros inatos do
met abol i smo
10- 20
Ur i a Amni a Enfermidade heptica, enfermidade renal 55- 90
Cr eat i ni na Cr eat i na Funo r enal 2- 3
ci do r i co Nucl eot di o s pur ni cos
Desordens da s nt ese pur ni ca, marca-
dor do t ur nover cel ul ar
1- 1, 5
*Est es compost os compr eendem ao r edor de 90% das subst nci as no- pr ot i cas na ur i na.

A
234 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

URI A
s ami noci dos proveni ent es do cat abol i smo
prot i co so desami nados com a produo de
amni a. Como est e compost o pot enci al ment e
txico, convertido em uria (NH
2
-CO-NH
2
) no
f gado associ ado ao CO
2
. A uria constitui 45% do
ni t rogni o no prot i co no sangue. Aps a s nt ese
hept i ca, a uri a t ransport ada pel o pl asma at os
ri ns, onde fi l t rada pel os gl omrul os. A uri a
excretada na urina, embora 40-70% sej a reabsor-
vi da por di fuso passi va pel os t bul os. Um quart o
da uria metabolizada no intestino para formar
amnia e CO
2
pel a ao da fl ora bact eri ana nor-
mal. Est a amni a reabsorvi da e l evada ao f gado
onde reconvert i da em uri a. O n vel de uri a no
pl asma afet ado pel a funo renal , cont edo
prot i co da di et a e t eor do cat abol i smo prot i co,
est ado de hi drat ao do paci ent e e presena de
sangrament o i nt est i n al. Apesar destas limitaes,
ent ret ant o, o n vel de uri a ai nda serve como um
ndi ce predi ct i vo da i nsufi ci nci a renal si nt om -
t ica e no est abel eci ment o de di agnst i co na di st in-
o ent r e vr i as causas de i nsuficincia renal.
HI PERUREMI A
Enfermi dades renai s com di ferent es t i pos de le-
ses (glomerular, tubular, intersticial ou vascular)
causam o aument o dos t eores de uri a pl asmt i ca.
O uso da uri a como i ndi cador da funo renal
l i mi t ada pel a vari edade nos resul t ados causados
por fat or es no-renai s. Teores aument ados de
uri a so de t rs t i pos: pr-renal , renal e ps-re-
nal .
Os si nai s e si nt omas da hi peruremi a i n -cluem
aci demi a, nusea e vmi t o, progredi ndo para o
t orpor e coma.
Uremi a pr-renal . um di st rbi o funci onal
resul t ant e da perfuso i nadequada dos ri ns e, por-
tanto, filtrao glomerular diminuda em presena
de funo renal normal:
Insuf i ci nci a card aca congest i va (grave).
Decrsci mo do f l uxo sang neo renal , encon-
t rado na hemorragi a, desi drat ao e vol ume
sang neo marcadament e di mi nu do.
Choque.
Terapi a por cort i coest eri des e t et raci cl i nas.
Reabsoro das prot e nas sang neas aps
hemorragia gastrointestinal macia e desidrata-
o moderada.
Al t eraes no met abol i smo das prot e nas.
Promovem modificaes na uremia: dieta rica
em prot e nas, febre, est resse, l t i mo t ri mest re
de gravi dez e na i nfnci a (aument o da s nt ese
protica), elevam ou diminuem o teor de uria
sang nea. A uremi a pr -renal detectada pelo
aument o da uri a pl asmt i ca sem a concomi-
t ant e el evao da creat i ni na sang nea.
Uremi a renal . A filtrao glomerular est dimi-
nu da com ret eno de uri a em conseqnci a da
doena renal aguda ou crni ca. Insuficincia renal
resultante de leses nos vasos sangneos renais,
gl omrul os, t bul os ou i nt erst ci o; est as agresses
podem ser t xi cas, i munol gi cas, i at rogni cas ou
i di opt i cas.
Gl omerul onef ri t es, aument os si gni fi cant es da
uria, quando a filtrao glomerular cai abaixo
de 50% dos n vei s normai s.
Necrose t ubul ar aguda, isquemia prolongada e
agent es nefrot xi cos (met ai s pesados, ami n o-
gl i cos di os, rdi o -cont rast es).
Nef ri t e i nt erst i ci al aguda induzida por medi-
cament os.
Leso art eri ol ar provocada por hi pert enso,
vasculite, microangiopatias (prpura tromb o-
ci t opni ca t rombt i ca e s ndrome hemol t i co-
urmica).
O
Nitrognio no-protico 235

Deposi o i nt ra -renal ou sedi ment os (ci do
rico e mieloma).
Embol i zao de col est erol (especialmente pro-
cedi ment o ps-arterial).
Out ros f at ores compl i cant es t ai s como: des i-
drat ao e o edema, que causam perfuso renal
diminuda, catabolismo de protenas a umentado
e o efei t o ant i anabl i co geral dos gl i cocort i-
ci des.
Uremias ps-renal . r esul t ant e da obst r uo
do t rat o uri nri o com a reabsoro da uri a pel a
ci rcul ao:
Obst ruo uret eral (cl cul os, cogul os, t umo-
res da bexi ga, hi pert rofi a prost t i ca, compre s -
ses ext ernas e necrose papi l ar).
Obst ruo na sa da da bexi ga (bexi ga neuro-
gnica, hipertrofia prosttica, carcinoma, cl-
cul os, cogul o e est enose uret ral ).
HI POUREMI A
Os bai xos n vei s de uri a so encont rados na pre-
sena de hepatopatia grave. O fgado lesado, inca-
paz de si nt et i zar uri a a part i r da amni o resul-
t ant e do met abol i smo prot i co, resul t a na forma-
o de amni a sang nea, causando encefal opat i a
hept i ca.
DETERMINAO DA URIA
Paci ent e. No so exi gi dos cui dados especi ai s.
Amostra. Soro e pl asma hepari ni zado (no usar
heparina amoniacal) isento de hemlise. Refrig e-
radas (para evi t ar a decomposi o bact eri ana da
uri a) as amost ras so est vei s por uma semana.
Interferncias. Resul t ados f al samente aumenta-
dos: acet o-hexami da, acet ona, ci do ascrbi co,
cido etacrnico, cido nalidxico, aminofenol,
anl ogos da guanet i di na, androgni os, anfot eri -
cina B, ant i ci dos al cal i nos, argi ni na, arseni cai s,
asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril,
carbonato de ltio, carbutamina, carnistina, cefalo-
ridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol,
clorotiazida sdica, clortalidona, colistemetato
sdi co, compost os de ant i mni o, compost os me r-
curiais, dextrano, diurticos mercuriais, diurticos
tiaz di cos, doxat ram, espect i nomi ci na, est eri des
anabl i cos, est rept odornase, est rept oqui nase, fl u-
fenazi na, fl uoret os, fosfat o de di sopi rami da, furo-
semida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuria,
i ndomet aci na, i nfuses de dext rose, canami ci na,
lipomul, maconha, mecl ofenamat o sdi co, mefe-
nazina, meticilina, metildopa, metilsergida, me-
tolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, mino-
xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sdico,
neomicina, nitrofurantona, parametazona, parg i-
lina, polimixina B, propranolol, sai s de amni o,
sai s de cl ci o, sal i ci l at os, sul fat o de gent ami ci na,
sul fat o de guanet i di na, sul fonami das, t art arat o de
metoprolol, tetraciclina, tolmetin sdico, triante-
reno e vancomi ci na. Resul t ados f al sament e redu-
zi dos: abuso do l cool , acromegal i a, amiloidose,
ci rrose, desnut ri o hept i ca, di et a (prot e na i n a-
dequada), doena cel aca, expanso do vol ume
plasmtico, gravidez (tardia), hemodilise, hepa-
t i t e, i ngest o de l qui do em excesso, l act nci a e
necrose. As drogas i ncl uem est rept omi ci na e t i-
mol.
Mtodos. A medi da da uri a pode ser real i zada
pel o uso de mt odos i ndi ret os onde a uri a h i-
drolizda pela enzima urease para formar amnia
post eri orment e quant i fi cada ou por mt odos
di ret os onde a uri a reage com compost os para
formar cromognios.
Urease. Os pri mei ros mt odos empregados na
det ermi nao baseavam-se na t ransformao da
uria em amnia e dixido de carbono, pela ao
cataltica da enzima urease. A amnia formada
nesta reao era determinada colorimetricamente
pel o reagent e de Nessl er ou pela reao de Be r-
t hel ot .
Urease/gl utamato desi drogenase. A amnia
obt i da pel a reao da urease t ambm pode ser
medi da espect rofot omet ri cament e pel a reao
acoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH)
com o emprego de -cet ogl ut arat o para oxi dar o
236 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

NADH a NAD
+
. O modo ci nt i co de anl i se eli-
mina interferncias causadas por desidrogenases e
amni a na amost ra. Est e o mt odo mai s usado
em equi pament os aut omt i cos.
Corante i ndi cador. A medida da amnia obtida
pel a ao da urease t ambm consegui da pel o
emprego de corante indicador de pH para produzir
cor. O princpio do corante indicador empregado
na t ecnol ogi a de qu mi ca seca (DT Vi t ros).
Conducti metri a. Outro mtodo comum para a
quant i fi cao da uri a baseado na al t erao na
condi t i vi dade de uma amost r a que ocor r e aps a
ao da urease sobre a uri a. O CO
2
e a amnia
produzidas pela ao enzimtica reagem para fo r-
mar carbonat o de amni o que aument a a condut i-
vi dade da mi st ura da reao.
Outros mtodos. A uria tambm pode ser d e-
terminada por: (a) el et rodo on sel et i vo para mo-
ni t orar a reao da urease, (b) reao da o-ftalde-
do com as aminas primrias, como a uria e (c)
condensao da diacetilmonoxima com a uria
para formar o cromognio diazina amarelo que
fot ossens vel (reduz rapi dament e a cor formada).
Valores de referncia para uria (mg/dL)
Adultos ambulatoriais 15 a 39

Bi bl i ografi a consul tada
BRUSILOW, S. W. Inborn errors of urea synthesis. In: GLEW, R.
H., NINOMIYA, Y. Clinical studies in medical biochemistry. 2 ed.
New York : Oxford University Press, 1997. p. 260-7.
CALBREATH, Donal d F. , CI ULLA, Anna P. Cl i ni cal
chemi st ry. 2 ed. Phi l adel phi a : Saunder s, 1991. 468 p.
CHANEY, A. L. , MARBACH, E. P. Modi f i ed r eagent s f or
det er mi nat i on of ur ea and ammoni a. Clin. Chem., 8:130-
2, 1962.
FRI EDMAN, H. S. Modi f i cat i on of t he det ermi nat i on of urea
by t he di acet yl monoxi me met hod. Anal. Chem., 25:662-
4, 1953.
HAMMOND, B. R. , LESTER, E. Eval uat i on of a ref l ect ance
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HARRI SON, S. P. I nt er ef r enca i n coupl ed-enzyme assay of
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GOURMELI N, Y. , GOUGET, B. , TRUCHAUD, A . Electrode
measurement of gl ucose and urea i n undi l ut ed sampl es.
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WARNOCK, D. G. Ur emi c aci dosi s. Ki dney, 34:278-87,
1988.
Nitrognio no-protico 237

237
CREATI NI NA
creat i ni na produzi da como resul t ado da
desidratao no enzimtica da creatina mu s-
cul ar. A creat i na, por sua vez, si nt et i zada no
f gado, ri m e pncreas e t ransport ada para as
cl ul as muscul ares e crebro, onde fosfori l ada a
creat i na-f osf at o ( subst nci a que at ua como r eser-
vat ri o de energi a). Tant o a creat i na-fosfato como
a creat i na, em condi es fi si ol gi cas, espont ane-
amente perdem o ci do fosfri co ou gua, respe-
ctivamente, para formar seu anidrido, a creat i -
ni na. A creatinina livre no reutilizada no meta-
bolis mo corporal e assi m funci ona soment e como
um produt o dos res duos de creat i na. A creat i ni na
di funde do mscul o para o p l asma de onde re-
movida quase inteiramente e em velocidade relat i-
vamente constante por filtrao glomerular. Em
presena de t eores marcadament e el evados de
creatinina no plasma, parte da mesma tambm
excret ada pel os t bul os renai s.









A quant idade de creatinina excretada diaria-
ment e proporci onal massa muscul ar e no
afet ada pel a di et a, i dade, sexo ou exerc ci o e cor-
responde a 2% das reservas corpreas da creat i na-
fosfato. A mulher excreta menos creatinina do que
o homem devido a menor massa muscul ar.
Como a vel oci dade de excreo da creat i ni na
rel at i vament e const ant e e a sua produo no
i nfl uenci ada pel o met abol i smo prot i co ou out ros
fat ores ext ernos, a concent rao da creat i ni na
srica uma excelente medida para avaliar a fu n-
o renal . Os t eores de creat i ni na sri ca so mai s
sens vei s e espec f i cos do que a medi da da con-
cent rao da uri a pl asmt i ca no est udo da vel oci-
dade de filtrao glomerular reduzida.
HI PERCREA T I NEMI A
Qual quer condi o que reduz a vel oci dade de
filtrao glomerular promove uma menor excreo
urinria de creatinina, com o conseqente aumento
na concent rao pl asmt i ca da mesma.
A concent rao da creat i ni na sri ca aument a
quando ocorre a formao ou excreo reduzida de
uri na e i ndepende da causa ser pr -renal, renal ou
ps -renal.
Val ores aument ados i ndi cam a det eri orao da
funo renal , sendo que o n vel sri co gera lmente
acompanha, paral el ament e, a severi dade da
enfermi dade. Por consegui nt e, n vei s dent ro de
fai xa. Os n vei s de creat i ni na mui t as vezes no
ul t rapassam os l i mi t es de refernci a at que 50-
70% da funo renal esteja comprometida. Por
consegui nt e, t eores dent ro da fai xa de refernci a
no implicam necessariamente em funo renal
normal.
Causas pr-renais. Aument os si gnifi cat i vos
so comuns na necrose muscul ar esquel t i ca ou
at rofi a, ou sej a: t raumas, di st rofi as muscul ares
progressi vament e rpi das, pol i omel i t e, escl erose
amiotrfica, amiotonia congnita, dermatomiosite,
mi ast eni a grave e fome. So ai nda encont radas:
i nsufi ci nci a card aca congest i va, choque, deple-
o de sai s e gua associ ado ao vmi t o, di arri a
ou f st ul as gast roi nt est i nai s, di abet es mel l i t us
no-cont rol ada, uso excessi vo de di urt i cos, dia-
betes inspida, sudorese excessiva com deficincia
de i ngest o de sai s, hi pert i reoi di smo, aci dose
diabt i ca e puerpri o.
Causas renais. So encont r adas na l eso do
gl omr ul o, t bul os, vasos sang neos ou t eci do
intersticial renal.
Causas ps-renais. So freqent es na hi pert ro-
fi a prost t i ca, compresses ext r nsecas dos urte-
res, cl cul os, anormal i dades congni t as que com-
pri mem ou bl oquei am os uret eres.
A
C
N CH
2
C
N
HN
H
CH
3
O

Creatinina
238 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A concent rao da creat i ni na sri ca moni t o-
rada aps t ranspl ant e renal , poi s um aument o,
mesmo pequeno, pode i ndi car a rej ei o do rgo.
Teores di mi nu dos de creat ini na no apr esen-
tam significao clnica.
DETERMINAO DA CREATININA
Paci ent e. Evitar prtica de exerccio excessivo
durant e 8 h. Evi t ar a i ngest o de carne vermel ha
em excesso durant e 24 h ant es da prova.
Amostra. Soro, p l asma isento de hemlise, lip e-
mia ou ictrico. Uri na de 24 h col hi da sem con-
servant es . Refri gerada as amost ras so est vei s
por uma semana. No emprego de mt odos enzi-
mt i cos no usar pl asma obt i do com ant i coagu-
l ant es cont endo amni a.
Inteferncias. Resul t ados f al sament e el evados:
ci do ascrbi co, anfot eri ci na B, barbi t ri cos, car-
butamina, cefalotina sdica, cefoxitina sdica,
clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona,
dextran, fenolsulfonaftalena, ciclato de doxici-
clina, canami ci na, l evodopa, metildopa, para -
amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de
colis tina.
Mtodos. Jaff (1886) demonstrou que a creati-
ni na com o pi crat o al cal i no desenvol vi a cor ala-
ranjada (complexo de Janovski). No aparecimento
dest e pr odut o col or i do est o baseados vri os m-
todos para a determinao da creatinina no sangue
ou uri na.
Foi demonstrado, posteriormente, que esta re a-
o i nespec fi ca e suj ei t a a i nt erfernci as por
vri os compost os present es no sangue, t ai s como:
ci do ascrbi co, gl i cose, pi ruvat o, acet ona, pro-
t e nas, ci do acet oact i co, ci do ri co e ant i bi t i-
cos cefal ospori nas. A part i r dest as i nformaes
foram desenvol vi das di versas modi fi caes para
reduzi r as i nt erfernci as de subst nci as Jaff -po-
si t i vas.
J aff/terra de fuller. Mt odos comumente usa-
dos para mel horar a especi fi ci dade da reao de
Jaff usam o reagent e de Ll oyd (si l i cat o de al um -
nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci-
dade da reao. Sob condies cidas, a creatinina
absorvi da do fi l t rado desprot ei ni zado ou uri na
pel o reagent e de Ll oyd e t rat ada com pi crat o al-
cal i no com desenvol vi ment o de cor al aranj ada.
Est e o mt odo de refernci a para a anl i se da
creatinina.
J aff/ci nti co. Mt odos al t ernat i vos foram
desenvol vi dos com base na medi da da vel oci dade
da reao ent re a creat i ni na e o ci do p cri co.
Estes mtodos cinticos eliminam algumas interfe-
rnci as posi t i vas da gl i cose e ascorbat o e so re a-
l i zados di ret ament e no soro. Ent ret ant o n vei s
el evados de acet oacet at o, acet ona e bi l i rrubi nas
podem interferir com a re ao. Apesar dest as di fi-
cul dades, est es mt odos so bast ant e ut i l i zados
poi s, al m de barat os, so rpi dos e fcei s de exe-
cut ar.
Enzi mti cos. Foram propost os vri os mt odos
enzimticos para a determinao da creatinina
com o emprego da creat i ni na i mi nohi drol ase ou
creat i ni na ami dohi drol ase. Estas reaes so aco-
pl adas a si st emas que acompanham o desapareci-
ment o do NADH pel a modi fi cao da absorvnci a
e 340 nm. Est es mt odos sofrem poucas i nt erfe-
rncias. A enzima amidohidrolase utilizada na
t ecnol ogi a de qumica seca (DT Vitros).
Cromatografi a de al ta performance. A creati-
ni na separ ada de out r os compost os por t r oca
i ni ca e, post eri orment e, quant i fi cada.
Valores de referncia para a creatinina
Homens 0,6 a 1,2 mg/dL
Mul heres 0,6 a 1,1 mg/dL
Urina (homens) 14 a 26 mg/kg/d
Urina (mulheres) 11 a 20 mg/kg/d

DEPURAO DA CREATI NI NA
ENDGENA ( DCE)
A depurao (cl earence) renal a medi da da velo-
ci dade de remoo de uma subst nci a do sangue
dur ant e a sua passagem pelos rins. um teste que
avalia a velocidade de filtrao glomerular. De -
fine-se a depurao como o vol ume m ni mo de
Nitrognio no-protico 239


pl asma sang neo que cont m a quant i dade t ot al
de det ermi nada subst nci a excret ada na uri na em
um mi nut o. A depurao de uma subst nci a cal-
culada pela frmula geral, C = UV/P, onde U a
concent rao da subst nci a na uri na; V o vol ume
urinrio por unidade de tempo, em mililitros por
mi nut o; P, a concent rao pl asmt i ca e C, a depu-
rao (clearence) em mL/minuto.
A depur ao de uma subst nci a que no a b-
sorvi da nem secret ada pel os t bul os e cuj a con-
cent rao pl asmt i ca i dnt i ca a do fi l t rado glo-
merular empregada como medida da velocidade
de fi l t rao gl omerul ar. Uma das subst nci as que
preenche mai s adequadament e esses requi si t os a
creat i ni na. Est a subst nci a (a) um produt o natu-
ral do metabolismo, (b) facilmente analisada por
mtodos colorimtricos, (c) produzida a taxas
const ant es para cada i ndi v duo e (d) el i mi nada
soment e pel a ao renal . O n vel pl asmt i co de
creat inina e sua excreo total so proporcionais
massa muscul ar; assi m sendo, cost uma -se expres-
sar a filtrao glomerular em relao superfcie
corporal do indivduo (1, 73 m
2
),
CORREL AO CL NI CA DA DCE
A det ermi nao da depurao da creat i ni na end-
gena um t est e conveni ent e e fornece uma esti-
mativa razovel da taxa de filtrao glomerular.
Val ores aument ados para a depurao carecem de
si gni fi cao cl ni ca. Erros na col et a da uri na e/ ou
o no esvazi ament o compl et o da bexi ga ant es de
i ni ci ar o t est e promovem t axas el evadas de depu-
rao.
A di mi nui o da depurao da creat i ni na um
i ndi cador mui t o sens vel da reduo de t axa de
filtrao glomerular. Isto ocorre em enfermidades
agudas ou cr ni cas do glomrulo ou em algum dos
seus component es. A reduo do fl uxo sang neo
do glomrulo diminui a depuraco da creatinina.
Fenmeno semel hant e pode ocorrer na l eso t u-
bul ar aguda.
PROCEDIMENTO PARA A DCE
Hidratar o paciente com no mnimo 500 mL de
gua (evi t ar a i ngest o de ch, caf e drogas d u-
rant e o di a da prova). A segui r o paci ent e deve es -
vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re -
col her t oda a uri na por um per odo de t empo de-
terminado (exemplo, 4, 12 ou 24 horas), guar-
dando a mesma em refri gerador durant e a col et a
(no usar conservant es). Mant er o paci ent e bem
hi drat ado durant e a col et a para consegui r um
fluxo urinrio igual ou maior que 2 mL/min.
A amost ra de sangue deve ser obt i da em qual-
quer moment o durant e o per odo de col hei t a da
urina.
Medi r o vol ume de uri na e anot ar t ant o o v o-
l ume como o per odo de t empo de col hei t a em
minutos (horas x 60).
Determinar a concentrao da creatinina pla s -
mtica e urinria. Utilizar a seguinte frmula para
cal cul ar a depurao da creat i ni na endgena cor-
rigida:
U V
P A
mL

=
1 73 ,
/ minuto de plasma depurado
Onde U a concentrao de creatinina na urina
em mg/dL; V o volume urinrio em mL/minuto
(para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o
t eor de creat i ni na no pl asma (ou soro) em mg/dL;
A superfcie corporal em metros quadrados; I, 73 o
val or mdi o da superf ci e corporal (a superf ci e
corporal do i ndi v duo obt i da a part i r do peso e
al t ura, ut i l i zando os nomogramas dos apndi ces
III e IV).
Valores de referncia
Depurao da creatinina endgena corrigida
(mL/min/1,73 m
2
)
Idade (anos) Homens Mulheres
20-30 88-146 81-134
30-40 82-140 75-128
40-50 75-133 69-122
50-60 68-126 64-116
60-70 61-120 58-110
70-80 55-113 52-105

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Nitrognio no-protico 241

241
CI DO RI CO
ci do ri co o pri nci pal produt o do cat abo-
lismo das bases purnicas (adenina e guanina)
sendo formado, pri nci pal ment e no f gado, a part i r
da xant i na pela ao da enzima xantina oxidase.
Quase t odo o ci do ri co no pl asma est na forma
de ur at o monossdi co.

As bases pur ni cas, adeni na e guani na, os n u-
cl eos di os e os nucl eot di os est o pr esent es nos
ci dos nucl i cos e out ros compost os met abol i c a-
mente importantes (ex. : AMP, ATP).
S NTESE DAS PURI NAS
So i ni ci al ment e obt i dos a part i r da di et a, mas
t ambm so si nt et i zados i n vi vo. So doi s os pro-
cessos de s nt ese das pur i nas: s nt ese de novo e
s nt ese de sal vao.
S nt ese de novo. Inicia com a formao de 5-
fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose
5-fosfat o e ATP cat al i sada pel a enzi ma fosforri-
bosi l pi rofosfat ase (PRPPS). A converso do
PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina
catalisada pela enzima 5-fosforribosi l -1-pi rofos-
fato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que a
reao l i mi t ant e da s nt ese das puri nas est ando
suj ei t a a feedback negat i vo pel os nucl e ot di os
pur ni cos. Aps vri as fases i nt ermedi ri as que
necessi t am energi a na forma de ATP, a i nosina
monofosfat o (IMP) pode ser convert i da guano-
si na monofosfat o (GMP) e adenosi na monofosfato
(AMP). Os nucl eot di os pur ni cos GMP, IMP e
AMP so desdobrados durant e a renovao c elular
nas respect i vas bases pur ni cas: guani na, hi po-
xant i na e adeni na. Est as so convert i das em xan-
tina e posteriormente em cido rico em re ao
catalisada pela xantina oxidase.
Vi a de sal vao. As bases pur ni cas l i vr es
(guani na e adeni na) formadas pel a degradao
hi drol t i ca dos ci dos nucl i cos, e a hi poxant i na
deri vada da adeni n a, podem ser reconvert i das em
nucl eot di os pur ni cos pel a vi a de sal vao envol-
vendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosil
transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil trans-
ferase (APRT). O out ro subst rat o em ambos os
casos a PRPP. A vi a de sal vao no requer
ATP.
METABOL I SMO DO URATO
Como r esul t ado da cont nua r enovao das sub-
stncias contendo purinas, quantidades constantes
de ci do ri co so formadas e excret adas. O t eor
de urat o encont rado no pl asma (ao redor de 6
mg/ dL) represent a o equi l bri o ent re a produo
(700 mg/d) e a excreo pela urina (500 mg/d) e
fezes (200 mg/ d). Quase t odo o ci do ri co ex-
cret ado pel os gl omerl os reabsorvi do pel os t -
bul os proxi mai s; pequenas quant i dades so secre-
t adas pel os t bul os di st ai s e excret adas na uri na.
O t eor de ci do ri co na uri na i nfl uenci ada pel o
cont edo de puri na na di et a. O urat o excret ado
pelo sistema digestrio degredado pelas enzimas
bact eri anas.
O cido rico plasmtico varia influenciado
por vri os fat ores fi si ol gi cos:
Sexo. Os val ores de refernci a para o ci do
ri co pl asmt i co so mai ores em homens do
que em mul heres.
Obesi dade. O cido rico plasmtico tende ser
mai or em i ndi v duos obesos.
Cl asse soci al . As cl asses mai s abast adas t en-
dem hiperuricemia .
O
N
N
N
N
O
O
O
H
H
H
H

cido rico
242 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes


Figura 15.1. Sntese do IMP, AMP e GMP. Formao
de cido rico.
Di et a. Di et as ri cas em prot e nas e ci dos n u-
cl i cos, como t ambm, o el evado consumo de
lcool aumentam o teor de uricemia.
Sntese de dos
nucleotdios purnicos
novo
Interconverses dos nucleotdios, seu
desdobramento e a 'via de salvao'
IMP
PRPP - Amidotransferase
+ CO, asparato, formato, glutamina
2
IMP IMP
AMPD
5' Nucleotidase 5' Nucleotidase
HGPRT
5' Nucleotidase
HGPRT
Purina nucleosdio
fosforilase
Xantina
Oxidase
Purina nucleosdio
fosforilase
Purina nucleosdio
fosforilase
Xantina
Oxidase
Guanase
Xantina
Oxidase
Xantina

Nitrognio no-protico 243


HI PERURI CEMI A
A i mport nci a cl ni ca das puri nas resi de funda-
ment al ment e nas desordens caract eri zadas pel o
aument o do t eor de ci do ri co no pl asma. O ac-
mul o de urat o pode ser devi do ao aument o da sua
s nt ese ou por defei t os em sua el i mi nao.
Sol ues de urat o monossdi co t ornam-se s u-
persat urados quando a concent rao excede 0, 42
mmol / L. No ent ant o, a rel ao ent re a severi dade
da hi peruri cemi a e a conseqent e art ri t e ou cl-
cul o renal mai s compl exa do que est as consi d e-
r aes sobr e sol ubi l i dade dos ur at os.
Gota. uma desordem clnica caracterizada por
hi peruri cemi a, deposi o de cri st ai s de urat os
monossdi cos ( t of os) i nsol vei s nas j unt as das
ext remi dades, at aques recorrent es de art ri t e i nfl a-
matria aguda, nefropatia , cl cul os renai s de
cido ri co e, event ual ment e, vri as deformi da-
des. A got a pode ser pri mri a ( supost ament e ge-
nt i ca) ou secundri a (adquirida). A gota primria
causada por hi perproduo ou secreo defi ci-
ent e de ci do ri co, ou ambas. Ocorre pri nci pal-
mente em homens e se mani fest a por hi peruri ce-
mi a e cri ses de art ri t e got osa.
Os sintomas agudos da gota so provavelmente
devi dos ao t rauma ou modi fi caes met abl i cas
l ocai s que l evam a deposi o de urat o monoss-
dico nas j unt as. Os cri st ai s so fa goci t ados pel os
l eucci t os e macrfagos. Nos l eucci t os promo-
vem l eses nas membranas i nt ernas. O cont edo
l i sossomal e out ros medi adores da respost a i n-
flamao aguda (citoquinas, prostaglandinas, radi-
cai s l i vres et c. ) so ent o l i berados, provocando
t ant o as mani fest aes si st mi cas como as l ocai s
da got a.
Alguns pacientes mostram claras evidncias de
elevao na produo de urato e marcado aumento
de excreo urinria do mesmo. Em alguns casos a
deficincia de HGPRT foi demonstrada.
Pacientes com g ota primria muitas vezes des -
envol vem cl cul os renai s, pri nci pal ment e com-
post o de ci do ri co, mas a i nci dnci a vari a gra n-
dement e, poi s depende de out ros fat ores como a
desi drat ao e pH uri nri o bai xo.
O diagnstico da gota realizado clinicamente
com base do envol vi ment o das j unt as, hi st ri a de
episdios similares e a presena de hiperuricemia.
No ent ant o, nem t odos os casos so t i pi f i cados
clinicamente. Nem sempre o aumento da uricemia
devi do got a, al m do que mui t os paci ent es
apresent am ci do rico plasmtico normal no
moment o do at aque.
Nos casos no escl areci dos, necessri a a
as pirao do l qui do si novi al durant e o at aque
agudo. Este ento examinado microscopicamente
e a presena de cri st ai s de urat o em forma de
agulha que mostra birefringnci a negat i va
est abel ece o di agnst i co.
Em t rat ament os no adequados pode ocorrer o
desenvol vi ment o de urol i t ase, ou doena renal ,
ou ambos:
Urol i t ase. Ao redor de 5% de t odos os cl cu-
l os renai s t em urat o em sua composi o, sendo
que 10-20% dos i ndiv duos got os os des envol-
vem clculo.
Doena renal . A insuficincia renal crnica
progressi va uma i mport ant e causa de morb i-
dade da got a no-tratada (deposio de cristais
de urat os nos t bul os renai s) e i nsufi ci nci a
renal aguda provocada pel a uropat i a o bstrutiva
mot i vada por hi peruri cemi a severa desenvol-
vida durant e a t erapi a ci t ot xi ca cont ra o cn-
cer.
Defeitos na eliminao de uratos. Exceto
para uma pequena poro l i gada prot e nas, o
urato completamente filtrado no glomrulo e
quase t odo r eabsorvido no tbulo proximal. No
t bul o di st al , exi st e t ant o a secreo at i va como a
r eabsor o ps-secretria em stio mais distal.
Est es pr ocessos podem ser af et ados por doenas
ou dr ogas :
Insuf i ci nci a renal crni ca. Leva a um pro-
gressi vo aument o de ci do rico plasmtico
causado pel a reduo na excreo. Nest es c a-
sos, a got a cl ni ca rara.
Sal i ci l at os. So drogas que afet am as vi as de
transporte. Paradoxalmente reduzem a excreo
uri nri a quando em pequenas doses por di mi-
nui o na secreo t ubul ar di st al mas aume n-
244 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

t am a excreo por reduo da reabsoro t u-
bul ar quando em doses el evadas.
Reduo da secreo t ubul ar di st al . O cido
l ct i co, o ci do -hidroxibutrico e algumas
drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem
com o urat o, por est a vi a de excreo. Assi m,
condi es que provocam aci dose l ct i ca ou
cet oaci dose t endem a hi peruri cemi a.
Doenas met abl i cas i nerent es. Aquelas asso-
ci adas com aci dose l ct i ca, como a doena de
armazenament o do gl i cogni o t i po I (von Gi-
erke) que mui t as vezes causam hi p eruricemia.
Hi pert enso e doena card aca i squmi ca. Em
40% dos casos est o associ adas com hi per uri-
cemi a por vri as razes, como a obesi dade e
t rat ament o por drogas.
Out ras causas. Envenenament o pel o chumbo.
Ingest o prol ongada de l cool . Endocri nopa-
t ias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, h i-
pert enso, desi drat ao, aci demi a orgni ca
(l act at o, acet oacet at o e -hi droxi but i rat o so
inibidores competitivos da secreo tubular r e-
nal ). A depl eo do vol ume do l qui do ext ra-
celular estimula a reabsoro d o ci do ri co,
reduzi ndo a excreo.
Aumento da renovao dos cidos nucli -
cos. Nos casos onde ocor r e aument o da r enova-
o ou dest r ui o das cl ul as.
Desordens mi el oprol i f erat i vas. Policitemia
rubra vera provavelmente a mais comum
dest as desor dens, que esto associadas com s i-
nai s de got a. promovi da pel o aument o da r e-
novao dos pr ecur sor es dos er i t r ci t os cau-
sando hiperuricemia.
Terapi a com drogas ci t ot xi cas. Especialmente
em leucemias e linfomas. A insuficincia renal
ocorre pel a deposi o de cri st ai s de ur at o nos
duct os col et ores e uret res. A manut eno de
el evada i ngest o de l qui dos e profi l axi a com
al opuri nol mui t as vezes, previ nem est e est ado.
Psor ase. A hi peruri cemi a provocada pel o
aument o na vel oci dade de renovao das clu-
l as da pel e.
Est ados hi percat abl i cos e i nani o. Pelo au-
ment o na vel oci dade de dest rui o cel ul ar e
por reduzi r a excreo de urat o pel a aci dose
l ct i ca associ ada.
Defeitos enzimticos especficos
Def i ci nci a da HGPRT (hi poxant i na-guani na
f osf orri bosi l t ransf erase). A s ndrome de
Lesch-Nyahan uma condi o i nerent e mui t o
rara presente na primeira infncia com retardo
ment al , movi ment os i nvol unt ri os e aut o-mu-
tilao. (molstia ligada ao cromossomo X,
encont rada em i ndi v duos do sexo mascul i no).
A atividade da HGPRT est grandement e redu-
zi da t ornando a vi a de sal vao i noperant e e
as pur i nas no so r econver t i das a nucl eos -
di os; em l ugar di sso so t ransformadas em
urat o. Est associ ada com a aument o ci do
rico plasmtico, manifestaes de gota, hiper-
s ecreo d e urat o e formao de cl cul os re -
nai s. Exi st e out ra condi o i nerent e onde
ocorre a deficincia parcial da HGPRT que
causa uma forma severa de got a. Os paci ent es
so at i ngidos no i n ci o da fase adul t a e apre -
sent am elevadas concent raes de ci do ri co
no plasma e urina.
Hi perat i vi dade da f osf orri bosi l pi rof osf at o
si nt et ase. Uma desordem que resul t a no au-
ment o na produo de puri nas com hi peruri c e-
mia intensa.
Def i ci nci a de gl i cose 6 -f osf at ase. A doena de
von Gi erke resul t a no acmul o de gl i cogni o
heptico e renal, hipoglicemia em jejum, aci-
dose lctica, hipertrigliceridemia e hiperuric e-
mia promovidos pela deficincia da enzima
gl i cose 6-fosfat ase. A hi peruri cemi a produ-
zida pel a el evao da s nt ese de novo e reduo
da excreo de urat os em conseqnci a da aci-
dose l ct i ca.
Nitrognio no-protico 245


HI POURI CEMI A
A hipouricemia de pouca importncia clnica.
Teores reduzi dos de ci do ri co (abai xo de 2
mg/ dL) so encont rados: doena hepat ocel ul ar
severa com reduo da s nt ese das puri nas ou da
xant i na oxi dase. Tambm est diminuido nos d e-
fei t os de reabsoro do ci do ri co adqui ri dos
ou congni t os (s ndrome de Fanconi e doena de
Wilson). Tambm est diminudo aps administra-
o de al opuri nol , 6-mercapt opuri na ou azat io-
prina (i ni bi dores da s nt ese de novo das puri -
nas). Os diurticos tiazdicos associados com pro -
benecid e fenilbutazona aumentam a excreo de
urat os .
DETERMINAO DO CIDO RICO
Paci ent e. No necessi t a j ej um nem cui dados
especi ai s. Apesar da di et a poder afet ar os n vei s
de cido rico, uma refeio recente no apresenta
al t eraes si gni fi cat i vas.
Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a
det ermi nao por mt odos enzi mt i cos no deve
ser colhido com EDTA ou fluore t o por suas i nt er-
fernci as posi t i vas. Separar o soro e o pl asma
mai s rpi do poss vel das cl ul as. Evi t ar amost ras
com lipemia intensa e com traos de hemlise. O
ci do ri co na amost ra est vel por t rs a ci nco
di as sob refri gerao e por sei s meses a 20
0
C.
urina de 24 h adicionar 10 mL de hidrxido
de sdi o (50 g/ dL) para evi t ar a preci pi t ao de
sai s de urat o. O ci do ri co na uri na preservado
por t rs di as em t emperat ura ambi ent e, quando
prot egi do de cont ami nao bact eri ana.
Mtodos. A al ant o na produzida pela oxidao
do ci do ri co um agent e redut or empregado em
mui t os ensai os para o ci do ri co.
ci do fosfotgsti co. Est es mt odos est o fun-
dament ados na capaci dade do ci do ri co em s o-
l uo al cal i na reduzi r o ci do fosfot ngst i co a
azul de t ugst ni o. A i nt ensi fi cao da cor desen-
vol vi da consegui da pel a emprego de carbonat os
ou on cianeto. Alguns destes mtodos apresentam
cont ra si a desvant agem do apareci ment o de t ur-
vao no desenvol vi ment o de cor. A adi o de
sul fat o de l t i o ao reagente reduz este problema. A
reao que emprega o ci anet o deve ser evi t ada
pel a sua ao t xi ca e pel a i nst abi l i dade das solu-
es. Out ros compost os podem i nt erferi r t ambm
por reduzi r o ci do fosfot gst i co.
Uricase. Mai or especi fi ci dade consegui da
com mtodos que empregam a enzi ma uri case que
catalisa a oxidao do cido rico alantona com
a conseqent e formao de perxi do de hi drog-
ni o. Vri os mt odos so ut i l i zados para quant i fi-
car o ci do ri co baseados nest a ao enzi mt i ca:
Quantificao por diferena da absoro antes
e depoi s da ao da uri case.
Medi da col ori mt ri ca da quant i dade de per-
xi do de hi drogni o produzi do.
Medi da pol arogrfi ca da quant i dade de oxi g-
ni o consumi do na reao.
Cromatografi a l qui da de al ta performance.
So mt odos propost os como refernci a para a
det ermi nao do ci do ri co. No so real i zados
rotineiramente.
Valores de referncia para o cido rico
Homens Mulheres
Soro sangneo 3,5 a 7,2 mg/dL 2,6 a 6,0 mg/dL
Urina de 24 h 250 a 750 mg/d

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