FICHA INDIVIDUAL DO ALUNO Ano 2014

1 IDENTIFICAO
Nome do Aluno :................................................ ...............................................................................................
Idade: ....................................... Sexo: ........................................ Dt.Nasc. .....................................................
Endereo: ...........................................................................................................................Fone: ..................
Bairro.................................................................................................................................CEP: ...................

Nome Pai: ..........................................................................................................................................................

Dt.Nasc.: .................................. Nacionalidade: .................................................................................................
Grau Instruo: .......................................Profisso:...........................................................................................
Local Trabalho............................................................................................................Fone: ...........................
Celular: ...................................................................... E-mail: .......................................................................

Nome Me: ........................................................................................................................................................

Dt.Nasc.: .................................. Nacionalidade: .................................................................................................
Grau Instruo: .......................................Profisso:...........................................................................................
Local Trabalho.........................................................................................................Fone: ............................
Celular: ...................................................................... E-mail: .......................................................................
Irmos mais velhos [

Irmos mais novos [

2 EVOLUO DAS MANIFESTAES FUNCIONAIS

Seu filho(a) possui algum tipo de alergia?
SIM [ ]
NO [ ]
Especificar: ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Seu filho(a) apresentou problemas de sade nos primeiros dias de vida?
SIM [

NO [

Recebe assistncia mdica no momento:

SIM [ ]
NO [ ]
Qual? ....................................................................................................................................................................
J teve desmaios?
J teve convulses?

SIM [

]
SIM [ ]

NO [

]
NO [ ]

3 INFORMAES TEIS
Nome, endereo e telefone de pessoas que devero ser notificadas em caso de emergncia:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Em caso de emergncia, nome do hospital ou clnica que dever ser levado o aluno(a):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Convnios que a famlia possui:

.................................................... n da carteira: ...................................................................................................

Em caso de urgncia, especificar que providncias devero ser tomadas:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Conforme Resoluo e norma da Secretaria de Sade, a Escola no poder administrar qualquer
tipo de medicamento sem que seja requerida pelos pais ou responsveis e devidamente prescrita
por receiturio mdico.
AUTORIZADOS A RETIRAR A CRIANA DA ESCOLA
NOME

GRAU DE PARENTESCO

PAIS SEPARADOS SIM ( ) NO (

TELEFONE

Guarda com: ____________________________________

DATA DE PREENCHIMENTO DA FICHA: _____/______/ ______.

ESTA FICHA FOI PREENCHIDA POR: ...........................................................................................................

PAI OU RESPONSVEL PELO ALUNO ASSUME TOTAL RESPONSABILIDADE QUANTO A

VERACIDADE DAS DECLARAES PREENCHIDAS NESTE DOCUMENTO.

Obs.: Qualquer alterao de endereo ou telefone, favor comunicar professora de seu filho(a) ou a
secretaria.

CIENTE: ...............................................................................

DATA: ___/___/___

Assinatura do pai ou responsvel

ALUNO INDICADO POR: .......................................................................................................................