FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN

78 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89

Clareamento dental Tcnicas e
conceitos atuais
Dental Bleaching - current concepts and techniques
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o assunto clareamento dental, de
modo que o cirurgio-dentista tenha subsdios tcnicos e cientcos para indicar com segu-
rana e corretamente o melhor procedimento para cada paciente, frente a situaes clnicas
favorveis, mas tambm frente s desfavorveis. O mecanismo de clareamento dental descrito
de forma genrica e aplicada para cada procedimento. A estrutura mineral do dente, principal-
mente a do esmalte, detalhada para que o processo de difuso dos produtos clareadores nesse
tecido duro dental seja entendido, facilitando assim a compreenso da ao dos clareadores
no dente, bem como o estgio atual da pesquisa odontolgica sobre o assunto. As diferentes
tcnicas, tanto de autoaplicao (caseira) quanto de consultrio, so detalhadas e discutidas.
As vantagens, desvantagens, e riscos so estudados por tcnica, e a aplicabilidade clnica do
clareamento dental com base cientica esclarecida.
DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte dental; luz
ABSTRACT
This paper aims to review the literature on the subject of tooth bleaching in order to provide
the dentist with scientic and technical information to be able to indicate safely and correctly
the best procedure for each patient when faced with favorable clinical situations, but also when
faced with unfavorable conditions. The tooth bleaching mechanism is described in a generic and
applied way for each procedure. The mineral structure of the tooth, mainly that of enamel, is
described in detail so that the diffusion process of bleaching products through this dental hard
tissue is understood, thus facilitating the understanding of the action of bleaching agents , as
well as the current status of dental research on this subject. Both the at-home and in-ofce
techniques are detailed and discussed. The advantages, disadvantages and risks of each tech-
nique are evaluated, and the clinical application of tooth whitening based on scientic evidence
is claried.
DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel; light
Reviso de literatura
Carlos Francci
Professor Doutor do Departamento
de Materiais Dentrios da Faculdade
de Odontologia da Universidade de
So Paulo FOUSP So Paulo, SP.
Coordenador do Grupo Francci de
Estudos em Esttica - GFree
Fabiano Carlos Marson
Professor Doutor de Dentstica e Clnica
Integrada da Faculdade Ing Maring,
PR. Coordenador do Mestrado em
Prtese da Faculdade Ing
Andr Luiz Fraga Briso
Professor Adjunto da Disciplina de
Dentstica da Faculdade de Odontologia
de Araatuba UNESP Araatuba, SP
Maurcio Neves Gomes
Mestre e Doutorando do Departamento
de Materiais Dentrios da Faculdade
de Odontologia da Universidade de So
Paulo FOUSP So Paulo, SP. Grupo
Francci de Estudos em Esttica - GFree
Autor para correspondncia
Carlos Francci
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
Faculdade de Odontologia da Universidade
de So Paulo
05508-000 So Paulo SP
Brasil
francci@usp.br
Dentstica
79 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, a rea da Odontologia voltada para a es-
ttica se desenvolveu e inovou consideravelmente devido busca
pelos pacientes por tratamentos relacionados boa aparncia dos
dentes. Consequentemente, houve um grande avano tecnolgico
na rea de materiais restauradores estticos e adesivos, bem como
o surgimento e a consagrao de tcnicas conservadoras como o
clareamento dental.
1,2

O clareamento dental um dos tratamentos mais realizados
nos consultrios odontolgicos a m de melhorar a aparncia
do sorriso. Esse procedimento, relativamente simples e de baixo
custo, tem como inconveniente o fato de o cirurgio-dentista
no poder garantir ao paciente o resultado clareador almejado.
3

Assim, importante que o prossional alerte o paciente que ele
est oferecendo um procedimento de clareamento dental, e no
exatamente um bom resultado de clareao, o que no poss-
vel garantir. Para o sucesso do tratamento clareador, importante
ter conhecimento da origem do escurecimento dentrio, ou seja,
diagnosticar o fator etiolgico da alterao cromtica, conhecer
e dominar os diferentes produtos clareadores, as tcnicas e seus
efeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais.
2,3
O procedimento consiste na aplicao de um gel clareador,
base de perxido de carbamida ou de hidrognio, sobre os den-
tes a serem clareados. Dependendo da tcnica preconizada, esse
procedimento pode ser realizado no consultrio ou pelo prprio
paciente, alterando-se os parmetros de concentrao e tempo
de uso.
2
A tcnica caseira consagrou-se com vrias publicaes ates-
tando sua eccia clareadora
4-6
e segurana biolgica.
7-10
Novos
produtos foram desenvolvidos e, de forma rpida e desordenada,
foram disponibilizados para o uso prossional e diretamente para
os pacientes, sem que uma terapia clareadora fosse adequada-
mente estudada e estabelecida.
Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989,
por Haywood e Heymann,
4
vrios trabalhos foram realizados in
vitro e in situ para avaliar os efeitos desse procedimento sobre
a estrutura dentria, comprovando que a terapia clareadora ca-
seira e de consultrio, desde que empregadas conscientemente,
no prejudicam os tecidos e as estruturas dentais e possibilitam a
obteno de resultados estticos surpreendentes.
3,11-14
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendo
as tcnicas de clareamento dental, suas indicaes, seus benefcios
e riscos, bem como a ecincia desses procedimentos.
DISCUSSO
Mecanismos do clareamento dental
Podemos conceituar o clareamento dental como uma micro-
limpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonato
como uma macrolimpeza dessas estruturas. O sabo, que tem a
funo bsica de quebrar molculas mais complexas de sujeira,
representando no clareamento dental pelo perxido de hidrog-
nio (H
2
O
2
), que ir penetrar no esmalte e, consequentemente, na
dentina por difuso. Molculas complexas de pigmentos orgni-
cos, por meio de uma reao de oxidao-reduo ou redox (por
ao de ons como o peridroxil, originados pela degradao do pe-
rxido de hidrognio), sero clivadas em molculas mais simples,
lavveis, ou hidrlas, que saem facilmente da estrutura dental
em contato com gua. Independentemente do sistema de clare-
amento dental que o clnico utilizar, seja de auto-aplicao pelo
paciente no conforto de sua casa, seja pelo prprio prossional
no mbito do consultrio dentrio, o mecanismo de atuao ser
sempre esse. Neste momento, importante frisar que o perxido
de hidrognio o composto ativo de qualquer clareador, mas nem
sempre os clareadores se apresentam comercialmente na forma de
perxido de hidrognio. Vamos entender um pouco da histria do
clareamento dental para entender as diferentes formas de apre-
sentao dos clareadores dentais.
At 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseiro
com moldeiras pr-formadas a partir do trabalho de Haywood e
Heymann intitulado Nightguard vital bleaching,
4
o clareamento
de dentes vitais era praticamente inexistente. O uso do perxido
de hidrognio gerava muita sensibilidade. Os autores ento tive-
ram a idia de utilizar um precursor de perxido de hidrognio, o
perxido de carbamida, associado ao carbopol, na forma de gel.
Esse gel funcionaria como uma fonte de perxido de hidrognio
de baixa concentrao, mas por um perodo prolongado, permi-
tindo assim uma ao lenta, mas contnua, com pouca chance de
sensibilidade para o paciente. Para manter esse gel em contato
com a estrutura dos dentes, foi introduzida a idia da moldeira
de acetato, tambm chamada hoje de moldeira de clareamento.
Inicialmente se utilizou o perxido de carbamida na concentrao
de 10%, o que equivale ao perxido de hidrognio a 3,5 0,1%.
Com o sucesso dessa tcnica de auto-aplicao por ser simples,
segura, de baixa sensibilidade e barata surgiram gis de perxi-
do de carbamida mais concentrados com o intuito de acelerar o
processo de clareamento. importante salientar que o aumento
da concentrao do perxido de carbamida acompanhado pela
diminuio do tempo de exposio, ou melhor, do uso da moldeira
de clareamento. Por outro lado, h uma maior chance de esse au-
mento de concentrao resultar em sensibilidade.
Com a inteno de tornar mais rpido o procedimento de cla-
reamento de dentes vitais, surgiu a tcnica de consultrio (in-
ofce, em ingls), chamada de clareamento assistido. Nessa tc-
nica, hoje em desuso, utiliza-se o perxido de carbamida em alta
concentrao (35 a 37%) por um perodo de no mximo uma hora,
normalmente dividido em trs trocas de 20 minutos cada. Essa
tcnica cansativa pois, se hoje fotopolimerizar um incremento
de resina composta por 20 segundos terrvel, imagine car uma
hora literalmente olhando para o paciente. Assim, surgiu a idia
da atual tcnica de clareamento dental em consultrio, que a
utilizao do prprio perxido de hidrognio, em concentraes
de 35 a 38%, por at 45 minutos de aplicao. Essa tcnica inicial-
mente foi associada a fontes de luz com o objetivo de acelerar
o procedimento. O que a maior parte da literatura cientca tem
mostrado que o uso dessas fontes de luz desnecessrio para o
procedimento, e que o acelerar que elas podem proporcionar
desprezvel, no justicando o investimento nesse tipo de equipa-
mento. O que importante salientar que a concentrao de 35%
foi estipulada sem necessariamente a comprovao de estudos
cientcos mais apurados, principalmente quanto a efeitos pulpa-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
80 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de clareado-
res base de perxido de hidrognio para uso em consultrio em
concentraes cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variando
o tempo de aplicao. Um ponto tambm importante a salientar
a tendncia de se utilizarem gis clareadores de aplicao nica
em consultrio, contrastando com a tcnica original em que se
preconiza utilizar normalmente trs trocas de gel em intervalos
de at 15 minutos. O que mudou? Esses gis mais modernos tem
um controle de pH, ou seja, durante todo o tempo de contato
com as estruturas dentais, o pH se mantm por volta de 7 ou mais
alcalinizado, o que permite a gerao de radicais livres de perxido
de hidrognio mais ecientes em remover pigmentos.
Outra tendncia observada atualmente o uso do prprio
perxido de hidrognio para o clareamento de auto-aplicao
com moldeiras, variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que o
observado para o perxido de carbamida, no excedendo 1 hora,
o que traz uma grande vantagem: a no necessidade de uso da
moldeira durante o sono, ou por perodos maiores que 2 horas.
Dessa forma, mesmo os pacientes mais relutantes em utilizar a
tcnica de clareamento caseira se sentem confortveis com o pro-
cedimento pelo fato de ele ser rpido.
Difuso e alteraes ultraestruturais do dente clareado
A maioria das informaes relacionadas aos efeitos dos clare-
adores a respeito dos efeitos adversos das diversas tcnicas de
clareamento na superfcie do esmalte, da dentina e dos materiais
restauradores em condies muitas vezes diferentes das condies
clnicas. Faltam informaes para compreender como esse agente
oxidativo age na estrutura dental em profundidade, e como os
dados encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para o
dia a dia clnico dos consultrios.
Independentemente da tcnica de clareamento empregada, a
primeira estrutura a entrar em contato com o agente clareador
o esmalte. Apesar da simplicidade da tcnica de clareamento,
muitas alteraes ultraestruturais ocorrem durante o tratamento
e, para se compreender tais mudanas, necessrio conhecer essa
estrutura dentria.
O esmalte um substrato predominantemente inorgnico,
slido, constitudo de um complexo de nanocristais nos e lon-
gos de hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgnica e gua,
alm de porosidades. Essa matriz controla as propriedades dos
nanocristais e biominerais como um conjunto.
15
Assim, a perda
acentuada de mineral no clareamento de consultrio ocorre pelas
mudanas de concentrao e estrutura dessa matriz orgnica.
16

A matriz orgnica do esmalte ocupa, preferencialmente, os espa-
os interprismticos.
17,18
Sua natureza protica, com agregado
de polissacardeo, sendo que em sua composio qumica no h
participao do colgeno, caracterstica que a distingue da matriz
de outros tecidos mineralizados, como a dentina.
19
A difuso dos agentes clareadores desde o esmalte at a den-
tina se deve preferencialmente existncia de poros ou canais de
difuso. Os poros podem estar nos ncleos dos prismas, ou en-
tre os prismas, dependendo do arranjo desses cristais.
20
Os poros
maiores so relacionados aos espaos nas regies interprismti-
cas, e os poros menores so provavelmente espaos dentro dos
prismas
21,22
(Figura 1).
Os canais de difuso do esmalte so ocupados por uma rede
macromolecular de material orgnico que controla a difuso nesse
tecido dental.
23
A difuso no esmalte possui uma elevada variao
dentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedade
fsica que varia com a direo, ou caminhos preferenciais.
24
Alm
disso, em cada dente a difuso do agente clareador ocorre de for-
ma diferente, o que explica a maior diculdade de se clarear um
canino em relao aos incisivos, por apresentar canais de difuso
cerca de 50% menores.
Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como o
perxido de hidrognio, tm uma meia vida de somente alguns
microsegundos nos sistemas biolgicos; como conseqncia, a
difuso de tais espcies local, por volta de 100 m.
25
Com isso,
pode-se assumir que a poro externa do esmalte muito mais
susceptvel ao clareamento do que a dentina. De maneira geral, a
difuso um processo osmtico tempo-dependente, e a quanti-
dade de um elemento, o perxido de hidrognio, que transpor-
tado no interior de outro elemento, o esmalte, est em funo do
tempo. Portanto, no existem frmulas milagrosas que utilizam
altas concentraes de perxidos por um tempo curto e alcanam
resultados satisfatrios. necessrio tempo para o agente clare-
ador conseguir penetrar em direo s camadas mais internas,
26

o que no necessariamente existe quando se aplicam tcnicas de
clareamento em consultrio, fato que acaba exigindo a associao
desta tcnica com a caseira.
27
Medir a dureza do dente uma das formas de vericar altera-
es de propriedades mecnicas. Alguns estudos relatam que no
h nenhuma alterao evidente na microdureza do esmalte e na
FIGURA 1
Esmalte hgido com aumento de 100.000x. Note os espaos presentes entre os
cristais de hidroxiapatita, regio por onde o gel clareador preferencialmente se
difunde em direo dentina. Algumas regies esto sinalizadas com setas pretas
(Laboratrio de Caracterizao Tecnolgica POLI-USP Pesquisa desenvolvida
no Depto. de Materiais Dentrios da FOUSP)
Dentstica
81 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
sua morfologia aps um clareamento.
13,28-30
A dureza do esmalte
varia dependendo do grau de mineralizao do esmalte.
31
A mi-
crodureza diminui desde a superfcie mais externa do esmalte em
direo juno amelodentinria.
32
Hoje j existem estudos em
que se verica a reduo da dureza em nveis nanomtricos por
meio de ensaios de nanodureza. Independentemente do tipo ou
concentrao do perxido, a reduo da nanodureza do esmalte
em dentes bovinos ocorre numa rea menor que 50 m abaixo da
superfcie do esmalte, ou seja, a uma espessura muito pequena,
33

o que no traz maiores conseqncias clnicas.
Alguns autores relatam que os efeitos dos agentes oxidantes
mais empregados, perxido de carbamida e perxido de hidrog-
nio, so similares

porque o perxido de carbamida rapidamente se
dissocia em perxido de hidrognio e uria em contato com gua.
8

No entanto, estudos recentes demonstram que o padro de eroso
do esmalte tratado com perxido de carbamida mais uniforme,
ao passo que, com o perxido de hidrognio, o padro mais sele-
tivo em torno dos prismas de esmalte. Isso acontece porque alguns
perxidos de carbamida contm o elemento fsforo que pode se
tornar cido, condicionando o esmalte. Ao se analisarem os efeitos
dos clareadores sobre o esmalte, deve-se considerar a presena
de alguns elementos que so adicionados em sua composio.
33

Ao se avaliar a morfologia do esmalte com microscpio de fora
atmica com uma resoluo em nanoescala, o uso de perxido de
carbamida a 30% pode no somente danicar a fase orgnica do
esmalte, mas tambm desmineralizar parcialmente os cristais do
esmalte.
34
Quando se utiliza o perxido de carbamida em baixas
concentraes (10%) ou em altas concentraes (35%), as altera-
es no esmalte se limitam a uma camada externa supercial de
no mximo 235 m.
35,36
Alguns autores estudaram o efeito do perxido de carbamida
com microtomograa computadorizada. Foi aplicado o perxido
de carbamida a 10% e 35% em fatias de dentes humanos por
diferentes tempos. Os resultados demonstraram que a aplicao
de perxido de carbamida a 10% causa uma desmineralizao do
esmalte em uma profundidade de 50 m abaixo da superfcie. No
entanto, ao utilizar o perxido de carbamida a 35%, ocorreu uma
signicativa reduo do contedo mineral do esmalte a uma pro-
fundidade de 250 m, e a reduo mineral foi maior principalmen-
te na rea mais prxima da superfcie. Entretanto, nenhuma alte-
rao ocorreu em conseqncia do clareamento na dentina.
35,36
J outro agente oxidante muito empregado, o perxido de
hidrognio, um agente qumico termicamente instvel com
alto poder oxidativo, que pode se dissociar em gua, oxignio e
espcies reativas oxidativas.
4,37,38
Quando do uso do perxido de
hidrognio a 30%, a matriz orgnica, observada em microscopia
de fora atmica, perdida parcialmente prximo aos prismas,
resultando em um aumento do espao entre estes.
39
Apesar de a
quantidade de protena constituir a menor parte do esmalte, ela
corresponde aos espaos entre os cristais, servindo como cola
entre os cristalitos. A presena desse material orgnico impor-
tante para as propriedades mecnicas e tambm para a preveno
de fraturas localizadas no esmalte.
40
razovel assumir que a de-
gradao dessa cola possa levar reduo da microdureza do
esmalte e ao aumento da sua rugosidade.
41
Outros estudos encontraram perda de clcio,
14,42,43
alteraes
na morfologia supercial,
39,44-46
na composio qumica
41,42,47
e di-
minuio da microdureza
39,42,48-50
do esmalte. A alterao de cor
imediatamente aps o clareamento de consultrio com perxi-
do de hidrognio a 35% e o aspecto branco opaco se devem no
somente clivagem de pigmentos, mas tambm a uma redistri-
buio mineral das camadas mais profundas do esmalte com o
aumento do nmero de cristais de hidroxiapatita de menor densi-
dade. Provavelmente, essas alteraes reduzem a translucidez do
esmalte e so responsveis pelo aspecto esbranquiado observado
ps-clareamento.
51
Com o avano da cincia, cada vez mais esto surgindo tc-
nicas que detectam alteraes ultraestruturais em escala nano-
mtrica. Tais alteraes devem ser analisadas com cautela e pon-
derao. Por exemplo, hbitos dirios como a simples ingesto de
refrigerantes e sucos naturais cidos podem causar maiores alte-
raes estruturais do que o uso de perxidos, e nem por isso so
to comentados ou evitados.
52
Outro ponto a considerar que a
maioria dos estudos realizada em laboratrio, onde a estrutura
dental submetida a uma situao mais crtica e agressiva do que
no meio oral. No se pode presumir que uma simples aplicao de
um agente clareador em espcimes e o uso de saliva articial ou
outras solues remineralizadoras estejam simulando as condies
orais. Sabe-se que, quanto mais se tenta delinear estudos que si-
mulem as condies intraorais, o risco da reduo da microdure-
za diminui.
53
Outros fatores como variaes de pH, temperatura,
uido dentinrio, presso intrapulpar e alterao de uxo salivar
esto atuando concomitantemente ao do agente clareador na
estrutura dental.
Com base nessas limitaes metodolgicas e na falta de es-
tudos clnicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com
baixa concentrao de perxido de hidrognio e/ou carbamida, e
em curto perodo de tempo para reduzir possveis alteraes es-
truturais at atingir a alterao de cor desejada do dente.
47
Uso de fontes de luz
Quando surgiu a tcnica de clareamento dental em consultrio
com o uso do perxido de hidrognio, foi preconizada a associa-
o de fontes auxiliares de energia (luz halgena, arco de plasma,
LED, LED + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamento
para pacientes que no se adaptassem tcnica de auto-aplicao
ou caseira. importante ressaltar que o termo acelerar erro-
neamente trocado pelo termo fotoativar em diversos folders
de produtos comerciais, bem como na literatura menos cientca
sobre clareamento dental. Pelo exposto at o momento, ca claro
que o gel clareador no precisa ser ativado pois, com ou sem o
uso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clarean-
do-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelera a reao de
oxi-reduo e, consequentemente, a liberao de radicais livres.
12

No mercado odontolgico, so lanadas vrias fontes de luz com
a nalidade de potencializar a ao do agente clareador na tcnica
do consultrio, mas no h um consenso na literatura cientca
sobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobre
a utilidade das fontes auxiliares e sobre os seus resultados clnicos
a longo prazo.
5,54-58
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
82 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
O mtodo de avaliao do clareamento dental foi aprimorado,
tornado-se mais efetivo e preciso. Atualmente o protocolo mais
aceito de pesquisa clnica a tcnica de avaliao entre hemiarcos
( split-mouth, em ingls). Nessa tcnica, a arcada superior ou
inferior de um mesmo paciente dividida em hemiarcos, permi-
tindo a comparao de resultados obtidos com diferentes tcnicas,
materiais e meios de acelerao ou catalisao, eliminando as pos-
sveis variveis que poderiam produzir resultados equivocados
57

(Figuras 2, 3 e 4). Dessa forma, a interpretao dos resultados ca
facilitada e mais evidente, uma vez que se comparam os dentes
de um mesmo arco dental, com mesma colorao inicial, mesma
formao e constituio, bem como sujeitos aos mesmos desaos
bioqumicos e funcionais.
A padronizao da tomada de cor inicial e a anlise da sua va-
riao pela escala de luminosidade tm sido muito empregadas e
aceitas pela comunidade cientca. Mtodos objetivos e quantita-
tivos em pesquisas de anlise de resultados de clareamento dental
tm minimizado a variabilidade do olho humano. Esses mtodos
incluem o uso de espectrofotmetros, colormetros e softwares,
principalmente quando no se esto comparando hemiarcos de
um mesmo paciente. importante frisar que o nmero de repe-
ties deve ser suciente para garantir a reprodutibilidade dos
resultados.
59,60,61
A dvida est na nalidade da utilizao das fontes de luz no
processo de clareamento no consultrio. Atualmente h vrias
tcnicas que variam quanto ao tempo de aplicao, intensidade
e ao espectro de luz, dentre outras variveis. No h um protocolo
denido e fundamentado em pesquisas laboratoriais e clnicas de
longo prazo que compararam hemiarcos. A discusso est na inte-
rao entre fonte de luz, gel clareador e tecido dental, na forma e
intensidade com que a luz irradiada e no tipo de energia lumino-
sa, gerando indagaes sobre a verdadeira funo dessas fontes.
Porm, com o desenvolvimento de novos materiais e novas tc-
nicas, no futuro poderemos utilizar essas fontes luminosas com o
objetivo de preparar o tecido pulpar para o recebimento da terapia
clareadora, diminuir a sensibilidade e melhorar os resultados de
longo prazo, mas para isso precisamos de pesquisas bem delinea-
das, trabalhos clnicos de meias arcadas e pesquisadores idneos
sem vnculo com os fabricantes dessas luzes.
Tem sido vericado em trabalhos laboratoriais (in vitro)
50
e
em clnicos (in vivo)
55,62,63
que as diferentes fontes de luz no me-
lhoram a efetividade do clareador base de perxido de hidrog-
nio, pois no nal dos tratamentos todas as terapias apresentaram
resultados semelhantes, independentemente do emprego ou no
das fontes luminosas.
64
Isso comprova as limitaes e contesta-
es dessas fontes em relao s implicaes siolgicas, fsicas
e patosiolgicas. Segundo Buchalla e Attin (2007),
64
a acelerao
do processo clareador pode ocorrer pela fotlise, que a excita-
o direta da molcula de perxido de hidrognio (H
2
O
2
) pela luz,
causando uma maior liberao de radicais hidroxila; ou pela ter-
mocatlise, que causa a acelerao da liberao de radicais livres
por meio do calor. No entanto, a energia requerida para que essas
FIGURA 2
Metodologia para avaliao clnica comparativa das tcnicas
de clareamento de consultrio
FIGURA 3
Barreira de silicona de condensao de consistncia densa sobre os hemiarcos
direitos que no iro receber irradiao por luz, apenas o gel clareador
FIGURA 4
Guia de silicona com as perfuraes nos teros mdios dos dentes e posicio-
namento do espectrofotmetro Vita Easy Shade. Ela garante que a leitura do
espectrofotmetro ocorra sempre na mesma posio nos dentes da paciente,
sem alteraes na angulao da ponteira, outro fator importante para avaliaes
clnicas sobre clareamento dental
Dentstica
83 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
reaes ocorram torna seu uso na cavidade oral difcil e insegu-
ro, devido grande possibilidade de causar danos pulpares. Nesse
contexto, Hein e colaboradores (2003) vericaram que a utilizao
de aparelhos de luz halgena e ultravioleta no aumenta a de-
composio do H
2
O
2,
apesar do aumento considervel da tempera-
tura do gel clareador.
54
Com isso, parece claro que a ponderao sobre o uso das fon-
tes de luz destinadas ativao dos produtos clareadores torna-
se importante frente aos grandes recursos nanceiros empregados
para a aquisio de um equipamento com efetividade duvidosa.
No obstante, vale ressaltar novamente que algumas fontes de
luz produzem aquecimento do substrato com potencial de causar
danos ao tecido pulpar e sensibilidade dental.
65,66,67
Concentrao versus tempo de aplicao do produto
clareador
Perxido de Carbamida a 10%
Desde que Haywood e Heymann (1989)
4
propuseram o empre-
go do clareamento caseiro, tambm chamado de auto-aplicao,
com gis base de perxido de carbamida a 10%, para o clarea-
mento de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substncia
vem sendo desenvolvidos e amplamente comercializados no meio
odontolgico. Considera-se que o sucesso desse procedimento
esteja ligado ao fato de ser uma opo conservadora, simples e
econmica de se obter a melhoria esttica do sorriso.
O protocolo clareador original da tcnica caseira com o uso de
moldeiras carregadas com gis de perxido de carbamida a 10%
continua oferecendo eccia e segurana
68
(Figuras 5, 6, 7 e 8),
sendo por muitos considerado um tratamento gold standard,
devendo ser um padro comparativo para novas propostas de po-
sologias para a terapia clareadora.
Over the counter (produtos vendidos em farmcias
e supermercados)
Atualmente, pelo grande apelo esttico existente nos vecu-
los de comunicao e, de certa forma, pelos padres de beleza
guiados pela sociedade, as substncias clareadoras tambm fo-
ram acrescentadas em cremes dentais, solues para bochecho,
gomas de mascar e outras apresentaes menos comuns. Quando
presentes, as concentraes de perxido nesses produtos so mui-
to pequenas a ponto de se questionar o potencial clareador que
FIGURA 5
Dentes vitais naturalmente escurecidos
FIGURA 6
Prova da moldeira plstica pelo paciente nos elementos dentais
FIGURA 7
Aplicao do gel clareador na moldeira plstica e instrues passadas ao paciente
FIGURA 8
Aspecto da arcada superior aps o clareamento dos dentes com perxido de
carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
84 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
possuem.
69
Vale destacar que esses materiais so empregados sem
a orientao e o acompanhamento do prossional, fato que tem
causado preocupao, principalmente pela maior abrasividade que
esses materiais possuem,
70-73
bem como pelas possveis alteraes
morfolgicas e pelo possvel comprometimento da resistncia
adesiva comumente observados no esmalte exposto aos produtos
clareadores mais concentrados.
Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utiliza-
dos sem a prescrio do prossional, destacam-se as tiras e os
vernizes contendo perxido que so posicionados sobre os dentes,
sem que a cavidade bucal seja previamente examinada, expondo
os pacientes a reaes alrgicas aos componentes do clareador, ao
extravasamento e ingesto da substncia clareadora e ocor-
rncia de sensibilidade.
Perxido de Carbamida em concentraes de 15% a 22%
Produtos base de perxido de carbamida a 15% e 16% fo-
ram lanados no mercado odontolgico tambm para uso casei-
ro e, por possurem maior concentrao de perxido, observa-se
um clareamento inicial mais intenso quando comparado com o
clareamento realizado com o perxido de carbamida a 10%. Sem
sombra de dvida, a eccia clareadora e a segurana nessas con-
centraes devem ser ponderadas e algumas vezes consideradas
decisivas para a escolha da posologia, principalmente quando se
dispe de pouco tempo para a concluso do tratamento e quando
a tcnica em consultrio no for indicada.
5,74
Vale destacar que, aps alguns dias de uso da moldeira, seu
desempenho se assemelha ao obtido com produtos base de pe-
rxido de carbamida a 10%,
75
e que o prossional pode se deparar
com uma maior ocorrncia de irritao gengival e sensibilidade
durante o tratamento
68,75
(guras 9 e 10).
importante salientar que o uso de clareamento de auto-
aplicao com perxido de carbamida a 16% no tem necessidade
de se prolongar por mais de duas horas, dispensando assim o uso
noturno, que comum para o perxido de carbamida a 10%.
76
Perxido de hidrognio em concentraes de 6% a 9,5%
em moldeiras
Com o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o
perxido de carbamida foi substitudo pelo prprio perxido de hi-
drognio. O princpio que, se desejamos acelerar o processo, para
qu utilizar um precursor do perxido de hidrognio, o perxido de
carbamida? Por que no utilizar o prprio perxido de hidrognio?
Assim, o uso do perxido de hidrognio nas concentraes de 6%
a 9,5% torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagem
de ter um tempo de aplicao reduzido, variando de 30 minutos a
1,5 horas. No entanto, apesar da maior concentrao de perxido
de hidrognio (lembrando que o perxido de carbamida a 10%
proporciona aproximadamente 3,5% de perxido de hidrognio),
Bizhang, em 2009,
77
observou um maior potencial clareador para
a tcnica que emprega o perxido de carbamida a 10%. Uma ex-
FIGURA 9
Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatveis com as cores A3
e A3,5 da escala Vita. Note a presena de restauraes que sero substitudas
e de desgastes incisais que sero restaurados na fase restauradora
do tratamento (caso realizado pelos ps-graduandos Vanessa Rahal e
Letcia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida rea de Dentstica
da Faculdade de Odontolologia de Araatuba UNESP)
FIGURA 10
Hemiarcos das moldeiras diferenciados. Os hemiarcos com os pontos
foram clareados com perxido de carbamida a 16%, e os no pintados,
com perxido de carbamida a 10%
FIGURA 11
Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se um padro de cor seme-
lhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentstica
da UNESP - Araatuba)
Dentstica
85 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
plicao possvel que a reao de oxidao ocorreria de maneira
lenta, e a presena constante do produto na moldeira garantiria
um suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, o
tempo de contato do produto clareador com os dentes teria, no
mnimo, a mesma importncia que tem a sua concentrao.
78
Por
outro lado, Dietchi e colaboradores, em 2006,
27
mostraram que o
uso do perxido de hidrognio a 7,5% para o clareamento caseiro
foi to eciente quanto o perxido de carbamida a 10% e 16%
quando utilizado duas vezes ao dia por 30 minutos.
Clareamento em consultrio (inofce)
Pesquisas clnicas tm apontado que, mesmo na tcnica de
consultrio, o tempo de contato dos produtos com a superfcie
dental tem um papel mais importante do que a concentrao do
produto, ou seja, produtos menos concentrados e aplicados por
um tempo maior so to ou mais efetivos do que os perxidos
altamente concentrados.
27
Dessa forma, diretrizes devem ser to-
madas a m de que se ajuste a posologia da terapia clareadora no
consultrio.
78
Com base nessa ponderao, consideramos bons candidatos
para a tcnica no consultrio pacientes adultos e idosos sem his-
tria de sensibilidade dental, com cmara pulpar atrsica, e pa-
cientes que no toleram a utilizao da moldeira ou necessitam
de resultados mais rpidos. Indica-se essa tcnica tambm para
o clareamento de dentes despolpados. Em contrapartida, pacien-
tes jovens, com cmara pulpar ampla em dentes com pouca es-
trutura de esmalte e dentina, como os incisivos inferiores, dentes
apresentando trincas ou qualquer exposio dentinria e dentes
previamente submetidos ao tratamento microabrasivo no so os
melhores candidatos tcnica de consultrio.
O tempo padro de exposio dos agentes clareadores sobre o
esmalte dental na tcnica no consultrio de 3 aplicaes de 15
minutos. Porm, no h na literatura uma base consolidada sobre
esse protocolo. A decomposio do agente clareador em relao
ao tempo mnima, sem diferena estatstica, ou seja, os agentes
clareadores continuam promovendo clareao aps 15 minutos,
podendo-se indicar a sua manuteno por mais tempo durante a
sesso clnica de clareamento.
1,56
Essa iniciativa diminui a quanti-
dade de material empregado na sesso clareadora, gerando menos
estresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuzo no efei-
to clareador.
Como j citado anteriormente, para a utilizao dessa posolo-
gia, o agente clareador deve ter um pH neutro ou bsico durante o
tempo de utilizao. Um dos principais problemas relacionados
clareao dentria a possibilidade da desmineralizao do esmal-
te dental. Alguns gis clareadores com pH cido podem promover
alteraes na topograa e na permeabilidade do esmalte, alm
de uma maior sensibilidade dentria, normalmente transitria e
dependente do limiar de dor de cada paciente, da posologia e da
tcnica utilizada.
79,80
O pH neutro ou bsico dos agentes clareado-
res pode minimizar as alteraes na estrutura dentria e os efei-
tos colaterais, como sensibilidade dentria e irritao gengival.
80-
82
Assim, a maioria dos novos produtos no mercado se utiliza de
um controle do pH durante o processo de clareamento, inclusive
mantendo o mesmo produto clareador por um perodo nico e
longo, de 30 a 50 minutos, sem as trocas a cada 15 minutos, e
sem o uso de luz, o que resulta em um clareamento mais barato
e seguro. importante salientar que resultados imediatos aps
uma sesso de clareamento dental em consultrio no devem
ser levados em considerao, visto que este resultado em parte
devido desidratao da estrutura dental, e no ao clareamento
propriamente dito. Alguns chamam este efeito erroneamente de
recidiva da cor.
Quanto ao nmero de sesses, algumas empresas que fabricam
fontes de luz para clareamento e mesmo alguns dentistas que as
utilizam relatam aos pacientes que o clareamento conseguido
em 45 minutos, ou seja, em apenas uma sesso clnica, contudo
no h na literatura cientca base consolidada para essa arma-
o.
61
H, sim, estudos que relatam que apenas uma sesso clnica
de clareamento no suciente, sendo indicadas pelo menos duas
sesses
56,57
(Figuras 11,12 e 13).
O clareamento feito exclusivamente em consultrio reco-
FIGURA 12
Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a colorao dos dentes
hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentstica
da Faculdade Ing Maring - PR)
FIGURA 13
Aps a aplicao da barreira para proteo da gengiva. Foi aplicado o gel
clareador White Gold Ofce (Dentsply) com concentrao de perxido
de hidrognio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover
o gel clareador. Esse gel mantm o pH neutro, o que permite execuo
do procedimento clareador sem remover o gel
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
86 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
mendado em situaes em que o paciente no pode ter contato
direto com perxidos, ou tem vrias retraes gengivais com sen-
sibilidade, ou mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertas
com uma barreira gengival, mas que impossibilitam o uso de mol-
deiras para clareamento de auto-aplicao. Para maior estabilida-
de da cor, sugere-se a associao das duas tcnicas clareadoras
(caseira e de consultrio), como vamos explicar a seguir.
Clareamento in-ofce versus caseiro
Ao mesmo tempo em que a tcnica clareadora caseira foi de-
senvolvida, o clareamento in-ofce foi reintroduzido na Odon-
tologia, com a aplicao de produtos altamente concentrados pelo
prossional. A maioria desses produtos contm em sua composi-
o o perxido de hidrognio em concentraes que variam entre
35% e 38%, e so aplicados com o isolamento das margens gengi-
vais e a proteo do paciente contra os seus efeitos custicos.
Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudado
para o clareamento de dentes vitais, h de se destacar que, na tc-
nica de consultrio, o paciente no tem o desconforto de utilizar
moldeiras adaptadas s arcadas dentais, muitas vezes por horas,
o que, sem dvida, uma vantagem que deve ser considerada.
O tratamento na tcnica de consultrio tem sido simplicado e
aprimorado devido incluso de barreiras gengivais fotopolime-
rizveis, aceleradores qumicos e a associao de compostos que
diminuem a sensibilidade dentria, demonstrando uma melhoria
nos resultados.
83
O clareamento caseiro com perxido de carbamida a 10%
considerado o padro ouro (gold standard) em termos de re-
sultados e longevidade clnica, e na maioria dos casos efetivo
entre 14 e 21 dias. Para que o resultado esttico seja obtido e a
cor seja estabilizada no clareamento no consultrio, necessrio
em mdia 2 a 3 sesses clareadoras com intervalo de 7 dias entre
cada aplicao, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempo
em ambas as tcnicas.
Trabalhos clnicos de curto perodo de observao, como os de
Marson em 2005, 2006 e Bizhang em 2009,
60,62,77
observam que a
estabilidade da cor similar nos tratamentos caseiro e de consul-
trio por um perodo de at 6 meses. J trabalhos com perodos
de observao longitudinal maiores, como 2 anos,
84
mostram um
discreto retorno da cor original do dente em dentes clareados pela
tcnica no consultrio, ao passo que, na tcnica caseira com pe-
rxido de carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em mais
de 80% dos paciente por aproximadamente 4 anos.
6,85
Os autores
tambm vericaram que 43% dos pacientes ainda tinham algum
efeito clareador nos dentes mesmo aps 10 anos da realizao do
tratamento.
6,85
Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido preco-
nizada a associao das duas tcnicas (caseira e de consultrio).
Essa associao (conhecida em ingls como jump start) se inicia
com uma sesso de clareamento em consultrio, realizada com
perxido de hidrognio em altas concentraes e, posteriormen-
te, o paciente conclui o tratamento com a tcnica caseira.
55,83
A
associao das duas tcnicas para o clareamento de dentes vitais
possibilita obter melhores resultados, pois reduz o tempo de trata-
mento e diminui a irritao gengival e a sensibilidade dental.
83
No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamen-
tos clareadores, nota-se que os resultados clnicos e a facilidade
de execuo dos procedimentos acabam motivando a adoo de
tcnicas e posologias arbitrrias, que muitas vezes no so bio-
logicamente testadas. Nesse contexto, o tempo de exposio do
Situao do paciente
Indicao
Risco de
sensibilidade
Consideraes gerais
Tempo disponvel
para o tratamento
Sensibilidade
Paciente receptivo Sem pressa
Sem
sensibilidade
Clareamento com moldeiras: perxido de carbamida, de 10% a 16% Baixo
Paciente no quer utilizar a
moldeira, reclama que no
se adapta
Indiferente Indiferente
Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,
com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante.
Tentar associar o clareamento caseiro com o perxido de hidrognio, de
6% a 9,5%, por perodos curtos (30 a 90 minutos dirios)
Mdio a alto
Paciente aceita usar a
moldeira
Tem pressa Indiferente
Clareamento caseiro com perxido de hidrognio, de 6% a 9,5%, por
perodos curtos (30 a 90 minutos dirios). Pode ser associado um
clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,
com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante
Mdio a alto
Paciente relata histrico de
sensibilidade leve em todos
os dentes, mas quer realizar o
clareamento
Indiferente
Sensibilidade
presente
Tratamento prvio ao clareamento: dentifrcios e desensibilizantes com
moldeira. Clareamento com moldeiras: perxido de carbamida a 10%
Mdio a alto
Paciente com retrao
gengival em vrios dentes,
ou com trincas em esmalte,
ou que no pode ter contato
com perxidos
Indiferente
Sensibilidade
alta
Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,
com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante,
tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre as regies de
dentina exposta ou trincas de esmalte
Alto
QUADRO 1
Guia de indicao de clareamento dental para as diferentes situaes clnicas
Dentstica
87 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de fontes
luminosas ou trmicas com o intuito de acelerar a degradao do
perxido so estudados por vrias pesquisas com o objetivo de
melhorar e desenvolver a tcnica clareadora.
Essa preocupao torna-se cada vez mais pertinente, uma vez
que a exposio a altas concentraes de perxidos em sesses de
consultrio no tem sido suciente para as ambies clareadoras
de clnicos, fabricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem a
optar pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contes-
taes quanto segurana biolgica dessa exposio,
67,86,87
atu-
almente a associao da tcnica de consultrio com a aplicao
caseira diria tem sido preconizada sem que as reais vantagens
fossem comprovadas. Nesse contexto, em recente publicao, Ber-
nardon e colaboradores (2010)
88
vericaram que, apesar da grande
exposio aos perxidos, clinicamente a associao das tcnicas
no traz uma reduo do tempo de tratamento, podendo ainda
gerar aumento da sensibilidade dental. Para melhor comparao,
apresentamos um estudo longitudinal comparando os dois tipos
de clareamento dental nas Figuras 14,15,16 e 17. Veja tambm o
quadro 1 para um panorama geral das indicaes especcas para
cada situao clnica.
CONCLUSES
As tcnicas de auto-aplicao (caseiras) com perxido de car-
bamida em baixa concentraes (10% a 16%) so mais seguras
do que as tcnicas realizadas em consultrio quanto a sensibi-
FIGURA 14
Aspecto nal aps 2 sesses de clareao. Aspecto do sorriso aps 1 ms
do clareamento sem fonte auxiliar ou remoo do gel clareador durante
a sesso clnica. Note a diferena de colorao em relao arcada inferior,
ainda no clareada
FIGURA 15
Paciente jovem com dentes hereditariamente amarelados
FIGURA 16
Iniciando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% no
hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, foi aplicada a tcnica
de consultrio, utilizando o perxido de hidrognio a 35% durante 3 sesses
clnicas de 45 minutos de aplicao
FIGURA 17
Realizando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% durante
2 horas (durante 7 dias), e 1 sesso de clareamento de consultrio com
45 minutos de aplicao
FIGURA 18
Aspecto aps 1 ano de avaliao clnica (pesquisa desenvolvida
no Mestrado em Prtese da Faculdade Ing - Maring - PR)
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
88 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
lidade e longevidade;
As tcnicas de auto-aplicao com perxido de hidrognio em
concentraes de 6% a 9,5% esto sendo cada vez mais utili-
zadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao fato
de no requererem o uso noturno;
recomendado utilizar as tcnicas de consultrio associadas
s tcnicas de auto-aplicao quando se deseja um resultado
melhor quanto longevidade;
As fontes de luz em geral so dispensveis para o clareamento
com perxido de hidrognio em altas concentraes em con-
sultrio.
REFERNCIAS
1. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Review of the effectiveness of various tooth whitening
systems. Oper Dent 2009;34:230-5.
2. Baratieri LN. Dentstica restauradora: fundamentos e possibilidades. So Paulo: Ed. Santos;
2001: 740.
3. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent Assoc
1997;128 Suppl:19S-25S.
4. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20:173-6.
5. Kihn PW, Barnes DM, Romberg E, Peterson K. A clinical evaluation of 10 percent vs. 15 per-
cent carbamide peroxide tooth-whitening agents. J Am Dent Assoc 2000;131:1478-84.
6. Leonard RH, Jr. Nightguard vital bleaching: dark stains and long-term results. Compend
Contin Educ Dent Suppl 2000:S18-27; quiz S48.
7. Arcari GM, Baratieri LN, Maia HP, De Freitas SF. Inuence of the duration of treatment us-
ing a 10% carbamide peroxide bleaching gel on dentin surface microhardness: an in situ
study. Quintessence Int 2005;36:15-24.
8. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int
1991;22:515-23.
9. Heymann HO. Tooth whitening: facts and fallacies. Br Dent J 2005;198:514.
10. Tam L. The safety of home bleaching techniques. J Can Dent Assoc 1999;65:453-5.
11. Arajo Jnior, EM. Inuncia do tempo de uso de um gel clareador base de perxido de
carbamida a 10% na microdureza do esmalte - um estudo in situ [Dissertao de Mestra-
do]. Florianpolis: UNIVILLE, Universidade Federal de Santa Catarina; 2002.
12. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006;34:412-9.
13. Maia E, Baratieri LN, Caldeira de Andrada MA, et al. The inuence of two home-applied
bleaching agents on enamel microhardness: an in situ study. J Dent 2008;36:2-7.
14. McCracken MS, Haywood VB. Demineralization effects of 10 percent carbamide peroxide.
J Dent 1996;24:395-8.
15. Brik A, Haskell E, Brik V, et al. Anisotropy effects of EPR signals and mechanisms of mass
transfer in tooth enamel and bones. Appl Radiat Isot 2000;52:1077-83.
16. Severcan F, Gokduman K, Dogan A, et al. Effects of in-ofce and at-home bleaching on
human enamel and dentin: an in vitro application of Fourier transform infrared study. Appl
Spectrosc 2008;62:1274-9.
17. Linden LA. Microscopic observations of uid ow through cementum and dentine. An in
vitro study on human teeth. Odontol Revy 1968;19:367-81.
18. Meckel AH, Griebstein WJ, Neal RJ. Structure of mature human dental enamel as observed
by electron microscopy. Arch Oral Biol 1965;10:775-83.
19. Ferraris AC. Histologia e embriologia bucodental. Argentina; 2005.
20. Ying D, Chuah GK, Hsu CY. Effect of Er:YAG laser and organic matrix on porosity changes
in human enamel. J Dent 2004;32:41-6.
21. Moreno EC, Zahradnik RT. The pore structure of human dental enamel. Arch Oral Biol
1973;18:1063-8.
22. Structural features of human dental enamel as revealed by isothermal water vapour sorp-
tion. Arch Oral Biol 1975;20:317-25.
23. Maung NL, Wohland T, Hsu CY. Enamel diffusion modulated by Er:YAG laser (Part 2). Or-
ganic matrix. J Dent 2007;35:794-9.
24. Burke EJ, Moreno EC. Diffusion uxes of tritiated water across human enamel membranes.
Arch Oral Biol 1975;20:327-32.
25. Slater TF. Free-radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984;222:1-15.
26. Kugel G, Petkevis J, Gurgan S, Doherty E. Separate whitening effects on enamel and dentin
after fourteen days. J Endod 2007;33:34-7.
27. Dietschi D, Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efcacy of various
bleaching methods and products. Quintessence Int 2006;37:515-26.
28. Cadenaro M, Breschi L, Nucci C, et al. Effect of two in-ofce whitening agents on the
enamel surface in vivo: a morphological and non-contact prolometric study. Oper Dent.
2008;33:127-34.
29. Justino LM, Tames DR, Demarco FF. In situ and in vitro effects of bleaching with carbamide
peroxide on human enamel. Oper Dent 2004;29:219-25.
30. Sulieman M, Addy M, Macdonald E, Rees JS. A safety study in vitro for the effects of an in-
ofce bleaching system on the integrity of enamel and dentine. J Dent 2004;32:581-90.
31. Cuy JL, Mann AB, Livi KJ, et al. Nanoindentation mapping of the mechanical properties of
human molar tooth enamel. Arch Oral Biol 2002;47:281-91.
32. Meredith N, Sherriff M, Setchell DJ, Swanson SA. Measurement of the microhardness and
Youngs modulus of human enamel and dentine using an indentation technique. Arch Oral
Biol 1996;41:539-45.
33. Ushigome T, Takemoto S, Hattori M, et al. Inuence of peroxide treatment on bovine
enamel surface--cross-sectional analysis. Dent Mater J 2009;28:315-23.
34. Mahringer C, Fureder M, Kastner M, et al. Examination of native and carbamide per-
oxide-bleached human tooth enamel by atomic force microscopy. Ultrastruct Pathol
2009;33:189-96.
35. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography evaluation of 10% carb-
amide peroxide applied to enamel. J Dent 2005;33:561-7.
36. Efeoglu N, Wood DJ, Efeoglu C. Thirty-ve percent carbamide peroxide application causes
in vitro demineralization of enamel. Dent Mater 2007;23:900-4.
37. Gokay O, Mujdeci A, Algin E. In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from
newer bleaching products. Int Endod J 2005;38:516-20.
38. Gokay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide
bleaching agents on teeth restored with a composite resin. J Oral Rehabil 2000;27:428-
31.
39. Jiang T, Ma X, Wang Y, et al. Investigation of the effects of 30% hydrogen peroxide on
human tooth enamel by Raman scattering and laser-induced uorescence. J Biomed Opt
2008;13:014019.
40. He LH, Fujisawa N, Swain MV. Elastic modulus and stress-strain response of human enamel
by nano-indentation. Biomaterials 2006;27:4388-98.
41. Jiang T, Ma X, Wang Z, et al. Benecial effects of hydroxyapatite on enamel subjected to
30% hydrogen peroxide. J Dent 2008;36:907-14.
42. Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24h non-stop hydrogen peroxide con-
centration on bovine enamel and dentine mineral content and microhardness. J Dent
2007;35:845-50.
43. Tezel H, Ertas OS, Ozata F, et al. Effect of bleaching agents on calcium loss from the enamel
surface. Quintessence Int 2007;38:339-47.
44. Hegedus C, Bistey T, Flora-Nagy E, et al. An atomic force microscopy study on the effect of
bleaching agents on enamel surface. J Dent 1999;27:509-15.
45. Cavalli V, Arrais CA, Giannini M, Ambrosano GM. High-concentrated carbamide peroxide
bleaching agents effects on enamel surface. J Oral Rehabil 2004;31:155-9.
46. Bitter NC. A scanning electron microscopy study of the effect of bleaching agents on
enamel: a preliminary report. J Prosthet Dent 1992;67:852-5.
47. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C. In vitro FT-IR study of the effects of hydrogen perox-
ide on supercial tooth enamel. J Dent 2007;35:325-30.
48. Basting RT, Rodrigues AL, Jr., Serra MC. The effects of seven carbamide peroxide bleaching
agents on enamel microhardness over time. J Am Dent Assoc 2003;134:1335-42.
49. Basting RT, Rodrigues Junior AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide bleach-
ing material on microhardness of sound and demineralized enamel and dentin in situ.
Oper Dent 2001;26:531-9.
50. Gomes MN, Francci C, Medeiros IS, et al. Effect of light irradiation on tooth whitening:
enamel microhardness and color change. J Esthet Restor Dent 2009;21:387-94.
51. Tanaka R, Shibata Y, Manabe A, Miyazaki T. Micro-structural integrity of dental enamel
subjected to two tooth whitening regimes. Arch Oral Biol
52. Ren YF, Amin A, Malmstrom H. Effects of tooth whitening and orange juice on surface
properties of dental enamel. J Dent 2009;37:424-31.
53. Attin T, Schmidlin PR, Wegehaupt F, Wiegand A. Inuence of study design on the impact
of bleaching agents on dental enamel microhardness: a review. Dent Mater 2009;25:143-
57.
54. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, et al. In-ofce vital tooth bleaching--what do lights add?
Compend Contin Educ Dent 2003;24:340-52.
55. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, Kugel G. Clinical evaluation of a 35% hydrogen
peroxide in-ofce whitening system. Compend Contin Educ Dent 2002;23:335-8, 40, 43-4
passim; quiz 48.
56. Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araujo E. Clinical evaluation of in-ofce dental bleaching
treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent 2008;33:15-
22.
57. Riehl H. Uma metodologia para avaliao comparativa entre tcnicas de clareamento de
Dentstica
89 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;ED ESP(1):78-89
consultrio. Scientic-A 2008;1:47-54.
58. Riehl H, Nunes MF. As fontes de energia luminosa so necessrias na terapia de clarea-
mento dental? 2007.
59. Joiner A, Thakker G, Cooper Y. Evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel
on enamel and dentine microhardness in vitro. J Dent 2004;32 Suppl 1:27-34.
60. Marson FC. Avaliao clnica do efeito de diferentes unidades de ativao sobre o clarea-
mento dental [Tese de Doutorado]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina;
2006. p. 132.
61. Marson FC. Novo conceito na clareao dentria pela tcnica no consultrio R Dental Press
Estt 2008;5:55-66.
62. Marson FC. Avaliao clnica do clareamento dental pela tcnica caseira. Rev Dental Press
de Est 2005;2:84-90.
63. Alomari Q, El Daraa E. A randomized clinical trial of in-ofce dental bleaching with or
without light activation. J Contemp Dent Pract 2010 11:E017-24.
64. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser--a
systematic review. Dent Mater 2007;23:586-96.
65. Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following vital
bleaching procedures. J Endod 1987;13:375-7.
66. Sulieman M, Rees JS, Addy M. Surface and pulp chamber temperature rises during tooth
bleaching using a diode laser: a study in vitro. Br Dent J 2006;200:631-4; discussion 19.
67. Costa CA, Riehl H, Kina JF, et al. Human pulp responses to in-ofce tooth bleaching. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 109:e59-64.
68. Meireles SS, Heckmann SS, Leida FL, et al. Efcacy and safety of 10% and 16% carbamide
peroxide tooth-whitening gels: a randomized clinical trial. Oper Dent 2008;33:606-12.
69. Demarco FF, Meireles SS, Masotti AS. Over-the-counter whitening agents: a concise re-
view. Braz Oral Res 2009;23 Suppl 1:64-70.
70. Batista ADR SJ, Palma-Dibb RG. Inuncia de dentifrcios clareadores na microdureza do
esmalte bovino. Braz Oral Res 2004;18.
71. Vicentini BC. Avaliao Comparativa in vitro da perda de estrutura dental decorrente de
diferentes dentifrcios. In: Res Braz Oral Res 2004; 18:81.
72. Hefferren JJ. Historical view of dentifrice functionality methods. J Clin Dent 1998;9:53-6.
73. Kakar A, Rustogi K, Zhang YP, et al. A clinical investigation of the tooth whitening efcacy
of a new hydrogen peroxide-containing dentifrice. J Clin Dent 2004;15:41-5.
74. Meireles SS, Heckmann SS, Santos IS, et al. A double blind randomized clinical trial of at-
home tooth bleaching using two carbamide peroxide concentrations: 6-month follow-up.
J Dent 2008;36:878-84.
75. Krause F, Jepsen S, Braun A. Subjective intensities of pain and contentment with treatment
outcomes during tray bleaching of vital teeth employing different carbamide peroxide
concentrations. Quintessence Int 2008;39:203-9.
76. Laia RR. Clareamento de auto-aplicao: estudo clnico da diminuio da concentrao
do perxido de carbamida a 16% no perodo de at 5 horas. 24 Reunio Anual da SBPqO.
Atibaia; 2007. p. 112.
77. Bizhang M, Chun YH, Damerau K, et al. Comparative clinical study of the effectiveness of
three different bleaching methods. Oper Dent 2009;34:635-41.
78. Matis BA, Cochran MA, Franco M, et al. Eight in-ofce tooth whitening systems evaluated
in vivo: a pilot study. Oper Dent 2007;32:322-7.
79. Andrade AP . Efeito da tcnica de clareamento no contedo mineral do esmalte dental
humano [Dissertao Mestrado em Odontologia - opo Dentstica]. So Paulo: Faculdade
de Odontologia da Universidade de So Paulo- USP; 2005.
80. Price RB, Sedarous M, Hiltz GS. The pH of tooth-whitening products. J Can Dent Assoc
2000;66:421-6.
81. Al Shethri S, Matis BA, Cochran MA, et al. A clinical evaluation of two in-ofce bleaching
products. Oper Dent 2003;28:488-95.
82. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, et al. Clinical evaluation of in-ofce and at-home
bleaching treatments. Oper Dent 2003;28:114-21.
83. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a combined in-ofce and
take-home bleaching system. J Am Dent Assoc 2004;135:628-34.
84. Swift EJ, Jr., May KN, Jr., Wilder AD, Jr., et al. Two-year clinical evaluation of tooth whiten-
ing using an at-home bleaching system. J Esthet Dent 1999;11:36-42.
85. Ritter AV, Leonard RH, Jr., St Georges AJ, et al. Safety and stability of nightguard vital
bleaching: 9 to 12 years post-treatment. J Esthet Restor Dent 2002;14:275-85.
86. Coldebella CR, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Indirect cytotoxicity of a 35% hydrogen perox-
ide bleaching gel on cultured odontoblast-like cells. Braz Dent J 2009;20:267-74.
87. Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Trans-enamel and trans-dentinal cytotoxic ef-
fects of a 35% H2O2 bleaching gel on cultured odontoblast cell lines after consecutive
applications. Int Endod J 2009;42:516-24.
88. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, et al. Clinical performance of vital bleaching tech-
niques. Oper Dent 2010;35:3-10.