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0105 Urge Nci As
0105 Urge Nci As
E E ME R G NCI AS
MAT E R NAS
Guia para diagnstico
e conduta em situaes
de risco de morte materna
1 EDIO - MAIO - 2000
Autores:
Alfredo de Almeida Cunha
Arnaldo Afonso Alves de Carvalho
Bartholomeu Penteado Coelho
Hlvio Bertolozzl Soares
Ivete Cristina Teixeira Canti
Janine Schirmer
Jos de Ribamar P. Frana
Krikor Boyaciyan
Maria Melisande Digenes Pires
Renato Passini Jnior
Ricardo Fescina
Srgio Martins Costa
Suzanne Serruya
Colaboradores
Anbal Fandes
Dorival Antonio Vitorello
Iracema de Mattos Paranhos Calderon
Jos Geraldo Lopes Ramos
Marcus Vasconcelus
Marilza Vieira Cunha Rudge
Mary Angela Parpanelli
Regina Viola
Ronaldo Seligman
Rui Gilberto Ferreira
Srgio Eduardo Costa Sampaio
Ministrio da Sade 2000
permitida a reproduo total, desde que
citada a fonte.
Tiragem: 35.000 exemplares
Edio, distribuio e informaes:
Ministrio da Sade
rea Tcnica da Sade da Mulher
Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 6 andar
CEP: 70.058-900
Braslia, DF
Tel.: (0xx61) 223-5591
Fax: (0xx61) 322-3912
E-mail: tania.lago@saude.gov.br
2 EDIO - OUTUBRO 2000 - TIRAGEM: 15.000 EXEMPLARES
Edio revisada:
Renato Passini Jnior
Srgio Martins Costa
Suzanne Serruya
Urgncias e Emergncias Maternas: gula para diagnstico e conduta em situaes de risco
de morte materna / Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica da Sade da
Mulher.
Braslia: Ministrio da Sade, 2000, 2 edio.
119 p.
1. Gravidez de alto risco. 2. Puerprio. 3. Urgncias mdicas. I. Brasil. Ministrio da
Sade, Secretaria de Polticas de Sade.
APRESENT AO
As altas taxas de mortalidade materna representam um desafio sade
pblica em nosso pas. Ao no se garantir o acesso seguro ao evento
da maternidade, impe-se s mulheres o mais srio limite ao exerccio
dos direitos reprodutivos e, portanto, condio de cidadania.
Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao
do acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer.
Para evitar a morte de muitas mulheres, fundamental o pronto e
adequado atendimento s emergncias obsttricas. O Guia de
Urgncias e Emergncias Maternas ir contribuir, com certeza, para
garantir gestante uma assistncia mais efetiva.
JOS SERRA
Ministro da Sade
SUMRI O
INTRODUO................................................................................................. .7
1. INFECES............................................................................................... 13
1.1. Abortamento infectado................................................................. 13
1.2. Pielonefrite aguda .......................................................................... 18
1.3. Corioamnionite................................................................................ 20
1.4. Sepse e choque sptico................................................................ 22
1.5. Infeco puerperal ......................................................................... 26
1.6. Pneumonia....................................................................................... 30
1.7. Malria.............................................................................................. 31
2. HIPERTENSO ARTERIAL .......................................................................... 35
2.1. Hipertenso arterial aguda........................................................... 35
2.2. Eclmpsia ......................................................................................... 38
2.3. Sndrome HELLP................................................................................ 42
2.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45
3. HEMORRAGIAS........................................................................................ 49
3.1. Placenta prvia e acretismo placentrio................................... 49
3.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulao
intravascular disseminada.............................................................. 52
3.3. Rotura uterina .................................................................................. 58
3.4. Hemorragia puerperal .................................................................... 60
3.5. Choque hemorrgico - Regras para reposio de volume e
correo das coagulopatias......................................................... 62
3.6. Fgado gorduroso agudo............................................................... 65
3.7. Hemorragia intracraniana............................................................. 67
4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 71
4.1. Edema agudo de pulmo............................................................. 71
4.2. Hipertenso pulmonar.................................................................... 73
4.3. Infarto agudo do miocrdio ......................................................... 74
4.4. Endocardite bacteriana................................................................ 77
5. DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS ......................................................... 79
5.1. Trombose venosa profunda .......................................................... 79
5.2. Embolia pulmonar ........................................................................... 82
5.3. Embolia amnitica.......................................................................... 89
5.4. Anticoagulao profiltica na gravidez .................................... 92
6. PARADA CARDIORRESPIRATRIA ...........................................................95
7. ASMA AGUDA GRAVE............................................................................103
8. CETOACIDOSE DIABTICA......................................................................105
9. ESTADO DE MAL EPILPTICO..................................................................111
10. APNDICES ...............................................................................................113
A. Guia Teraputico .............................................................................113
B. Teraputica com Componentes Sangneos .............................117
C. Tabela de Uso de Medicaes Parenterais Usadas no
Tratamento de Crise Hipertensiva.................................................119
I NT RODUO
MORTE MATERNA NO BRASIL
Durante muito tempo, o bito materno
1
foi considerado um fato natural e
inerente condio feminina. No entanto, cerca de 98% desses bitos
seriam evitveis caso fossem asseguradas condies dignas de vida e de
sade populao.
A comparao entre as taxas de mortalidade materna em pases
desenvolvidos da Regio das Amricas tais como Canad e Estados
Unidos, cujos valores so inferiores a nove bitos por 100.000 nascidos vivos
e a de pases como Brasil, Bolvia, Peru e Paraguai com valores
superiores a 100 bitos por 100.000 evidencia a disparidade entre esses
dois blocos. Entretanto, pases em desenvolvimento dessa regio, como
Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna
substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser
um indicador da determinao poltica de garantir a sade da
populao.
No Brasil, assim como nos pases em desenvolvimento, a mortalidade
materna subenumerada. As causas para tal esto vinculadas
existncia de cemitrios clandestinos, ocorrncia de partos domiciliares
em reas rurais, dificuldade de acesso aos cartrios, ao
desconhecimento da populao quanto importncia do atestado de
bito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado
das declaraes de bito (D.O).
Alm disso, a permanncia da desigualdade social entre homens e
mulheres torna a declarao do bito feminino um documento sem
importncia imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais
expostas ao risco de morrer so as de baixa renda ou da zona rural, que
no tm herana nem benefcios previdencirios assegurados.
Em 1997, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitos
declarados, foi de 51,6 bitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regies Sul e
Sudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nas
regies Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente.
__________________
1
Define-se o bito materno como aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias
aps o seu trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez,
por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas
tomadas em relao a ela, porm no por causas acidentais ou incidentais.
7
Essa variao decorre, certamente, da maior cobertura e melhor
qualidade do registro de bitos, aliadas investigao de bitos
femininos em idade frtil no Sul e Sudeste.
Em 1997, foram registrados em todo o pas 1.787 bitos maternos.
Infelizmente, no possvel estimar o nmero de bitos no registrados
e os mal declarados, pela ausncia de pesquisas recentes capazes de
determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada
macrorregio do pas.
Quanto s causas de morte materna, predominam as obsttricas
diretas
2
(74%), e entre essas, a eclmpsia, hemorragias, infeco
puerperal e aborto. A maioria desses bitos evitvel mediante uma
boa assistncia no pr-natal, parto, puerprio e urgncias e
emergncias maternas.
MEDIDAS NECESSRIAS PARA A REDUO DA
MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL
Planejamento familiar: preveno da gravidez indesejada
O acesso a informaes e aos mtodos anticoncepcionais incluem-se
entre os direitos bsicos dos cidados, na medida em que auxiliam as
pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de um
projeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o
acesso ao planejamento familiar mais do que isto: questo vital, pois
na ausncia de condies materiais, conjugais e at existenciais para
arcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto,
inseguro.
Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstram que a
razo entre as internaes por aborto e as internaes por parto varia
de 1/10 a 4/10. Embora o nmero de internaes por curetagem ps-
aborto no SUS tenha diminudo de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998,
a taxa de letalidade manteve-se a mesma.
O aborto representa a quarta causa de morte materna no pas, mas em
algumas capitais, a mais freqente.
A induo do aborto mediante prticas inseguras sem dvida a
causa bsica dessas mortes. No entanto, pesquisas tm demonstrado
que mulheres nessa condio recebem muitas vezes tratamento
desumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de sade, cuja
demora em instituir o tratamento necessrio contribui para o bito.
__________________
2
Causa obsttrica direta de morte materna aquela resultante de complicaes
obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorreto
ou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes.
Causa obsttrica indireta aquela resultante de doena preexistente ou que se
desenvolve durante a gravidez, no por causas diretas, mas agravada pelos efeitos
fisiolgicos da gravidez.
8
Assistncia pr-natal: maior acesso e mais qualidade
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada
em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos
cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado
nenhuma consulta de pr-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas
regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontrada
no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%).
A pesquisa tambm mostrou que em 75% das gestaes foram
realizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres que
fizeram pr-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto , o nmero
mnimo de visitas necessrio para um bom acompanhamento.
Quanto poca de incio do pr-natal, o estudo mostra que 66% das
gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto , no primeiro
trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na rea urbana e 46% na
rea rural. Uma proporo menor de mulheres inicia o pr-natal nos
primeiros trs meses nas regies Nordeste (52%) e Norte (56%).
A anlise dos trs parmetros acima descritos indica que o acesso ao
pr-natal problema significativo para a populao rural e da
localizada nas regies Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a
qualidade da assistncia deficiente em todo o pas, pois mesmo em
regies com alta cobertura e concentrao de consultas de pr-natal a
mortalidade materna se mantm elevada.
Existem pelo menos trs indicadores objetivos da m qualidade do
atendimento pr-natal no pas. O primeiro se refere alta incidncia de
sfilis congnita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja preveno
depende do diagnstico e tratamento durante a gravidez. O segundo,
o fato de a hipertenso especfica da gravidez ser nossa causa mais
freqente de morte materna. O meio mais eficiente de reduo desse
tipo de morte est no adequado controle ao longo da gestao. O
terceiro que 37% das gestantes no Brasil no recebem nenhuma dose
de vacinao antitetnica, segundo a PNDS-96.
Alm disso, estudos mostram que as consultas so muito rpidas,
fazendo com que possveis anormalidades no sejam percebidas e
impedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dvidas e
medos intrnsecos gravidez.
So fatores determinantes dessa situao: a dificuldade para fixar
recursos humanos em unidades bsicas de sade, em funo dos
baixos salrios e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial
insuficiente para realizar os exames mnimos necessrios, a
descontinuidade da oferta de medicamentos bsicos, como sulfato
ferroso e cido flico. Por ltimo, mas to importante quanto os
anteriores, a atitude do profissional. Nenhum investimento material na
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assistncia pr-natal ser capaz de garantir a vida de mulheres e
recm-nascidos se mdicos e enfermeiras no prestarem maior
ateno a cada pessoa atendida.
preciso lembrar tambm que aproximadamente 15% das gestaes
caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses
casos associado existncia de retaguarda de servios com maior
complexidade para o adequado acompanhamento, so decisivos
para a manuteno da vida dessas mulheres.
Do pr-natal ao parto: a responsabilidade dos servios e dos
profissionais de sade
O pr-natal o momento mais apropriado para a preparao ao parto
e deteco de possveis intercorrncias. Entretanto, a grande maioria
das mulheres recebe "alta" do pr-natal no seu momento mais crtico,
ao redor do oitavo ms quando agravam-se patologias como a
hipertenso, o diabetes deixando-as sem saber a que servio recorrer
frente a uma intercorrncia ou no momento do parto. Informar
gestante sobre qual o servio a ser procurado em situaes de
emergncia e no momento do parto obrigatrio, sem que isto
signifique a desobrigao da unidade bsica de sade em atend-la
at o final da gestao.
Em vrios centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinao das
mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade
pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obsttrico, alm
de indigna, tem trgicas conseqncias maternas e neonatais.
Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relao entre a
oferta e a demanda por leitos obsttricos, e planeja o sistema de
atendimento desde o pr-natal at o parto. Freqentemente, o nmero
de leitos suficiente, sendo necessrio apenas organizar a assistncia
mediante a vinculao de unidades bsicas de sade a maternidades
e a instituio de centrais de regulao de leitos.
Assistncia ao parto: melhor acompanhamento e menos interveno
Aproximadamente 60% dos bitos maternos declarados no pas
ocorrem na internao para o parto. A busca itinerante por uma vaga,
o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do ps-parto
imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da
assistncia. Isto , a identificao tardia de uma complicao faz com
que se perca a oportunidade de intervir quando ainda possvel salvar
a vida da me.
Contribui para essa "desassistncia" o fato de a ateno ao parto no
ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeira-
obstetra, profissional preferencialmente responsvel pelo
acompanhamento do trabalho de parto e pela realizao do parto
normal em inmeros pases,
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pouco encontrada nos nossos servios de sade. E quando existe,
assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuao
compartilhada de mdicos e enfermeiras ser capaz de garantir s
mulheres brasileiras o acompanhamento solidrio e seguro ao longo do
trabalho de parto, do parto e nascimento.
Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirrgico, responsvel
por conduzir gestaes absolutamente normais a riscos materno-fetais
desnecessrios. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o risco
de morte materna e neonatal associado cesariana ,
respectivamente, sete e trs vezes maior do que o associado ao parto
normal.
Consulta puerperal: a identificao de complicaes tardias
A ateno sistemtica ao ciclo gravdico-puerperal inclui, no mnimo,
uma consulta ps-parto. Essa consulta fundamental para a
manuteno da amamentao, a introduo da contracepo
necessria para o devido intervalo entre as gestaes, e a deteco
de intercorrncias prprias desse perodo, como anemia ou depresso
puerperal.
A maioria dos servios, no momento da alta hospitalar, no faz a
adequada orientao sobre sinais precoces de infeco puerperal ou
de outras complicaes freqentes.
A consulta de puerprio no SUS rara, embora seja freqente o retorno
com o recm-nascido para a primeira consulta de puericultura,
revelando a desarticulao nos servios de ateno primria. Como
conseqncia, grande parte das mulheres engravida antes do tempo
desejado, abandona a amamentao e sofre de alteraes
prevenveis, como anemia grave.
Assistncia s urgncias e emergncias maternas: atendimento
pronto e eficaz
A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventos
malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da prpria gestante
com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a
suas necessidades, e, em especial, a resposta dos servios de sade.
As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo que nos
permitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade de
interrupo do processo. Para isso, so fundamentais o pronto
atendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas de
suporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes que
atrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqentemente a
desvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade de
encaminhamento para hospitais de referncia.
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Muitos casos, sem dvida, requerem procedimentos s disponveis em
hospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o mais
importante instituir todos os cuidados possveis em cada contexto, e s
realizar o encaminhamento mediante condies seguras de remoo e
com destino garantido.
Seria ingnuo acreditar que se possa reduzir o risco de bito materno no
Brasil, aos nveis observados hoje nos pases desenvolvidos, sem que
ocorra uma substancial melhoria das condies de vida da populao.
Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hoje
evitadas se as autoridades de sade, os diretores de servios, mdicos e
enfermeiras fizerem tudo o que est a seu alcance para oferecer s
gestantes o melhor atendimento possvel. Essa responsabilidade nossa
e intransfervel.
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I NF ECES
1.1. ABORTAMENTO INFECTADO
Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte
materna no Brasil.
No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de
250.000 mulheres com complicaes de aborto.
DIAGNSTICO
Clnico:
O diagnstico de aborto sptico deve ser considerado quando uma
mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento
vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontneo
ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas,
grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas
rotas, no percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vo ocorrer
dependendo da gravidade do caso:
Sudorese/calafrios
Taquicardia/taquisfigmia/taquipnia
Hipotenso arterial
Cianose
Ictercia
Agitao/obnubilao
Choque sptico
Exame Fsico:
Nos casos de aborto em curso ocorre a sada de restos ovulares pelo
colo uterino, que freqentemente estar prvio, podendo ou no haver
odor ftido e secreo purulenta. Eventualmente, poder ser
observada alguma leso decorrente da manipulao de genitais por
instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar
amolecimento e dor uterina ou anexial, alm de sensao de
crepitao. Se houver formao de abscesso plvico, este pode estar
bloqueado por alas, levando a peritonismo localizado, ou haver dor
difusa abdominal (peritonite). A localizao mais freqente de abscesso
no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito
de Douglas) e confirmado pela cuidocentese.
Diagnstico Diferencial:
Aborto evitvel / ameaa de aborto
Corioamnionite com membranas integras
Infeco urinria
Febre por uso de misoprostol
Apendicite
Outras patologias febris e/ou hemorrgicas
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Complicaes:
Endomiometrite
Perfurao uterina
Necrose miometrial
Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos
Tromboflebite plvica/embolia sptica
Pelviperitonite/Abscessos plvicos
Peritonite generalizada
Choque sptico
Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rgidos, aumenta a
possibilidade de perfurao uterina ou de fundo de saco. Algumas
substncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem
provocar necrose miometrial. A infeco por Clostridium perfringens
pode levar a um quadro de anemia hemoltica fulminante e
insuficincia renal aguda, com a descrio de uma trade sintomtica
clssica: hemoglobinria, anemia e cianose perioral.
Avaliao Laboratorial:
Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente
bacteriano causador, haver leucocitose ou leucopenia. A leucopenia
pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios
gram-negativos. Em situaes de maior gravidade detecta-se o
consumo plaquetrio, demonstrado por contagem plaquetria inferior
a 100.000. Em caso de suspeita de hemlise (anemia hemoltica),
considerar a possibilidade de infeco por Clostridium.
Tipagem sangunea: obrigatria, pela eventual necessidade de
transfuso sangunea, e tambm para preveno de aloimunizao Rh.
Para as pacientes com Rh negativo obrigatrio o uso de
imunoglobulina anti-Rh.
Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinrio: serve
como diagnstico diferencial de infeco urinria e para avaliar
presena de hemoglobina na urina.
Uria/creatinina: importante para controle de funo renal, que pode
ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de
antibiticos.
Coagulograma: indicado para diagnstico de quadros subclnicos e
clnicos de coagulao intravascular. So exames de triagem, o Tempo
de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo
de Trombina. Podero ser dosados, tambm, o fibrinognio e os
produtos de degradao da fibrina, dependendo da gravidade de um
quadro hemorrgico e da alterao dos exames de triagem.
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Hemocultura: realizar culturas para aerbios e anaerbios. Considerar
que em quadros spticos por gram-negativos, muitas vezes a
endotoxina bacteriana que est agindo sistemicamente, podendo as
hemoculturas resultarem negativas.
Cultura de secreo endocervical e de material endometrial: exame
importante para detectar a(s) bactria(s) causadora(s) da infeco. H
necessidade de culturas para aerbios e anaerbios. Embora alguns
agentes no sejam detectados pelos meios de cultura convencionais,
esse exame pode colaborar no diagnstico e orientar o tratamento,
principalmente quando no h resposta ao tratamento proposto.
Espcimens endometriais possibilitam melhor informao que os
cervicais.
Bilirrubina: quando a paciente demonstrar ictercia ou na suspeita de
anemia hemoltica.
Ultra-som: avaliao de restos ovulares intra-uterinos e diagnstico de
complicaes, como bolhas de gs em parede miometrial,
comprometimento anexial e presena de abscessos.
RX de abdmen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intra-
uterino e em situaes onde h suspeita de perfurao uterina ou
intestinal.
RX de trax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de
mbolos spticos, relacionados trombofletite plvica.
Tomografia computadorizada do abdmen: complementar ao ultra-som
nos casos de massas intra-abdominais.
CONDUTA
A conduta proposta dever ser individualizada segundo a gravidade do
quadro, semana de gravidez e se o aborto retido ou no.
Puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher
exame, garantir infuso de soros e sangue em caso de agravamento
do quadro.
Hidratao com Soro Fisiolgico 0,9%, procurando manter a presso
arterial em nveis aceitveis e uma diurese/hora > 30 ml.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
A escolha deve ser definida com a Comisso de Infeco Hospitalar. A
associao de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o
Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadro
resumido de antibiticos de maior utilizao nessa condio
patolgica.
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importante levar em conta no s a necessidade de cobertura
antibitica, mas, tambm, a questo dos custos envolvidos. O esquema
preferencial de tratamento a associao da gentamicina com a
clindamicina.
Antibitico Dose Via Durao Observao
Gentamicina 1,5mg/kg/dose
cada 8 horas
IV
IM
7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo renal,
ototoxicidade
Clindamicina 600 a 900 mg,
cada 6 a 8 horas
IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal ou
heptica
Amicacina 15mg/kg/dia,
cada 8 a 12 horas
IM
IV
7-10 dias Monitorar funo renal, ototoxicidade
Metronidazol 500mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade
Ampicilina 500mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras
As pacientes devero permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a
48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura a
bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes
com queda da imunidade. Em pacientes com insuficincia renal a
gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correo
ou substitudas por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que a
clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes.
Administrar drogas que aumentem o tnus e a contratilidade uterina,
tanto para provocar a eliminao de restos ovulares quanto para
permitir um esvaziamento cirrgico mais seguro.
Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiolgico ou soro
glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto.
Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco
posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral.
O uso de ocitcitos/misoprostol dever ser com os devidos cuidados
(cicatriz anterior/hipertrofias uterinas).
Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar
esvaziamento uterino aps a instalao dos antibiticos. O
esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de
maneira mais rpida e efetiva, por interveno cirrgica: aspirao
manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vcuo-
aspirao ou curetagem.
Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical
estiver imprvio, desde que o quadro clnico esteja estvel e no
exista indicao emergencial de esvaziamento uterino, administrar
misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatao cervical e
eliminao do feto, seguida de curetagem uterina.
16
Aps o esvaziamento, manter drogas uterotnicas e
antibioticoterapia teraputica.
A manuteno de quadro febril apesar das medidas adotadas como
descrito, deve fazer pensar em complicaes clnicas (cobertura
antibitica inadequada, tromboflebite plvica, febre induzida por
drogas, etc) e cirrgicas (perfurao uterina, miometrites graves,
abscessos, etc).
Laparotomia: reservada para situaes mais graves, incluindo presena
de massas anexiais, suspeita de perfurao uterina, gangrena uterina,
sepse, ou na falha das medidas clnicas usuais. A opo por
interveno cirrgica deve levar em conta a possibilidade de
realizao de histerectomia total ou, at, histerectomia + anexectomia
bilateral. A evoluo de quadros graves (no-resposta teraputica,
piora clnica significativa, choque, evidncia de necrose uterina)
melhor aps histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar
trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s)
cavitrio(s), haver necessidade de procedimentos cirrgicos mais
complexos, podendo chegar a intervenes sobre alas intestinais e
outros rgos abdominais.
Outro aspecto importante dos quadros cirrgicos a existncia de
coagulopatia hemorrgica j instalada, o que exigir avaliao
hematolgica prvia e suporte hemoterpico garantido para o
procedimento cirrgico. Como trata-se de caso com infeco intra-
abdominal em paciente com distrbio de coagulao, fundamental
deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com
drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade
abdominal dever levar em conta as condies fsicas e clnicas da
paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicaes. Em
pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), no fechar a
parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo
(pontos totais ou subtotais).
Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao
cirrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite plvica. Frente a essa
possibilidade diagnstica, deve-se usar heparina como teste
teraputico.
Utilizao de Heparina: a heparina clssica a de alto peso molecular.
Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea.
Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,
devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico
ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.
Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser
dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a
trombocitopenia.
17
Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em
doses baixas (5.000 UI, subcutneo, cada 8 a 12 horas) no requer
controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem
disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que
produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem
meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI
cada 24 horas.
1.2. PIELONEFRITE AGUDA
A pielonefrite aguda (PNA), definida como "infeco do trato urinrio
alto", que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma
aguda.
DIAGNSTICO:
Hipertermia
Dor lombar
Nuseas
Urina turva e ftida
Calafrios
Disria
Polaciria
Taquicardia
Dor percusso lombar
Hipo ou anorexia
Exames Laboratoriais:
Urocultura com antibiograma - Contagem de colnias de bactrias
100 mil do mesmo organismo
Urina tipo I - O exame negativo no afasta infeco. Caracteriza-se
por apresentar piria (acima de 10 picitos por campo), hematria e
bacteriria. No substitui a Urocultura.
Hemograma
Uria/creatinina srica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativo
de disfuno renal.
CONDUTA:
Internao Hospitalar: para tratamento, antibitico endovenoso e
vigilncia de complicaes (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse).
Hidratao: com soro fisiolgico, mantendo uma diurese de 30 a 50
ml/hora. No realizar sondagem vesical e restringir a cateterizao
vesical suprapbica apenas aos casos graves.
Antibioticoterapia: iniciar imediatamente aps coleta dos exames.
Administrao endovenosa at a paciente se tornar afebril por 24 a 48
horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral at o final do
tratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e o
antibitico utilizado, o tratamento variar de 7 a 14 dias.
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Tabela 1 Antibiticos recomendados para o tratamento inicial da PNA
na gravidez, sem complicaes maternas e fetais
Antibitico Dosagem e via de administrao
1 linha de escolha*
Ampicilina
Cefalotina
Cefazolina
Cefoxitina
0,5 a 2,0 g de 6/6 horas E.V.
1 2g de 6/6 horas E.V.
1 2g de 8/8 horas E.V.
1 2g de 8/8 horas E.V.
*Os aminoglicosdeos podem ser droga de 1 escolha dependendo da gravidade do caso.
Infeces urinrias recorrentes ou que no respondem ao tratamento
devem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RX
de trax e ultra-som.
Tabela 2 Antibiticos recomendados para o tratamento de
manuteno da PNA na gravidez sem complicaes maternas e fetais.
Antibitico Dosagem e via de administrao
1 linha de escolha
Ampicilina
Amoxilina
Cefalexina
Nitrofurantoina
Cefadroxil
0,5g de 6/6 horas - Oral
0,5g de 8/8 horas - Oral
0,5g de 6/6 horas - Oral
100 mg de 8/8 horas - Oral
0,5g de 12/12 horas - Oral
Contra-indicao relativa
Gentamicina 1,5 mg/kg de 8/8 horas IM
Aps o trmino do tratamento de manuteno, repetir urocultura com
antibiograma. Por causa da possibilidade de recorrncia (34%), fazer
uma urocultura mensalmente at o parto. Todas as gestantes com
bacteriria sintomtica ou assintomtica, confirmadas com urocultura,
devem ser tratadas.
A terapia antimicrobiana supressiva (profiltica) est indicada para
evitar a recorrncia (nitrofurantona 100 mg/dia). Se houver persistncia
da bacteriria, uma avaliao urolgica aps o parto deve ser
realizada.
Antibiticos contra-indicados para tratamento da PNA durante a
Gravidez
Sulfametoxazol/trimetropim
Tetraciclina
Eritromicina (estolato)
Cloranfenicol
Fluoroquinolonas
19
1.3. CORIOAMNIONITE
A corioamnionite ou infeco ovular caracteriza-se como um processo
inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias,
placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer com
membranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de
membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou
da realizao de toques vaginais. s vezes no h histria tpica de
rotura de membranas ou a rotura no percebida pela paciente.
A infeco corioamnitica mais freqentemente uma infeco
polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os
anaerbicos, bastonetes aerbios gram-negativos, estreptococos do
grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.
Os achados clnicos associados corioamnionite aguda que se
desenvolve na gravidez a termo so, freqentemente, benignos.
Entretanto, podem ocorrer conseqncias mais drsticas, como:
aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos
casos moderados ou graves. A maioria desses bitos se relaciona
sepse.
DIAGNSTICO
Clnico: sugerido pela presena, em graus variveis, de febre,
taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver
rotura prolongada de membranas, o lquido amnitico pode apresentar
odor ftido ou mostrar-se purulento.
Avaliao Laboratorial:
Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Pode haver
leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos
envolvidos), geralmente com desvio esquerda.
Coleta de secreo endocervical com cotonete, para
bacterioscopia e cultura.
Hemoculturas.
Amniocentese: para casos com membranas ntegras onde existe a
suspeita diagnstica.
Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro
sptico).
CONDUTA
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos. A utilizao de penicilina
como anaerobicida de 1 escolha, reduz o espectro antibacteriano.
20
A via vaginal preferencial. Deve-se iniciada a induo de parto,
desde que no exista contra-indicao obsttrica e a situao
clnica materna permita um tempo de espera na resoluo do
quadro, que no deve ser superior a 12 ou, no mximo, 24 horas.
Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com
compressas, para reduzir a contaminao bacteriana intraperitoneal.
Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no
tero infectado. Avaliar no intra-operatrio a responsividade uterina
aos ocitcicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dvida
quanto possibilidade de formao de abscessos.
Complicaes:
Infeco puerperal
Bacteremia na me ou no neonato em 10% dos casos
Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuda ocitocina
Aumento de duas a trs vezes na proporo de cesarianas
Aumento no numero de mortes perinatais
Sndrome de angstia respiratria e infeces em lactentes com
baixo peso ao nascer
Tcnica operatria para cesariana com corioamnionite
A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou
infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a
cavidade peritonial. Da a necessidade de promover-se uma tcnica
operatria diferenciada para diminuir ao mximo a contaminao:
A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio para os
casos de corioamnionite.
Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infra-
umbilical que, por no descolar a aponeurose, tem menos risco de
abscessos de parede.
Proteo da cavidade peritoneal superior, com a colocao de
duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietoclica,
antes da histerotomia.
Manter o decbito da paciente em cfalo-aclive, para evitar a
passagem de material contaminado para o abdome superior.
Histerorrafia com fio de absoro lenta (vicril), nmero zero, que tem
menos risco de deiscncia frente a um quadro de endometrite.
Lavagem da pelve com soro fisiolgico morno aps a histerorrafia.
Trocar luvas aps dequitao.
21
1.4. SEPSE E CHOQUE SPTICO
So fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um
comprometimento da perfuso de mltiplos rgos, podendo provocar
a disfuno dos mesmos e morte.
Nas gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aos
quadros spticos so as infeces do trato geniturinrio, tais como:
aborto sptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infeco
ovular, tromboflebite plvica sptica. Na sua grande maioria, os
quadros spticos so causados por bactrias aerbias gram-negativas
(E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou no a
anaerbios.
DIAGNSTICO:
Fases Clnicas do Choque Sptico:
Fase Hipotenso Tempe-
ratura
Dbito
Urinrio
Estado Mental Pele Estado
Metablico
"Quente"
(vasodilatao
hiperdinmica)
Leve
calafrios
Febre Normal Leve letargia,
confuso
Quente,
seca
Alcalose
respiratria,
hiperglicemia
"Fria"
(vasoconstrio e
diminuio do
dbito cardaco)
Progressiva Febre,
hipotermia
tardia
Reduzido Confuso
progressiva,
perda de
conscincia
Fria, mida Acidose
severa
Irreversvel Grave Hipotermia insuf. renal Coma Vaso-
constrio
profunda
Hipoxemia,
hipoblicemia
22
Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infeco
clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes
condies:
taquipnia (> 20 inspiraes/min.)
taquicardia (> 90 batimentos/min.)
alterao da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0C ou
hipotermia <36,0C.
Sndrome sptica um quadro de sepse com evidncias de
hipoperfuso dos rgos-alvo (hipxia, acidose, oligria).
Choque sptico um quadro de sndrome sptica com
hipotenso (presso sistlica < 90 mmHg ou queda em relao ao
nvel normal do paciente > 40 mmHg).
Achados clnicos no caso grave
Avaliao Complementar:
Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria (leucopenia:
abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000).
Gasometria arterial e eletrlitos: alcalose respiratria inicial, seguida
de acidose metablica.
Uria e creatinina.
Exame de urina: piria, hematria, bacteriria e hematria.
Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de
tromboplastina parcial (TTP), fibrinognio.
Lactato srico
Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as
uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive lquido
amnitico) e de feridas cirrgicas podem ser teis na identificao
microbiolgica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro
devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratrios.
Eletrocardiograma: monitorizao contnua.
RX de Trax: avaliar corao e pulmes.
Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessrio, para localizar
outras fontes de infeco.
CONDUTA:
Uma paciente nessa situao dever ser conduzida Unidade de
Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento a
estabilizao materna, evitando-se procedimentos cirrgicos diante de
um colapso cardiocirculatrio materno, o que pode aumentar o risco
de bito. Nos demais casos, estabilizada a condio materna e no
havendo indcios de comprometimento fetal, a conduta obsttrica
deve ser definida. Para tratamento de condies especficas, ver
captulos referentes.
23
Hipotenso: presso sistlica < 60 mmHg
Insuficincia cardaca: diminuio do dbito cardaco
Sndrome de angstia respiratria do adulto: hipoxemia, infiltrado
difuso bilateral no RX de trax
Insuficincia renal: oligria, elevao de uria/creatinina
Coagulao intravascular disseminada: elevao de TP, TTP,
produtos de degradao da fibrina
Alteraes neurolgicas: sonolncia, obnubilao, coma
Manter oxigenao adequada: deve-se procurar manter a PaO
2
> 60
mmHg e a saturao de O
2
entre 92% - 94%, com cateter nasal ou
mscara de O
2
, podendo ser necessrio ventilao assistida. Deve ser
feito um controle contnuo da funo pulmonar com oxmetro de pulso
ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfuso perifrica
for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso
pode ser prejudicada. A utilizao de ventilao assistida vai depender
dos parmetros gasomtricos e da experincia com o uso de respirador,
devendo ficar, preferencialmente, a critrio do intensivista ou do
anestesiologista.
Manter adequada volemia: a administrao rpida e controlada de
solues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos e
tecidos. Entretanto, h o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o
controle da infuso, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de
Swan-Ganz. Se isso no for possvel, fazer o controle atravs de medida
da Presso Venosa Central (procurando mant-la entre 8 - 12 cm/H
2
O).
Expanso do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por
meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiolgico 0,9% em 15 minutos.
Infuses adicionais at o mximo de 2 litros podem ser administradas,
monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevao
da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuio do pulso,
monitorar com sonda vesical de demora o aumento do dbito urinrio
( 30ml/h).
Instituir terapia vasopressora ou inotrpica para melhorar o dbito
cardaco: caso a hipotenso no responda infuso inicial de lquidos,
emprega-se o uso de agentes inotrpicos sob monitorizao central.
Dopamina a droga inicial de escolha:
Utilizao de Dopamina:
Em doses baixas (1 - 3 g/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos,
causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico,
coronariano e cerebral.
Em doses intermedirias (3 - 10 g/kg/min.) ativa receptores beta-
adrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora
da funo cardaca.
Em doses altas (acima de 10 g/kg/min.) ativa receptores alfa-
adrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares
(inclusive no tero e circulao uteroplacentria).
Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outras
drogas vai depender de diferenciar se o quadro devido
vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problema
for depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica
(dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.). Se for
vasodilatao
24
persistente, usam-se vasoconstritores perifricos (fenilefrina 20-200
g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.).
Antibioticoterapia: iniciar logo aps a coleta das culturas e modificar a
terapia, se necessrio, quando o agente bacteriano for identificado.
Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum
acordo entre o servio de obstetrcia, o servio de medicina intensiva
(quando existir) e, principalmente, o servio ou a comisso de controle
de infeco do hospital. Na maioria das vezes, a associao entre
antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas
gram-negativas habitantes da flora geniturinria e intestinal, a terapia
indicada.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
Esquemas teraputicos:
Antibitico
Regime 1
a) clindamicina ou metronidazol
associado a
b) gentamicina ou amicacina
Regime 2
a) + b)
associado a
ampicilina ou penicilina
Antibitico Dose Via Durao Observao
Gentamicina 1,5 mg/kg/dose
cada 8 horas
IV
IM
7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo
renal, ototoxicidade
Clindamicina 600 a 900mg,
cada 6 a 8 horas
IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal
ou heptica
Amicacina 15 mg/kg/dia,
cada 8 a 12 horas
IM
IV
7-10 dias Monitorar f uno renal, ototoxicidade
Metronidazol 500 mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade
Ampicilina 500 mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras
Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/
cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao +
aminoglicosdeo.
Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou
7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona
(2g a cada 12-24 horas).
25
Manifestaes de choque txico ou sinais de infeco cirrgica por
Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina
(1 g 12/12 horas)
Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou
ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas).
Tratamento cirrgico: conforme indicado para cada caso particular. A
histerectomia fica reservada para situaes com foco uterino
confirmado ou quando h foco uterino suspeito e a paciente no
melhora, apesar do tratamento institudo. A deciso pela histerectomia
nos casos de no-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto
com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a
histerectomia pode provocar a impossibilidade de reverso do choque.
Lembrar que nesses casos est indicada a histerectomia total, com
reviso dos pedculos ovarianos para deteco de trombos nesses
vasos.
1.5. INFECO PUERPERAL
aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. H
necessidade de complementar o conceito de infeco puerperal com
o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de
caracterizar a infeco que ocorre aps o parto.
Morbidade febril puerperal a temperatura de, no mnimo, 38C durante
dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludas as 24
horas iniciais.
A infeco puerperal polimicrobiana e os agentes etiopatognicos
so germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio e
intestinal.
Principais fatores de risco:
Amniorrexe e/ou trabalho de
parto prolongados
Desnutrio ou obesidade
Manipulao vaginal
excessiva (toques)
Traumas cirrgicos
Mas condies de
assepsia
Operao cesariana
Debilidade imunolgica Reteno de restos ovulares
26
Diagnstico Clnico das Diferentes Formas de Infeco Puerperal.
Forma clnica Temperatura Dor Tumor Secreo
Infeco do Perneo
(episiotomia)
38-38,5C Local Local
Local (serosa,
Sero-purulenta)
Fasciite necrozante 39-40C Local, intensa Local
Local (purulenta,
necrose)
Endomiometrite 38-39C Plvica tero sensvel Uterina (ftida)
Parametrite 38-39,5C Plvica, forte Parametrial Eventual
Anexite 38-39,5C Plvica, forte Parauterino No
Peritonite 40C Plvica/difusa
Plvico/
peritoneal
No
Choque sptico
38 - 40C
hipotermia
Plvica/difusa
Plvico/
peritoneal
No
Diagnstico diferencial da febre puerperal persistente
Condio Teste diagnstico
Resistncia bacteriana Cultura de secreo endometrial e sangue
Infeco da inciso
Exame fsico, ultra-sonografia, aspirao com agulha,
explorao cirrgica
Abscesso plvico ou de parede Exame fsico, US, TC, RM
Tromboflebite plvica sptica
Predominantemente clnico US, TC, RM e teste
teraputico com heparina (ver captulo de trombose
venosa e embolia pulmonar).
Recorrncia de colagenose Sorologia especfica
Febre por antibitico Grfico de temperatura; leucometria com eosinofilia
Mastite Exame fsico
Pielonefrite Exame fsico, urina tipo I e urocultura
HIV (+) Sorologia e CD4
US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonncia magntica
CONDUTA
Consideraes:
princpios gerais do tratamento clnico, fundamentado na
antibioticoterapia e nas complicaes (abscessos, tromboflebite
plvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo
intestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia
respiratria e distrbios da coagulao).
27
sensibilidade bacteriana aos antibiticos.
forma clnica da infeco.
necessidade de tratamento cirrgico.
Tratamento Medicamentoso
Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum
acordo entre o Servio de Obstetrcia e o Servio ou a Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar. Na maioria das vezes a associao
entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e
aerbicas gram negativas habitantes da flora genitourinria e intestinal,
resolve a maioria dos casos.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta aps 24 horas,
associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
Esquemas teraputicas:
Antibitico
Regime 1
a) clindamicina ou metronidazol
associado a
b) gentamicina ou amicacina
Regime 2
a) + b)
associado a
ampicilina ou penicilina
Antibitico Dose Via Durao Observao
Gentamicina 1,5 mg/kg/dose
cada 8 horas
IV
IM
7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo
renal, ototoxicidade
Clindamicina 600 a 900mg,
cada 6 a 8 horas
IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal
ou heptica
Amicacina 15 mg/kg/dia,
cada 8 a 12 horas
IM
IV
7-10 dias Monitorar f uno renal, ototoxicidade
Metronidazol 500 mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade
Ampicilina 500 mg a 1g
cada 6 horas
IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras
Observao:
As pacientes devero permanecer com terapia IV por pelo menos 24
a 48 horas aps o ltimo pico febril.
A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos
resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da
imunidade.
28
Em pacientes com insuficincia renal, a gentamicina pode ser usada
com fator de correo ou substituda por aztreonam.
O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de
gram-negativos anaerbios resistentes.
Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia
profiltica.
Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao
cirrgica, h a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite
plvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste teraputico.
Utilizao de Heparina:
A heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada
por via endovenosa ou via subcutnea.
Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,
devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico
ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.
Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser
dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a
trombocitopenia.
Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em
doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) no requer
controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem
disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que
produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem
meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI
cada 24 horas.
Tratamento cirrgico da infeco puerperal
Indicado em determinadas situaes ou se o tratamento clnico for
insuficiente:
curetagem de restos placentrios
drenagem de abscessos: perineais, da inciso de cesariana
debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal
colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas
histerectomia total: miometrite e infeco pelo Clostridium welchil
laparotomia: abscessos entre alas, do espao parietoclico e
subfrnico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de
tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento de
antibitico + heparina.
29
1.6. PNEUMONIA
As pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae e
Hemophilus influenzae, trazem risco vida da gestante quando ocorrem
prximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto).
H entretanto, pneumonias que so sempre graves em qualquer
poca, podendo acometer eventualmente gestantes, com acrscimo
de mortalidade. So os casos de pneumonias complicadas com
empiema, pneumonia estafiloccica, pneumonias causadas por
agentes como o P. carinii, virais (vrus da varicela), pneumonias ps-
operatrias e pneumonia aspirativa.
Cerca de 50% so tratadas empiricamente, sem identificao
etiolgica. Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia
para HIV.
DIAGNSTICO
Tosse, febre, dor torcica, produo de escarro (escarro ferruginoso
ou amarelado), dispnia
Taquicardia, taquipnia, febre
Incurso respiratria diminuda, dor pleurtica, macicez e crepitao
inspiratria
Avaliao Complementar
RX de trax: fundamental, devendo ser feito com os cuidados de
proteo ao feto. No justificado receio em fazer o RX de trax em
caso suspeito, j que a quantidade de radiao neste exame muito
baixa. H trs modelos patolgicos e radiogrficos:
Pneumonia alveolar ou do espao areo consolidao densa,
homognea, no segmentar.
Broncopneumonia - infiltrado segmentar.
Pneumonia intersticial - um padro linear ou reticular envolve os
campos pulmonares.
Hemograma completo
Exame de escarro por bacterioscopia direta
Cultura de escarro
Hemocultura
Coleta de material broncopulmonar
Puno de lquido pleural
Puno aspirativa transtorcica
Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para
HIV.
30
CONDUTA
Antibioticoterapia. A penicilina G o agente preferido na pneumonia
pneumoccica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou
6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina ou
eritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convico para uma
etiologia especfica, deve ser utilizado antibitico apropriado. Em casos
graves ou extremos, usar cefalosporina de 2
gerao associada a
macroldeo.
Cuidados gerais - oxigenioterapia, hidratao venosa, etc.
A ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interupo
da gravidez. O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar a
pneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente seja
encaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicao da via de
parto obsttrica.
1.7. MALRIA
Os casos graves ou complicados de malria so devidos principalmente
PRIMOINFECO causada pelo Plasmodium falciparum e so quase
sempre conseqncia da demora no diagnstico e do tratamento
incorreto ou inadequado.
As gestantes, as crianas e os adultos no-imunes constituem os grupos
de maior risco nas reas endmicas.
DIAGNSTICO:
Anamnese:
Procedncia da paciente (zona endmica ou no);
Perodo de incubao da doena (em mdia 12 14 dias);
Modo de transmisso (exposio a picada de mosquitos,
hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);
Febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).
31
Formas Clnicas:
Forma Leve Forma Moderada Forma Grave Forma de Urgncia
Febre baixa
Cefalia
Nuseas
Mal-estar geral
Parasitemia
baixa
Anemia leve
Febre alta a cada
48/72 horas
Calafrios (15 a 60)
Calor (2 a 6 horas)
Sudorese profusa
Cansao, Cefalia
Nuseas e Vmitos
Parasitemia (0,1 a
0,5% das hem.)
Anemia moderada
Hepatesplenomegalia
Febre persistente, no muito
elevada
No h calafrios
No h sudorese
Cefalia intensa
Vmitos freqentes
Pode ter delrio
Dor generalizada por todo o
corpo
Parasitemia de 2% das
hemceas
Anemia grave
Hepatoesplenomegalia
Febre
Cefalia intensa
Vmitos persistentes
Oligria/anria
Ictercia
Hepatoesplenomegalia
Obnubilao
Taquipnia
Anemia intensa (50% da taxa
de hemoglobina)
Parasitemia (maior que 2% e
pode alcanar 30% das
hemcias)
Associao a
complicaes
Diagnstico Diferencial
Febre Tifide
Febre Amarela
Hepatite Infecciosa
Calazar
Leucoses
Meningites
Dengue
Infeco Puerperal
Aborto Infectado
Esquistossomose Mansnica
Abscesso Amebiano Heptico
Leptospirose
Tuberculose Miliar
Salmonelose Septicemia
Septicemia
Encefalite Viral
Infeco Urinria Alta
Diagnstico Laboratorial:
Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa
o mtodo mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificvel,
permitindo a identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento
do plasmdio. Ele se torna pouco sensvel se os parasitos esto reduzidos (<
l0/microlitos de sangue). O resultado dado em cruzes.
Exames subsidirios
Hemograma
Contagem de Plaquetas
Uria e Creatinina
Bilirrubinas
Enzimas
Eletrlitos
Glicemia
Exame de Urina
Exame de Fundo de Olho
Hemocultura
32
Principais Complicaes Clnicas:
Malria Cerebral (coma)
Convulses generalizadas
Insuficincia Renal Aguda
Hipoglicemia
Distrbio HE e cido bsico
Edema Agudo do Pulmo
Colapso e Choque Circulatrio
CIVD
Anemias
Hipertermia contnua
Hemoglobinria
Parasitemia elevada
Principais Complicaes Obsttricas:
Abortamento, parto prematuro, sofrimento fetal, natimortalidade, bito
infra-tero
Pneumonia
Edema agudo do pulmo ps-parto imediato, que pode surgir sbita e
inesperadamente
CONDUTA
Se no puder dispor de confirmao imediata parasitolgica da
malria, deve-se preparar uma lmina de sangue e comear o
tratamento com base no quadro clnico e anamnese.
No se deve confundir as doses de SAL e de BASE. As doses de Quinino
so prescritas como sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). A Cloroquina
e a Mefloquina so, em geral, receitadas como base.
Evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento
gastrointestinal (aspirina e corticide).
Tratamento Antimalrico na Gestao
Malria Vivax
Droga Dose Via* Durao Efeitos
Colaterais
Manuteno
(evitar recadas)
Cloroquina
Base
10 mg kg
no 1 dia
5mg/kg
2 e 3 dias
Infuso
Venosa
Lenta ou por
Sonda
Nasogstrica
Dose
nica
Naseas
Vmitos
Cefalia
Viso turva
Hipertenso
Plurido
Desconforto
300 mg/sem
Em dose nica
V.O.. at final
da gestao
*Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem).
Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina coma, convulses, arritmias e hipertenso.
33
Malria Falciparum - No Grave
Droga Dose Via Durao Efeitos
Colaterai
Sulfato de
Quinino
(Qualquer
I.G.).
+
Clindamicina
(Qualquer
I.G.).
8-10 mg/Kg
por dose, de
8/8 horas
10 mg/Kg
por dose, de
8/8 horas
Via oral
Via oral
3 dias
7 dias
Chinchonismo
Nuseas
Zumbidos
Cefalia
Viso Turva
Perda da
Audio
Intranqilidade
Hipoglicemia
Diarria (colite
pseudomembranosa)
Mefloquina
Base
(aps o 1
trimestre da
gestao)
15 mg/Kg Via oral Dose
nica
Nuseas
Dor abdominal
Vertigem
Cefalia
Viso Turva
Hipotenso
Diarria
Arritimia
Sinual assimet.
Bradicardia
Sinusal
Obs.:
1 comprimido de Quinino = 500 mg
1 comprimido de Clindamicina = 150 mg
A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de
malria, mas s est disponvel em comprimidos.
Intoxicao por Mefloquina psicose aguda, encefalopatia transitria
com convulses.
Malria Falciparum Grave
Droga Dose Via Durao Efeitos
Colaterais
Artesunato
(Qualquer
Idade
Gestacional)
+
Clindamicina
(Qualquer
Idade
Gestacional)
1 mg/Kg
por dose
10 mg/Kg
por dose
de 8/8 horas
EV
EV
4 doses;
1 dose,
seguida de
outras
aps 4 horas,
24 e 48 horas
7 dias
Praticamente
sem efeitos
colaterais
(purido, disf.
gastrointestinais
e hipotenso)
Diarria
Obs.:
No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de
derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram
ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN.
O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo glicosada,
por dose, e pode ser substitudo por artemether I.M (1,6 mg / kg, por
dose) s 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas.
Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na
proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado a
clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M.
falciparum.
34
HI PERT ENSO ART ERI AL
2. 1. HIPERTENSO ARTERIAL AGUDA
DIAGNSTICO
Define-se como crise hipertensiva a presena de presso arterial
distolica
3
110 mmHg. A Hipertenso Arterial Aguda (HAA) ainda pode
ser identificada pelo aumento abrupto nos nveis pressricos basais
independentemente dos valores absolutos. A crise hipertensiva pode
caracterizar-se em urgncia (ausncia de sintomatologia clnica) ou
emergncia hipertensiva (presena de sintomatologia clnica). A
segunda extremamente danosa para a mulher, uma vez que leva a
comprometimento de funes vitais como: insuficincia cardaca
congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana.
Tcnica recomendada para aferio da presso arterial na gravidez
Esfigmomanmetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao
dimetro do brao.
Prvio repouso da gestante (se for possvel 25 minutos ou mnimo 5
minutos), brao sem blusa apertada para no reduzir o retorno
venoso.
Posio da gestante: deitada em decbito lateral esquerdo a 15 ou
30 graus e tomada a presso no brao superior no nvel do corao
ou ainda sentada e o brao posicionado e apoiado horizontalmente
no nvel do corao. A tomada da presso arterial deve ser sempre
na mesma posio (sentada ou decbito lateral esquerdo) e nunca
em posio supina.
A determinao da presso arterial diastlica pode ser dada pelo 4
som de Korotkoff
(desaparecimento). Preconiza-se o 4
bulha um achado
muito freqente. Pode ainda haver sopros sistlicos, hiperfonese de 2