1

MANUAL DE ATENDIMENTO DE PARADA CARDO-RESPIRATRIA EM ADULTOS

I - Introduo...............................................................................5
II - Conceitos................................................................................6
III - Diagnsticos e Procedimentos Iniciais.........................................6
IV - Suporte Bsico de Vida..............................................................9
V - Suporte Avanado de Vida.......................................................18
VI - Medicamentos usados na PCR....................................................26
VII - Cuidados Ps-reanimao........................................................30
VIII - Transporte do Paciente..........................................................32
IX - Ressuscitao Cerebral.............................................................32
X - Atribuio de cada profissional na PCR.......................................34
XI - Material e equipamento que uma Unidade Mvel deve conter.......37
XII - Precaues universais no atendimento de emergncia.................38
XIII - Atendimento nas situaes de PCR..........................................39
XIV - Particularidades nas unidades hospitalares.................................40





I - INTRODUO

Este manual leva em conta as caractersticas do Hospital Srio-Libans e destina-se a
contribuir para uma melhor coordenao das aes no atendimento Parada Cardio-
Rrrespiratria (PCR) em ambiente hospitalar. Ele dirigido ao pessoal mdico, equipe de
enfermagem, de fisioterapia e aos demais funcionrios.

Na elaborao deste manual foi considerado que as pessoas envolvidas tm um mnimo de
conhecimento terico e prtico prvio, assim como habilidades para utilizao de materiais e
equipamentos de uso comum ou especfico nas situaes de PCR.

A padronizao tem por objetivo tornar rpido e organizado o atendimento, aumentando a
chance de sucesso das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP), sem estresse nem
desgaste dos profissionais encarregados desta funo.

Muitas das recomendaes aqui contidas certamente sero modificadas medida que, em
futuro prximo, ocorra nova padronizao internacional. Estas modificaes sero sempre fruto
do reconhecimento consensual da eficcia demonstrada, em trabalhos clnicos e experimentais,
de novas tcnicas e novas atitudes teraputicas na ressuscitao.





2
II - CONCEITOS


PARADA CARDIO-RESPIRATRIA (PCR)
Interrupo sbita e brusca da circulao sistmica e da respirao.

MORTE BIOLGICA IRREVERSVEL
Deteriorao irreversvel dos rgos e sistemas, que se segue PCR, quando no se
instituem as manobras de circulao e oxigenao.

MORTE ENCEFLICA
Necrose do tronco e do crtex cerebral pela falta de oxigenao por mais de 5
minutos.


III - DIAGNSTICO E PROCEDIMENTOS INICIAIS

A constatao imediata da PCR, assim como o reconhecimento da gravidade da situao,
de fundamental importncia, pois permite iniciar prontamente as manobras de reanimao,
antes mesmo da chegada de outras pessoas e de equipamento adequado. Evita-se, dessa
forma, uma maior deteriorao do sistema nervoso central (SNC) e de outros rgos nobres.

A) SITUAES COM MAIOR RISCO DE EVOLUIR PARA UMA PCR
Cardiopatias (destas, a doena aterosclertica coronria a mais importante)
Hipertenso arterial
Diabetes
Antecedentes familiares de morte sbita
Anxia
Afogamento
Pneumotrax hipertensivo
Hemopericrdio
Choque
Obstruo das vias areas
Broncoespasmo
Reao anafiltica

B) PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS QUE PRECEDEM UMA PCR
Dor torcica
Sudorese
Palpitaes
Tontura
Escurecimento visual
Perda de conscincia
Alteraes neurolgicas
Sinais de baixo dbito cardaco
3
Sangramento

C) SINAIS CLNICOS DE UMA PCR
Inconscincia
Ausncia de movimentos respiratrios

PROCEDIMENTOS INICIAIS APS O
RECONHECIMENTO DE UMA PCR

Solicitar ajuda / desfibrilador / monitor
Colocar a vtima em decbito dorsal horizontal, em uma superfcie plana e dura
Manter a cabea e o trax no mesmo plano
Iniciar suporte bsico de vida (ABCD primrio)

Obs.: Em algumas situaes bem definidas deve-se adotar o sistema de chamar rpido e
no o de chamar primeiro. So situaes nas quais indica-se um minuto de RCP antes de
chamar por ajuda:
Obstruo de vias areas por corpo estranho
Intoxicao por drogas
Trauma
Parada respiratria


IV - SUPORTE BSICO DE VIDA

Consiste em iniciar imediatamente manobras que restituam a oxigenao e a circulao em
rgos nobres (corao e crebro), seguindo-se uma seqncia denominada ABCD primrio
(Algoritmo 1- ABCD primrio):

A) ABERTURA DAS VIAS AREAS
Alinhamento da cabea com o tronco
Inclinao da cabea e elevao do queixo
Elevao da mandbula
Com o relaxamento da musculatura, a base da lngua poder obstruir as vias areas,
situao comum em pessoas inconscientes (Figura 1a e 1b). Deve-se atentar para a presena
de corpos estranhos (dentadura, por exemplo), que devero ser retirados das vias areas,
quando visveis.

Obs.: Nos casos de trauma em que pode haver acometimento da coluna cervical, deve-se
ficar atento para no se mobilizar o pescoo. Nesse caso, para abrir a via area deve-se
apenas elevar a mandbula.(Figura 2)


B) RESPIRAO / VENTILAO
Se, aps a abertura das vias areas, o paciente no respirar espontaneamente VER,
OUVIR e SENTIR (Figura 3) , deve-se iniciar a ventilao boca-a-boca, caso no se disponha
de mscara para respirao boca-mscara (fig. 4a) ou bolsa-valva-mscara (fig. 4b).

Ventilao Boca-a-boca
[EP1] Comentrio: A diretriz nova
recomenda que, em no conseguindo
ventilar com a trao da mandbula, deve-se
fazer inclinao da cabea e elevao do
queixo, tomando cuidado para no
hiperestender. A prioridade ventilar.
4
Aps ocluir as asas do nariz da vtima com a mo que mantm a extenso da cabea,
realiza-se uma inspirao normal e em seguida colocam-se os lbios ao redor da boca da
vtima, insuflando, por duas vezes, um volume de ar suficiente para provocar uma expanso
visvel do trax, com durao de 1 segundo. Em crianas pequenas, a insuflao de ar pode ser
feita com a boca do reanimador cobrindo a boca e o nariz da vtima, tambm com durao
aproximada de 1 segundo. Deve-se, em todas essas situaes, evitar o escape de ar expirado
pelo reanimador, mantendo-se uma ocluso adequada. A freqncia deve ser de 10 a 12
ventilaes por minuto, se a vtima tiver circulao espontnea (presena de pulso).

C) ASSISTNCIA CIRCULATRIA
No paciente com ausncia de pulso, deve ser aplicada a compresso torcica externa
(massagem cardaca externa), que consiste na aplicao rtmica de presso sobre o trax, com
uma freqncia de 100 vezes por minuto. Quando bem executado, esse procedimento
promover uma circulao de sangue adequada para os rgos mais nobres.
Para maior eficincia das compresses e menor incidncia de complicaes, alguns
detalhes devem ser observados:
a) As mos devem ser colocadas no meio do trax, no ponto em que a linha intermamilar cruza
com o esterno. Apoiando-se com a regio das eminncias tenar e hipotenar de uma das
mos, colocar uma sobre a outra, evitando encostar os dedos no trax do paciente (Figura 5);
b) Exera uma presso (com a ajuda do peso do corpo) que proporcione uma depresso do
esterno de cerca de 4 a 5 cm;
c) Os braos do reanimador devem ser mantidos estendidos, mantendo-se uma presso
perpendicular sobre o trax do paciente (Figura 6);
d) Uma vez posicionadas, as mos no devem ser afastadas do trax ou mudadas de posio
e) Deve-se permitir o retorno completo do trax, a cada compresso.

A obedincia estrita a essas tcnicas torna a manobra eficiente e previne ocorrncias
iatrognicas como fratura de costelas, pneumotrax e hemotrax, que comprometem o sucesso
da reanimao.

O conjunto: ventilao/compresso torcica denominado de manobras de ressuscitao
cardiopulmonar (RCP). Independente da presena de um ou mais socorristas, ela deve ser
sincronizada em 30 compresses para 2 ventilaes.

Em crianas com mais de 1 ano, at o incio da adolescncia, as compresses torcicas
devem ser feitas na mesma posio do adulto, mas com apenas uma das mos. Em crianas
com menos de 1 ano, as compresses so feitas com os dedos mdio e indicador,
imediatamente abaixo da linha intermamilar. A relao compresso-ventilao, em qualquer uma
destas faixas de idade, deve ser de 30:2 para o socorrista sozinho ou 15:2, quando houver dois
profissionais de sade treinados.

Observao: Embora experimentalmente tenha sido demonstrado que a toracotomia com
massagem direta no corao, aplicada precocemente, melhora a sobrevida, estudos clnicos
no tm confirmado os mesmos benefcios quando esta tcnica aplicada aps esforos com
compresso torcica externa. Assim, no se justifica a adoo de tal tcnica de reanimao, a
no ser em algumas situaes especiais:
Trauma torcico penetrante;
Hipotermia, tamponamento pericrdico, hemorragia abdominal;
Deformidade torcica;
Trauma penetrante de abdmen;
Trauma fechado do trax
5

D) DESFIBRILAO
Considerado como parte integrante do suporte bsico de vida, o terceiro elo da Cadeia de
Sobrevivncia.
Pode ser realizada com um desfibrilador manual a operao e a interpretao do ritmo
feita pelo socorrista ou com desfibrilador externo semi-automtico (DEA) a operao
orientada pelo aparelho, executada pelo operador e a interpretao feita pelo aparelho.
(Figuras 7a e 7b)
A desfibrilao est sempre indicada na fibrilao ventricular e na taquicardia ventricular sem
pulso, o mais precoce possvel. Esse o fundamento bsico do ensinamento do ACLS, antes
mesmo de se iniciar qualquer manobra de ressuscitao. Em outras situaes, na ausncia de
desfibrilador/monitor, o ABC deve ser iniciado e mantido at que se faa o diagnstico da causa
da PCR.
De fcil operao, os DEAs podem ser utilizados por profissionais no mdicos, leigos e at
por crianas. Essas caractersticas fazem com que sua presena seja importante em locais de
grande concentrao de pessoas, como estdios, shoppings e at hospitais, onde, por exemplo,
no se pode ter um carrinho de parada e um mdico de planto em cada andar ou em cada
unidade.
Cada DEA preparado com uma tecnologia de onda eltrica diferente, de acordo com o seu
fabricante, em geral com ondas bifsicas fixas ou escalonadas. Para sua operao, basta seguir
as instrues (vocalizadas) dadas pelo prprio aparelho.
Mais conhecidos, os desfibriladores manuais necessitam de uma pessoa treinada para a sua
operao e, por enquanto, no Brasil, essa pessoa deve ser um mdico. Isso pode dificultar ou
atrasar a desfibrilao da vtima em PCR, enfraquecendo a Corrente de Sobrevivncia.
A tecnologia de onda eltrica dos desfibriladores manuais tambm pode ser monofsica ou
bifsica. Porm, quem seleciona a carga a ser utilizada aps a interpretao do ritmo, o
operador.
Outros fatores que podem influenciar no sucesso da desfibrilao so: energia administrada,
tamanho das ps (para adulto, 8 a 12 cm de dimetro; para criana, 4,5 cm), tamanho do trax
do paciente, condies do miocrdio, distrbios de pH e eletrolticos, de oxigenao e tempo de
fibrilao.
No adulto, as energias recomendadas so de 360 J para desfibriladores monofsicos ou 120
a 200 J para os bifsicos, dependendo do fabricante. Na dvida de qual nvel de energia bifsica
deve ser utilizado, optar por 200 J. Em crianas, utilizam-se 2 joules/kg de peso para o choque
inicial e 4 joules/kg para os subseqentes.

V - SUPORTE AVANADO DE VIDA

O suporte avanado de vida (SAV) consiste no ABCD secundrio, que ocorre aps o suporte
bsico de vida (SBV). Nele, utilizam-se equipamentos adequados para maior oxigenao e
ventilao, associados ao uso de medicamentos e busca do diagnstico.

A) ESTABELECER VIA AREA DEFINITIVA
A ventilao boca-a-boca oferece uma concentrao de oxignio de 16 a 17%. A utilizao
do sistema bolsa-vlvula-mscara, adequada ao tamanho do paciente e ligado a uma fonte de
oxignio com 10 l/min, permite obter uma concentrao de 100% de O
2
(quando bem adaptada
ao rosto do paciente, para evitar vazamentos). Quando tecnicamente bem realizado, este
procedimento possibilita uma ventilao efetiva. Seu maior inconveniente a distenso gstrica,
o que dificulta a expansibilidade do diafragma, diminuindo o volume corrente e facilitando a
aspirao do contedo gstrico.
Deve-se, ento, proceder intubao oro ou nasotraqueal, ou, na dificuldade de realizao
desta, pode-se optar pela colocao de uma mscara larngea ou de um combitubo.

INTUBAO TRAQUEAL

6
A intubao traqueal deve ser realizada, quando possvel, por pessoa experiente. Cada
tentativa no pode exceder 30 segundos e no devem ser interrompidas as compresses
torcicas.
A tcnica de intubao consiste em introduzir, dentro da traquia, um tubo de tamanho
adequado ao corpo do paciente. Com o laringoscpio previamente testado na mo esquerda,
introduz-se a lmina at a valcula e traciona-se o cabo do laringoscpio para cima e para
frente. Com a glote aberta e visualizando as cordas vocais, pode-se introduzir na traquia, com
a outra mo, a sonda com o cuff previamente testado. (Figura 8)

Vantagens da intubao traqueal
a) Isola a via respiratria, prevenindo a aspirao de contedo gstrico;
b) Permite a ventilao com presses menos elevadas e sem necessidade de sincronismo,
evitando o risco de barotraumas e de distenso gstrica;
c) Funciona como via de acesso alternativa para a administrao de medicamentos; o uso desta
via para administrao de drogas desenfatizado em virtude da possibilidade do uso de via
alternativa mais eficiente, como a via intra-ssea.

B) VENTILAO
Logo aps a intubao deve-se testar a posio do tubo dentro da traquia. Inicia-se a
ausculta pelo epigstrio, segue-se a do pulmo esquerdo e depois do direito. Estando em
posio correta, insuflar o cuff e fixar a sonda com muito cuidado.

NO SE USA VENTILADOR MECNICO DURANTE AS MANOBRAS DE REANIMAO.

C) CIRCULAO (ACESSO VENOSO E MONITORAO)
Se o paciente no dispuser de um acesso venoso previamente PCR, deve-se obter
rapidamente esse acesso, preferencialmente perifrico e nos membros superiores (veia
antecubital).
Em situaes em que no se consegue acesso venoso perifrico, a via intra-ssea (IO),
colocada em regio de crista ilaca ou 2 cm abaixo da tuberosidade da tbia, a via alternativa
de escolha. Caso no seja possvel a sua implantao, a injeo imediata de medicamentos,
como Narcan, Adrenalina, Lidocana e Atropina, pode ser feita atravs do tubo endotraqueal,
seguida de 3 a 4 ventilaes amplas. Nessa situao, deve-se utilizar o dobro da dose
preconizada no uso IV. Sempre lavar o tubo com 10 ml de soluo salina para ajudar a difundir
mais o medicamento. Se disponvel, pode-se levar o medicamento atravs de um intracath
passando-o pelo tudo traqueal at o parnquima pulmonar.
A obteno de veia central com intracath, pela jugular ou subclvia pode ser tentada durante
o atendimento como medida de exceo e aps o esgotamento das todas as tentativas de
estabelecimento de outras vias para administrao de drogas (intra-ssea ou pelo tubo
traqueal).
A monitorao deve ser feita, inicialmente, com as duas ps do desfibrilador, o que permite a
desfibrilao imediata. Aps este momento, e com o equipamento apropriado, procede-se
imediatamente monitorao do ritmo cardaco, seguindo-se a orientao do fabricante do
monitor utilizado.
Atravs da monitorizao pode-se identificar a modalidade eltrica da PCR, essa
diferenciao implica condutas ligeiramente diferentes (Algoritmos 2, 3 e 4), principalmente no
item D do ABCD (tanto primrio quanto secundrio).

As modalidades eltricas da PCR so:
a) Fibrilao Ventricular (FV)
Nesta arritmia o traado eletrocardiogrfico apresenta-se ondulante, assimtrico e de
amplitude varivel. Deve-se ter o cuidado de no confundir interferncia eltrica com fibrilao
ventricular. A constatao de fibrilao ventricular prioriza a desfibrilao antes de qualquer
outra conduta (Figura 9a);
7
b) Taquicardia Ventricular sem Pulso (TV)
Ritmo taquicrdico com complexos QRS alargados e aberrantes, mas com morfologia e
freqncia regulares (Figura 9b);
c) Assistolia
Ausncia total de atividade eltrica do corao. No pode ser confundida com desconexo
de um eletrodo ou ondas fibrilatrias finas perpendiculares linha que une dois eletrodos.
d) Atividade Eltrica sem Pulso
Nesta situao, embora no se detectem pulsos, encontra-se no monitor uma atividade
eltrica organizada, geralmente com complexos largos e bizarros. Apesar do mau prognstico,
algumas causas (hipovolemia grave, hipoxemia, pneumotrax hipertensivo, tamponamento
cardaco, hipotermia, embolia pulmonar, hipercalemia, hipocalemia, hipoglicemia, intoxicao
por medicamentos tricclicos, digital, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio e
vagotinismo), quando corrigidas, podem tornar o quadro reversvel.

D) MEDICAMENTOS E DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico da mais provvel causa da PCR fundamental para uma RCP mais eficaz, j
que algumas delas podem ser facilmente revertidas. (Algoritmos 2, 3 e 4)
Aps a administrao de um medicamento, deve-se sempre proceder infuso de 20 ml de
soluo salina seguida da elevao do brao por alguns segundos. Essa medida visa a facilitar a
chegada do medicamento ao corao, evitando que sua ao se perca ainda nos vasos
perifricos.

VI MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PCR

Aplicados em conjunto com as manobras de RCP, os medicamentos favorecem o retorno da
circulao espontnea (RCE). Podem contribuir, tambm, para a regularizao do ritmo cardaco
e so utilizados para a manuteno de um funcionamento satisfatrio do sistema
cardiorrespiratrio.

1) Adrenalina
Utilizada em todos os casos de PCR. Seu efeito vasoconstritor perifrico intenso aumenta a
presso na aorta, melhorando o fluxo coronariano e cerebral.
A dose recomendada de 1 mg IV repetida a cada 3 ou 5 min. Em crianas utiliza-se 0,01
mg/kg/dose, normalmente, diluindo-se 1 ampola em 10 ml de gua destilada ou soluo
glicosada a 5% (0,1 ml/kg/dose).
No administrar juntamente com solues alcalinas. Lembrar, que, se no for possvel a
infuso IV ou IO, utilizar o dobro das doses por via endotraqueal, seguida de um bolo de 10 ml
de soluo salina.

2) Vasopressina
Outro potente vasoconstrictor, to eficaz quanto a adrenalina e com menos efeitos negativos
para o corao. Tem uma durao mais longa (10 a 20 min). Pode ser utilizada em todas as
modalidades de PCR, no lugar da primeira ou da segunda dose de epinefrina.
Alm da via IV, pode ser administrada por via intra-ssea, em dose nica de 40 UI.
Obs: No disponvel comercialmente

3) Atropina
Pelo seu efeito de bloqueio vagal, utilizada nas bradicardias acentuadas e nos bloqueios
atrioventriculares (BAV). Tambm utilizada na assistolia e na Atividade Eltrica sem Pulso.
A dose recomendada de 0,5 a 1 mg IV/IO em intervalos de 3 a 5 min. Em crianas usa-se
0,02 mg/kg/dose. Deve-se evitar dose total maior que 0,04 mg/kg.

4) Lidocana
8
Aumenta o limiar de FV e de excitabilidade dos ventrculos. Est indicada nos casos de
FV/TV sem pulso, que no respondem ao choque eltrico ou ainda em outras taquicardias,
como a taquicardia ventricular com pulso.
A dose recomendada de 1 a 1,5 mg/kg IV em bolus, podendo ser repetida metade dessa
dose a cada 5 ou 10 min, num total de at 3 mg/kg. Uma dose de manuteno (2 a 4 mg/min)
sempre necessria aps a reverso de uma FV/TV.
Os efeitos colaterais, principalmente em idosos, so: vertigem, bradicardia, BAV e assistolia.

5) Amiodarona
Est indicada numa srie de arritmias, tanto ventriculares como supraventriculares. Na PCR,
tem indicao como droga de auxlio no controle e reverso da FV/TV sem pulso.
Na PCR, a dose de 300 mg IV em bolus seguida, se necessrio, de outra dose de 150 mg
aps 3 a 5 min. A dose de manuteno de 360 mg em 6 horas, seguidas de 540 mg em 18
horas. A dose mxima nas 24 horas de 2,2 g.


6) Sais de Clcio
Utilizados apenas quando ocorre hipocalcemia, hipercalemia ou hipermagnesemia ou na
intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio.
A dose de gluconato de clcio a 10% de 5 a 10 ml/EV lentamente ou cloreto de clcio a
10%, 2,5 a 5 ml/EV, repetindo-se a dose a cada 10 minutos, se necessrio.

7) Magnsio (sulfato de magnsio)
A sua deficincia est associada a arritmias cardacas, sintomas de ICC e morte sbita. Sua
correo deve ser realizada em pacientes com FV ou TV refratria e recorrente associadas
hipomagnesemia.
A dose utilizada de 1 a 2 g diludos em 100 ml de SG 5% e administrado em 5 a 60
minutos.

8) Bicarbonato de Sdio
No h indicao formal para o seu uso em PCR. Pelo contrrio, efeitos colaterais tm sido
apontados com o uso dessa substncia. Como durante a PCR a acidose lctica e dependente
da ausncia de ventilao, o restabelecimento desta costuma ser suficiente para corrigir o
equilbrio cido-bsico.
Em algumas situaes causadoras da PCR acidose metablica, hipercalemia, intoxicao
exgena por tricclicos e, ainda, quando no se obtm sucesso na reanimao com desfibrilao
e intervenes farmacolgicas, na assistolia e atividade eltrica sem pulso , seu uso est
indicado na dose de 1 mEq/kg a cada 10 min, sempre guiado pela gasometria arterial.


OBSERVAES
1. Medicamentos como noradrenalina, dopamina ou dobutamina so utilizadas logo aps a
reanimao com a finalidade de se manterem estveis as condies hemodinmicas do
paciente.

2. A reposio volmica rpida est indicada em situaes em que a PCR for desencadeada
por trauma, grandes hemorragias ou perdas volmicas evidentes.


VII - CUIDADOS PS-REANIMAO

Com o sucesso das manobras de reanimao, ainda no local da PCR, todo cuidado deve ser
tomado no sentido de vigiar o paciente, prevenindo-se, por exemplo, a recorrncia imediata de
fibrilao ventricular secundria a hipxia, hipotenso ou ao de medicamentos que esto
sendo utilizados no momento. Algumas medidas devem ser tomadas para estabilizar o paciente
antes de encaminh-lo a uma Unidade de Tratamento Intensivo.
9
As medidas gerais aps RCP incluem:

Exame clnico completo
Sinais vitais, condies de perfuso de extremidades, ausculta pulmonar, nvel de conscincia,
etc.;
Monitorao cardaca contnua e ECG completo
Comparar com traados anteriores;
Acesso venoso
Caso aquele obtido durante a RCP seja precrio deve-se obter, com tcnica adequada, uma
veia central com intracath ou disseco;
Outros procedimentos invasivos, que foram realizados de forma apressada, podem agora
ser reavaliados e, se necessrio, substitudos.
Cnula endotraqueal, cabo de marca-passo, etc.;
Radiografia do trax
til na visualizao da cnula e do cateter central, para deteco de eventual pneumotrax ou
ainda para avaliao das condies do parnquima pulmonar;
Exames laboratoriais para avaliao do paciente aps RCP ou para eventual diagnstico
da condio prvia que levou PCR;

Medicamentos para manuteno das condies hemodinmicas do paciente podem ser
utilizados neste momento
A dopamina na dose de 5 a 15 g/kg/min, a dobutamina na dose de 5 a 15 g/kg/min ou a
noradrenalina (que possui potente efeito vasoconstritor) na dose inicial de 0,03 g/kg/min.
VIII TRANSPORTE DO PACIENTE

O mdico que est coordenando o atendimento PCR decide o momento do transporte,
levando em conta as informaes e as opinies da enfermeira e da fisioterapeuta quanto
estabilizao dos parmetros vitais e de condies adequadas para o recebimento do paciente
na UTI.
Deve-se incluir o planejamento logstico do transporte, como a disponibilidade do elevador,
por exemplo. necessria estrita vigilncia durante o transporte para que no ocorram
lamentveis acidentes como extubao, obstruo da cnula, desconexo de equipos, infuso
rpida de drogas vasoativas, etc.

IX RESSUSCITAO CEREBRAL

A leso cerebral aps PCR secundria aos seguintes mecanismos: espasmos de vasos
cerebrais que levam hipoperfuso e conseqente isquemia , liberao de radicais livres ou
ainda excesso de clcio intracelular.
Algumas medidas teraputicas tm sido propostas no sentido de reduzir o consumo de
oxignio pelo crebro e preservar a funo dos neurnios: bloqueadores de clcio, queladores
de radicais livres de oxignio, anticoagulao, hipotermia, barbitricos, solues hiperosmticas,
etc. Todas elas, no entanto, encontram-se ainda em experimentao e no h confirmao da
sua eficincia clnica.
A manuteno da presso de perfuso cerebral a medida de maior importncia para a
preservao do SNC. Embora as compresses torcicas externas, durante a RCP, mantenham
fluxo cerebral abaixo do normal, este suficiente para restaurar as funes dos neurnios,
recuperando os estoques de fosfato de alta energia. No h, no momento, nenhuma medida
farmacolgica especfica para a preservao do SNC.
Assim, o cuidado intensivo orientado para o crebro constitui-se num grupo de medidas,
resumidas abaixo, que no seu conjunto aumentam a possibilidade de recuperao cerebral.

Incio rpido e adequado do SBV e do SAV
10
Uso do desfibrilador por leigos
Uso adequado dos medicamentos durante a RCP
Uso da massagem cardaca interna, quando indicada
Estimulao de curtos perodos de hipertenso na recuperao dos batimentos cardacos. Em
seguida, manuteno de nveis normais ou discretamente elevados da PA
Evitar vigorosamente a hipertermia.
Induo de hipotermia leve (32-35 C) at a 6 hora aps retorno da circulao espontnea
(iniciar hipotermia somente na UTI)
Elevao da cabea a 30 graus
pO
2
arterial > 100 mmHg e pCO
2
< 35 mmHg
Sedao e imobilizao; se necessrio, uso de curarizao.
Ventilao controlada
Reposio volmica com soluo salina (10 ml/kg)
Evitar tosse e aspirao traqueal prolongada
Evitar hiper / hipoglicemia
Manuteno de hematcrito entre 30 e 35%
Suporte nutricional

X - ATRIBUIO DE CADA PROFISSIONAL
NO ATENDIMENTO PCR

Qualquer pessoa que constata uma PCR tem por obrigao iniciar as manobras de
atendimento e solicitar ajuda.
Conceitualmente a formao da equipe de atendimento est vinculada ao local do hospital
onde ocorreu a PCR (PA, UTI, UCG, UCC, Centro de Oncologia, Centro Cirrgico, Unidade de
Internao, Hemodilise ou Centro Diagnstico). Ainda dentro desse conceito e de acordo com a
orientao da American Heart Association (AHA), a equipe de atendimento deve dispor de cinco
elementos assim distribudos:

Um na ventilao
Um na compresso torcica
Um anotador de medicamentos e de tempo
Um na manipulao dos medicamentos
Um no comando, prximo ao monitor/ECG (geralmente o primeiro profissional mais graduado
a chegar)
Dentro da realidade da nossa Instituio, procuramos padronizar as funes dessas pessoas
com atribuies mais especficas, tornando o atendimento mais eficiente e rpido.

O auxiliar e o tcnico de enfermagem
Precisa estar treinado para a constatao de uma PCR e conhecer as manobras de suporte
bsico de vida. Ele auxilia a enfermeira neste atendimento inicial e fica sua disposio para as
seguintes tarefas:

Aproximao do carro de emergncia
Preparo da medicao
11
Obteno de via de acesso venoso

A enfermeira
Inicia as manobras de suporte avanado de vida com ajuda dos auxiliares, coordenando
suas aes.

Instala o monitor, no caso de no haver possibilidade ou necessidade de realizar a
desfibrilao, ou quando a primeira desfibrilao no teve sucesso.
Auxilia o mdico nas manobras de RCP, assumindo a ventilao ou a compresso torcica

Obs.: Cabe enfermeira verificar diariamente o funcionamento do monitor/desfibrilador e o
material do carrinho de parada cardio-respiratria mensalmente e aps o seu uso.

A fisioterapeuta
Ao chegar no local da PCR, assume a ventilao e auxilia o mdico na intubao e na
utilizao do respirador artificial. Obtm, quando determinado pelo mdico, amostras para
gasometria arterial ou venosa.

O mdico
Procede de imediato desfibrilao em caso de FV e assume a coordenao das manobras de
ressuscitao, fazendo uma rpida reviso dos procedimentos j adotados e sua eficcia.
Prescreve a medicao. Procede intubao aps a primeira desfibrilao ou quando possvel,
tratando-se de assistolia ou atividade eltrica sem pulso.
Deve ter o controle do que est sendo utilizado, o controle do tempo de PCR, do tempo entre
uma dose e outra das vrias medicaes utilizadas e do nmero de desfibrilaes efetuadas e
suas cargas.

Obs.: Cabe ainda ao mdico determinar o momento de cessar as manobras de reanimao.

O agente de transporte
Providencia ou auxilia na obteno de equipamentos e/ou materiais necessrios como, por
exemplo, desfibrilador e ventiladores. Ajuda no transporte de paciente aps a reanimao.

XI MATERIAL E EQUIPAMENTO QUE UMA UNIDADE MVEL DE REANIMAO DEVE
CONTER

MATERIAL NECESSRIO PARA VENTILAO E OXIGENAO
Bolsa-vlvula-mscara (nos seus vrios tamanhos)
Sondas para aspirao de secrees
Sondas para manuteno de vias areas
Sondas endotraqueais de diversos tamanhos
Material para intubao: laringoscpio (diversos tamanhos e para criana); xilocana spray e
gel; mandril; seringas (vrias medidas); gaze, etc

MATERIAL PARA ACESSO VENOSO E DISPOSITIVO PARA INFUSO
Escalpe; jelco; butterfly e intracath (com todo o material para a introduo)
Equipos de micro e macrogotas
Soros glicosado e fisiolgico
Agulha de puno intra-ssea (Discutir)

EQUIPAMENTO PARA MONITORAO, DESFIBRILAO E MARCA-PASSO.

TBUA PARA PROPORCIONAR UMA SUPERFCIE PLANA E RGIDA NA REANIMAO DE
PACIENTES ACAMADOS

12
MEDICAMENTOS DE USO NA RCP
Adrenalina
Vasopressina
Atropina
Amiodarona
Soluo de bicarbonato
Lidocana
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Nitroprussiato de sdio
Aminofilina
Flebocortid
Glicose a 50%
Morfina
Gluconato de clcio
gua destilada

XII PRECAUES UNIVERSAIS NO ATENDIMENTO DE EMERGNCIA

Em cada unidade e/ou carrinho de parada, h material de uso obrigatrio nos procedimentos
de reanimao:

Luvas de procedimento para puno venosa, administrao de medicao, aspirao de
cavidade oral, etc.
culos e mscara de proteo ocular e facial para intubao e aspirao traqueal, se houver
secreo abundante ou risco conhecido.
Aventais, caso haja probabilidade de drenagens ou indicao precisa prvia

XIII ATENDIMENTO NAS SITUAES DE PCR

Ocorrendo uma situao de emergncia franca ou potencial, necessria mxima harmonia
na atuao dos diversos membros da equipe de atendimento. Para isso, pressupe-se nmeros
adequados de profissionais devidamente treinados e integrados na assistncia a ser prestada.
Grande parte do transtorno ocorrido durante o atendimento nestas situaes emergenciais
resultante de:

Falta de previso dos acontecimentos;
Falta de equilbrio emocional, principalmente do lder do grupo;
Falta de organizao do ambiente;
Falta de conhecimento e confiana nos recursos disponveis;
Falta de priorizao de alguns passos;
Falta ou excesso de pessoal;
Principalmente, erros na diviso de funes entre os componentes da equipe durante o
atendimento (quando mais de uma pessoa executa uma atividade, enquanto outra atividade
deixa de ser realizada).

Este roteiro teve o objetivo de organizar a dinmica da equipe multidisciplinar durante as
situaes de emergncia. Baseada neste modelo e nas caractersticas peculiares de seus
pacientes, cada unidade deve compor seu roteiro especfico de atendimento.
[EP2] Comentrio: Poderamos pensar
na adoo das poket-masks nos carrinhos de
parada ou mesmo ao lado de cada leito. Nos
EEUU o atendimento inicial realizado
sempre com elas o curso novo do ACLS vai
treinar o seu uso pelo profissional de sade.
13
XIV PARTICULARIDADES DAS UNIDADES HOSPITALARES

1. UNIDADE DE INTERNAO UCSI - REPOUSO - AMBULATRIO - CEMEF
A Unidade de Internao abrange um conjunto de elementos destinados a receber pacientes
adultos e infantis para diagnstico e tratamento, incluindo assistncia de uma equipe
multiprofissional com a finalidade de promover, ininterruptamente, cuidados integrais
individualizados.
Os pacientes encontram-se sob tratamentos clnico e/ou cirrgico, geralmente em estado de
sade estvel. Portanto, as emergncias tornam-se episdios menos freqentes e s vezes no
previstos pela equipe de sade. A diversidade de pacientes, com vrios tipos de doena e
tratamento, faz com que a enfermeira necessite ter um conhecimento amplo e uma tomada de
deciso rpida diante de situaes de emergncia, uma vez que no se conta com um mdico
permanentemente no setor.
A ocorrncia de uma PCR nessa Unidade deve desencadear um processo de atendimento
gil e eficaz, visando manuteno do bem-estar no s do paciente, mas tambm de
familiares, j que um acompanhante sempre permanece no apartamento. uma situao de
estresse, que pode e deve ser amenizada atravs de treinamentos exaustivos e simulaes.
O procedimento padro de atendimento de emergncia demonstrado no fluxograma do
cdigo azul.
No caso de PCR no Centro de Medicina Esportiva e Fisioterapia (CEMEF) localizado no
andar intermedirio alm do acionamento do Cdigo Azul, a enfermagem da UCC deve ser
avisada para participar do atendimento.
2. UNIDADE DE ONCOLOGIA E TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
Esta Unidade destina-se a receber pacientes para tratamento oncolgico e transplante de
medula ssea. Tem assistncia de enfermagem prestadora de cuidados especializados e conta
com maior apoio do mdico plantonista e da fisioterapia.
Em algumas fases do tratamento, o paciente s vezes apresenta situaes clnicas de maior
instabilidade, que podem evoluir para uma PCR. Como a Unidade no conta com a presena de
mdico 24 horas, so de fundamental importncia a avaliao e a observao pela enfermeira,
assim como o domnio por parte de toda a equipe de sistematizao do atendimento.
No atendimento de situaes emergenciais, a equipe deve estar atenta s complicaes
inerentes prpria doena e ao tratamento, tais como neutropenia e plaquetopenia, que geram
necessidade de cuidados especiais na execuo dos procedimentos invasivos (intubao,
punes venosas, compresso cardaca).
O procedimento padro de atendimento de emergncia demonstrado no fluxograma do
cdigo azul.

3. UTI UCC - UCG
As unidades de pacientes crticos so estruturadas para prover maior nvel de cuidado e
vigilncia a seus pacientes. Dessa forma, especialmente na Unidade Crtica Cardiolgica e UTI,
o fator surpresa das emergncias reduzido pela existncia de monitorao constante, e pela
prpria finalidade destas unidades: detectar e intervir preventivamente nas situaes
potencialmente graves. Essa monitorao favorece um atendimento de SAV mais rpido, j que
em relao ao SBV o tempo deve ser igual ao das unidades de internao.
Outra caracterstica dessas unidades que muitos dos procedimentos do SAV j podem
estar presentes quando do incio do atendimento, como, por exemplo, paciente j intubado.

4. PRONTO-ATENDIMENTO
O setor de Pronto-Atendimento destina-se a assistir pacientes externos com as mais
diversas condies de sade/doena.
Quando abordamos a chegada de um paciente em PCR ao Pronto-Atendimento, nos
deparamos muitas vezes com a falta de informao sobre a histria, doenas predisponentes ou
motivo da ocorrncia. Isto coloca em evidncia a necessidade de agilidade, destreza e preparo
tcnico da equipe que desempenha aes imediatas e sincronizadas.
De maneira geral, o atendimento no apresenta diferenas em relao ao j discutido
anteriormente. necessrio, no entanto, lembrar alguns detalhes, como por exemplo: no
14
transportar o paciente para a sala de emergncia se estiver em PCR; atend-lo no local e depois
transferir.

5. CENTRO CIRRGICO
Lembrar que as causas mais freqentes que podem levar um paciente PCR neste setor
so: hipovolemia devida a sangramentos; depresso respiratria devida aos medicamentos
utilizados na anestesia; arritmias; distrbios eletrolticos; hipotermia e obstruo das vias areas,
por sonolncia excessiva ou por desvio da traquia (obstruo mecnica).
Nesses eventos, os pacientes tambm esto potencialmente com medidas de SAV j
presentes.

6. CENTRO DE DIAGNSTICOS
O Centro de Diagnsticos abrange um conjunto de servios destinados a receber pacientes
externos e internos, adultos e crianas, para realizao de exames diagnsticos e/ou
teraputicos. Principalmente os pacientes externos podem ser alvo de complicaes inerentes
aos procedimentos aos quais esto sendo submetidos. Isso ocorre por no se ter em mos, na
maior parte das vezes, dados que caracterizem sua situao clnica atual. Algumas alteraes,
por vezes graves, tambm so provocadas por estresse pelo fato desses pacientes estarem
dentro do Hospital, sendo manipulados durante os exames etc.
Alguns dos procedimentos, em especial os endoscpicos, por utilizarem medicamentos para
sedao, podem aumentar o risco de intercorrncias cardiorrespiratrias.
Em decorrncia desses fatores, o Centro de Diagnsticos deve encontrar-se sempre
preparado e apto no s para o atendimento das situaes de emergncia, mas tambm para o
pronto-atendimento.
O procedimento padro para atendimento de emergncia nesta Unidade est colocado no
fluxograma do Centro de Diagnsticos. Este atendimento refere-se aos servios do 1 SS.
Quanto aos outros, Endoscopia, Medicina Nuclear e Centro de Diagnsticos em Cardiologia
(bloco B) utilizam-se do fluxograma do cdigo azul.

7. BANCO DE SANGUE
O Banco de Sangue abrange um conjunto de servios destinados terapia com sangue e
derivados.
As situaes de parada cardio-respiratria podem acontecer durante a realizao de algum
tratamento, dadas as prprias condies do paciente ou ainda no processo de doao de
sangue.
Mediante a constatao de PCR neste setor, o atendimento se dar segundo o fluxograma a
seguir.




IMAGENS:

PAG 10
Algoritmo 1




PAG 11
Figura 1a Obstruo das vias areas superiores pelo relaxamento da musculatura. Figura 1b
Inclinao da cabea e elevao do queixo, permitindo a passagem do ar.

15

PAG 12
Figura 3 Abertura das vias areas e avaliao da ventilao

Figura 2 Elevao da mandbula para abertura das vias areas em pacientes vtimas de trauma
ou com suspeita de leso na coluna cervical.



Figura 4a - Boca-mscara.

Figura 4b - Bolsa-valva-mscara.



PAG 15

Figura 5 Posio das mos para a realizao das compresses torcicas.

Figura 6 Posicionamento correto para as compresses torcicas.


PAG 17

Figura 7a Manual

Figura 7b Automtico




PAG 20

Posio do laringoscpio na intubao orotraqueal.


PAG 22
16
Algoritmo de atendimento da PCR



PCR
Iniciar RCP
Oxignio, se possvel
Acoplar monitor/desfibrilador quando disponvel
Checar ritmo
Ritmo passvel de choque?
FV/TV sem pulso AESP/ Assistolia
Aplicar um choque
120-200J bifsico
360J monofsico
Reiniciar RCP imediatamente
Checar ritmo
Ritmo passvel de choque?
Aplicar 5 ciclos de RCP
Continuar RCP enquanto o desfibrilador carregado
Aplicar um choque
120-200J bifsico
360J monofsico
Reiniciar RCP imediatamente
Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponvel
Epinefrina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min OU
Vasopressina 40 UI/dose, substituindo a 1 ou 2
dose de epinefrina
Sim
No
Checar ritmo
Ritmo passvel de choque?
Aplicar 5 ciclos de RCP
No Sim
Continuar RCP enquanto o desfibrilador carregado
Aplicar um choque
120-200J bifsico
360J monofsico
Reiniciar RCP imediatamente
Considerar antiarrtmico durante RCP
Amiodarona: 300mg EV/IO; considerar 2 dose de
150 mg OU
Lidocana: 1-1,5mg/Kg EV/IO; 0,5-0,75mg/Kg aps;
mximo de 3 doses ou 3mg/Kg
Considera Magnsio: 1-2g EV/IO par torsade de pointes
Aps 5 ciclos de RCP, v para o box 5
Continuar RCP por 5 ciclos
Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponvel
Epinefrina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min OU
Vasopressina 40 UI/dose, substituindo a 1 ou 2
dose de epinefrina
Considerar Atropina 1mg EV/IO para Assistolia ou
AESP com frequncia baixa (a cada 3-5 min; dose
mxima 3mg)
Aplicar 5 ciclos de RCP
Checar ritmo
Ritmo passvel de choque?
Box 4
Sim
No
Se assitolia, siga para box 10
Se atividade eltrica, cheque por pulso:
Se pulso ausente, v para box 10
Se pulso presente, inicie cuidados ps-PCR
Sim
No
Durante a RCP
RCP rpida e forte
Permitir o retorno do trax
Evitar interrupes na RCP
1 ciclo RCP = 30 compresses x 2 ventilaes
Evitar hiperventilao
Assegurar / confirmar via area avanada
Aps via area avanada:
8-10 vetilaes/min
Compresses contnuas (100/min)
Trocar quem comprime a cada 2 minutos
Procurar tratar 6H/65T
Se ritmo organizado aps 2 min de RCP,
checar pulso
17
Figura 9a e 9b Traado de uma FV e de uma TV



PAG 41

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DAS INTERCORRNCIAS E
BITOS NAS UNIDADES DE INTERNAO




EMERGNCIA*: CDIGO AZUL
PLANTONISTA- 7:30 s 13:30 h UCG/ 13:30 s 7:30 h UCC

Perda de conscincia
Ausncia de pulso ou respirao.
Insuficincia respiratria (sat < 85%, aps suplementao de oxignio);
Choque (PAS < 70 mmHg);
Taquicardia (Pulso > 150/min) ou bradicardia sintomtica (Pulso < 40/min)
















ENFERMEIRA
DETECTA
INTERCORRNCIA
(Anlise dos Critrios)

EMERGNCIA

URGNCIA

NO URGNCIA
NO
EMERGNCIA








ACIONAR
CDIGO AZUL
*

BIPAR
PLANTONISTA**

AVISAR
RESPONSVEL
AVC AGUDO
< 6 horas
ACIONAR
CDIGO VERDE
CDIGO AZUL
1. A equipe aciona o cdigo azul atravs da seqncia numrica estabelecida: *21 +
n do apartamento ou ramal do andar (com 4 dgitos/usar 0 na frente se necessrio)
+ 70 e esperar 2 toques de chamada e desligar.
2. A seguir, telefonar para o Ramal 1100 (telefonista) e solicitar acionamento do
Cdigo Azul por motivo de segurana.
3. A equipe de enfermagem deve repetir o mesmo procedimento do item 1 aps 30
segundos por motivo de segurana.
4. Caso no haja resposta em 2 minutos: ligar para telefonista no Ramal 1100,
solicitando anncio pelo sistema de som - CDIGO AZUL NO ANDAR X
5. Solicitar tambm que a telefonista ligue na Unidade Crtica Cardiolgica ou
Unidade Crtica Geral (conforme horrio estabelecido) e avise o plantonista sobre
o CDIGO AZUL NO ANDAR X.
18
URGNCIA**: BIPAR PLANTONISTA (52+206 + 1 + Ramal)- 7:30 s 13:30 h UCG/
13:30 s 7:30 h UCC
Segunda emergncia concomitante Acionar Plantonista do PA

Dor torcica aguda;
Arritmias agudas;
Hipotenso (PAS < 90 mmHg);
Dispnia aguda;
Agitao/confuso/Convulso;
Sangramento intenso;
Dor sbita e intensa;
Constatao de bito.

AVC AGUDO: CDIGO VERDE

1. A equipe aciona o cdigo verde atravs da seqncia numrica estabelecida: *20+
n do ramal do andar (com 4 dgitos/usar 0 na frente se necessrio) + 64 e esperar 2
toques de chamada e desligar.
Perda sbita da fora muscular ou formigamento de um lado do corpo;
Dificuldade sbita para falar e compreender;
Perda visual sbita, particularmente de um olho apenas;
Sbita tontura e dificuldade de equilbrio do corpo;
Dor de cabea sbita sem causa aparente.

NO URGNCIA/EMERGNCIA

Situao clnica sem comprometimento ou risco de vida imediato;
Prescrio de exames e medicamentos de uso rotineiro (analgsicos, ansiolticos e
antitrmicos);
Confirmar administrao de Analgesia/Sedao quando j existe prescrio;
Pacientes do Centro de Oncologia durante o planto diurno (7 s 19 hs,
exceto aos Sbados e Domingos)***
Acompanhar administrao de medicao eletiva com potencial de reaes adversas
graves***.
*** Entrar em contato com o Residente de Oncologia
OBS: Nos casos em que haja dificuldade de contato com o mdico assistente, o mdico plantonista que
realizou o atendimento tem autonomia para indicar a transferncia do paciente para uma das unidades de
pacientes crticos (UTI, UCC e UCG), sempre que julgar necessrio.









19
ORIENTAO DE ATENDIMENTO DE INTERCORRNCIAS PARA
CRIANAS (< 18 ANOS DE IDADE)


- EMERGNCIA/URGNCIA NO 6
o
e 7
o
B -
CHAMAR PLANTONISTA DA UTI PEDITRICA - RAMAL 0886, 0888, 0890 OU
BIP 52 + 309 + 1 + Ramal
EMERGNCIA/URGNCIA EM OUTRAS UNIDADES
ACIONAR PLANTONISTA DO PA RAMAL 1156, 0751 ou 0752

Perda de conscincia
Ausncia de pulso ou respirao.
Insuficincia respiratria (sat < 85%, aps suplementao de oxignio);
Choque: PAS - 1 ms < 60 mmHg, 1 ms a 1 ano <70 mmHg, 1 a 10 anos< 70
mmHg + 2 vezes a idade, < 10 anos 90 mmHg;
Taquicardia (Pulso > 200/min) ou bradicardia sintomtica (Pulso < 60/min)
Arritmias agudas;
Hipotenso;
Dispnia aguda;
Agitao/confuso/Convulso;
Sangramento intenso;
Dor sbita e intensa;
Hipoglicemia (glicemia capilar < 50);
Constatao de bito.

NO URGNCIA/NO EMERGNCIA
ENTRAR EM CONTATO COM MDICO ASSISTENTE

Situao clnica sem comprometimento ou risco de vida imediato;
Prescrio de exames e medicamentos de uso rotineiro.
OBS: Nos casos em que haja dificuldade de contato com o mdico assistente, o mdico plantonista que
realizou o atendimento tem autonomia para indicar a transferncia do paciente para uma das unidades de
pacientes crticos ou semi-crticos, sempre que julgar necessrio.
Atualizado em dezembro de 2006.



PAG 45


PAG 46


Elaborao > Comisso de Ressuscitao Cardiopulmonar do HSL
Assessoria Editorial > Comunicao e Marketing
Projeto Grfico > Srgio Gonzalez